Epilepsijas ārstēšana. Farmakoterapijas izvēles principi

Ķirurģiskas ārstēšanas indikācijas

Ķirurģiska ārstēšana ir indicēta un rezultāti var būt labi deniņu daivas epilepsijas, hipokampa sklerozes, fokālu kortikālu malformāciju jeb displāziju, arī DNT (disembrionāla neiroepiteliāla tumora) gadījumā. Bet epilepsijas ķirurģiska ārstēšana nav iedomājama un pieļaujama bez precīzas epileptiskā perēkļa jeb lēkmes avota diagnostikas. Nepieciešams EEG/VIDEO ilglaicīgs pieraksts un kvalitatīva galvas smadzeņu attēldiagnostika, respektīvi, augstas izšķirtspējas un kvalitatīvs MR izmeklējums. Atsevišķos gadījumos varētu būt nepieciešami arī tādi izmeklējumi kā PET un SPECT izmeklējumi. Latvijā pacientiem šādu iespēju vēl nav. Tiek veidots centrs, lai iespēju robežās pacientiem nodrošinātu šādu kompleksu izmeklēšanu, pēc kuras varētu dot slēdzienu arī par ķirurģiskas ārstēšanas iespējamību un mērķtiecību. Nav runa par gadījumiem, kad epilepsijas lēkmes ir citas nopietnas galvas smadzeņu saslimšanas klīniska izpausme un ķirurģiska ārstēšana nepieciešama jau pamatsaslimšanas dēļ, piemēram, galvas smadzeņu audzēja, akūtas hematomas, arterio-venozas malformācijas gadījumā.

Medikamentoza ārstēšana

Ja precīzas diagnostikas un epilepsijas ķirurģiskas ārstēšanas jomā Latvijā esam tikai ceļa sākumā, tad medikamentozas ārstēšanas iespēju ziņā esam gandrīz vienādā līmenī ar citām Eiropas valstīm. Diemžēl pagaidām ne visi pasaulē pieejamie epilepsijas ārstēšanai domātie medikamenti ir valsts kompensējamo medikamentu sarakstā. Ir arī dažādas problēmas un ierobežojumi ar terapijas izvēli pirmreizēji diagnosticētas epilepsijas gadījumos. Ne vienmēr ārsts speciālists var izvēlēties un sākt ārstēšanu ar, viņaprāt, vispiemērotāko medikamentu. Cerēsim, ka tās ir tikai ekonomiskās situācijas pārejošas problēmas.

No sendienām līdz mūsdienām

Epilepsijas ārstēšanai domāto medikamentu ēras sākums datējams ar 1912. gadu, pirmais medikaments oficiāli skaitās fenobarbitāls. Lai gan jau no XIX gadsimta beigām ir ziņas par bromīdu lietošanu epilepsijas ārstēšanā, labi rezultāti bijuši arī bromīdu kombinācijai ar citiem līdzekļiem, kā Belladonna, Digitalis, Cannabis, Opium (Gowers WR). Mēģinājumi ārstēt epilepsiju bijuši jau antīkajā Grieķijā un Romā – ar gladiatoru asinīm, kamieļu smadzenēm, ūbeles asinīm un krokodilu ekskrementiem. Daudzi no mūsdienās lietojamiem medikamentiem tika sintezēti un savu vietu epilepsijas ārstēšanā pierādīja jau līdz 1970. gadu vidum. Taču īsts jaunu formulu vilnis pāršalca pasauli no 1989. gada. Līdz 2011. gadam piereģistrēti vēl 16 jauni medikamenti (skat. 1. tabulu). Tomēr statistika rāda, ka epilepsijas ārstēšanas rezultāti šo gadu laikā nemaz tik būtiski nav uzlabojušies. Un, vērtējot no lēkmēm brīvo pacientu un t.s. rezistento epilepsijas gadījumu skaitu, statistikas pozitīvā dinamika ir neliela.

Medikamentu izvēle

Arvien vairāk tiek analizēts jautājums –  ja jaunu, daudzsološu medikamentu izvēle ir tik plaša, kāpēc ārstu un pacientu kopējās uzvaras ir tik nelielas? Varbūt ārsti un arī pacients apjūk, ja izvēle ir tik liela? Varbūt nemaz nav nepieciešami tik daudzi medikamenti? Vairs nevienu jaunu formulu? Kādas ir mūsu galvenās kļūdas? Kas būtu jāņem vērā, izvēloties medikamentu? Par ko jārunā ar pacientu, lai rezultāts būtu iespējami labākais? Medikamenta izvēle epilepsijas gadījumā neapšaubāmi ir sarežģīts process. Ir jāņem vērā trīs galvenie aspekti:

• epilepsijas diagnoze;
• pacienta raksturojums;
• medikamenta īpašības.

Ar epilepsijas diagnozi jāsaprot tieši korekta diagnoze – pareizi novērtējot epilepsijas lēkmju tipu/tipus (jo vienam pacientam var būt vairāku tipu lēkmes) un to/tos definējot kā noteiktu epilepsijas sindromu vai sindroma koncepciju. Nelielas atkāpes veidā gribētu dalīties pieredzē. Pirmām kārtām ne viss ir epilepsija, kas varbūt pirmajā brīdī tā izskatās. Tāpēc nesteigsimies ar diagnozi. Ļausim to izvērtēt speciālistam – neirologam, šaubu gadījumā pacientu nosūtot pie ārsta, kas specializējas tieši epilepsijas jautājumos. Pirms preparātu ordinēšanas nosūtīsim pacientu uz parasto EEG izmeklējumu. Ir zināms, ka ārstēšanu ar pretepilepsijas līdzekļiem rekomendē sākt pēc otrās neprovocētās lēkmes. Tikai atsevišķos gadījumos ir pamatota terapijas sākšana jau pēc pirmās lēkmes – ja konstatē pārliecinošas epileptiska rakstura izmaiņas EEG vai ja pacientam ir stabila neiroloģiska simptomātika un/vai mentāla rakstura problēmas (retardācija). Protams, ja pacientam, retrospektīvi analizējot, jau iepriekš ir bijušas epileptiskas lēkmes, kas līdz šim nav novērtētas vai atpazītas, arī jālemj par ārstēšanas sākšanu. Vēl kā arguments ārstēšanas tūlītējai sākšanai var būt paša pacienta vai viņa piederīgo nepārprotami izteikta vēlēšanās, lai nepieļautu lēkmju atkārtošanos vai vismaz mazinātu atkārtošanās risku. Vienmēr jāņem vērā iespējamie epileptisku lēkmi provocējošie faktori – drudzis vai augsta temperatūra, nepietiekams miegs, alkohola un citu vielu ietekme, tostarp barbiturātu, benzodiazepīnu, narkotiku lietošana vai lietošanas pārtraukšana, gaismjutība, pārkaršana, atūdeņošanās, ekstrēma organisma pārslodze. Izanalizējot situāciju un novēršot iespējamo provocējošo faktoru, daudzos gadījumos var cerēt uz lēkmju neatkārtošanos. Par EEG izmeklējumu jāpiebilst, ka diagnozi nosaka klīniskā situācija, bet EEG var tikai palīdzēt diagnozes apstiprināšanā un precizēšanā. Tomēr EEG nekādā gadījumā nevar būt kā pamats diagnozei izolēti bez atbilstīgas klīnikas. Savukārt negatīvas EEG gadījumā ir mērķtiecīgi izmeklējumu veikt atkārtoti, veicot garāku pierakstu, veicot hiperventilāciju un fotostimulāciju ar papildu testiem. Būtisku informāciju var sniegt EEG pēc miega deprivācijas un miega EEG. Neapšaubāmi atšķirīga pieeja medikamentu izvēlē ir pirmreizēji diagnosticētas epilepsijas gadījumā, kā arī tad, ja pacients jau saņem AEL terapiju, bet nav apmierinoša rezultāta, nav sasniegta lēkmju kontrole vai vismaz procentuāla uzlabošanās. Īpaši grūta situācija ir t.s. rezistentās epilepsijas gadījumā. Par rezistentu epilepsiju pēc ILEA definīcijas uzskata pilnīgu lēkmju kontroles trūkumu pareizi diagnosticēta sindroma gadījumā vismaz 12 mēnešu ilgā periodā ar diviem atbilstīgi izvēlētiem pretepilepsijas terapijas līdzekļiem adekvātās devās. Pirmreizēji diagnosticētas epilepsijas gadījumā ārsta speciālista (neirologa, optimāli ar pieredzi epilepsijas ārstēšanā) konsultācija un ieteikumi uzskatāmi par rekomendējamiem, lai izvairītos no kļūdainas pirmās diagnozes un līdz ar to, iespējams, nepareizi izvēlētas ārstēšanas. Ir statistiski pierādīts, ka pareizi izvēlēts pirmais medikaments var nodrošināt lēkmju kontroli jeb lēkmju brīvību pat 50% pacientu. Otrā medikamenta iespējas nepārsniegs 20–30%, bet trešā medikamenta nomaiņa ir vairs tikai daži gadījumi vai pāris %. Tāpēc pirmā medikamenta pareiza izvēle adekvātās devās ir visnozīmīgākā. Speciālista konsultācija pirms ārstēšanas procesa ir viens no nosacījumiem, lai izvairītos no jatrogēnās epilepsijas rezistences.

Vadlīnijas

Medikamenta izvēlē, ja precīzi noteikts lēkmju tips un sindroms, palīdz izstrādātās vadlīnijas, kuru pamatā ir pierādījumi. Ir gan starptautiskas, gan dažādu valstu vadlīnijas. Ieteicams iepazīties ar ILEA, NICE un SIGN vadlīnijām. Visi medikamenti tiek iedalīti līmeņos pēc sagaidāmā rezultāta un efekta: A – līmenis – medikaments rekomendējams kā pirmās rindas monoterapija, B – kā iespējama otra pirmā izvēle monoterapijā, C – monoterapijas alternatīva, D – efekts vājāks, E – nepietiekami dati, F – iespējama lēkmju saasināšanās, stāvokļa pasliktināšanās. Latvijas epilepsijas vadlīnijas ar diagnostikas, taktikas, aprūpes un ārstēšanas pamatprincipiem ir sagatavošanas stadijā. Praktiskai lietošanai ērta ir tabula ar rekomendējamiem medikamentiem pie noteikta lēkmju tipa (skat. 2. tabulu).

Aspekti, kam jāpievērš uzmanība

Ja pacients jau saņem kādu AEL, bet efekts ir neapmierinošs vai jādomā par medikamentu rezistentu epilepsiju, lielāka vērība vēlreiz jāpievērš diagnozei – vai nav jauni dati izmeklējumos vai klīniski, kas būtu pretrunā ar iepriekš diagnosticēto lēkmju tipu vai sindromu. Jāizanalizē pacienta lietotie medikamenti – vai tie atbilst domājamam lēkmju tipam, kādas ir medikamentu devas, lietošanas laiks un intervāls, kāds ir medikamenta darbības mehānisms. Tieši kombinētas terapijas un slikti kontrolētas vai rezistentas epilepsijas gadījumos īpaši jādomā par medikamenta darbības mehānismu, adekvātām devām, mijiedarbību un panesamību, blaknēm.

Pacienta profils

Otrs galvenais aspekts, kas jāņem vērā, izvēloties AEL, ir t.s. pacienta profils. Nozīme ir gan pacienta vecumam, gan dzimumam – īpaši medikamentu devu piemērošanā, bet bieži arī paša medikamenta izvēlē, ņemot vērā AEL ietekmi uz mācīšanos, atmiņu, vispārējām kognitīvām funkcijām, sedējošo efektu kā blakni gan bērniem un pusaudžiem, gan vecākiem pacientiem. Mazsvarīgs nav arī pacienta svars. Kā īpašas pacientu grupas izdala pacientus ar mācīšanās traucējumiem un pacientus reproduktīvajā vecumā, kad medikamentu izvēle un devas jāsaskaņo ar dzīves situāciju. Pacients jāinformē un jāpārrunā jautājums par kontracepcijas un AEL līdztekus lietošanu, plānotu grūtniecību, iespējamiem teratogēniem riskiem, labāko medikamentu izvēli un to devām gan attiecībā uz epilepsijas ārstēšanu, gan grūtniecības norisi un iespējamiem riskiem gaidāmajam bērniņam. Parasti, domājot par reproduktīvo vecumu un epilepsiju, mēs šo jautājumu attiecinām tikai uz pacientēm, bet daudzi jautājumi vienlīdz svarīgi ir arī vīriešu kārtas pacientiem. Pacienta profils nozīmē zināt par līdztekus lietojamiem medikamentiem citu saslimšanu dēļ, ņemt vērā to mijiedarbību. Arī epilepsijas kombinētas terapijas gadījumā svarīga ir medikamentu mijiedarbība, atsevišķu kombināciju gadījumā ir sagaidāmas būtiskas AEL līmeņa izmaiņas un paaugstinās medikamenta toksiskas reakcijas riska līmenis. Ir zināmas gan rekomendējamās kombinācijas, gan nevēlamās AEL kombinācijas. Kā piemērus no ieteicamām kombinācijām var minēt VPA + ESM absansa lēkmju gadījumos, VPA+ CBZ un TPM + LTG parciālas epilepsijas ārstēšanai. Laba kombinācija ir VPA + LTG, kas var noderēt dažādu lēkmju tipu un sindromu gadījumos. Toties kā nevēlamas kombinācijas jāmin PHT + CBZ un LTG + CBZ, kad sagaidāmas pat toksiskas reakcijas. Un ne mazāk svarīga ir pacienta līdzesība, motivācija un uzticēšanās ārstam. Mēs nevaram cerēt uz lēkmju kontroli, ja pacients medikamentus lieto neregulāri, pats maina devas. Tad jāpārrunā iemesli un jārod risinājums. Iemesli var būt pilnīgi objektīvi, piemēram, “negaidīti” beigušies medikamenti, komandējums, mācības vai atvaļinājums ārpus Latvijas, grūtniecība, bērna barošana, alkohola pārmērīga lietošana, depresija, medikamentu slikta panesība, neticība ārstēšanas rezultātam. Dažas situācijas iespējams atrisināt, pārrunājot sekas.

Medikamenta profils

Trešais svarīgākais aspekts farmakoterapijas izvēlē ir medikamenta profils, proti, medikamenta darbības mehānisms. Milzīga nozīme ārstēšanas efekta un medikamenta labas panesības nodrošināšanā ir adekvātai medikamenta devai un pareizai titrēšanai. Tā ir iespēja izvairīties no nevēlamām blaknēm, precīzi nosakot labi panesamo un iedarbīgo devu. Rezistences risks ir tieši saistīts ar medikamentu nepamatotu nomaiņu, vēl nesasniedzot adekvātu devu, kā arī priekšlaicīgi sākot kombinētu terapiju. Medikamenta farmakokinētika ir otrs būtiskākais aspekts medikamenta profilā – gan tā noārdīšanās un izvades veidi, gan ietekme uz enzīmiem, gan pussabrukšanas periods, lai pareizi izvēlētos medikamentu lietošanas veidu un intervālus starp devām. Izvēloties konkrētu AEL, jāņem vērā gan citi līdztekus lietojamie preparāti, gan AEL vēsture un iespējamā medikamentu mijiedarbība. Atsevišķa tēma ir AEL iespējamās blaknes un lēkmju saasināšanās. Visbeidzot jāņem vērā arī medikamenta cena, ārstēšanas un izmeklēšanas izmaksas, saistot tās ar potenciālo ieguvumu. Šis aspekts mūsu sabiedrībā pilnīgi netiek novērtēts, drīzāk ignorēts. Mēs aizmirstam, cik izmaksā katra pacienta gultasdiena slimnīcā, cik maksā piederīgo vai valsts nodrošināta pacientu un invalīdu aprūpe. Cik vispār valstij maksā nestrādājošs cilvēks?

Epileptisko lēkmju novēršanas iespējas

Mūsu iespējas novērst epileptisku lēkmju rašanos, izmantojot pieejamos farmakoterapijas līdzekļus, ņemot vērā medikamentu dažādos darbības mehānismus:

• tā ir ietekme uz jonu kanāliem, tos modulējot un mainot neironālā uzbudinājuma potenciālu vadītspēju tajos;
• tas ir mēģinājums ietekmēt un modulēt epileptoģenēzi;
• tā ir ietekme uz uzbudinājuma mediatoru un vielu transportu;
• ir arī iekaisuma teorija un iespējas iedarboties šajā virzienā.

Kas ir jonu kanāli? Tie ir šūnu membrānu veidojošo proteīnu poras jeb selektīvi filtri, kas veido jonu ceļus. Kanāli var būt atvērtā vai aizvērtā stāvoklī, tādējādi ietekmējot noteiktu jonu plūsmu un regulējot neironālā uzbudinājuma procesus. Na+ un K+ jonu kanāli un to līdzsvars ir neironālā uzbudinājuma pamatā. Veidojas sarežģīta starpšūnu sistēma, ko veido neironu šūnas, dendrīti, aksons, īpaši svarīga ir aksona sākuma daļa un sinapse ar tās pre- un postsinaptisko daļu. Jonu kanālu defekts vai disfunkcija ir svarīgi epilepsijas patofizioloģijā. Membrānas depolarizācija un potenciālu paroksizmāla pārslēgšanās no epileptiskā fokusa saistīti ar lēkmi. Uzdevums ir stabilizēt membrānu, palielināt tās izturību, lai aizkavētu potenciālu izlāžu atkārtošanos un izplatīšanos. Kanālu disfunkcijas gadījumā K+ jonu plūsma samazinās, Na+ jonu plūsma palielinās un, pārmērīgi uzkrājoties uzbudinājumam, notiek izlāde epilēkmes veidā. Jonu kanālu disfunkcija var būt gan sekundāra, gan primāra, kad defektu nosaka atsevišķi gēni un to mutācijas (skat. attēlu).

Iedarbība uz jonu kanāliem un citiem neironālo uzbudinājumu regulējošiem mehānismiem ir AEL terapijas pamatmērķis. Visus AEL pēc to darbības mehānisma nosacīti var dalīt divās daļās:

• ar uzbudinājumu samazinošu efektu;
• ar kavēšanu paaugstinošu efektu.

Galvenie pirmās grupas medikamenti ir Na+ jonu kanālu blokatori un medikamenti, kas iedarbojas uz Ca jonu kanāliem, glutamāta receptoriem un specifisko SV2A proteīnu. Otrās grupas medikamenti darbojas uz GABA erģisko sistēmu un K + jonu kanāliem (skat. 3. tabulu).

Na+ jonu kanāli

Daudzu AEL, tostarp arī plaša spektra AEL, darbības mehānisma primārais mērķis ir modulēt Na+ kanālus, kas sastopami plaši – nervu šūnās, dendrītos, aksonos un presinaptiskā daļā. Medikamenti, kas bloķē Na kanālus, darbību īsteno, aizkavējot lēkmes aktivitātes izplatīšanos no epiperēkļa. Na kanāli var atrasties atvērtā, slēgtā vai inaktivētā stāvoklī. Ir divu veidu inaktivācija – ātrā un lēnā. Lielākā daļa Na kanālu blokatoru piesaistās kanālam, kad tas ir ātrās inaktivācijas stāvoklī, un bloķē Na+ jonu plūsmu, vienīgi lakosamīds darbojas uz lēno inaktivācijas mehānismu. Galvenie iedarbības veidi ir stabilizēt neironu membrānu, samazināt darbības potenciālu vairošanos, ierobežot neironu atkārtotu izlādi, reducēt neirotransmiteru atbrīvošanos, samazināt epilēkmes izplatību, samazināt pieejamos Na kanālus neironālas aktivitātes periodā. Kā medikamentozi Na kanālu blokatori minami karbamazepīns, fenitoīns, no jaunajiem medikamentiem – okskarbazepīns, lamotrigīns, lakosamīds, eslikarbazepīns, arī felbamātam, topiramātam, rufinamīdam un zonisamīdam ir ietekme uz Na kanāliem. No praktiskā viedokļa jāuzsver, ka Na kanālu blokatori ir izvēles medikamenti tieši parciālas epilepsijas gadījumā.

Glutamāta receptori

Neironālo uzbudinājumu smadzenēs nodrošina neiromediators glutamāts. Ir četri galvenie glutamāta receptoru tipi – jonu trofiskie jeb jutīgie, proti, AMPA, kainīti un NMDA jeb N-metil-D-aspartāts, un metabotrofiskie. Tie visi lielākoties ir sinaptiskajā telpā un modulē uzbudinājuma neiromediatoru atbrīvošanos. AMPA atbild par ātro uzbudinājuma pārvadi, NMDA receptori par lēno. Bet NMDA sistēma nozīmīga arī neiroplasticitātē, atmiņas un mācīšanās funkcijas nodrošināšanā. Ir pierādīta AEL ietekme tikai uz jontrofiskiem receptoriem. No medikamentiem, kas darbojas uz glutamāta receptoriem, jāmin topiramāts uz kainītiem, felbamāts uz NMDA, perampanels (vēl nereģistrēts medikaments pētījumu posmā) uz AMPA receptoriem. Ir dati arī par ZNS un PB ietekmi uz glutamāta receptoriem. Pagaidām kopumā šī ir diezgan neveiksmīga joma, galvenokārt blakņu dēļ.

Kalcija kanāli

Ca nokļūšana neironos pa spriegumu nesošiem Ca jonu kanāliem nodrošina šūnu homeostāzi, proliferāciju, diferenciāciju un dzīvotspēju. Ca kanāli dalās divās grupās – augstas un zemas voltāžas aktivētie (HVA un LVA). Epilepsijas patofizioloģijā svarīgākie ir LVA jeb T tipa kanāli, kam nepieciešama mazāka membrānas depolarizācija, lai aktivētos, t.s. ritmiskā talāma–kortikālā aktivitāte jeb absansu modelis. Kā LVA jeb T tipa Ca kanālu blokatori darbojas Ethosuximids, valproāti un ZNS. Ir cieša saistība ar otru sistēmu tā saucamajiem HCN kanāliem (hiperpolarizācijas aktivētais cikliskais nukleotīds), kas ir smadzeņu garozā, talāmā, hipokampā un dendrītu līmenī. Kā medikaments, kas darbojas uz šiem kanāliem, minams LTG. HVA Ca2+ jonu kanāli. Medikamenti, kā GBP un PGB, kas, saistoties ar Ca kanālu proteīniem, bloķē šos kanālus un regulē/samazina GABA, glutamāta un citu neiromediatoru atbrīvošanos presinapsē. Tieši glutamāta samazināšanās kā antikonvulsīvs efekts. Regulēta tiek arī Ca ieplūšana šūnās.

SV2A jeb presinaptiskās–sinaptiskās vezikulas proteīns

SV2A jeb presinaptiskās–sinaptiskās vezikulas proteīns ir levetiracetāma molekulas primārais mērķis. SV2A ir specifiska, ļoti jutīga neironālās piesaistes vieta, kas ir nozīmīga neirotransmisijas procesos. Arī LEV derivāts brivaracetam.

GABA erģiskā sistēma

GABA ir galvenais CNS kavējošais neiromediators, kas atbrīvojas presinaptiskajā daļā un saistās ar GABAa un GABAb receptoriem. Nozīmīgākie ir GABAa, kas dalās sinaptiskos un ektrasinaptiskos receptoros. Visi AEL, kas darbojas uz GABA sistēmu, kavē lēkmju rašanos, tomēr atsevišķos gadījumos iespējama arī paaugstināta sinhronizācija un lēkmju izplatība – t.s. talāma–kortikālais modelis. GABA sistēmu iespējams potencēt, paaugstinot GABA receptoru funkciju, veicinot GABA sintēzi un samazinot tās noārdīšanos neironos un glijas šūnās. GABAa receptoru funkciju potencē kanālu saiknes, kas regulē Cl jonu plūsmu, Cl jonu sistēma iesaistās postsinaptiskās membrānas un uzbudinājuma procesu regulācijā. GABA noārdīšanos aizkavē GABA transamināzes inhibitors (medikaments VGB) un selektīvs inaktivācijas bloķētājs presinaptiski un glijas šūnās (TGB). GABA erģiskie medikamenti: no vecajiem PB, BZD un VPA, no jaunajiem TGB, VGB, FBM un TPM.

Kālija kanāli

Pārstāv visplašāko jonu kanālu grupu ar multiplām funkcijām, kas ievērojami ietekmē arī neironālā uzbudinājuma procesus. Kālija kanāli piedalās neironu miera potenciāla regulācijā, membrānas repolarizācijā pēc darbības potenciāla ģenerēšanas un darbības potenciāla ilguma noteikšanā. Kv7.2 un Kv7.3 ir unikāli spriegumu nesoši kanāli, kas vienmēr ir daļēji aktīvi, bet, membrānai depolarizējoties, tie nodrošina izteiktu K+ plūsmas aktivāciju un lēnu deaktivāciju pie hiperpolarizācijas, tādējādi regulējot un nodrošinot uzbudinājuma kavēšanas procesu. Vienīgais medikaments, kas darbojas uz K kanāliem, tos atverot, ir retigabīns, kas pieejams arī Latvijā. Piemērots parciālas epilepsijas gadījumā kā papildterapija.

Kopsavilkums

Daži secinājumi un ieteikumi medikamentu izvēlei, ņemot vērā AEL darbības mehānismus.

• Parciālas epilepsijas gadījumā kā pirmā izvēle būtu selektīvie Na+ kanālu blokatori (CBZ, PHT, OXC, ESL), kas darbojas arī sekundāri ģeneralizētu lēkmju gadījumā.
• Neskaidra epilepsijas lēkmju tipa vai sindroma gadījumā vēlams izvēlēties medikamentus ar daudzveidīgu darbības mehānismu un bez zināmas lēkmju saasināšanās iespējamības (VPA, TPM, LTG, LEV, ZNS).
• Kombinētas terapijas nepieciešamības gadījumā jāizvēlas AEL ar atšķirīgiem darbības mehānismiem.
• Par darbības mehānismu īpaši jādomā, jāizvērtē, ja medikaments jāpievieno vai jāaizvieto.
• GABA erģiskie pretepilepsijas medikamenti VGB un TGB ir efektīvi tikai parciālām lēkmēm, bet ne sekundāras ģeneralizācijas gadījumā.
• Selektīvie Ca2+ kanālu blokatori kā ESM, GBP, PGB būs neefektīvi primāri ģeneralizētu tonisku–klonisku lēkmju gadījumā.

Vēl par AEL blaknēm. Ir divu veidu blaknes: saistītas ar darbības mehānismu un nesaistītas. No nesaistītajām biežākās ir gremošanas sistēmas traucējumi, iedarbība uz aknām, neitropēnija, trombocitopēnija, hormonāli un minerālvielu traucējumi. Bieža un pietiekami nopietna blakne ir izsitumi. Savukārt blaknes, kas saistītas ar AEL darbības mehānismu, iedala:

• devas atkarīgās, kad noteicošie faktori ir pareiza titrēšana, devas piemērotība, ārstēšanas ilgums. Te kā biežākās jāmin cerebrālās, kognitīvās un psihiskās blaknes;
• otra grupa ir t.s. idiosinkrāziskās: kardiālās, redzes traucējumi (piem., redzes lauka defekts VGB lietošanas gadījumā saistīts ar neatgriezenisku retīnas GABA transamināzes inhibīciju), nierakmeņi (lietojot TPM, ZNS, saistībā ar oglekļa anhidrāzes inhibīciju).

Lēkmju saasināšanās arī uzskatāma par savdabīgu blakni, kas saistīta ar AEL darbības mehānismu. Par saasināšanos jādomā, ja medikamentu ietekmē parādās jauni lēkmju veidi vai pasliktinās lēkmju stāvoklis (biežāk, smagāk). Par nopietnāko saasināšanos uzskatāms SE, iespējams arī nekonvulsīvs SE. Ir zināma lēkmju saasināšanās iespējamība. Piemēram, Na+ kanālu blokatori (CBZ, PHT, OXC, LTG) var paasināt absansa, miokloniskas, atoniskas un toniskas lēkmes, GABA receptoru aģenti (PB, PMD) var paasināt absansa un atoniskas lēkmes, bet GABA inaktivācijas inhibitori (VGB, TGB), kā arī GBP un PGB – absansa un miokloniskas lēkmes.

Saīsinājumi, apzīmējumi

AEL – pretepilepsijas medikaments

EEG – elektroencefalogrāfija

Medikamentu saīsinājumus skat. medikamentu tabulā

ILEA – Starptautiskā Pretepilepsijas līga

NICE – Valsts veselības un klīniskās izcilības institūts Lielbritānijā, epilepsijas vadlīnijas bērniem un pieaugušajiem SIGN – Epilepsijas vadlīnijas pieaugušajiem, Skotija

NMDA – N-metil-D-aspartāts

AMPA – amino-hidroxy-methyl-isoxazoleproprionic-acids

GABA – gamma-amino-sviestskābe

SE – status epilepticus, epileptisks stāvoklis