Endometriozes saistība ar ļaundabīgiem audzējiem Teorija vai reālija?

Pats par sevi jautājums, vai endometrioze nevarētu transformēties malignā saslimšanā, nav jauns - to jau 1925. gadā uzdeva Sampsons (Sampson) un pat izstrādāja kritērijus, pēc kuriem var izlemt, vai ļaundabīgs audzējs nav attīstījies no endometriozes. [1] Kritēriji ir sekojoši:

• jābūt skaidriem endometriozes perēkļu pierādījumiem audzēja tuvumā;
• karcinomai jābūt no endometriozes perēkļa izejošai, nevis jāieaug tajā;
• jāatrod audi, kas būtu līdzīgi endometrija stromai ar tiem apkārt esošiem dziedzeriem.

Vēlāk Skots (Scott) ieviesa papildu kritēriju:

• histoloģiski jāpierāda labdabīgas endometriozes pārēju ļaundabīgā audzējā.

Reti kad visi šie stingrie kritēriji piepildās, un tas atļauj domāt, ka endometriozes transformācija ļaundabīgā audzējā ir reta parādība. Toties šo kritēriju stingrība palīdz identificēt gadījumus, kad endometriozes transformācija audzējā vairs nav apstrīdama; tādā veidā tas ir iemesls šī fenomena hipodiagnostikai. Faktiski iespējams, ka audzējs destruē jebkādus histoloģiskus endometriozes pierādījumus, kā arī ne vienmēr ir iespējams veikt rūpīgu olnīcu izmeklējumu katram segmentam, lai atrastu visas meklētās pārmaiņas. [2]

Endometrioze un olnīcu audzēji. Klīniskie pierādījumi

Diemžēl pieejamie pētījumi par endometriozes un olnīcu audzēju saistību ir retrospektīvi. Tajos izvērtēta olnīcu audzēju sastopamība pacientēm, kuras tika operētas endometriozes dēļ. Mostoufizadeh un Scully ziņoja par astoņiem vēža gadījumiem no 950 olnīcu endometriozes gadījumiem (0,8%). [3] Vēlāk par līdzīgu prevalenci (0,9%) datus publicēja Stern, balstoties uz 1 000 endometriozes pacienšu novērošanu. Jāpiemin, ka prevalnce pieaug līdz 3,8% gadījumā, ja tiek ievēroti tikai Sampsona kritēriji. Kā izrādījās, prevalences izmaiņas nosaka arī analīzi veicošais speciālists: ja analīzē piedalās histologs ar pieredzi ginekoloģisko patoloģiju diagnostikā, tad rādītājs sasniedz 8,9%, bet, ja tiek iesaistīti speciālisti ar pieredzi citā jomā, rādītājs ir tikai 1,3%. Trūkst prospektīvu, pietiekami lielu pētījumu, kas novērtētu olnīcu audzēju sastopamību endometriozes gadījumā.

Populācijas kohortas pētījumos iegūtie pierādījumi

Dažos populācijas kohortas pētījumos atklāja paaugstinātu risku ilgtermiņa novērojumos sievietēm ar endometriozes diagnozi, kā arī pierādīja, ka endometrioze ir neatkarīgs olnīcu epiteliālo audzēju attīstības riska faktors. [4] No citas lielās kontrolēto pētījumu analīzes datiem savukārt izriet, ka olnīcu audzēju attīstības relatīvais risks ir no 1,1 līdz 1,9. [5]

Zviedrijas pētījumi

Sākot ar 1964. gadu Zviedrijas Veselības un labklājības ministrija izveidoja reģistru, kurā uzkrāja datus par visām stacionārā ārstētām pacientēm. Dati par katru pacienti bija medicīniski pamatoti, līdz ar to tos varēja izmantot arī endometriozes saistības analīzei ar ļaundabīgām slimībām. Kontroles grupā iekļāva attiecīgā vecuma sievietes no vispārējās populācijas. Pirmajā pētījumā [6] no reģistra tika paņemti dati par 20 686 sievietēm, kuras bija hospitalizētas endometriozes dēļ no 1969. līdz 1983. gadam, un pārbaudīti pēc Nacionāla Vēža reģistra, sākot ar 1989. gadu. Tika atklāts, ka 738 sievietēm no atlasītās grupas attīstījās vēzis. Statistiski apstiprinājās, ka sievietēm ar endometriozi ir lielāks risks attiecībā uz krūts vēzi, olnīcu vēzi un hematopoētiskās sistēmas ļaundabīgām slimībām (vēlāk tika precizēts, ka tas attiecas uz ne-Hodž­kina limfomām). Olnīcas vēža risks bija paaugstināts sievietēm ar olnīcas endometriozes ilgumu vairāk par desmit gadiem. Paplašinot pētījumu un iekļaujot arī sievietes ar endometriozes diagnozi, kas tika uzstādīta līdz 2000. gadam, agrāk pierādītais paaugstinātais ļaundabīgas saslimstības vispārējais risks neapstiprinājās, toties paaugstināts olnīcu vēža un ne-Hodžikna limfomas risks apstiprinājās. [7]

Bija arī citi mēģinājumi izmantot tā paša reģistra datus, grupējot pacientes pēc citiem kritērijiem. Atklājās, ka sievietēm, kuras no 1965. līdz 1983. gadam operētas endometriozes dēļ, krūts vēža risks pieaudzis trīskārtīgi. Tika skatīta arī saistība starp funkcionālām olnīcu cistām, vienkāršām olnīcu cistām, endometriomām un ginekoloģiskiem vēžiem. Rezultātā pierādījās, ka sievietēm ar endometriozi ir paaugstināts vispārējais ginekoloģisko vēžu, īpaši olnīcas vēža, risks. Tas ievērojami pieauga pēc desmit gadiem kopš endometriozes diagnosticēšanas; nedzemdējušām sievietēm šis risks dubultojās. [8]

Iowa Women's Health Study

Iowa Women's Health Study ir vēl viens liels prospektīvs kohortas pētījums, kas veikts, lai identificētu vēža un citu hronisku slimību riska faktorus sievietēm pēcmenopauzes vecumā. No 37 434 sievietēm 1392 (3,8%) anamnēzē bija diagnosticēta endometrioze, taču šajā pētījumā netika pierādīts, ka tā varētu būt saistīta ar paaugstinātu vēža risku. Korelācija tika atrasta tikai ar ne-Hodžikina limfomu; pēc jau zināmu riska faktoru modifikācijas relatīvais risks sievietēm ar kādreiz diagnosticēto endometriozi sastādīja 1,8. [5]

Pētījumi, kuros iekļāva sievietes ar neauglību

Labi zināms, ka endometrioze ir cieši saistīta ar neauglību. Runājot par endometriozes iespējamo saistību ar ļaundabīgiem procesiem, jāatceras, ka nulliparitāte pati par sevi ir saistāma ar paaugstinātu vēžu risku, īpaši, ja ir runa par olnīcas un krūts vēzi. Šajā kontekstā interesanti atsaukties uz kohortas pētījumiem, kuros tika rekrutētas tieši neauglīgas sievietes. Venn ar līdzautoriem analizēja ļaundabīgo slimību incidenci 29 700 neauglīgu sieviešu vidū, izmantojot datus no desmit Austrālijas Neauglības klīnikām, un paaugstināts krūts vēža risks netika pierādīts. Vēlāk ASV veiktajā pētījumā, izvērtējot olnīcas vēža risku atkarībā no neauglību izraisošā faktora, tika atklāts, ka sievietēm ar neauglību ir ievērojami augstāks olnīcas vēža risks. Sievietēm ar primāru neauglību (standartizētais incidences rādītājs (SIR) = 2,7) tas ir augstāks nekā pacientēm ar sekundāru neauglību (SIR = 1,4). Ja primāras neauglības iemesls bija endometrioze, risks dubultojās. Šo risku, lai cik paradoksāli tas neskanētu, mazina orālo kontracepcijas līdzekļu lietošana. [9] Savukārt hormonu aizvietojošās terapijas vai tamoksifēna izmantošana var paaugstināt vēža attīstības risku endometriozes perēkļos, lai gan dažādu pētījumu dati šo hipotēzi ne tikai apstiprina, bet arī noliedz. [10; 11]

Ar endometriozi saistīto olnīcu audzēju raksturojums

Endometriozes saistības pierādīšanai ar olnīcu vēzi tiek izvirzītas divu mehānismu teorijas:

• endometriozes šūnas spēj transformēties audzēja šūnās;
• endometriozes un olnīcu vēža koeksistence var būt kopējo riska faktoru un veicinošo faktoru dēļ (tādu kā ģenētiskā predispozīcija, imūnās regulācijas traucējumi un ārējās vides ietekme).

Olnīcu endometriozes ļaundabīgas transformācijas risks tika aprēķināts kā 2,5%. Taču nav pierādījumu, kas atbalsta endometriozes perēkļu profilaktisku izņemšanu ar nolūku šo risku mazināt.

Tā kā precīzākā endometriozes diagnostikas metode vēl joprojām ir tieša perēkļu vizualizācija ar tālāku histoloģisko izmeklēšanu laparoskopijas laikā un neinvazīvas diagnostikas metodes ir relatīvi mazjutīgas, īstā endometriozes sastopamība vispārējā populācijā nav zināma. Ir dati, ka ikgadēja ķirurģiski pierādīta endometriozes incidence sastāda 1,3-1,6 gadījumus uz 1 000 sievietēm vecumā no 15 līdz 49 gadiem, taču tā noteikti neatspoguļo patieso situāciju, jo neiekļauj sievietes, kurām slimība norit asimptomātiski. Šī problēma apgrūtina arī endometriozes un olnīcu vēža saistības izvērtēšanu, jo, kā zināms, olnīcu vēža pacientes biežāk ir postmenopauzes vecumā, kad endometriozes diagnozes uzstādīšana ir sarežģīts uzdevums. Paturot prātā visus minētos ierobežojumus, tika konstatēts, ka endometrioze tiek diagnosticēta 4-29% olnīcu audzēju operāciju laikā. Šis procents nav īpaši atšķirīgs no 10% slimības prevalences reproduktīvā vecuma sieviešu vidū. Taču interesants izrādījās fakts, ka endometrioze ir saistīta ar noteiktiem olnīcu vēža tipiem: endometroīdo un gaišo šūnu tipu, kas arī varētu būt viens no svarīgākajiem aspektiem. Endometriozes sastopamība serozo, mucinozo, gaišo šūnu un endometroīdo olnīcu audzēju gadījumos ir attiecīgi 4,5%, 1,4%, 35,9% un 19%.

Vispārējā populācijā dažādu olnīcu vēžu tipu sastopamība ir sekojoša: 55% serozie, 13% mucinozie, 14% endometroīdie, 6% gaišu šūnu audzēji (pēc FIGO 1998. gada datiem). Ar endometriozi saistīto olnīcu audzēju struktūra ir atšķirīga: 40-55% gaišo šūnu, 20-40% endometroīdie un Fukunaga, 1997; Yochikawa 2000; Modesitt 2002). [2; 5]

Literatūrā izdala atsevišķu olnīcu epiteliālo audzēju tipu, ko dēvē par endometriosis-associated ovarian carcinoma (ar endometriozi saistītā olnīcu karcinoma). Ir atklāts, ka ar endometriozi saistītie olnīcu audzēji, salīdzinot ar olnīcu audzējiem bez endometriozes, ir ne tikai biežāk gaišo šūnu vai endometroīda tipa, bet šim audzēja veidam ir raksturīga agrīna diagnozes uzstādīšana, mazākas audu izmaiņas un mazāks reziduālo audu apjoms pēc ķirurģiskās ārstēšanas, salīdzinot ar citiem olnīcu epiteliālo audzēju veidiem. Vidējie izdzīvošanas rādītāji arī ir labāki - 81% pret 54% (Frzen 2001, Modesitt 2002). Iespējams, ka labāka prognoze saistīta tieši ar to, ka audzējs tiek atklāts agrīnākā stadijā un jaunākām pacientēm, bet no otras puses - varbūt vēlīnās audzēja stadijās audu destrukcija ir tik izteikta, ka vairs nav iespējams atrast endometriozes perēkļus, no kuriem šis audzējs teorētiski varētu būt attīstījies. Vēl viens iespējams skaidrojums šim fenomenam: endometrioze biežāk rada simptomus, kas liek sievietei konsultēties ar ār­stiem, kamēr olnīcu audzēji līdz vēlīnām stadijām var būt asimptomātiski. [2; 5]

Interesants ir novērojums par anatomiski asimetrisku endometriozes izplatīšanos. Pacientēm ar vienpusēju endometriomu tā 57-64% gadījumu lokalizējās kreisajā pusē. Ar labdabīgām olnīcu cistām tāda sakarība netika atklāta. Nesen parādījušās publikācijas, ka arī endometroīdie olnīcu audzēji nedaudz biežāk attīstās tieši kreisajā olnīcā (tika konstatēts arī neliels kreisās puses gaišo šūnu olnīcu audzēju pārsvars, kas vēl nav statistiski pierādīts). Attiecībā uz citiem audzēju histotipiem līdzīga sakarība netika atrasta. Protams, visiem minētajiem datiem vēl nepieciešami pierādījumi un apstiprinājumi lielākos pētījumos. [5]

Endometrioze un citi (ne-olnīcu) audzēji

Ir daži pētījumi, kas izvirza domu, ka ekstraovariāla endometrioze var transformēties malignā slimībā. Heaps atklāja 44 gadījumus, kad ekstragonadāla endometrioze ir pārgājusi vēzī. Biežākās lokalizācijas bija iegurnis, rektovaginālā telpa un taisnā zarna. No visiem šiem gadījumiem 66% vēzis bija endometroīda tipa. Otrais biežāk sastopamais audzēja veids bija sarkoma (25%), bet tikai divos gadījumos (5%) atklāja gaišo šūnu audzējus. Kāpēc tik zema ekstraovariālas lokalizācijas gaišo šūnu audzēju sastopamība, ja ir skaidri pierādīts, ka olnīcu endometrioze ir tieši saistīta ar šo histotipu? Šis jautājums pagaidām paliek neatbildēts.

Krūts vēzis

Potenciālā saistība starp endometriozi un krūts vēzi paliek neskaidra. Jau minēts, ka kohortas pētījumos tika atklātas statistiskas saistības. Iespējamais skaidrojums varētu būt šāds:

• abām slimībām ir līdzīgs patoģenētiskais attīstības mehānisms, abām ir hormonāli atkarīga etioloģija;
• endometrioze var būt neauglības iemesls, to biežāk konstatē nedzemdējušām sievietēm un sievietēm, kuras dzemdē vēlākā vecumā - abi minētie ir arī krūts vēža attīstības riska faktori;
• endometriozes ārstēšanā izmantojamiem medikamentiem var būt blakus ietekme uz krūts dziedzeriem.

Dzemdes kakla un endometrija vēzis

Jau pieminētajā Zviedrijas Vēža reģistrā negaidīti tika atklāts, ka sievietēm ar endometriozi ir zemāks risks attiecībā uz dzemdes kakla vēzi. Vienīgais pagaidām iespējamais izskaidrojums šim fenomenam ir tāds, ka sievietes ar endometriozi biežāk apmeklē ārstu un viņām onkocitoloģiskais skrīnings tiek veikts regulāri. Endometrija vēža saistība ar endometriozi populācijas pētījumos neguva apstiprinājumu, taču zinātnieki uzskata, ka šādai saistībai jāpastāv.

Melanoma

Amerikā veiktā kohortas pētījumā, kas jau tika pieminēts saistībā ar neauglību, nejauši tika atrasta statistiski ticama saistība starp endometriozi un melanomu (relatīvais risks ir divreiz augstāks sievietēm ar neauglību, kam iemesls ir endometrioze, salīdzinot ar sievietēm, kurām neauglības iemesls ir cits). Iespējamo saistību savos pētījumos apstiprina arī Brinton (1997), Frisch (1992) un Wyshak (1989). Tomēr ir arī pētījumi, kas sākotnēji atlasīja pacientes ar melanomu, tad meklēja pierādījumus saistībai ar endometriozi, taču neatrada tos (Holly 1995; Olson 2002).

Ne-Hodžkina limfoma

Iespējamā saistība starp endometriozi un ne-Hodžkina limfomu ir intriģējoša. Divos lielos populācijas pētījumos tāda saistība tika statistiski pierādīta, tomēr novēroto gadījumu skaits bija nepietiekams, lai to uzskatītu par droši pierādītu. Gadījumu kontroles pētījumi nespēja šo saistību apstiprināt. Tiek piedāvāti šādi iespējamie skaidrojumi:

• humorālas imunitātes traucējumi endometriozes gadījumā ir plaši aprakstīti, varētu būt, ka ir saistība starp B-šūnu aktivāciju un vēlāko B-šūnu limfomas attīstību;
• saistība var būt kā endometriozes ārstēšanā izmantoto medikamentu sekas;
• iespējams, ka abām slimībām ir kopējs vēl nezināms etioloģiskais faktors.

Paliek atklāts jautājums - vai sievietes ar endometriozi ir riska grupā arī attiecībā uz citu vēžu attīstību.

Endometriozes histoloģiskās īpatnības

Endometriozei, līdzīgi kā ļaundabīgiem audzējiem, ir raksturīga atipija, adherences, invāzijas un metastazēšanās spēja. Atipija tiek konstatēta 12-35% olnīcu endometriozes gadījumu. Atipiskās endometriozes gadījumā histoloģiski ir vērojama endometriālo dziedzeru citoloģiska vai arhitektoniska atipija. Vieglas citoloģiskās atipijas gadījumos tika konstatēta normāla DNS diploīdija, bet smagas atipijas gadījumos šūnās pārsvarā tika atrasta DNS aneiploīdija.

Ļaundabīgiem audzējiem ir šādas raksturīgās pazīmes: augšanas signālu pašpietiekamība; antiproliferatīvo signālu nejutība; rezistence pret apoptozi; neierobežots replikatīvais potenciāls; angioģenēzes spēja; audu invāzija un metastazēšanās; genoma nestabilitāte (Hanahan & Weinberg, 2000). Lai pierādītu endometriozes potenciālo saistību ar ļaundabīgiem procesiem, tika veikti vairāki pētījumi, kuru uzdevums bija atrast endometriozes perēkļos visas šīs pazīmes.

Augšanas signālu pašpietiekamība

Endometriozes šūnu augšana, kā zināms, ir estrogēnatkarīga, un paši endometriozes audi ir spējīgi estrogēnu radīto signālu palielināt [12]:

• tiek panākta lokāli paaugstināta estrogēnu produkcija (neļaujot pārvērst aktīvo estradiolu par mazāk aktīvo estronu);
• tiek palielināta estrogēnu receptoru ekspresija aktīvajos (sarkanajos) endometriozes perēkļos, salīdzinot ar neaktīvajiem (melnajiem);
• tiek izmantots pārmantots estrogēnu un progesterona receptoru polimorfisms;
• tiek izmantots dioksīnu inducētais estrogēnu augšanas signāls (dioksīns, kas ir dabā sastopama ķīmiskā piesārņojuma viela, pārliecinoši spēj palielināt saslimstību ar estrogēnatkarīgajiem audzējiem; endometriozes gadījumā tika atrasts pārmantots medikamentu un ķīmisku vielu metabolisma enzīmu polimorfisms);
• augšanas signālu pašnodrošināšanā tiek iesaistīti TNFalfa, IGF-I un prostaglandīni.

Antiproliferatīvo signālu nejutība

• Ciklīn-atkarīgo kināžu (CDK) inhibitoru aktivitāte tiek nomākta, tādējādi CDK spēj saistīties ar ciklīniem un turpinās šūnu mitozes.
• Dažreiz veidojas rezistence pret progesteronu, kam būtu jānodrošina anti­proliferatīvais efekts.

Rezistence pret apoptozi un neierobežots replikatīvais potenciāls

• Anti-apoptotisko faktoru (piemēram, Blc-2) hiperekspresija.
• Pro-apoptotisko faktoru (piemēram, BAX) samazināta ekspresija.
• Audzēju nomācošā gēna p53 mutācija, kā rezultātā pro-apoptotiskais proteīns TP53 netiek sintezēts.
• Izmainīta matrices metaloproteināžu darbība, kas kavē apoptozi.
• Palielināts IL-8 un šķīstošā Fas liganda daudzums peritoneālajā šķidrumā, kas neļauj T-limfocītiem iesaistīties endometriozes šūnu iznīcināšanā.
• Estrogēnatkarīgajos audzējos šūnas sintezē telomerāzes, lai aizkavētu šūnu novecošanas un bojāejas procesus; teorētiski endometriozes gadījumā šīs mehānisms arī varētu darboties, taču publicēti dati par to nav pieejami.

Angioģenēzes spēja

Angioģenēzes spēja endometriozei un audzējiem ir līdzīga, tā ir gan ģenētiski pārmantota, gan vides faktoru inducēta. Gēni, kas kodē mediatorus, kuri nepieciešami īpašai iekaisuma angioģenēzei, ir polimorfi un var predisponēt gan endometriozei (intracelulārā adhēzijas molekula-1, IL-6, IL-10), gan vēzim (IL-6, IL-8, TNF-alfa, NFkB-1, peroksisomu proliferācijas aktivator-receptora-g gēns). [13]

Audu invāzija un metastazēšanās

Endometriozes šūnās ir atrastas metastazējošām vēža šūnām līdzīgas adherenci veicinošas vielas, kas nodrošina endometriozes spēju izplatīties. Pēc piesaistīšanās audu invadēšanas procesā piedalās prote­ināzes. Visvairāk tiek aprakstītas matrices metaloproteināzes (MMP). Daudzu audzēju stadija un diferenciācija korelē ar MMP-2 un MMP-9 ekspresiju, endometriozes gadījumā MMP aktivitāte ir līdzīgi palielināta.

Genoma nestabilitāte

Gēnu bojājums var notikt dažādos līmeņos - tikai nukleotīdā, mazā DNS posmā (mikrosatelītā), visā gēnā, hromosomas daļā vai visā hromosomā. Endometriozes gadījumā tika pierādītas dažādas kvalitatīvas un kvantitatīvas genoma anomālijas, kuras raksturīgas audzējiem: monoklonālas šūnas, audzēju nomācošo gēnu mutācijas, somatiska mutācija PTEN gēnā. Hromosomu līmenī visvairāk tika pievērsta uzmanība 17. hromosomas aberācijām, jo tās ir visbiežāk sastopamās izmaiņas olnīcu vēža gadījumā.

Visi minētie pētījumi mēģina pierādīt iespējamību, ka endometroīdos audos var uzkrāties gēnu mutācijas, kas noved pie vēža attīstības, taču līdz šim vēl nav skaidrs, kāds ir reālais šo gēnu mutāciju biežums. No publicētajiem datiem vēl grūti izdarīt viennozīmīgus secinājumus.

Endometrioze kā pirmsvēža stāvoklis. Histoloģiskās izmaiņas

Šajā jautājumā ir tikpat daudz pretrunīgu datu. Viss aizsākās ar to, ka, pētot epitēliju olnīcas endometriozes gadījumā, tika dokumentētas metaplastiskas, hiperplastiskas un pat atipiskas pārmaiņas. Cik bieži minētās izmaiņas sastopamas endometriozes perēkļos un kāds ir ar šādām izmaiņām saistītais malignas transformācijas risks, vēl nav definēts. Fukunaga ar līdzautoriem publicēja datus, ka metaplāzija endometriozes perēkļos pacientēm ar endometriozi asociēto olnīcu audzēju gadījumos ir 100% (no 54 gadījumiem), un tikai 63% (no 257 gadījumiem) pacientēm bez vēža. Pretstatā Prefumo ar savu komandu publicēja datus, ka viņiem neizdevās atrast tādu saistību veiktajos pētījumos. Vai šie divi pētījumi ir salīdzināmi? Neskatoties uz to, ka abi kolektīvi lietoja vienādus morfoloģiskos kritērijus, pacienšu grupās bez vēža metaplāzijas sastopamība bija ļoti atšķirīga (63% un 12%). Varētu domāt, ka atšķirības ir radušās dažādu kritēriju izmantošanas dēļ, izvēloties pētāmo grupu. Turklāt ļaundabīga jaunveidojuma klātbūtne pati par sevi var inducēt metaplāziju citos audos, tai skaitā endometriozes perēkļos. Tātad metaplāzijas konstatēšana endometriozes perēkļos vēl nav pietiekams pierādījums endometriozei kā pirmsvēža stāvoklim. [5]

Dati par atipiju endometriozes perēkļos

Prefumo ar līdzautoriem pierādīja, ka ar endometriozi asociēto olnīcu audzēju gadījumos statistiski ticami pieaug smagas atipijas sastopamība, salīdzinot ar pacientēm, kurām ir tikai endometrioze (100% no 14 gadījumiem, salīdzinot ar 2% no 325 kontroles gadījumiem). Tas saskan ar Fukunaga datiem, kas apgalvo, ka smaga atipija ir sastopama 61% no 54 gadījumiem pacientēm ar ļaundabīgiem olnīcu audzējiem un 2% no 255 gadījumiem pacientēm tikai ar endometriozi. Ogawa pētījums arī pierādīja augstu smagas atipijas sastopamību (78%) endometriozes perēkļos, gadījumos, kad tika diagnosticēti ar endometriozi saistīti olnīcu audzēji. Šie autori izsekoja arī tipisko endometriozes perēkļu transformāciju atipiskos perēkļos (22 gadījumi), kā arī atipisko perēkļu pāreju karcinomā (23 gadījumi). Tieša tipiskās endometriozes pāreja karcinomā tika novērota tikai vienā gadījumā. Tātad, pieejamie dati par endometriozes hiperplāziju, kaut arī ļoti trūcīgi, atbalsta teoriju par endometriozes iespējamo malignizāciju. Kompleksa (jeb sarežģīta), bet ne vienkārša hiperplāzija sievietēm ar olnīcas vēzi ir daudz biežāk sastopama nekā sievietēm bez ļaundabīgām slimībām (50% no 14 gadījumiem, salīdzinot ar 1% no 325 kontroles gadījumiem). Kaut gan ir droši zināms, ka kompleksa hiperplāzija bieži ir saistīta ar ati­piju; tās neatkarīga vēža prekursora lomu ir diezgan grūti definēt. [5]

Apkopotie pieejamie dati ļauj izvirzīt hipotēzi, ka endometrioze var pāriet vēzī, iz­ejot vairākus etapus, sākot ar tipisku endometriozi, tad pārvēršoties perēklī ar smagu atipiju ar vai bez hiperplāzijas, un tad - vēzī. Drošu pierādījumu šādam modelim vēl nav. Trūkst prospektīvo pētījumu datu. Izvērtēšanu apgrūtina arī pacientes interesēs pielietojamā radikālā (ķirurģiskā) perēkļu likvidācija. Optimāls pētījuma modelis būtu izvērtēt endometriozes perēkļu pārmaiņas, nepielietojot ārstēšanu, kas visticamāk ētisku apsvērumu dēļ nekad netiks īstenots.

Diskusija

Analizējot pieejamās publikācijas par endometriozes saistību ar ļaundabīgiem audzējiem, viennozīmīga atbilde izvirzītajam jautājumam nav nosakāma, tieši otrādi - rodas vēlme uzdot jaunus jautājumus.

Ja endometrioze ir saistīta ar ļaundabīgiem audzējiem, vai mēs varam uzskatīt to par premalignu stāvokli, vai tomēr endometrioze potencē audzēju attīstību, varbūt vienkārši pavada, jo attīstās līdzīgu etioloģisko momentu ietekmē?

Ja endometrioze nav saistīta ar ļaundabīgo audzēju attīstību, tad kāpēc mūsu izmantotā ārstēšana nedod tik labus rezultātus, kā gribētos, un kā izskaidrot tik daudzas līdzības starp endometriozi un ļaundabīgiem procesiem histoloģiskā un molekulārā līmenī?

Iespējams, ka mūsdienu zinātnes attīstības līmenis vēl neļauj izzināt visas endometriozes īpatnības, paveidus un tāpēc arī liedz rast atbildi šiem jautājumiem. Varbūt nākotnē izpētītas molekulārģenētiskas īpatnības ļaus sīkāk un precīzāk klasificēt ne­atipisku endometriozi, atipisku endometriozi un endometriozes asociētus ļaundabīgus audzējus, kā arī katrā konkrētā gadījumā piemeklēt individualizētu terapiju, nevis koncentrēties tikai uz perēkļu likvidāciju. Jo, kā norāda uzkrātā pieredze un veiktie pētījumi, tikai perēkļu likvidācija vien neiznīcina slimību kā tādu un arī nemazina saistītos riskus attiecībā uz ļaundabīgo procesu attīstību.

Protams, pašlaik jāpaliek pie atzinuma, ka endometrioze pamatā ir labdabīga saslimšana, kuras gadījumā varētu būt palielināts ļaundabīgo audzēju risks. Vadlīnijas nav izstrādātas, bet tiek rekomendēta [15] rūpīga endometriozes pacienšu izmeklēšana, uzraudzība un novērošana, līdz jauni pētījumi šajā jomā sniegs jaunus pierādījumus.