Ehokardiogrāfijas datu interpretācija sirds mazspējas diagnostikas kontekstā

DEFINĪCIJA*

Sirds mazspēja ir klīnisks sindroms ar raksturīgiem, bet nespecifiskiem simptomiem (elpas trūkums, potīšu tūska, nogurums, nespēks, paātrināta sirdsdarbība utt.) un klīniskām pazīmēm (paaugstināts jugulāro vēnu pildījums, trokšņi plaušās, perifēra tūska, hepatomegālija), kurš attīstījies strukturālu un/vai funkcionālu sirds izmaiņu rezultātā un izraisa samazinātu sirds minūtes tilpumu un/vai paaugstinātu intrakardiālo spiedienu miera vai slodzes laikā.

Līdzīgi saskaņā ar 2021. gada Eiropas Kardiologu biedrības (EKB) vadlīnijām ir arī tajos gadījumos, kad ehokardiogrāfiski kreisā kambara EF tiek novērtēta robežās no 41 % līdz 49 %. Savukārt, lai apstiprinātu sirds mazspējas diagnozi pacientiem ar raksturīgiem simptomiem/pazīmēm, kuriem kreisā kambara EF ≥ 50 %, saskaņā ar aktuālo sirds mazspējas klasifikāciju (1. tabula), noteikti nepieciešamas arī atbilstošas strukturālas un funkcionālas sirds izmaiņas, kā arī paaugstināts nātrijurētisko peptīdu līmenis. [1; 2]

Par to, kas norāda uz strukturālām un funkcionālām izmaiņām ehokardiogrāfijas slēdzienā, izklāstīts šajā rakstā.

Sirds mazspējas pazīmju raksturojums

Pacientiem ar samazinātu vai viegli samazinātu kreisā kambara EF raksturīgākās strukturālās izmaiņas ir sirds dobumu (visu vai tikai sirds kreiso daļu) dilatācija, samazināta miokarda kontraktilitāte vai reģionālas kontraktilitātes izmaiņas.

Biežākās strukturālās izmaiņas, kas var liecināt par iespējamu sirds mazspēju ar saglabātu kreisā kambara EF, ir palielināts kreisais priekškambaris (pacientiem ar permanentu priekškambaru mirdzēšanu nereti ir palielināti abi priekškambari) un kreisā priekškambara tilpuma indekss (LAVI — left atrial volume index), palielināts relatīvais sieniņu biezums (RWT — relative wall thickness), palielināta kreisā kambara masa un masas indekss (LVMI — left ventricular mass index).

Indeksētie ehokardiogrāfijas parametri atspoguļo kreisā priekškambara tilpuma un kreisā kambara masas attiecību pret ķermeņa virsmas laukumu (BSA — body surface area). Kreisais priekškambaris uzskatāms par palielinātu, ja LAVI ≥ 34 ml/m². Savukārt kreisā kambara masas indekss ir palielināts, ja LVMI 2D režīmā pārsniedz 88 g/m² sievietēm un 102 g/m² vīriešiem vai 95 g/m² sievietēm un 115 g/m² vīriešiem M režīmā. [2; 3] Tas norāda uz palielinātu kreisā kambara masu un parasti ir saistīts ar izmainītu kreisā kambara ģeometriju — kreisā kambara hipertrofiju vai dilatāciju. Vienlaikus jāatzīmē, ka normāls kreisā kambara masas indekss neizslēdz sirds mazspējas esību. [1]

Pēc kreisā kambara masas indeksa un relatīvā sieniņu biezuma izšķir četrus kreisā kambara ģeometrijas pamata variantus (2. attēls). [3] Sirds mazspējai ar saglabātu kreisā kambara EF visbiežāk raksturīga koncentriska hipertrofija (palielināts kreisā kambara masas indekss, palielināts relatīvais sieniņu biezums (RWT > 0,42)) un normāls vai samazināts kreisā kambara beigu diastoliskais tilpums. Koncentriska kreisā kambara hipertrofija ir adaptīva reakcija uz augstu sistēmisko spiedienu, visbiežāk paaugstināta asinsspiediena vai, piemēram, aortālas stenozes dēļ.

Sākotnēji hroniska spiediena (kas raksturīgs arteriālai hipertensijai) vai tilpuma (kas raksturīgs vārstuļu slimībām) pārslodze izraisa koncentrisku remodelāciju (normāls kreisā kambara masas indekss, bet palielināts relatīvais sieniņu biezums (RWT > 0,42)).

Sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara EF pacientiem raksturīga diastoliska disfunkcija jeb kreisā kambara pildīšanās traucējumi, kad viena no galvenajām izpausmēm ir paaugstināts kreisā kambara beigu diastoliskais spiediens (LVEDP — left ventricular end diastolic pressure). Normālas kreisā kambara diastoliskās funkcijas gadījumā kreisais kambaris gan miera, gan slodzes laikā uzpildās bez patoloģiska diastoliskā jeb kreisā kambara pildīšanās spiediena. Visprecīzāk kreisā kambara beigu diastolisko spiedienu var noteikt, veicot invazīvus hemodinamikas mērījumus, taču klīniskie pētījumi rāda, ka tas ļoti labi korelē ar E/E’ attiecību ehokardiogrāfijā. [4]

Normāla E/E’ attiecība ir < 8, savukārt par paaugstinātu kreisā kambara pildīšanās spiedienu liecina E/E’ attiecība > 14. [5] E atspoguļo pasīvās kreisā kambara pildīšanās maksimālo ātrumu transmitrālās plūsmas pārtrauktā viļņa (PW — pulsed wave) doplerogrāfijā, bet E’ — mitrālā vārstuļa fibrozā gredzena kustības ātrumu agrīnajā diastolē audu doplerogrāfijā (3. attēls).

Arī samazināts E’ ātrums mitrālā vārstuļa mediālajā pusē (< 7 cm/s) un/vai laterālajā pusē (< 10 cm/s) norāda uz iespējamu miokarda slimību. Paaugstināts kreisā kambara pildīšanās spiediens norāda uz paaugstinātu spiedienu kreisajā priekškambarī, kam seko spiediena paaugstināšanās plaušu vēnās. Ar laiku tas izraisa arī plaušu kapilāru ķīlēšanās spiediena (PCWP — pulmonary capillary wedge pressure) paaugstināšanos un pulmonālas hipertensijas attīstību, tāpēc par iespējamu diastolisku disfunkciju var liecināt arī palielināts trikuspidālās regurgitācijas (TR) ātrums > 2,8 m/s, pēc kura ehokardiogrāfiski tiek aprēķināts spiediens labajā kambarī un plaušu artērijā (4. attēls). [2]

Trikuspidālās regurgitācijas pakāpes un ātruma novērtējums ir svarīgs arī sirds mazspējas pacientiem ar samazinātu un viegli samazinātu kreisā kambara EF, jo to palielināšanās dinamikā var liecināt par sirds mazspējas dekompensāciju, kad jākoriģē terapija, piemēram, jāpievieno cilpas diurētiķi vai jāpalielina deva. Paaugstināts spiediens plaušu artērijā un samazināta labā kambara sistoliskā funkcija norāda uz sliktu prognozi.

Algoritms sirds mazspējas ar saglabātu izsviedes frakciju diagnostikai

2019. gadā Eiropas sirdsslimību žurnālā (European Heart Journal) tika publicēts algoritms (HFA—PEFF algoritms, kur HFA — Heart Failure Association) sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju diagnostikai.

Algoritmu veido četri soļi:

1. Pirmstesta varbūtības novērtēšana.
2. Diagnostikas pamatfāze (transtorakāla ehokardiogrāfija un nātrijurētiskie peptīdi).
3. Diastolisks slodzes tests un/vai invazīvi hemodinamikas mērījumi.
4. Sirds mazspējas etioloģijas precizēšana. [2]

Sirds mazspēja ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju biežāk ir gados vecākiem pacientiem (biežāk sievietēm) ar arteriālu hipertensiju, palielinātu ķermeņa masu, metabolisko sindromu, cukura diabētu vai priekškambaru mirdzēšanu.

Amerikas Sirds slimību asociācija sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara EF varbūtības novērtēšanai rekomendē izmantot H₂FPEF skalu (2. tabula). Ja H₂FPEF skalā iegūti vismaz seši punkti, tas norāda uz augstu sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara EF varbūtību, tāpēc rūpīgi jāizvērtē pieejamie ehokardiogrāfijas dati un jānosaka nātrijurētisko peptīdu līmenis. [6; 7]

3. tabulā atainoti pamatkritēriji sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara EF diagnostikai. Jebkurš no parametriem, kas atbilst lielajiem funkcionālajiem, morfoloģiskajiem vai biomarķieru kritērijiem, dod divus punktus, jebkurš parametrs, kas atbilst mazajiem kritērijiem, — vienu punktu, taču katrā no kategorijām (funkcionālie kritēriji, morfoloģiskie kritēriji un biomarķieri) iespējams iegūt tikai vienu vai divus punktus. Ja summā tiek iegūti ≥ 5 punkti, var uzskatīt, ka sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara EF diagnoze ir apstiprināta. Taču, ja summā iegūti tikai 2—4 punkti, jāveic papildu izmeklējumi jeb jāizpilda algoritma 3. solis — diastoliskais slodzes tests (slodzes ehokardiogrāfija) vai invazīvie hemodinamikas mērījumi.

Diastolisku slodzes testu rekomendē veikt ar veloergometru (pusguļus pozīcijā). Ja slodzes laikā E/E’ pieaug virs 15, tas dod papildu divus punktus; ja slodzes laikā pieaug gan E/E’> 15, gan trikuspidālās regurgitācijas ātrums > 3,4 m/s, tas dod vēl trīs punktus. Invazīvi hemodinamikas mērījumi nepieciešami vien atsevišķos gadījumos. Ja kreisā kambara beigu diastoliskais spiediens (LVEDP) invazīvos mērījumos ≥ 16 mmHg vai plaušu kapilāru ķīlēšanās spiediens (PCWP) ≥ 15 mmHg, tad sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara EF diagnoze ir apstiprināta.

Vēlos uzsvērt, ka saskaņā ar HFA—PEFF algoritmu vienu punktu var iegūt arī ar atsevišķiem ehokardiogrāfijas parametriem, kas atrodas “pelēkajā zonā”, piemēram, E/E’ 9—14 vai LAVI 29—34 ml/m². Tāpat vienu punktu dod izmainīta miokarda longitudinālā deformācija (GLS — global longitudinal strain) > 16 %. Miokarda longitudinālās deformācijas mērījumi ļauj agrīni diagnosticēt kreisā kambara sistolisku disfunkciju, pirms vēl samazinājusies kreisā kambara izsviedes frakcija, piemēram, pacientiem ar asimptomātisku izteiktu aortālu stenozi, cukura diabētu, arteriālu hipertensiju, kā arī pacientiem, kuri saņem potenciāli toksiskus medikamentus.

Apkopojot iepriekšminēto, jāteic, ka visbūtiskākie parametri strukturālu un funkcionālu izmaiņu novērtēšanai pacientiem ar sirds mazspējai raksturīgiem simptomiem un saglabātu kreisā kambara EF ir LAVI, LVMI, E/E’ un TR ātrums (jeb labā kambara sistoliskais spiediens).

Augstāks nātrijurētisko peptīdu (BNP, NT–proBNP) līmenis parasti ir pacientiem ar akūtiem sirds mazspējas simptomiem vai sirds mazspējas dekompensāciju. Nātrijurētiskos peptīdus izdala kardiomiocīti iestiepuma rezultātā, visbiežāk paaugstināta kreisā kambara beigu diastoliskā spiediena dēļ, un to līmenis parasti ir tieši proporcionāls sirds mazspējas izteiktības pakāpei.
Diemžēl pētījumi rāda, ka līdz 20 % pacientu ar invazīvos hemodinamikas mērījumos pierādītu sirds mazspēju ar saglabātu kreisā kambara EF ir normāls nātrijurētisko peptīdu līmenis, sevišķi pacientiem ar adipozitāti. Savukārt pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu to līmenis mēdz būt augstāks. Tādējādi HFA—PEFF algoritmā BNP līmenis 35—80 pg/ml vai NT–proBNP līmenis 125—220 pg/ml pacientiem ar sinusa ritmu dod vienu punktu, savukārt BNP līmenis virs 80 pg/ml vai NT–proBNP virs 220 pg/ml biomarķieru kritērijos dod divus punktus. Pacientiem ar priekškambaru mirdzēšanu attiecīgi viena vai  divu punktu iegūšanai nepieciešams 3 × augstāks nātrijurētisko peptīdu līmenis.

Algoritma 4. solis paredz sirds mazspējas etioloģijas precizēšanu. Tā kā kreisā kambara ģeometrija sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara EF atbilst hipertrofiskas kardiomiopātijas fenotipam, tad biežākās diferenciāldiagnozes ir hipertensīva sirds slimība, primāra hipertrofiska kardiomiopātija (mutācijas sarkomēru proteīnu gēnos), dažādas uzkrāšanās slimības (piemēram, Fabri, Gošē, Pompes, Danona slimība), infiltratīvas slimības (piemēram, amiloidoze), neiromuskulāras un mitohondriālas slimības (piemēram, Frederika ataksija), kā arī dažādi malformācijas sindromi. [8; 9]

Sirds mazspējas ārstēšanas principi

Pēc sirds mazspējas diagnozes apstiprināšanas vienmēr jānoskaidro tās etioloģija un jāsāk pamatslimības ārstēšana.

Mūsdienās sirds mazspējas ārstēšana ietver daudzus komponentus: pacientu izglītošanu, dzīvesveida izmaiņas, optimālu medikamentozu terapiju, revaskularizāciju (perkutānu vai ķirurģisku), dažādas implantējamas ierīces (implantējamus kardioverterus—defibrilatorus, sirds resinhronizācijas ierīces), vārstuļu slimību ārstēšanu (ķirurģisku vai perkutānu), kambaru palīgcirkulācijas ierīču implantāciju un sirds transplantāciju, taču sākotnējās medikamentozās terapijas algoritmu nosaka tieši kreisā kambara izsviedes frakcija.

Saskaņā ar EKB sirds mazspējas diagnostikas un ārstēšanas vadlīnijām jebkuram sirds mazspējas ar samazinātu KK izsviedes frakciju pacientam ir indicēta bēta blokatoru, angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitoru (AKEI) vai angiotensīna receptoru blokatora/neprilizīna inhibitora (ARNI), minerālkortikoīdu receptoru antagonistu (MRA) un nātrija—glikozes līdztransportvielas–2 (SGLT2: sodium glucose co-transporter-2) inhibitoru dapagliflozīna vai empagliflozīna lietošana. Lai nodrošinātu optimālu rezultātu, visas medikamentu grupas jāsāk iespējami agrīni.

Sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara EF gadījumā ļoti būtiska ir pamatslimības un blakusslimību ārstēšana. Šobrīd vienīgā medikamentu grupa, kas klīniskos pētījumos pierādījusi ietekmi uz sirds mazspējas ar saglabātu kreisā kambara EF pacientu prognozi (samazina hospitalizāciju sirds mazspējas dēļ vai kardiovaskulāru mirstību) ir SGLT2 inhibitori empagliflozīns un dapagliflozīns, tādējādi saskaņā ar 2021. gada EKB vadlīnijām [1] un to atjauninājumu 2023. gadā [10] SGLT2 inhibitori būtu jālieto ikvienam pacientam ar pierādītu sirds mazspējas diagnozi neatkarīgi no kreisā kambara izsviedes frakcijas. Tāpat visiem sirds mazspējas pacientiem ar sastrēguma simptomiem neatkarīgi no izsviedes frakcijas jālieto cilpas diurētiķi.

Pacientiem ar sirds mazspēju un samazinātu kreisā kambara EF trīs mēnešus pēc terapijas sākšanas veicama ehokardiogrāfijas kontrole, lai izvērtētu terapijas efektivitāti un lemtu par indikācijām ICD (implantable cardioverter-defibrillator) vai CRT–D (cardiac resynchronization therapy-defibrillator) implantācijai. Ehokardiogrāfija atkārtojama arī pacientiem ar sirds mazspējas simptomu pasliktināšanos, lai izvērtētu sastrēguma simptomu izteiktību (trikuspidālās regurgitācijas pakāpe, sistoliskais spiediens plaušu artērijā, apakšējās dobās vēnas diametrs un tā izmaiņas ieelpā), kā arī kreisā un labā kambara sistolisko funkciju dinamikā.