Sievietes ar sāpēm iegurnī senāk tika uzskatītas par trakām, amorālām, sāpes izdomājošām. Mūsdienās situācija mainījusies, taču endometriozes slimības attīstībā un izpausmēs joprojām ir daudz nezināmā.
Endometrioze ir izplatīts stāvoklis, kad normāla dzemdes gļotāda — endometrijs (dziedzeri un stroma) — implantējas ārpus dzemdes dobuma. Šie audi, kam ir tādi paši steroīdu receptori kā normālam endometrijam, spēj reaģēt uz normālām cikliskām hormonālām svārstībām. Mikroskopiskai iekšējai asiņošanai seko iekaisuma reakcija, neovaskularizācija un veidojas fibroze — šīs slimības klīniskās izpausmes. [1]
Līdz šim īsti nav zināms, kurš pirmais aprakstījis šo slimību. Jau Hipokrata laikā aprakstīti endometriozei līdzīgi simptomi — tos atpazina un ārstēja kā hronisku slimību, bet viduslaikos uzskati krasi mainījās un sievietes ar iegurņa sāpēm tika uzskatītas par trakām. Pirmais endometriozi mikroskopiski izpētīja un aprakstīja Karls fon Rokitanskis (Karl von Rokitansky) 1860. gadā. [2]
Endometrioīdo audu fragmentus var atrast dažādās ķermeņa daļās, bet īpaši bieži olnīcās un olvados, retrocervikāli, uterosakrālajās saitēs, uz iegurņa vēderplēves, zarnu vai urīnpūšļa sieniņā, retos gadījumos arī citās ķermeņa daļās.
Epidemioloģija
Lēš, ka endometrioze skar 6—10 % sieviešu [3], mazā iegurņa endometrioze ļoti bieži attīstās sievietēm 25—30 gadu vecumā, ārpusiegurņa endometrioze parasti izpaužas 35—40 gadu vecumā [4], tomēr to var konstatēt jau astoņus gadus vecām meitenēm [5], lai gan pirmspubertātes vecuma meitenes tradicionāli netiek ierindotas slimības attīstības riska grupā. Sievietēm, kas jaunākas par 20 gadiem un cieš no šīs slimības, bieži konstatē mazā iegurņa orgānu anomālijas.
Ir aprēķini, ka 2013. gadā šī slimība bijusi iemesls apmēram 200 nesuicidāliem nāves gadījumiem pasaulē. [6]
ASV ik gadu ar šo slimību stacionārā nokļūst aptuveni četras no katrām 1000 sievietēm. Precīza slimības sastopamība iedzīvotāju kopumā nav zināma, jo galīgās diagnozes noteikšanai nepieciešama biopsija vai endometroīdo implantātu vizualizācija laparoskopijas vai laparotomijas procedūrā. Lielākā daļa pētījumu par endometriozes izplatību attiecas uz slimības ķirurģisko populāciju, kurā tās iespējamība ir lielāka; labākie aprēķini par vispārējo saslimstību ar endometriozi nāk no pētījumiem par sievietēm ar pierādītu auglību, kurām veikta olvadu sterilizācija.
Endometrioze ir estrogēnatkarīga slimība, tātad parasti ietekmē reproduktīvā vecuma sievietes. Šo slimību konstatē 20—50 % neauglīgu sieviešu [7; 8; 9] un vairāk nekā 80 % gadījumu sievietēm ar hroniskām iegurņa sāpēm. [10; 27]
Lielā kohortu garenvirziena pētījumā, kas ietvēra arī pusaudzes ar hroniskām iegurņa sāpēm, endometriozi laparoskopijas procedūrā konstatēja 45 % gadījumu. Šajā pētījumā secināja, ka saslimstība ar endometriozi palielinās līdz ar vecumu: no 12 % gadījumu 11—13 gadu vecām sievietēm līdz 45 % gadījumu 20—21 gadu vecām sievietēm. [11] Agrākos pētījumos laparoskopijas procedūrā endometroīdie implantāti atrasti 20—50 % sieviešu bez simptomiem. [12; 17] Šeit ir stingra korelācija ar ģenētisku pārnesi: desmit reizes lielāka sastopamība konstatēta sievietēm, kuru pirmās pakāpes radiniecēm bijusi šī slimība. [13] Monozigotiskiem dvīņiem saslimstība ar endometriozi ir ievērojami lielāka. [14]
Šī ir izplatīta, grūti izprotama slimība, kas nozīmīgi ietekmē pacientes vispārējo ginekoloģiskās veselības stāvokli. Stipro sāpju psiholoģiskā ietekme var atstāt negatīvas sekas arī uz auglību. [15]
Etioloģija un patofizioloģija
Endometriozes etioloģija un patofizioloģija nav labi saprotama un līdz galam izpētīta, jo trūkst piemērotu dzīvnieku modeļu, uz kuriem pētīt anatomiskās korelācijas un slimības attīstības tendences. [16] Šobrīd nav terapijas metodes slimības izārstēšanai, endometroīdo implantātu reakcija uz hormonālo terapiju sniedz pietiekamu terapeitisko pamatojumu pašreizējām terapijas metodēm, bet ārstēšana pamatā nozīmē simptomātikas mazināšanu, medikamentozi slāpējot simptomus vai ķirurģiski izgriežot endometroīdos implantātus.
Patoģenēzes teorijas
Ir divas galvenās endometriozes patoģenēzes teorijas:
- endometrija audi izplatās ar retogrādo plūsmu menstruācijas laikā vai pa asinsvadu un/vai limfātisko sistēmu;
- vēderplēves serozais epitēlijs iziet metaplastisku diferenciāciju endometrijam līdzīgos audos.
Teoriju, ka retrogrāda menstruālā plūsma izraisa endometriozi, pamato peritoneālā šķidruma analīze. [17] Vairāk nekā 90 % sieviešu atrastas asinis peritoneālajā šķidrumā perimenstruālajā periodā, turklāt šajā laikā peritoneālajā šķidrumā atrastas arī endometrija šūnas. No endometriozes izcelsmes modeļa retrogrādās plūsmas veidā izriet, ka to konstatē olnīcās (visbiežāk) un apkārtējās zonās iegurnī. Asinsvadu un/vai limfātiskās izplatīšanās modelis atbalsta ekstraperitoneālas endometriozes izcelsmi, arī plaušās un centrālajā nervu sistēmā (CNS). [18] Pusaudzēm ar obstruktīvām dzemdes vai maksts anomālijām, kurām ir retrogrāda menstruālā asiņošana, endometrioze sastopama biežāk.
Metaplāzija ir peritoneālā epitēlija konversija uz endometrija epitēliju. Teoriju, ka metaplāzija izraisa endometriozi, apstiprina fakts, ka endometrija šūnas un peritoneja šūnas rodas no viena un tā paša paramesonefrītiskā vada epitēlija. [18] Šo teoriju arī atbalsta endometriozes attīstība sievietēm, kam trūkst normālu endometrija audu, piemēram, pacientēm ar Tērnera sindromu vai dzemdes aģenēzi. Turklāt retos gadījumos endometrioze konstatēta vīriešu prostatas utrikulā.
Klasifikācija
Endometriozes klasifikācija ir visai pretrunīga un joprojām grūti risināms uzdevums, jo klīnisko izpausmju ir daudz. Līdz šim klasifikācijā uzsvars bijis uz anatomiskajām izmaiņām, histoloģiju, slimības smaguma pakāpi, “ķirurģiskajām stadijām” un vēl pavisam nesen — arī uz tā visa prognozes vērtību. Šo centienu mērķis bijis iegūt piemērotu risinājumu, lai uzlabotu ar slimību saistīto simptomu vadības sistēmu, kas ietvertu arī prognozi par reakciju uz terapiju, recidīvu biežumu, saistību ar citām slimībām, dzīves kvalitāti un citiem elementiem, ko ietekmē endometrioze.
Pazīstamākā endometriozes klasifikācijas sistēma ir pārskatītā Amerikas Reproduktīvās medicīnas biedrības (American Society for Reproductive Medicine — ASRM) 1997. gadā apstiprinātā klasifikācija. Blakus ASRM klasifikācijai jaunākās sistēmas ietver Enzian klasifikāciju dziļajām endometriozēm (Keckstein et al, 2003; Haas et al, 2013), endometriozes auglības indeksu (EFI; Adamson un Pasta, 2010) un Amerikas Ginekoloģiskās laparoskopijas asociācijas klasifikāciju. Tomēr klasifikācijas sistēmu pašreizējais izmantojums turpina raisīt veselības aprūpes speciālistu kritiku, jo tām ir slikta korelācija ar slimības simptomiem, trūkst slimības perspektīvas prognozes un joprojām nav atbildes, kā ārstēt sāpes iegurnī un neauglību.
Kaut arī ne visas klasifikācijas sistēmas saprotamas viegli, šobrīd starptautiski atzītas ir ASRM (galvenā priekšrocība — tās ilgmūžība, universāla tās pārzināšana un iestrāde citās klasifikācijas sistēmās), Enzian (dziļā endometrioze) un EFI (indeksa vērtība auglības prognozē), tāpēc visām šīm sistēmām ir dažādi nopelni endometriozes izvērtēšanā. Latvijas Ginekologu un dzemdību speciālistu asociācijas Klīniskajās rekomendācijās endometriozes ārstēšanai izmanto ASRM klasifikāciju.
Simptomātika
Akūtas vai hroniskas iegurņa sāpes ir biežākās sūdzības pacientēm ar endometriozi. Bieži sastopama arī neauglība (30—40 % sieviešu ar endometriozi būs auglības problēmas). Pusaudzēm parasti novēro arvien pieaugošu smagu dismenoreju un/vai hroniskas sāpes iegurnī. Ja ir pastāvīgu sāpju simptomi ar ciklisku raksturu, būtu jāmudina apsvērt endometriozes diagnozes apstiprināšanu.
Simptomi parasti slikti korelē ar slimības smaguma pakāpi. Nozīmīgi traucējumi var būt ar minimāliem endometroīdiem implantātiem, bet smaga endometrioze dažkārt var būt bez simptomiem. Endometriozes sāpes mēdz slikti reaģēt uz anti-prostaglandīniem un kombinēto orālo kontracepciju (KOK), jo simptomu izteiktība saistīta ar endometroīdo implantātu atrašanās vietu un slimības skarto orgānu sistēmām.
Ir gadījumu apraksti par endometriozes implantātiem gandrīz ikvienā orgānu sistēmā: CNS, plaušās, pleirā, nierēs, urīnpūslī un citur. [22; 23] Kuņģa—zarnu trakts ir visbiežākā ekstraģenitālas endometriozes lokalizācijas vieta, raksturīgie simptomi: zarnu nosprostojums, asiņošana no taisnās zarnas un aizcietējums. Simptomi citās orgānu sistēmās atkarīgi no implantātu lieluma un atrašanās vietas.
Prognoze
Konstatēts, ka endometrioze spontāni pazūd trešdaļai sieviešu, kas neārstējas aktīvi. [19] Tomēr parasti tā ir progresējoša slimība ar neparedzamu gaitu un izpausmēm. Lai gan lielākajai daļai (dažos pētījumos pat 95 %) ir laba reakcija uz hronisku sāpju mazināšanu ar ovulāciju nomācošu medikāciju, šī terapija ir neefektīva endometriozes formu ārstēšanai, kas saistītas ar neauglību, tomēr tā ir laba no auglības potenciāla saglabāšanas viedokļa. Taču piecus gadus ilgas medikamentozas terapijas laikā apmēram 50 % sieviešu simptomi atgriežas.
Hormonāla terapija
Kombinācija estrogēni/progestīni 80—85 % gadījumu samazina ar endometriozi saistītas sāpes mazajā iegurnī. Sešus mēnešus ilga terapija ar danazolu vairāk nekā 90 % pacienšu ir pietiekama vidēji izteiktu sāpju mazināšanai endometriozes dēļ.
Perspektīvā garenvirziena pētījumā Austrālijā par sieviešu veselību (piedalījās 9585 sievietes, vecums pētījuma sākumā: 18—23 gadi) konstatēja, ka iepriekšēja KOK tablešu lietošana samazina risku vēlākai endometriozes diagnozei dzemdējušām sievietēm, bet palielina risku nedzemdējušajām.
Salīdzinot sievietes, kas nekad nebija lietojušas KOK, un sievietes, kas pirms endometriozes diagnozes noteikšanas ne ilgāk kā piecus gadus lietojušas KOK, riska attiecība (HR) endometriozes attīstībai bija 1,8 nedzemdējušām sievietēm pret 0,41 dzemdējušām sievietēm. Savukārt tām, kas KOK bija lietojušas vismaz piecus gadus, HR bija 2,3 nedzemdējušām sievietēm pret 0,45 dzemdējušajām. [20] Pētnieki kā iespējamo iemeslu divkārt lielākam riskam endometriozes attīstībai nedzemdējušām sievietēm min agrīnu nekontraceptīvu KOK. Biežākie iemesli nekontraceptīvu KOK lietošanai nedzemdējušām sievietēm ir sāpes menstruāciju laikā, menstruālā cikla regulācija un acne vulgaris (hiperandrogēmijas dēļ) terapija.
Kardiovaskulārais risks
Endometrioze palielina kopējo risku saslimstībai ar jebkāda veida koronāro sirds slimību (KSS) — kopumā par 62 % un par 200 % sievietēm vecumgrupā pirms 40 gadu vecuma, norāda Nurses Health Study 2 datu analīze. [21] Pētnieku grupa izvērtēja izmeklējumu rezultātus 116 430 sievietēm — medicīnas māsām, kas 1989.—2009. gadā piedalījās perspektīvā garenvirziena pētījumā. Laparoskopiski apstiprinātu endometriozi konstatēja 11 903 sievietēm (10,2 %), vairāk nekā 20 gadus ilgajā pārbaudes laikā tika ziņots par 1438 KSS gadījumiem.
Salīdzinot ar sievietēm bez endometriozes, sievietēm ar endometriozi:
- 1,52 reizes biežāk bija miokarda infarkts (MI);
- 1,91 reizi biežāk konstatēja angiogrāfiski apstiprinātu stenokardiju;
- 1,35 reizes biežāk bija nepieciešamas koronārās angioplastijas procedūras vai stenti.
Sievietēm ar endometriozi bija lielāks risks jebkuram no KSS variantiem, relatīvais risks (RR) 1,62 un trīskārt lielāks risks sievietēm vecumgrupā 40 gadi un jaunākas (RR 3,08), toties sievietēm, kas vecākas par 55 gadiem (RR 0,98), KSS risks nebija palielināts.
Autori pieņem, ka endometrioze vairāk iespaido jaunas sievietes, kam vēl nav uzkrāti daudzi no zināmajiem spēcīgajiem kardiovaskulārā riska faktoriem, jo viņas ilgstoši dzīvo ar hronisku iekaisuma procesu un oksidatīvo stresu.
Padziļinātā analīzē izzināja, vai šo saistību veido endometriozes terapija (nevis endometrioze pati par sevi), un konstatēja, ka 42 % gadījumu saistību starp endometriozi un KSS var izskaidrot ar biežāku histerektomiju/ovarektomiju un ķirurģisku iejaukšanos jaunākā vecumā.
Ķirurģiska terapija
Pēc minimāli invazīvas ķirurģiskas iejaukšanās rezultāti auglības ziņā ir labāki, bet šī terapija nav pietiekami efektīva sāpju novēršanā. Radikāla ķirurģiska terapija (totāla histerektomija ar abpusēju salpingoovarektomiju un peritoneālu stripingu) nodrošina vislabāko sāpju terapiju ilgtermiņā (līdz 90 %), tomēr to vajadzētu izskatīt kā galējo līdzekli pacientēm ar pilnīgi paralizējošu simptomātiku vai tām, kam nav reproduktīvo plānu.
Noslēgumā
Endometriozes diagnoze un slimības vadība ir izaicinājums praktizējoša ārsta ikdienā. 1995. gadā veiktā pētījumā tika ziņots, ka vairāk nekā 50 % sieviešu ar hroniskām sāpēm iegurnī organisks sāpju iemesls nav atklāts; līdzīgi kā viduslaikos šīs sievietes tika interpretētas kā garīgi nestabilas. [24] ASV 2007. gadā 27 % sieviešu simptomi bija vismaz sešus gadus, pirms viņām noteica endometriozes diagnozi. [25]
Ekonomiskie riski, kas saistīti ar slimības ārstēšanu, ir ievērojami — tie pielīdzināmi tādu hronisku slimību kā Krona slimība, diabēts vai reimatoīdais artrīts terapijas izmaksām. [26] Ekonomisko slogu veido nespēja produktīvi veikt ikdienas pienākumus un paredzamā dzīves kvalitātes pasliktināšanās.
KOPSAVILKUMS
- Endometrioze ir izplatīts stāvoklis, kad normāla dzemdes gļotāda — endometrijs (dziedzeri un stroma) — implantējas ārpus dzemdes dobuma.
- Endometrioze skar 6—10 % sieviešu, mazā iegurņa endometrioze ļoti bieži attīstās sievietēm 25—30 gadu vecumā, ārpusiegurņa endometrioze parasti izpaužas 35—40 gadu vecumā.
- Endometriozes etioloģija un patofizioloģija nav labi saprotama un līdz galam izpētīta.
- Endometriozes klasifikācija ir visai pretrunīga un joprojām grūti risināms uzdevums, jo klīnisko izpausmju ir daudz. Pazīstamākā endometriozes klasifikācijas sistēma ir pārskatītā Amerikas Reproduktīvās medicīnas biedrības 1997. gadā apstiprinātā klasifikācija (ASRM).
- Akūtas vai hroniskas iegurņa sāpes ir biežākās sūdzības pacientēm ar endometriozi. Bieži sastopama arī neauglība. Sim-ptomi parasti slikti korelē ar slimības smaguma pakāpi.
- Endometrioze palielina kopējo risku saslimstībai ar jebkāda veida koronāro sirds slimību.
- Konstatēts, ka endometrioze spontāni pazūd trešdaļai sieviešu, kas neārstējas aktīvi, tomēr parasti tā ir progresējoša slimība ar neparedzamu gaitu un izpausmēm.
