Dzemdību atsāpināšana – nepieciešamība vai mode?

Dzemdību sāpju izcelsme un intensitāte

Dzemdību sāpes sastāv no viscerālām un somatiskām sāpēm. Viscerālās sāpes rodas, atveroties dzemdes kaklam un izplešoties dzemdes apakšējam segmentam. Tās ir ļoti izteiktas dzemdību pirmajā periodā. Viscerālas dzemdību sāpes varētu izraisīt arī miometrija un dzemdes kakla audu išēmija dzemdes kontrakciju laikā. Par viscerālajām sāpēm atbild T10, T11, T12 un L1 spinālo nervu segmenti. Somatiskās sāpes rodas, iestiepjot vagīnu, vulvu un starpeni dzemdību laikā. Līdz ar to tās vairāk raksturīgas dzemdību pirmā perioda beigās un otrajā periodā. Par somatiskajām sāpēm atbild S2, S3 un S4 spinālo nervu segmenti.

1984.gadā Merzaka (Merzack) publicētajā sāpju skalā dzemdību sāpes tiek minētas kā vienas no spēcīgākajām cilvēkam zināmajām sāpēm. Vēl stiprākas sāpes varētu izraisīt, piemēram, pirksta amputācija (attēls). 61% pirmdzemdētāju un 46% atkārtoti dzemdējušu sieviešu dzemdību sāpes raksturo kā stipras, ļoti stipras vai neciešamas. Tikai 6% atkārtoti dzemdējušu sieviešu (un 0% pirmdzemdētāju) atzīmē, ka dzemdību sāpes esot bijušas minimālas. Atšķiras arī sieviešu sāpju vērtējums dzemdību laikā un pēc tām - pēc dzemdībām lielākā daļa sieviešu noliedz dzemdību laikā sacīto par sāpju stiprumu.

Stiprākas dzemdību sāpes ir novērojamas sekojošās situācijās:

• augļa galviņas priekšguļa, mugurējais veids,
• dismenoreja anamnēzē,
• gados jauna dzemdētāja,
• liels mātes vai augļa svars.

Diskutējams ir jautājums par tēva klātbūtni dzemdībās un dzemdību sāpju stipruma saistību ar to.

Nefarmakoloģiskā dzemdību atsāpināšana

• Dzemdību norises izskaidrošana sievietei pirms dzemdībām, kā arī pareiza elpošana dzemdību laikā.
• Muguras krustu daļas masāža.
• Hipnoze.
• Vertikāla pozīcija.
• Transkutāna nervu elektriskā stimulācija.
• Akupunktūra.

Transkutāna nervu elektriskā stimulācija

Transkutāna nervu elektriskā stimulācija ir vienkārša, neinvazīva metode, kuras laikā uz ādas mugurkaula rajonā tiek novietoti elektrodi. Pirmā perioda sāku­mā mugurkaula T10-L1 rajonā, bet pirmā perioda beigās un otrajā dzemdību periodā attiecīgi mugurkaula S2-S4 rajonā. Procesa laikā tiek stimulētas nervu saknītes, kā rezultātā tiek nomāktas sāpes. Iedarbības mehānisms šai metodei nav pilnīgi izpētīts. Iespējams, ka tādā veidā tiek nomāktas tievākās A-alfa un C nervu šķiedras un stimulētas resnākās A-beta šķiedras. Rezultātā tiek atbrīvoti endogēnie opioīdi. Pagaidām nav zināma negatīva pieredze šīs metodes lietošanā, taču iespējams, ka tā var traucēt augļa sirdsdarbību dzemdību laikā.

 Kopumā nefarmakoloģiskā atsāpināšana ir droša, tomēr bieži vien mazefektīva pieeja dzemdību sāpju mazināšanai.

Reģionālā dzemdību atsāpināšana

• Paracervikālā blokāde - metode ir efektīga tikai dzemdību pirmajā periodā. Metodes pamatā ir paracervikālo gangliju blokāde. Pašlaik šī metode ir zaudējusi savu popularitāti, jo tā izraisa auglim bradikardiju.
• Lumbāla simpātiskā blokāde - lieto dzemdību pirmajā periodā. Augļa bradikardijas risks ir daudz mazāks, bet arī šī metode ir zaudējusi popularitāti.
• Starpenes audu infiltrācija - visbiežāk lietotā lokālā anestēzija dzemdību laikā.
• Kaudālā anestēzija - šī metode ir zaudējusi savu popularitāti, pateicoties epidurālas anestēzijas priekšrocībām.
• Epidurālā anestēzija.

Epidurālā anestēzija

Visplašāk lietotais anestēzijas veids dzemdību laikā. Kā visām, arī šai metodei ir savas priekšrocības un trūkumi (1.tabula). Parasti šo metodi izvēlas, tad, kad dzemdību process jau ir pilnībā sācies. Epidurālā anestēzija nepagarina dzemdību pirmo periodu, bet bieži vien pagarina otro. Diskutējams ir jautājums par instrumentālo dzemdību riska pieaugumu.

Veicot epidurālo anestēziju, pacientes stāvoklis ir guļus uz sāniem ar maksimāli izliektu mugurkaulu jostas daļā. Anatomiskie orientieri ir līnija, kas savieno procesus spinosus, un līnija, kas savieno spina iliaca posterior superior (L4 skriemelis), pēc kuras nosaka vajadzīgo starpskriemeļu spraugu (parasti L3-L4 vai L4-L5). Punkcijas vieta - punkts starp procesus spinosus pa viduslīniju.

Epidurālās telpas punktēšanai labāk izmanto metodi ar šķidruma ievadi. Gaisa izmantošana rezistences zaudēšanas testā dzemdētājai var būt saistīta ar paaugstinātu gāzu emboliju risku.

Lai nenomāktu dzemdību darbību un dzemdētājas aktivitāte nebūtu ierobežota, lieto vājas koncentrācijas anestēzijas vielas. Nav vēlama priekšlaicīga peridurālā katetra ievadīšana (pirms aktīvas dzemdību darbības sākuma un dzemdes kala atvēruma 5-6 cm pirmdzemdētājai un 3-4 cm atkārtotu dzemdību gadījumā), jo tas var nomākt dzemdību darbību.

Biežāk izmantotais medikaments epidurālā anestēzijā ir bupivakaīns. Analgēziju var uzlabot, pievienojot nelielu opioīdu devu, piemēram, fentanilu (2-3 mkg/ml).

Mūsdienu dzemdētājas ir labi informētas par epidurālās atsāpināšanas pielietošanu dzemdībās. Ārsta - dzemdību speciālista uzdevums ir pareizi novērtēt dzemdētājas sāpju slieksni un psiholoģisko gatavību dzemdībām. Ne visas dzemdētājas, kuras ieplānojušas epidurālo atsāpināšanu pirms dzemdībām (tikai tāpēc, ka pastāv tāda iespēja), dzemdību procesā to izmanto. Izrādās, viņas lieliski var tikt galā ar dzemdību sāpēm, izmantojot citas metodes (vannu, muguras masāžu, pareizu elpošanu). Ja dzemdētāja psiholoģiski nav gatava dzemdībām vai arī grūtniecības laikā pieņēmusi kategorisku lēmumu izmantot epidurālo anestēziju, viņa to arī saņem. Nevar viennozīmīgi pateikt, ka epidurālā anestēzija ir modes lieta. Jāņem vērā, ka tā ir medicīniska manipulācija ar atbilstošām indikācijām (dzemdību atsāpināšana ir tikai viena no tām) un kontrindikācijām (2.tabula). Ir dzemdētājas, kurām modes lieta ir absolūti dabiskas dzemdības bez jebkādas medicīniskas iejaukšanās, dzemdības mājās.

Epidurālā anestēzija ir metode, kas dod izvēles iespējas sievietei dzemdībās. Ļoti bieži šī metode ir labs palīgs gan sievietei, gan mediķim.