Par ērču pārnestajām slimībām runāts un rakstīts daudz, tomēr šī problēma ir aktuāla visos Latvijas reģionos. Diemžēl statistika liecina, ka inficēto ērču skaits un inficēto pacientu skaits ar ērču pārnestajām slimībām turpina pieaugt.
Ērču encefalīts
Epidemioloģiskais raksturojums Eiropā un Latvijā
Ērču encefalīts (ĒE) ir viena no vissvarīgākajām centrālās nervu sistēmas infekcijām vairākās Eiropas valstīs. ĒE ir virāla infekcijas slimība, turklāt nopietna sabiedrības veselības problēma vairāk nekā 27 endēmiskos reģionos Eiropā un Āzijā, īpaši Eiropas centrālajā daļā, Krievijā, Baltijas valstīs. Ik gadu ziņo par 5000—13 000 saslimšanas gadījumiem pasaulē, bet Eiropā gadā konstatē ap 2500 saslimšanas gadījumu. [1; 2; 3] Pēdējos gadu desmitos to skaits Eiropā strauji pieaug. [4; 5; 6]
ĒE ir aktuāla problēma Sibīrijā un Baltijas valstīs, jo visbiežāk par saslimstību ziņo Rietumsibīrijā, Igaunijā, Latvijā un Lietuvā. [1; 4] Latvija ir ērču encefalīta endēmisks reģions, ar vīrusu inficētās ērces mīt visā Latvijas teritorijā. Slimību profilakses un kontroles centra (SPKC) tīmekļa vietnē ziņots, ka ap 30 % no visām ērcēm inficētas ar vīrusu, tātad risks saslimt ar ērču encefalītu ir ievērojams. [7; 8]
2016. gadā Latvijā reģistrēti 230 saslimšanas gadījumi jeb 11,7 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju; 2015. gadā bija 169 saslimšanas gadījumi jeb 8,5 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju (SPKC dati).
Analizējot dzimuma un vecuma sadalījumu Latvijā 2000.—2010. gadā, visvairāk saslimušo ir pēc 60 gadu vecuma (apmēram 450 gadījumi), bet visretāk vecumgrupā no 0 līdz 9 gadiem (apmēram 40 gadījumi). Līdz 60 gadu vecumam ar ērču encefalītu pārsvarā saslimst vīrieši, ko varētu skaidrot ar vīriešu nodarbošanos (mežstrādnieki, laukstrādnieki, mednieki u.c.), taču pēc 60 gadiem ievērojami biežāk slimo sievietes, ko varētu skaidrot ar to, ka šā vecuma sievietes biežāk ogo un sēņo. [9]
Vispārīgs raksturojums
ĒE ir CNS infekcijas slimība, ko izraisa ērču encefalīta vīruss, kura pārnesējas ir ērces. ĒE ierosina Flaviviridae dzimtas Flavivirus, kas satur vienpavediena RNS ar lipīdu apvalku, tā diametrs ir 50 nanometri. Nobriedis virions sastāv no trim struktūras proteīniem: kapsīda (C), membrānas (M), apvalka (E). Apvalka proteīns (E) ir galvenais antigēns, kura funkcija ir neitralizējošo antivielu producēšana, kā arī aizsargimunitātes veidošana. [6; 10; 11]
Vairākos literatūras avotos aprakstīti trīs ĒE vīrusa apakštipi: Eiropas, Sibīrijas un Tālo Austrumu. Ar ĒE vīrusu var būt inficētas vairāk nekā 14 ērču sugas. [1]
- Eiropas apakštipa galvenās pārnesējas ir Ixodes ricinus ērces, šis tips visbiežāk sastopams Eiropas centrālajā daļā, Austrumeiropā, Ziemeļeiropā. Raksturīgi, ka Eiropas apakštipa gadījumā slimība norit divās fāzēs: drudzis un neiroloģiski traucējumi. Slimība noris salīdzinoši viegli, komplikācijas attīstās reti, mirstība 0,5—2 % gadījumu.
- Sibīrijas apakštipa pārnesējas ir Ixodes persulcatus, to sastop Urālu reģionā, Sibīrijā, Krievijas austrumos, Eiropas austrumu un ziemeļu daļā. Sibīrijas apakštips biežāk izraisa slimības hronisku formu, mirstība reti pārsniedz 6—8 %.
- Tālo Austrumu apakštipu pārnes Ixodes persulcatus, retāk Ixodes ovatus, endēmiskie rajoni ir Krievijas austrumu daļa, Ķīna un Japāna. Slimība noris smagā formā, ar smagiem neiroloģiskiem traucējumiem, mirstība var sasniegt pat 40 %.
Latvijas teritorijā sastopami vairāki vīrusa apakštipi, kas radniecīgi iepriekš aprakstītajiem. [12]
Biežākais infekcijas pārneses veids ir transmisīvs: pārnesējas ir ērces, bet rezervuārs un infekcijas avots ir siltasiņu meža dzīvnieki un mājdzīvnieki, putni. Infekciju var pārnest arī ar barību (nepasterizētu kazas, aitas vai govs pienu), kā arī no cilvēka cilvēkam asins pārliešanas procedūrā vai ar mātes pienu zīdīšanas periodā. [10]
ĒE klīniski ap 70 % gadījumu ir asimptomātisks. Infekcijas inkubācijas periods 7—14 dienas (2—28 dienas), alimentāras transmisijas gadījumā inkubācijas periods ir 3—4 dienas. Raksturīgi, ka 75 % gadījumu slimība norit divās fāzēs, taču reizēm vienā fāzē, kad pēc nespecifiskiem simptomiem uzreiz attīstās traucējumi centrālajā nervu sistēmā. [6; 10; 11]
Pirmā slimības fāze vidēji ilgst 2—4 dienas un korelē ar virēmijas fāzi, kad simptomi visbiežāk ir nespecifiski: febrils drudzis, nogurums, galvassāpes, mialģija, artralģija, slikta dūša un anoreksija. Ja cilvēks neatveseļojas spontāni, seko asimptomātiskais periods, kas ilgst vidēji 8 dienas (1—20 dienas), kad pacienti sūdzības neatzīmē. [3; 6; 13]
Slimības otrajā fāzē attīstās CNS bojājums, ko iedala šādās klīniskās formās:
- meningīts,
- encefalīts,
- meningoencefalīts,
- meningoencefalomielīts,
- meningoencefaloradikulīts. [14]
Atsevišķi Baltijas valstīs un Krievijā izšķir drudža formu. Drudzis parasti attīstās divos febrilos viļņos: pirmais vilnis vidēji ilgst 2—10 dienas; ja pacients neatveseļojas spontāni, tad pēc 2—15 dienām seko otrais febrilitātes vilnis, kas var ilgi pat 24 dienas. [6]
Vairākos klīniskos pētījumos pierādīts, ka visbiežākā forma ir meningīts (50—70 % gadījumu), galvenie simptomi: galvassāpes, slikta dūša, vemšana, fotofobija, pozitīvi meningeālie simptomi. Meningoencefalīta gadījumā saglabājas intoksikācija un pozitīvi meningeālie simptomi, biežāk pievienojas apziņas traucējumi, nemiers, augšējo ekstremitāšu un sejas muskuļu hiperkinēzija, trīce, krampji, reibonis un runas traucējumi. Fokālā jeb perēkļainā meningoencefalīta forma atšķiras ar to, ka var attīsties parēze ekstremitātēs, sejā, zem mēles, mīkstajās aukslējās, kā arī rīšanas traucējumi, ptoze un šķielēšana. Vairākos avotos minēts, ka biežāk skartas augšējās ekstremitātes un to proksimālās daļas.
Meningomielīta, meningoencefalomielīta gadījumā ir muguras smadzeņu priekšējo ragu bojājums, tiek bojātas iegarenās smadzenes, galvas smadzeņu baltā viela un garoza, un tieši no šiem bojājumiem atkarīga tālākā klīniskā simptomātika. Meningoencefaloradikulīts atšķiras ar to, ka iepriekš minētajiem simptomiem var pievienoties tirpšanas sajūta un jušanas traucējumi ekstremitāšu distālajās daļās, jo skartas nervu saknītes un perifērie nervi. [10; 12; 14]
Diagnostika
Svarīga ir precīza un mērķtiecīga anamnēzes ievākšana, šīs slimības gadījumā galvenā ir epidanamnēze: ērces kodums, brīvā laika aktivitātes (pārgājieni, medības), pārvietošanās uz endēmiskajiem reģioniem, nepasterizēta piena lietošana uzturā, kā arī vakcinācijas jautājums. [1; 15]
Izmeklējot perifērās asinis, to izmaiņas ir nespecifiskas ĒE diagnozei, bet lielākoties palīdz diagnostikai. Virēmijas (pirmajā) fāzē tuvu 70 % gadījumu novēro leikopēniju un/vai trombocitopēniju. Otrajā slimības fāzē novēro mērenu leikocitozi (6600—14600/mm3), visbiežāk iekaisīgie rādītāji (eritrocītu grimšanas ātrums, C reaktīvais olbaltums) ir normas robežās, smagākos gadījumos redzams to paaugstinājums. [6; 15] Izmeklējot cerebrospinālo šķidrumu (CSŠ), novēro leikocitozi, kas parasti nepārsniedz 500 š/mm3, slimības sākuma fāzē dominē neitrofilie leikocīti, vēlāk limfocīti, bet glikozes koncentrācija ir normas robežās un olbaltumvielu koncentrācija ir normas līmenī vai mazliet paaugstināta (50—200 mg/dl). [6; 12; 15]
Rutīnas izmeklēšanas metode, ar ko pamato ĒE diagnozi, ir vīrusam specifisko antivielu noteikšana serumā vai CSŠ. Lielākajai daļai pacientu otrās fāzes sākumā var noteikt gan imūnglobulīnu M (IgM), gan imūnglobulīnu G (IgG), retāk IgM var noteikt jau pirmajā seruma paraugā, taču tas jāatkārto pēc 1—2 nedēļām, jo pēc vienas IgM antivielu paaugstināšanās nevar noteikt ĒE diagnozi. Dažos gadījumos IgM titra pieaugums var būt pēc pirmajām divām ĒE vakcīnas devām, tāpēc diagnozi var noteikt kļūdaini. IgG antivielas organismā saglabājas visu mūžu, IgM saglabājas vairākus mēnešus, pat gadu. Specifiskās antivielas CSŠ var noteikt dažas dienas vēlāk nekā serumā. [6]
Dažādos literatūras avotos minēts, ka ar reversās transkriptāzes polimerāzes ķēdes reakciju (PĶR) var noteikt vīrusa antigēnu, bet tā nav standarta izmeklēšanas metode. Šo var izmantot slimības sākuma (drudža) fāzē, kad vēl nav izveidojušās antivielas un ja pēc anamnēzes zināms, ka ērce piesūkusies vietās, kur sastopamas dažādas ērču ierosinātas slimības. [6; 16]
Datortomogrāfija un kodolmagnētiskā rezonanse, lai vizualizētu CNS bojājumu (talāmu, bazālos ganglijus, smadzenīšu, muguras smadzeņu priekšējos ragus). Šī diagnostikas metode arī nav specifiska konkrēti ĒE vīrusam. [17]
2016. gadā žurnālā Polish Journal of Microbiology publicēts klīniskais pētījums, kurā noskaidrots, vai IgG aviditātes indekss var būt seroloģiskais marķieris ĒE diagnosticēšanai. Secināts, ka IgM rādītāju un IgG aviditātes indeksa noteikšana palīdz precīzāk noteikt diagnozi gan IgM pozitīva, gan arī IgM negatīva titra gadījumā, īpaši tad, ja ir atipiska antivielu atbilde. [16]
Terapija un profilakse
Specifiskas etioloģiskas (antivirālas) terapijas nav, parasti rekomendē simptomātisku terapiju, visbiežāk antipirētiķus, analgētiķus, anti-emētiķus, antikonvulsantus, kā arī ūdens un elektrolītu līdzsvara uzturēšanu. Pacienti stacionējami un novērojami atbilstīgi slimības smaguma pakāpei. Biežākā akūta virāla encefalīta komplikācija ir smadzeņu tūska. Lai pazeminātu intrakraniālo spiedienu, lieto mannītu un kortikosteroīdus. [6; 10; 15]
Galvenie profilakses pasākumi ĒE gadījumā ir individuālie aizsargpasākumi un vakcinācija. [6]
Vakcinācija
Pirmā ĒE vakcīna izstrādāta 1937. gadā bijušajā Padomju Savienībā, kur slimības uzliesmojums bija nopietna veselības problēma. Pirmā vakcīna, kur vīruss tika izdalīts no peles smadzenēm, bija efektīva, taču bija visai daudz ziņojumu par neveiksmīgiem gadījumiem. [18]
PVO iesaka vakcinēt visus cilvēkus endēmiskajos reģionos (vairāk par pieciem gadījumiem uz 100 000 iedzīvotāju gadā) visās vecumgrupās, kā arī vakcinēt cilvēkus, kas pārvietojas vai ceļo uz endēmiskajiem rajoniem no vietas, kur ĒE nav sastopams. [6]
Eiropā bērniem (no 1 gada vecuma) un pieaugušajiem ir divu veidu formalīnā inaktivētas šūnu kultūru vakcīnas: FSME–IMMUNE un Encepur. FSME–IMMUNE satur vīrusa celmu Neudorf 1, bet Encepur satur K23. Latvijā reģistrētas vakcīnas Encepur (Vācija) un TicoVac (Austrija) gan pieaugušajiem, gan bērniem.
Pētījumi liecina, ka šīs vakcīnas nodrošina aizsardzību pret visiem trim ĒE apakštipiem. [13; 18] Primāri vakcīnas sastāv no trīs devām, lai aizsardzība būtu pilnīga. Otro devu ievada 1—3 mēnešus pēc pirmās, trešo devu — 5—12 mēnešus pēc otrās devas ievades. Fakti liecina, ka var sekot balstdeva (booster) indivīdiem, kas ir nozīmīga riska grupā un dzīvo endēmiskajā reģionā. Booster devu var ievadīt trīs gadus pēc primārās vakcinācijas, vēlāk vakcīna jāievada ik pēc pieciem gadiem. [6] Netieši pierādījumi liecina, ka vakcīnas efektivitāte ir vairāk nekā 95 %, ir ziņojumi par vakcīnas neefektivitāti, visbiežāk vecumā pēc 50 gadiem. [13; 19]
Laimas slimība jeb laimborelioze
Ierosinātājs ir baktērija Borrelia burgdorferi, transmisija uz cilvēkiem notiek caur inficētas ērces kodumu. Ērces inficējas, sūcot asinis no putniem un zīdītājiem, kuru asinīs ir šī baktērija. Laimas slimība ir visvairāk izplatītā ērču transmisīvā infekcija mērenā klimata joslās Eiropā, Ziemeļamerikā un Vidusāzijā, tomēr tās ģeogrāfiskā izplatība aizvien pieaug. [20; 21]
Statistika Latvijā
SPKC dati: 2016. gadā Latvijā reģistrēti 479 saslimšanas gadījumi jeb 24,3 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. 2015. gadā bija 495 saslimšanas gadījumi jeb 24,9 gadījumi uz 100 000 iedzīvotāju. Vidēji 2011.— 2015. gadā reģistrēti 601,6 saslimšanas gadījumi.
Diagnostika
Anamnēzē ērces piesūkšanās, vizuāli konstatēta erythema migrans. Laboratoriskie testi nepieciešami, lai apstiprinātu diagnozi vēlākās stadijās. Antivielas (Av) pret B. burgdorferi nosakāmas 4—8 nedēļas pēc inficēšanās. Pacientiem ar aizdomām par neiroboreliozi var noteikt Av un borēliju DNS cerebrospinālajā šķidrumā. Dažos gadījumos var būt noderīgi noteikt borēliju DNS ādas biopsijā pacientiem ar aizdomām par erythema migrans un acrodermatitis chronica atrophicans, kā arī noteikt sinoviālajā šķidrumā pacientiem ar aizdomām par borēliju izraisītu artrītu. [22; 23; 24]
Terapija un profilakse
Visiem pacientiem ar simptomātisku B. burg-dorferi infekciju jālieto antibiotikas (doksiciklīns, amoksicilīns, cefalosporīni).
Vakcīnas nav, tāpēc galvenie profilakses pasākumi ir tādi paši kā visām ērču pārnestajām slimībām: izvairīšanās no ērču kodumiem ar piemērotu apģērbu, atrodoties dabā, repelentu lietošana. [24; 25]
Ērlihioze
Ērlihioze ir vispārējs nosaukums, ar ko apzīmē vairākas bakteriālas slimības gan cilvēkiem, gan dzīvniekiem. Transmisija uz cilvēkiem notiek ar inficētas ērces kodienu. Tipiskie simptomi: drudzis, galvassāpes, nogurums un muskuļu sāpes. Sūdzības parasti parādās 1—2 nedēļas pēc ērces piesūkšanās.
Statistika Latvijā
SPKC dati: Latvijā 2016. gadā reģistrēti 50 gadījumi, 2015. gadā 41 gadījums, bet 2011.—2015. gadā vidēji 22,2 gadījumi gadā, tātad pēdējos gados skaits pieaug.
Diagnostika un terapija
Diagnozi pamato simptomi, klīniskā aina, epidanamnēze. Pirmajās 7—10 dienās Av tests ir negatīvs. Pilnā asinsainā raksturīga trombocitopēnija, leikopēnija, var būt paaugstināts aknu enzīmu līmenis. Pirmajā slimības nedēļā jutīga metode ir PĶR, taču jutība ātri mazinās, tiklīdz sāk lietot antibiotikas. Av titrs sāk paaugstināties pēc 7—10 dienām, būtu vērts Av titrus paņemt vēl otrreiz pēc nedēļas (pēc 14—20 dienām), tad uzrāda 4 × lielāku Av titru pieaugumu. Paaugstināts Av titrs var saglabāties vairākus mēnešus pēc inficēšanās. “Zelta standarts” ir netiešā imūnfluorescences (IF) metode. [26]
Terapijā gan pieaugušajiem, gan bērniem jālieto doksiciklīns.
Babezioze
Pasaulē kā zoonozes aprakstītas piecas babeziozes sugas. Epidemioloģija cilvēkiem ir sarežģīta un neskaidra babeziozes sugu dažādības dēļ. Transmisija cilvēkiem Eiropā saistīta ar Ixodes ricinus ērcēm. Tomēr saslimšanas gadījumu cilvēkiem, salīdzinot ar citām ērču pārnestām slimībām, Eiropā nav daudz. Joprojām pasaulē trūkst bioloģisko un epidemioloģisko datu par patogēnām babeziozes sugām. Latvijā (SPKC dati) babeziozes gadījumi nav dokumentēti.
Babeziozi izraisa Babesias sugas parazīts, kas inficē un iznīcina eritrocītus jeb sarkanās asins šūnas. Infekcijas pārneses veids ir transmisīvs, pārnesējas ir ērces (Ixodes ricinus), bet rezervuārs un infekcijas avots ir liellopi, stirnas un grauzēji. Lielākā daļa slimības gadījumu norit asimptomātiski, dažkārt cilvēki sūdzas par tādiem gripai līdzīgiem simptomiem kā drudzis, drebuļi, sāpes muskuļos, nogurums, arī dzelte. Biežāk pacientiem ar splenektomiju un traucētu imūnsistēmas darbību. [27; 28; 29]
- Diagnostika: asins uztriepes mikroskopēšana vai PĶR.
- Terapija: klindamicīns, hinīns un asins apmaiņas transfūzijas.
- Profilakse: izvairīšanās no ērču kodumiem, piemērots apģērbs. Jāuzmanās, pārlejot asinis. [30; 31]
Secinājumi
Inficēto ērču skaits aizvien pieaug, ko varētu saistīt ar ērcēm labvēlīgiem apstākļiem ziemā, vidējo gaisa temperatūru un mitrumu. Arī inficēto pacientu skaits ar ērču pārnestajām slimībām 2016. gadā bijis ļoti liels.
Visu specialitāšu ārstiem jāaizdomājas par iespējamu ērču pārnestu infekcijas slimību, jo ne vienmēr ir klasiskā klīniskā aina un izmaiņas laboratoriskajos testos. Īpaši ģimenes ārstiem un infektologiem būtu pastiprināti jāpievērš pacientu uzmanība vakcinācijas nozīmīgumam pret ērču encefalītu, jo slimības norise ir grūti prognozējama — var būt no vieglas līdz ļoti smagai un līdz pat letālam iznākumam.
Bērniem infekcija var ietekmēt fizisko un intelektuālo attīstību.
KOPSAVILKUMS
- Ērču encefalīts (ĒE) ir virāla centrālās nervu sistēmas infekcijas slimība, ko izraisa ērču encefalīta vīruss, kura pārnesējas ir ērces. Svarīga ir anamnēzes ievākšana; izmeklēšanas metode, ar ko pamato ĒE diagnozi, ir vīrusam specifisko antivielu noteikšana serumā vai CSŠ. Specifiskas etioloģiskas (antivirālas) terapijas nav, rekomendē simptomātisku terapiju.
- Laimas slimība ir visvairāk izplatītā ērču transmisīvā infekcija mērenā klimata joslās, anamnēzē ērces piesūkšanās, vizuāli konstatēta erythema migrants. Antivielas (Av) pret B. burgdorferi nosakāmas 4—8 nedēļas pēc inficēšanās, simptomātiskas B. burgdorferi infekcijas gadījumā jālieto antibiotikas.
- Babeziozi izraisa Babesias sugas parazīts, kas inficē un iznīcina eritrocītus. Lielākā daļa slimības gadījumu norit asimptomātiski, dažkārt cilvēki sūdzas par gripai līdzīgiem simptomiem.
