Endometrioze ir pazīstama jau gandrīz 150 gadus, taču zinātnieki tā arī nav vienojušies par tās rašanās teoriju (katram ir savi pierādījumi un fakti, kas ir savstarpēji pretrunīgi), diagnoze ir grūti uzstādāma (jo specifiskās diagnostiskās metodes ir invazīvas), patomorfoloģiskie procesi nav līdz galam izzināti un saprasti (jo vairāk tiek pētīts, jo vairāk tiek uzzināts), ārstēšanas metožu klāsts ir pietiekami liels, tomēr nav atrasts zelta standarts, kas derētu ikvienam endometriozes variantam.
Endometrioze ir endometrijam pēc morfoloģiskām un funkcionālām īpašībām līdzīgu audu attīstība ārpus to fizioloģiskās atrašanās vietas - dzemdes dobuma.
Kā endometrijs iekļūst vēdera dobumā? Kādi ir izplatīšanās ceļi? Cik līdzīgi ir endometrija perēkļa audi endometrijam dzemdes dobumā? Atbilžu uz šiem jautājumiem ir daudz, bet neviena no tām nav absolūti patiesa, un pētījumi turpinās.
Par endometriozes sastopamību ir tikpat miglaini priekšstati, jo epidemioloģisko datu par šīs slimības izplatību nav (atkal galvenokārt invazīvo diagnostisko metožu dēļ) vai tie atšķiras atkarībā no pētāmās populācijas. Uzskata, ka endometriozes sastopamība attīstītā pasaulē pieaug. Visvairāk endometriozes sastopamība aprakstīta saistībā ar citām ginekoloģiskām slimībām. Endometrioze ir sastopama:
- 12-27% kādas citas ginekoloģiskās patoloģijas dēļ operēto slimnieču vidū,
- 21%-48% neauglīgo sieviešu vidū,
- sievietēm ar sūdzībām par hronisku sāpju sindromu mazajā iegurnī līdz pat 87% laparoskopijas laikā konstatē endometriozes perēkļus,
- reproduktīvā vecuma sievietēm endometriozi konstatē 7-58% gadījumu,
- premenopauzes vecumā endometriozes sastopamība ir no 1 līdz 15%.
Galvenās endometriozes izpausmes ir dažāda veida sāpes, neauglība un olnīcu veidojumi. Pamatmetode abdominālās endometriozes diagnostikā ir laparoskopija ar audu biopsiju un tās histoloģisku izmeklēšanu.
Anatomiski klīniskais raksturojums
Nav jābrīnās, ka tik daudzveidīgai slimībai nav vienotas klasifikācijas. Praksē tiek izmantotas dažādas endometriozes klasifikācijas. Populārākā ir anatomiski-klīniskā (Amerikas Fertilitātes asociācijas izstrādāta un modificēta) klasifikācija, kas endometriozi klasificē atkarībā no perēkļu lokalizācijas un procesa izteiktības. Izšķir šādus endometriozes variantus:
- ģenitālā: dzemdes ķermeņa endometrioze (adenomioze), ārējā endometrioze (dzemdes kakliņa, olnīcas, maksts, retrocervikālā, iegurņa vēderplēves, vulvas, starpenes);
- ekstraģenitālā: resnās zarnas, omenta, urīnceļu, locītavu, plaušu un citu orgānu.
Perēkļu lokalizācija izsauc simptomātiku (sāpes) attiecīgajā apvidū. Neraksturīgas, tomēr iespējamas, izpausmes varētu būt asins piejaukums fēcēm vai urīnam, kā arī sāpes defekācijas vai urinācijas laikā. Ir aprakstītas arī netipiskas endometriozes lokalizācijas dažādās ķermeņa daļās - sāpes šajās vietās parasti ir saistītas ar menstruālo ciklu. Šādas atipiskas endometriozes izpausmes rada diferenciāldiagnostiskās grūtības.
Diemžēl laparoskopiskā atrade maz korelē ar sāpēm, ko izsauc endometrioze, kaut gan droši zināms, ka perēkļu ieaugšanas dziļums atbilst sāpju izteiktībai, jo jādomā, ka sāpīgākie perēkļi ir tie, kas skar vēderplēvi un tos ķermeņa apvidus, kurus inervē perifērie spinālie nervi.
Īpaši izdala dziļi infiltrējošās endometriozes formas, kas visgrūtāk pakļaujas ķirurģiskai korekcijai (G.Saveļjeva, 2000):
- endometriozes olnīcu cistas ar saaugumiem mazajā iegurnī un pārēju uz blakus orgāniem;
- retrocervikālā endometrioze ar infiltrāciju rektovagināli, Duglasa telpas obliterāciju un resnās zarnas iesaisti;
- endometriozes infiltrāti parametrijā ar pārēju uz urīnpūsli un urīnceļiem.
Atsevišķi perēkļi uz iegurņa vēderplēves tiek saukti par endometriozes mazajām formām. Ir aprakstīts apmērām divdesmit mazo formu veidu (tie var būt superficiāli vai dziļi; melnā, baltā, zilā vai sarkanā krāsā; hemorāģiski pūslīši, makulas vai polipveidīgi labi vaskularizēti perēkļi). Uzskata, ka baltie, melnie un zilie perēkļi nav aktīvi, bet sarkanie (tumši sārtie) - ir.
Aktīvie endometriozes perēkļi sākotnēji izskatās kā tumši sārtas petēhijas, pēc savas struktūras atgādina īsto endometriju un tiek pakļauti olnīcu hormonālai ietekmei - reaģē uz cikliskām izmaiņām sievietes organismā menstruāla cikla garumā. Katras menstruācijas laikā perēkļos veidojas detrīts, pakāpeniski attīstās tumši brūni, zili, vēlāk pat melni cistiski veidojumi ar detrītu iekšpusē un adhēzijām apkārt. Vēlāk, kad veidojas cistas, progresē fibroze, endometriozes perēkļos sakrājas daudz ar hemosiderīnu pildītu makrofāgu, procesi perēkļos vairs nav tik līdzīgi endometrijā notiekošajiem.
Histoloģiski vēl izšķir tipiskos un atipiskos endometriozes perēkļus. Diagnozi var viegli uzstādīt, ja laparoskopijas vai laparotomijas laikā izdodas vizualizēt raksturīgus perēkļus, bet dažreiz endometriozes perēkļus ir grūti identificēt pat histoloģiski.
Pastāvošās endometriozes klasifikācijas nedod skaidru priekšstatu par reproduktīvo prognozi, kā arī vāji korelē ar klīnisko atradi. Tāpat sūdzību izteiktības pakāpe nesniedz priekšstatu par procesa izplatību. Tiek ieteikts slimības stadijas noteikšanā ņemt vērā arī morfoloģisko atradi vai citus bioloģiskus marķierus, taču, kamēr nav pilnīgi noskaidroti patofizioloģiskie endometriozes attīstības mehānismi, tas ir grūti izdarāms.
Sāpju raksturojums
Endometrioze ir slimība, kas var slēpties. Pacientei var nebūt nekādu izpausmju, bet citos gadījumos var krasi pasliktināties dzīves kvalitāte (sāpes!). Endometriozei raksturīgās sāpes nav vienveidīgas:
- pastāvīgas smeldzoša rakstura sāpes vēdera lejasdaļā, krustu, jostas rajonā,
- pastāvīgas velkošā rakstura sāpes, kas saistītas ar menstruālo ciklu; sāpju intensitāte pieaug dienu vai divas pirms menstruācijas, un sāpīgas ir pirmās menstruālas asiņošanas dienas (dismenoreja),
- sāpes dzimumakta laikā (dispareūnija).
Uzskata, ka šādas sāpes rodas saaugumu un iekaisuma procesu dēļ ap endometriozes perēkli, kā arī nervu galu un pinumu saspiešanas un kairinājuma dēļ.
Endometrioze un reproduktīvā prognoze
Ir pierādīta endometriozes saistība ar nuliparitāti.
Auglība pati par sevi tiek definēta kā varbūtība sievietei dzemdēt bērnu noteiktā mēnesī. Veselam pārim auglība ir no 0,15 līdz 0,20 mēnesī un samazinās līdz ar vecumu. Sievietēm ar neārstētu endometriozi un neauglību ikmēneša auglība ir 0,02 līdz 0,10. Citos pētījumos pierādīts, ka endometriozi neauglīgo sieviešu vidū diagnosticē sešas līdz astoņas reizes biežāk nekā auglīgo sieviešu vidū.
Tomēr apgalvojums, ka endometriozes dēļ rodas neauglība jeb samazinās auglība, ir pretrunīgs. Kaut gan daudz ir zināms par endometriozes un neauglības saistību, kas ir iemesls un kas - sekas, tā arī nav pierādīts. Ja apgalvojums, ka endometrioze samazina auglību, būtu patiess, tad loģiski būtu sagaidīt, ka endometriozes ārstēšanas rezultātā uzlabojas auglība. Divi randomizēti kontrolēti pētījumi salīdzināja laparoskopiskas endometriozes ārstēšanas rezultātus un rezultātus nogaidošas taktikas gadījumā. Pirmā pētījumā Kanādā bija iesaistīta 341 sieviete ar I-II endometriozes stadiju, viņas novēroja 36 nedēļas pēc laparoskopijas: ikmēneša auglība bija 0,047 ārstēto grupā un 0,024 nogaidošās taktikas grupā. Otrā pētījumā Itālijā iesaistīja 101 sievieti ar I-II endometriozes stadiju, novērošanas periodā - 52 nedēļas pēc laparoskopijas - ikmēneša auglība ārstēto sieviešu grupā bija 0,016 un neārstēto sieviešu grupā 0,019. Acīmredzami, ka abos pētījumos auglība palika statistiski ticami zemāka nekā normāli auglīgām sievietēm.
Endometriozes un neauglības saistības bioloģiskie mehānismi
Ir atklāti daži mehānismi, kas skaidro endometriozes un neauglības saistību. Taču nav vēl droši pierādīts, ka kāds no šiem mehānismiem samazinātu sievietes auglību.
Iegurņa anatomijas izmaiņas
Runa galvenokārt ir par saaugumiem, ieskaitot tos, kas rodas endometriozes dēļ, taču saaugumi var attīstīties arī pēc ķirurģiskas iejaukšanās. Tie ietekmē olvadu kustīgumu, ovulāciju, fimbriju funkcijas, traucē olšūnas satveršanu un transportu.
Izmaiņas peritoneja šķidrumā
Vairākos pētījumos tika apstiprināts, ka sievietēm ar pierādītu endometriozi palielinās peritoneālā šķidruma daudzums, tajā paaugstinās aktīvo makrofāgu skaits, pieaug prostaglandīnu, interleikīna-1, TNF un proteāžu koncentrācija. Endometriozes pacienšu peritoneālais šķidrums satur olšūnas satveršanas inhibitorus, kas traucē olšūnas un fimbriju mijiedarbību, olšūnas apaugļošanu, embrija transportu un olvadu funkcijas.
Imunoloģiskās un hormonālās izmaiņas
Sievietēm ar endometriozi endometrijā konstatē palielinātu IgG un IgA antivielu un limfocītu daudzumu. Šādas izmaiņas ietekmē endometrija uzņēmību un embrija implantāciju. Dažām sievietēm konstatē arī autoantivielas pret endometrija antigēniem.
Endokrīnie un ovulācijas traucējumi
Ir pierādījumi, ka sievietēm ar endometriozi var būt endokrīnie un ovulācijas traucējumi, tai skaitā LUF (luteinized unrupted follicle) sindroms, luteālas fāzes mazspēja, traucēta folikulu augšana un luteinizējošā hormona izstrādes traucējumi. Kaut gan šādas hipotēzes tika izteiktas, pagaidām nepietiek pierādījumu to apstiprinājumam.
Traucēta implantācija
Pierādīts, ka endometriozes gadījumā dzemdes endometrijā samazinās šūnu adhēzijas molekulu daudzums embrija implantācijas laikā. Nesen tika atklāts, ka neauglīgām sievietēm ar endometriozi ir ļoti zems enzīmu līmenis, kas ir iesaistīti endometrija L posmā - liganda sintēzē (olbaltums, kas pārklāj trofoblastu uz blastocistas virsmas). Šie dati padara ticamāku hipotēzi par to, ka funkcionālas izmaiņas endometrijā var gan predisponēt endometriozes attīstībai, gan ietekmēt implantācijas mehānismus sievietēm ar jau esošu endometriozi.
Ārstēšanas metožu efektivitāte, ja galvenā problēma ir sāpes
Medikamentozā terapija
Nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL)
Sāk ar COX-2 inhibitoriem vai citiem NSPL devās, kas tuvas maksimālām. Ir aprakstītas arī shēmas, kad šo ārstēšanu uzsāk empīriski stingri atlasītā pacienšu grupā bez diagnozes verificēšanas laparoskopiski. Nav atrastas atšķirības efektivitātes ziņā starp dažādiem NSPL. Nav pierādījumu, ka, pārejot uz citiem medikamentiem, kad jau uzsākts lietot NSPL, būs labāks rezultāts, kaut gan to praktizē.
Kombinētie orālie kontraceptīvi (KOK)
KOK nozīmē kā nākamos, ja nesasniedz vēlamo sāpju mazināšanu. Var lietot vienus vai kombinācijā ar NSPL. Lietojot KOK trīs mēnešus nepārtrauktā režīmā, samazinās menstruālo asiņošanu intensitāte un uzlabojas dzīves kvalitāte. Nav pierādījumu, ka, mainot KOK veidu, var panākt labāku rezultātu. KOK efektivitāte dismenorejas mazināšanā ir zemāka, salīdzinot ar GnRH agonistiem, bet, kas attiecas uz dispareūniju un ar menstruācijām nesaistītām sāpēm, nav atšķirību starp KOK un GnRH analogiem (kaut gan citos pētījumos tika pierādīts, ka GnRH analogi labāka mazina dispareūniju).
Gonadotropā relīzinghormona (GnRH) agonisti
GnRH agonisti labāk inducē amenoreju, tos iesaka lietot ne ilgāk par sešiem mēnešiem nepārtrauktā režīmā, ņemot vērā kaulu minerālu blīvuma iespējamo mazināšanos (šajā periodā tas samazinās vidēji par 4-6%). Hormonaizvietojošas terapijas (HAT) nozīmēšana var mazināt GnRH agonistu rādītās blaknes.
Progestīni
Progestīni dod labu efektu, jo ne tikai inducē endometrija atrofiju, bet arī nomāc ovulāciju un samazina estrogēnu līmeni, taču jārēķinās ar iespējamām blaknēm (neregulāras asiņošanas, vēdera uzpūšanās, garastāvokļa maiņa, svara pieaugums).
Jaunākajā literatūrā parādās dati par iespējamu citādāku progestagēnu iedarbības ceļu - lietojot intrauterīno hormonālo sistēmu (IUHS). Vienā pētījumā pat ir dati par trīs gadu ilgu novērošanu pēc IUHS ievadīšanas - sāpes ievērojami mazinājās un efekts saglabājās visu novērošanas laiku.
Danazols
Danazolu izmanto retāk vairāku blakusefektu dēļ, tomēr tas ir vienīgais akceptētais medikaments, ko drīkst lietot, ja nav vēlamā efekta no citiem medikamentozās terapijas veidiem. Diemžēl, tiklīdz pārtrauc hormonālo terapiju, sāpes ļoti bieži recidivē un slimība atkal var progresēt. Ir dati, ka gada laikā pēc terapijas pārtraukšanās 25-60% sieviešu slimība recidivē.
Ķirurģiskā terapija
Ķirurģiskā terapija ir izvēles metode endometroīdo cistu gadījumā. Kopumā ķirurģiskā terapija dod labākus rezultātus sāpju mazināšanas ziņā nekā nogaidoša taktika. Laparoskopiski ir iespējams veikt perēkļu termālo vai lāzerablāciju, ekscīziju, olnīcas cistektomiju un denervācijas procedūras.
Ķirurģiskā un medikamentozā endometriozes ārstēšana gadījumos, kad galvenā sūdzība ir sāpes, dod rezultātus un pacienšu dzīves kvalitāte visbiežāk uzlabojas. Citādi ir gadījumos, kad pamatproblēma ir neauglība endometriozes dēļ, jo tad rodas daudz kompleksu klīnisko jautājumu, uz kuriem vienkāršu atbilžu nav. Neauglīgas endometriozes pacientes ārstēšanas plāns noteikti atšķirsies no terapijas citu neauglības veidu gadījumā.
Taktika, izvēloties endometriozes ārstēšanas metodi sievietēm ar neauglību
- Vairāki randomizēti kontrolēti pētījumi parādīja, ka danazols, citi progestīni vai GnRH agonisti nav efektīvi, ārstējot neauglību, kas asociējas ar minimālu vai vidēji izteiktu endometriozi. (Bayer S., Schenken R.S.). Endometriozes hormonālā terapija neuzlabo auglību (Hughes et al., 2002). Divos prospektīvos pētījumos grūtniecības iestāšanās biežums nebija atšķirīgs, lietojot danazolu vai izvēloties nogaidošu taktiku. Citā pētījumā kumulatīvs grūtniecību skaits divu gadu periodā bija vienāds nogaidošās taktikas grupā un pacientēm, kas sešus mēnešus saņēma ārstēšanu ar GnRH agonistiem (Fedele L.).
- Ķirurģiska ārstēšana uzlabo reproduktīvo prognozi sievietēm ar smagu endometriozes stadiju, daļēji olnīcu endometroīdo cistu dēļ, jo ir stipri izmainīta iegurņa anatomija, turklāt pēc ārstēšanas uzlabojas olvadu funkcijas (Farguhar and Sutton, 1998).
- Ķirurģiskā ārstēšana var uzlabot auglību arī sievietēm ar izteiktu un vidēji smagu endometriozes stadiju. Vienā pētījumā konstatēja, ka 31% sieviešu grupā, kurām veica endometriozes perēkļu ablāciju, 36 nedēļu laikā iestājās grūtniecība, salīdzinot ar 18% grūtniecību kontroles grupas sievietēm, kurām tika veikta tikai diagnostiskā laparoskopija. Divu randomizēto pētījumu metaanalīze pierādīja ar endometriozi saistītas neauglības uzlabošanos pēc laparoskopiskās ārstēšanas. Lielāks pētījums (Marcoux, 1997) pierādīja statistiski ticamu grūtniecības biežuma pieaugumu pēc laparoskopijas. Bet mazākā pētījumā (Gruppo Italiano, 1999) šādu uzlabojumu nekonstatēja. Tomēr, kombinējot abu pētījumu rezultātus, zinātnieki secināja, ka laparoskopiskā ārstēšana paaugstina grūtniecības iestāšanos un dzemdību biežumu.
- Sievietēm ar I vai II endometriozes stadiju pēc laparoskopiskās perēkļu ablācijas kaut nedaudz, bet statistiski ticami novēro dzemdību skaita pieaugumu.
- Kombinējot ķirurģisko terapiju ar pirms un pēc operācijas medikamentozās terapijas cikliem, teorētiski varētu atrast vairākas priekšrocības: pirms operācijas nozīmēta medikamentozā terapija samazina perēkļu vaskularizāciju, līdz ar to operācijas laikā ir mazāks asins zudums, mazinās arī nepieciešamās rezekcijas apjoms, bet pēc operācijas nozīmēta ārstēšana var līdzēt gadījumos, ja operācijas laikā nav izdevies vai nav bijis iespējams likvidēt visus perēkļus. Diemžēl nav pierādīts, ka kāda no šādām shēmām uzlabotu auglību.
- Dažām sievietēm jāpiedāvā izmantot ārpusķermeņa apaugļošanas metodes. Jāpiemin, ka ilgstošs GnRH agonistu kurss (seši mēneši) sievietēm ar smagu endometriozi pirms in vitro fertilizācijas (IVF) procedūras statistiski ticami uzlabo grūtniecības iestāšanās biežumu. To skaidro ar iespējamu preklīnisko abortu biežuma samazināšanos. Ja konstatē I-II endometriozes stadiju, tad pēc laparoskopijas var izvēlēties nogaidošu taktiku, tomēr sievietēm pēc 35 gadu vecuma un III-IV endometriozes stadiju pēc iespējas ātrāk jāpiedāvā izmantot IVF procedūras.
Nobeigumā...
Var jautāt, kā gan, neko droši nezinot par šo mistisko slimību, lai to ārstē? Atbilde varētu būt tāda, ka ārstēšanas metožu ir daudz, bet viss ir ārsta rokās - atrodot individuālo pieeju un izstrādājot pacientei vispiemērotāko ārstēšanas taktiku, var sagaidīt pozitīvus rezultātus: dzīves kvalitātes uzlabošanos, mazinoties sāpēm, vai labvēlīgo reproduktīvo prognozi, iestājoties grūtniecībai.
