Menstruālais cikls ir regulāras cikliskas norises sievietes organismā, kas liecina par sievietes reproduktīvo briedumu. To regulē hipotalāma – hipofizārā – olnīcu sistēma. Visām sievietēm reproduktīvā vecumā menstruālais cikls ir individuāli stabils, kas apliecina, ka hipotalāma – hipofizārā – olnīcu sistēma un mērķa orgāni strādā bez traucējumiem. Vairākumā gadījumu traucējumi menstruālajā ciklā liecina par bojājumu sistēmā vai mērķa orgānos. Taču ir daudzas saslimšanas, kas līdz ar pamatsistēmas bojājumiem un funkcijas traucējumiem rada bojājumus reproduktīvās sistēmas funkcijā un ietekmē arī menstruālā cikla norisi.
Terminu skaidrojums
- Oligomenorrhea- menstruācijas >35dienas
- Polymenorrhea- menstruācijas
- Hypomenorrhea- menstruācijas
- Hypermenorrhea jeb menorrhagia- menstruācijas >7dienas, asins zudums >80ml
- Metrorrhagia- nekārtīga, neregulāra dzemdes asiņošana
- Dysmenorrhea- sāpīgas menstruācijas
- Amenorrhea- menstruāciju iztrūkums >6mēnešus
- Spotingi- asiņaini izdalījumi cikla vidū (ovulācija) (reakcija uz estrogēnu koncentrācijas samazināšanos) vai neregulāri asiņaini izdalījumi uz regulāru menstruāciju fona (pēc coitus, vaginālas izmeklēšanas, fiziskas slodzes)
- PMS- pirms-menstruālais sindroms, dažādu simptomu komplekss, kas parādās 5-11dienas pirms menstruācijām un izzūd līdz ar to sākšanos.
Ekstraģenitālās saslimšanas
Biežāk sastopamās un nopietnākās ekstraģenitālās saslimšanas:
- endokrinopātijas (vairogdziedzera saslimšanas, cukura diabēts, virsnieru darbības traucējumi, hiperprolaktinēmija);
- koagulopātijas (Villebranda slimība, trombocitopēnija);
- aknu slimības (koagulācijas traucējumi);
- kuņģa-zarnu trakta patoloģija (neoplazma, hemoroīdi, iekaisums);
- urīnceļu iekaisumi;
- ļaundabīgi audzēji;
- vielmaiņas traucējumi (aptaukošanās, anoreksija);
- CNS patoloģija (iekaisumi, audzēji, psihiatriskas saslimšanas).
Endokrinopātijas
Vairogdziedzera saslimšanas
Vairogdziedzera saslimšanas Latvijā ir sastopamas pietiekami bieži, īpaši sievietēm - hipotireoze 2-4% (vīriešiem 0,2%), hipertireoze ~ 0,2% iedzīvotāju (sievietēm 5 reizes biežāk), mezglainu vairogdziedzera transformāciju novēro 5,3-6,4% pieaugušu sieviešu. Saslimstība ar hronisku autoimūno tireoidītu dažādās populācijās ir 0,3-5 saslimšanas gadījumi uz 1000 cilvēkiem gadā. Sievietēm hronisku autoimūnu tireoidītu novēro 15- 20 reizes biežāk nekā vīriešiem.
Viens no vairogdziedzera saslimšanu iemesliem ir nepietiekams joda saturs ikdienas uzturā un dzeramajā ūdenī. Tā kā Latvijā, spriežot pēc rezultātiem pētījumos, ir viegls līdz mērens joda deficīts, tad risks dažādu vairogdziedzera saslimšanu - īpaši hipotireozes attīstībai - ir pietiekami augsts.
Vairogdziedzera hormoni menstruālo funkciju ietekmē vistiešākajā veidā: gan tieši iedarbojoties uz olnīcām, gan netieši caur SHBG, prolaktīnu un GnRH sekrēciju un koagulācijas faktoriem. Tāpēc jebkādas novirzes vairogdziedzera funkcijā ļoti ātri rada sekas arī menstruāciju norisē. Iespējamās novirzes var būt gan asiņošanas biežuma un stipruma pavairošanās, gan menstruālā cikla pagarināšanās vai pat pilnīgs menstruāciju iztrūkums. Ļoti bieži vairogdziedzera saslimšanas ir iemesls arī kavētai ovulācijai un līdz ar to neauglībai. Oocītu nobriešana tiešā veidā saistīta ar normālu iekšējās vielmaiņas vidi, tādējādi izmaiņas hormonu līdzsvarā ļoti ātri rada sekas cikla norisē, ietekmē grūtniecības iestāšanos un augļa attīstību intrauterīnajā periodā.
Mūsdienu laboratorās un radioloģiskās diagnostikas metodes pietiekami kvalitatīvi ļauj analizēt vairogdziedzera funkciju un struktūru. Pēdējos gados ievērojami augusi gan ārstu, gan pacientu informētība šajā jautājumā. Tomēr ir vērts lieku reizi atgādināt, ka tām sievietēm, kas sūdzas par menstruālā cikla traucējumiem vai grūtībām saistībā ar grūtniecības iestāšanos bez redzamas ginekoloģiskas patoloģijas, vienmēr vērts pārbaudīt gan vairogdziedzera hormonu stāvokli, gan ultrasonogrāfiski novērtēt vairogdziedzera struktūru. Ja konstatē patoloģiju, ārstēšanas taktiku nosaka endokrinologs. Vairākumā gadījumu, ar atbilstīgu terapiju panākot eutireoīdu stāvokli, normalizējas vai vismaz ievērojami uzlabojas arī menstruālā funkcija.
Pacientēm ar vairogdziedzera saslimšanām vajadzības gadījumā droši var nozīmēt hormonālo kontracepciju - gan zemu devu kombinēto hormonālo kontracepciju, gan hormonālo sistēmu "Mirena". Pētījumos nav pierādīta nedz kontracepcijas ietekme uz vairogdziedzera funkciju, nedz vairogdziedzera saslimšanas ietekme uz kontracepcijas efektivitāti.
Cukura diabēts
Cukura diabēts ir hroniska slimība, ko raksturo virs normas paaugstināts glikozes līmenis asinīs. Ar cukura diabētu Latvijā slimo vairāk nekā 60 000 cilvēku. 1. tipa cukura diabēta pacienti, kam organisms insulīnu izdala maz vai neizdala nemaz, ir 10-20%. Visbiežāk ar to saslimst bērni, pusaudži un cilvēki, kas ir jaunāki par 40 gadiem. 2. tipa cukura diabēta pacientiem organisms joprojām izdala insulīnu, bet nespēj to efektīvi izmantot. To novēro apmēram 80% visu cukura diabēta pacientu, parasti pacientiem pēc 40 gadu vecuma.
Ietekme uz menstruālā cikla norisi lielā mērā atkarīga no diabēta formas. Meitenēm, kas slimo ar 1. tipa cukura diabētu, bieži novēro dzimumattīstības aizkavēšanos un menstruālā cikla neregularitāti. Pamatiemesls ir traucēta estrogēnu sintēze olnīcās. Sākoties straujai augšanai, samazinās insulīna jutīgums, ko vēl vairāk pastiprina IGF-1 sekrēcijas pieaugums, augšanas hormona sekrēcijas pieaugums un ķermeņa masas pieaugums. Nejutības dēļ mazinās insulīna ietekme uz vielmaiņas procesiem, pasliktinās cukura diabēta gaita, pieaug risks tā dekompensācijai. Savukārt estrogēnu nepietiekamības dēļ dzimumattīstība notiek lēni, menstruācijas nesākas vai sākas ar novēlošanos, menstruālais cikls ir neregulārs un anovulators.
Galvenais uzdevums ir visiem speciālistiem kopā sekot maksimāli sabalansētai un kompensētai diabēta gaitai, taču ievērojami kavētas dzimumattīstības gadījumā terapijā papildus var pievienot arī estrogēnu un vēlāk arī gestagēnu preparātus, lai modelētu menstruālo ciklu un mazinātu tādu hipoestrogenēmijas radītu blakusparādību kā osteoporoze risku.
2. tipa cukura diabēta pacientēm novēro insulīna rezistenci, ļoti bieži palielinātu ķermeņa svaru un metabolo sindromu, visbiežāk premenopauzālā vecumā. Jāatzīst, ka ginekoloģiskajā praksē mēs bieži saskaramies ar insulīna rezistences radītām problēmām pirms diabēta attīstības. Pacientēm ar insulīna rezistenci ir kavēta glikozes nokļūšana šūnās, augsts insulīna līmenis asinīs rada centrālas izcelsmes aptaukošanos. Savukārt taukaudos veidojas ekstragenitālie estrogēni, kas rada hiperestrogēnu stāvokli, bloķē ovulāciju un veicina pastiprinātu vīrišķo hormonu izdali. Tas viss kopā rada anovulatorus menstruālos ciklus, kas nozīmē gan cikla regularitātes traucējumus, gan asiņošanas profila izmaiņas par labu pastiprinātai asiņošanai, gan traucētu grūtniecības iestāšanos. Atbilstīgi ginekoloģisko simptomu izteiktības pakāpei ārstēšana šādām pacientēm parasti var būt vērsta vairākos virzienos: regulējot menstruālo ciklu ar dažādiem hormonāliem preparātiem, stimulējot ovulāciju ar medikamentiem, regulējot insulīna vielmaiņu - ar medikamentiem un diētu. Diabēta korekcija vienmēr ir endokrinologa kompetencē.
Diabēta slimniecēm vajadzības gadījumā zemu devu kombinētā hormonālā kontracepcija, kā arī hormonālā sistēma "Mirena" ir atzītas par drošām un pieņemamām kontracepcijas metodēm.
Koagulopātijas
Koagulācijas traucējumi var izpausties gan kā pastiprināta asiņošana, gan kā trombotiskas komplikācijas. Menstruālā cikla traucējumu kontekstā mūs interesē tieši tie stāvokļi, kas saistīti ar pastiprinātu asiņošanu. Menstruālās asiņošanas raksturs zināmā mērā regulāri norāda arī uz to, cik kompensēta ir slimības gaita.
Villebranda slimība
Villebranda slimība ir visbiežāk sastopamā iedzimtā asins recēšanas patoloģija. Tās biežums ir 1:100, lai gan lielākā daļa slimnieku ir asimptomi. Klīniski būtiski gadījumi ir apmēram 1 no 10 000. Tā kā lielākā daļa ir samērā viegli, biežāk tos atklāj tieši sievietēm reproduktīvā vecumā saistībā ar stipru asiņošanu menstruāciju laikā. Parasti regulāra ārstēšana nav nepieciešama, izņemot atsevišķus gadījumus, piemēram, pirms plānveida ķirurģiskām manipulācijām. Sievietēm menstruālās asiņošanas mazināšanai veiksmīgi var nozīmēt kombinēto hormonālo kontracepciju vai hormonālo intrauterīno sistēmu "Mirena".
Trombocitopēnijas
Trombocitopēnijas ir cits pietiekami bieži sastopams menometrorāģijas iemesls. Ja trombocītu skaits ir zem 50 000/µl, nepieciešama regulāra novērošana un asins analīžu rādītāju kontrole. Ja tas ir zem 10 000/µl - tā ir neatliekama situācija, kam, visticamāk, nepieciešama hospitalizācija. Diagnozes precizēšana un ārstēšana visos šajos gadījumos ir hematologu kompetences jautājums.
Koagulācijas traucējumi un aknu nepietiekamība
Koagulācijas traucējumus var radīt aknu nepietiekamība neatkarīgi no iemesla. Sekas tai var būt pēc izcelsmes dažādas (tostarp arī ginekoloģiskas) asiņošanas, jo aknas vairs nespēj pietiekamā apjomā ražot koagulācijas faktorus. Šādos gadījumos ārstēšanas taktika ir hepatologa kompetencē. Ginekoloģiskās asiņošanas korekcijas iespējas šajos gadījumos ir visai ierobežotas, jo jebkādas izcelsmes hormonālo preparātu lietošanu ierobežo traucēta aknu funkcija. Taču ir apsverama, piemēram, ciklokaprona (traneksēmskābe) lietošana hemostāzes dēļ.
Kuņģa-zarnu trakta saslimšanas
Dažādu gremošanas sistēmas - īpaši taisnās zarnas - saslimšanu gadījumā asiņošana ir biežs simptoms. Pacientes šādos gadījumos nereti kļūdaini jauc asiņošanu no maksts ar asiņošanu no taisnās zarnas. Ja pie sūdzībām par asiņošanu ir pilnībā izslēgta ginekoloģiska patoloģija, jāturpina izmeklēšana un jāprecizē asiņošanas iemesli no taisnās zarnas. Hemoroīdi, fisūras, fistulas, abscesi, taisnās vai resnās zarnas audzēji - tās ir biežākās saslimšanas, ko šajos gadījumos diagnosticē un ko tālāk ārstē ķirurgs vai proktologs. Dažreiz asiņošanas iemesls var būt ielaista taisnās vai resnās zarnas vēža cauraugšana uz maksti, kas rada sūdzības par asiņošanu no dzimumceļiem. Šajos gadījumos ārstēšanu nodrošinās onkologu komanda.
Ginekoloģisku asiņošanu var izraisīt Krukenberga audzējs, proti, metastātiski audzēji olnīcās. Primārā lokalizācija visbiežāk ir adenokarcinomas tipa audzēji, kas meklējami dažādās kuņģa-zarnu trakta daļās, kā arī krūts dziedzerī, urīnceļos vai dzemdes kaklā. Audzējs visbiežāk rada klīnisko ainu, kas atgādina olnīcu vēzi (sāpes vēderā, ascīts, vēdera pūšanās), taču, tā kā tas rada arī olnīcu stromas šūnu aktivāciju, rodas hormonālas izmaiņas, kas var provocēt menstruālā cikla izmaiņas un asiņošanu. Ārstēšanas taktika ir atkarīga no primārā audzēja lokalizācijas, histoloģiskās struktūras un pārējās simptomātikas, bet parasti onkologa kompetencē.
Urīnceļu saslimšanas
Makrohematūrijas gadījumā nereti gan ārstam, gan pacientei jāveic diferenciāldiagnostika starp asiņošanu no urīnceļiem un asiņošanu no dzimumceļiem.
Biežākie iemesli makrohematūrijai ir hemorāģisks cistīts, nierakmeņu slimības paasinājums, urīnceļu malignitāte. Izmeklējumi pietiekami ātri un precīzi ļauj diferencēt spontānu asiņaina urīna noplūdi no ginekoloģiskas asiņošanas. Jāpiebilst, ka iekaisumu gadījumā cēlonis var būt ne tikai parasta infekcija, bet arī STS. Šādu aizdomu gadījumā pat pie pārliecinošas urīnceļu infekcijas klīnikas ļoti vēlama arī dzimumceļu izmeklēšana uz STS, ko var veikt kā ginekologs, tā urologs vai dermatovenerologs. Ja šādu infekciju klātbūtne apstiprinās, ārstēšanas gaitā jāņem vērā visas infekcijas lokalizācijas, jāmodificē medikamentu izvēle, kā arī atbilstīgi vispārpieņemtajām normām jāsniedz pacientei rekomendācijas par veselības kontroli pēc izārstēšanās, tāpat noteikti jāinformē par nepieciešamību partnerim veikt STS analīzes un ārstēties.
Nopietnu urīnceļu infekciju gadījumā infekcijas izraisītāji per diapedesem var nonākt arī dzimumceļos un radīt tur sekundāru iekaisumu. Savukārt ārpus cikla asiņaini izdalījumi ir viens no dzimumceļu iekaisumu simptomiem. Tāpēc šāda asiņošana nav maznozīmīgs simptoms, jo liecina par iekaisuma izplatību organismā. Ārstniecības taktika piemērojama atbilstīgi pamatsaslimšanai.
Vielmaiņas traucējumi
Aptaukošanās
Domājot par vielmaiņas slimībām un menstruālā cikla traucējumiem, pirmām kārtām domas virzās aptaukošanās virzienā. Etiopatoģenētiski šis stāvoklis cieši saistīts ar insulīna rezistenci (skat. iepriekšējā sadaļā par cukura diabētu), metabolo sindromu un PCOS. Pieaugot ķermeņa svaram, liekajos taukaudos intensificējas ekstraģenitālo estrogēnu veidošanās. Hiperestrogenēmija, savukārt, bloķē ovulāciju un veicina pastiprinātu vīrišķo hormonu izdali. Tā rezultātā rodas anovulatori menstruālie cikli, oligomenoreja vai pat amenoreja, kā arī pieaug neauglības risks. Otra medicīniskā problēma izteiktas aptaukošanās gadījumā ir taukainā hepatoze, kas ietekmē aknu funkciju, var radīt koagulācijas faktoru sintēzes traucējumus, savukārt tie var veicināt ilgstošu asiņošanu attīstību kā regulāra, tā arī neregulāra menstruālā cikla gadījumos.
Atbilstīgi ginekoloģisko simptomu izteiktības pakāpei šo pacienšu ārstēšana parasti var būt vērsta vairākos virzienos: ar hormonāliem preparātiem regulējot menstruālo ciklu, ar medikamentiem stimulējot ovulāciju, ar medikamentiem un diētu regulējot insulīna vielmaiņu. Ieteikums samazināt ķermeņa masu par vismaz 5-10% no sākotnējā ir būtisks anovulācijas un neauglības gadījumos.
Pārmērīga novājēšana
Otra patoloģija, kas cieši saistīta ar ķermeņa svara radikālām izmaiņām, bet diametrāli pretēja izpausmēs, ir pārmērīga novājēšana - visbiežāk anoreksijas dēļ. Šīs patoloģijas gadījumā dažādu psiholoģisku, sociālu, kā arī iedzimtu faktoru ietekmē pacientes ievērojamā apjomā samazina uzņemtā uztura daudzumu. Tāpēc rodas izmaiņas neiroendokrīnajā sistēmā, tiek izjaukta normālā hipotalāma-hipofizārās ass funkcija. Pastiprinātā hipotalāma funkcija bloķē hipofīzes stimulējošo hormonu izdali, līdz ar to apsīkst arī perifēro orgānu - olnīcu un virsnieru - funkcija. Sievietēm reproduktīvajā sistēmā tas izpaužas ar dramatisku sievišķo hormonu kritumu un menstruāciju izsīkumu. Ārstējot šādas pacientes, protams, galvenā ir dzīvības pamatfunkciju nodrošināšana, svara pakāpeniska palielināšana un psiholoģiskā atbalsta nodrošināšana, bet dažos ārstēšanas posmos lietderīga var būt menstruālā cikla atbalstīšana arī ar hormonālajiem preparātiem. Tādā gadījumā preparātu un režīma izvēle ir ginekologu vai endokrinologu kompetences jautājums.
CNS patoloģija
Psihiskas saslimšanas
Pacientēm ar dažādām psihiskām saslimšanām novēro menstruālā cikla traucējumus plašā spektrā - gan menstruālā cikla neregularitāti (šizofrēnija), gan PCOS (epilepsija), gan izteiktu PMS (neirozes). Cikla traucējumi rodas gan slimību tiešā ietekmē uz neiroendokrīnajiem centriem hipotalāma-hipofizārajā sistēmā, gan ārstniecībā izmantoto medikamentu ietekmē uz hipofīzes un olnīcu funkciju. Tā kā pacientēm bieži vien ir arī izmainīta seksualitāte, aprūpes un ārstēšanas gaitā rūpīgi jāizvērtē menstruālā cikla traucējumi un to ietekme uz fertilitāti.
Menstruālā cikla izmaiņas vai to padziļināšanās būtu jāuzskata par nopietnu signālu terapijas iespēju izvērtēšanai un, iespējams, arī izmaiņām. Seksuāli aktīvām pacientēm - arī ar menstruālā cikla traucējumiem un neregularitātēm - vienmēr aktuāls ir jautājums par adekvātu un drošu kontracepciju. Alternatīvas ir vairākas, bet, izvēloties hormonālās kontracepcijas līdzekļus, iespējams gan nodrošināt labu cikla kontroli, gan piedāvāt kontraceptīvo drošību. Tikai jāizvēlas preparāti ar relatīvi augstāku estrogēnu devu, jo psihotropie medikamenti - īpaši antidepresanti - samazina cirkulējošo sievišķo hormonu daudzumu, kā arī ietekmē to biopieejamību.
Tomēr parādās arī tādi pētījumi, kas apgalvo, ka estrogēni, ko satur kontracepcijas līdzekļi, mazina antidepresantu iedarbību, nesniedzot sievietēm pietiekamu simptomu un sūdzību uzlabošanos. Tāpēc, nozīmējot hormonālu ārstēšanu pacientēm, kas saņem psihotropos medikamentus, regulāri jāpārvērtē visi simptomi, lai izsekotu gan menstruālā cikla kvalitātei, gan pamatsaslimšanas gaitai.
Neiroinfekcijas
Neiroinfekcijas līdzīgi kā psihiskās saslimšanas var radīt menstruālā cikla traucējumus, ja slimība ietekmē centrus hipotalāma-hipofizārajā sistēmā. Biežākās traucējumu izpausmes šīs saslimšanas gadījumā ir ovulācijas nomākums, kā rezultātā rodas oligomenoreja vai amenoreja un sekundāra endokrīna neauglība. Ja infekcijas gaita nav ļoti dziļa, ārstēšana veiksmīga, izmaiņas var būt relatīvi īslaicīgas, bet smagākos gadījumos hroniska anovulācija var saglabāties arī ilgstoši.
Galvas smadzeņu traumas
Galvas smadzeņu un kakla traumas var radīt menstruālā cikla traucējumus, tiešā veidā mehāniski bojājot neiroendokrīno sistēmu, nervu saiknes starp hipotalāmu un hipofīzi. Agrīnas un vieglākas sekas šādai traumai var būt īslaicīgi menstruālā cikla traucējumi, kas, progresējot atveseļošanās procesam, atjaunojas normālā režīmā. Taču nopietnāku traumu sekas var būt arī hipopituitārisms ar funkcijas traucējumiem gan reproduktīvajā sistēmā, gan vairogdziedzerim, amenoreja, galaktoreja, hiperprolaktinēmija.
