Dzelzs deficīts. Analīžu interpretācija un taktika

Sistēmiska dzelzs homeostāze

Organismā ir vidēji 3—4 grami dzelzs (attēls) dažādās formās:

• hemoglobīnā, kas cirkulē sarkanajās asins šūnās un eritroblastos (~ 2—2,5 g),
• tādās dzelzi saturošās olbaltumvielās kā mioglobīns, citohromi, enzīmi (~ 300—400 mg),
• plazmā savienota dzelzs ar transferīnu formā (3—4 mg),
• pārējās ir dzelzs rezerves feritīna vai hemosiderīna veidā.

Vīriešiem dzelzs rezerves ir ~ 0,7—1,0 g (pārsvarā aknās, liesā, muskuļos un kaulu smadzenēs), bet sievietēm rezerves ir mazākas, ap 0,3 g, ko nosaka tādi faktori kā mēnešreižu ilgums, grūtniecību un dzemdību skaits, dzelzs uzņemšanas paradumi. Tikai neliels daudzums dzelzs (~ 1—2 mg) katru dienu tiek izvadīts no organisma, noloboties ādai, svīstot. Dzelzs homeostāze stingri tiek regulēta zarnu absorbcijas līmenī, kā arī dzelzs tiek atbrīvota no makrofāgiem. 

Dzelzs uzsūkšanās caur zarnām

Kuņģa—zarnu trakts ir nozīmīgs ķēdes posms dzelzs absorbcijas regulācijā, ko ikdienā ietekmē ar pārtiku uzņemtais dzelzs daudzums.

Klasiska Rietumu diēta satur aptuveni 15 mg dzelzs. Daļa no tā ir hēma dzelzs, pārējā — ne–hēma dzelzs, kas sliktāk uzsūcas, caur divpadsmitpirkstu zarnas gļotādu tiek uzņemti tikai ~ 10—20 %.

Dzelzs uzsūkšanos var ietekmēt vairāki faktori:

• diēta, kas bagāta ar hēma dzelzi (zivs, vistas gaļa un sarkanā gaļa) — biopieejamība ir augstāka nekā ne–hēma dzelzs (dārzeņi) avotos (30 % pret 10 %),
• intralumināli faktori un ģenētisks dzelzs metabolisma gēnu polimorfisms,
• tannāti (tējas), kliju ēdieni, kas bagāti ar fosfātiem, un fitāti inhibē dzelzs uzsūkšanos,
• daži medikamenti var kavēt dzelzs uzsūkšanos, piemēram, protonu sūkņu inhibitori,
• nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi veicina uzsūkšanos,
• zarnu trakta mikrobioms.

Dzelzs, kas ir ēdienā, pārsvarā ir trīsvērtīga un slikti šķīst, ja pH līmenis 3 un augstāks. Salīdzinājumam — divvērtīgu dzelzi minimāli ietekmē pat pH 7—8 divpadsmitpirkstu zarnā, tāpēc šī dzelzs forma uzsūcas vieglāk. 

Dzelzs zudums

Vidusmēra vīrietis dienā ar uzturu uzņem 1—2 mg hēma dzelzs un 10—15 mg citas dzelzs. Ja 30 % no hēma un 10 % no ne–hēma dzelzs uzsūcas organismā, tad kopējā dzelzs uzsūkšanās šādam vīrietim dienā ir 1—2 mg.

Ja vīrietis ar šādu diētu var dzelzs līmeni mierīgi uzturēt apmierinošā stāvoklī un pat izveidot tā rezerves, tad sievietēm process nav tik vienkāršs. Ikmēneša menstruāciju laikā dzelzs zudums svārstās 25—40 mg robežās, tāpēc iespēja tuvākā vai tālākā nākotnē iedzīvoties dzelzs deficītā ir krietni lielāka.

Dzelzs atbrīvošanās no makrofāgiem

Lielākais dzelzs papildinājums tiek gūts no pastāvīgi sabrūkošiem, novecojušiem eritrocītiem.

No makrofāgiem pēc novecojušu eritrocītu sagremošanas un pārstrādāšanas dienā tiek atbrīvoti ap 20—25 mg dzelzs. No fagocitētiem eritrocītiem atbrīvojas hemoglobīna hēms, to katabolizē mikrosomālā hēma oksigenāze par biliverdīnu un oglekļa monoksīdu, rezultātā dzelzs nonāk cirkulācijā caur feroportīnu vai uzglabājas feritīnā — to nosaka ķermeņa prasības un hepcidīna koncentrācija.

Jāpiebilst, ka hepcidīns koordinē gan dzelzs uzsūkšanos zarnu traktā, gan makrofāgu dzelzs atbrīvošanos. Bet feroportīns ir nozīmīgs dzelzs transportētājs, jo dzelzi no mātes pārnes uz augli, uzsūkušos dzelzi no enterocītiem uz cirkulāciju un ļauj makrofāgiem pārstrādāt dzelzi no novecojušām un bojātām sarkanajām asins šūnām un atgriezt cirkulācijā. 

Dzelzs metabolisms. Feritīna loma

Dzelzs metabolisma procesā iesaistīts liels daudzums specifisku proteīnu: transferīns (plazmas dzelzs transporta olbaltumviela), transferīna receptori, feritīns, dzelzi regulējošie proteīni 1 un 2 (IRP1 un IRP2), divvērtīgais metāla transportieris–1 (DMT1), feroportīns, hefestīns, ceruloplazmīns, hepcidīns, hemojuvelīns un citi. 

Feritīns ir lielākā dzelzs depo olbaltumviela organismā. Tas ir apjomīgs 24 apakšvienību proteīns, kas sastāv no vieglajām ķēdēm (L feritīns) un smagajām ķēdēm (H feritīns) un savā sfēriskajā telpā spēj uzglabāt līdz pat 4500 dzelzs atomu. 

Feritīns reaģē uz akūtiem notikumiem organismā: kopā ar transferīnu un transferīna receptoriem tas piedalās šūnu aizsardzībā pret oksidatīvo stresu un iekaisumu.

Klīniski noteikts feritīna līmenis plazmā lielākoties ir apoferitīns, kas ir ne–hēma dzelzi saturoša molekula. Līmenis plazmā ataino dzelzs rezerves organismā, kur 1 ng feritīna uz mililitru norāda uz aptuveni 10 mg kopējās dzelzs rezervēm. Attiecīgi:

• pieaugušam vīrietim ar plazmas feritīna līmeni 50—100 ng/ml organismā ir 500—1000 mg dzelzs rezervju,
• feritīna līmenis serumā zem 15 ng/ml ir par 99 % specifisks marķieris, lai noteiktu dzelzs deficīta diagnozi,
• paaugstināts feritīna līmenis serumā bez zināmas infekcijas vai iekaisuma var norādīt uz dzelzs pārslodzes stāvokli,
• feritīna līmenis var būt ekstremāli augsts pacientiem ar hemofagocītisku limfohistiocitozi vai dažu reimatoloģisku slimību gadījumā, tāpat akūtas infekcijas, Covid–19 gadījumā. 

Kaut daudzi avoti feritīnu kā marķieri dzelzs deficītam norāda zem 12—15 ng/ml (99 % specifiskums, bet tikai 57 % jutīgums), klīniskajā praksē rekomendēts kā robežvērtību pieņemt 30(41) ng/ml (92 % jutīgums un 98 % specifiskums), ko atbalsta starptautiskajās vadlīnijās noteiktais.

Jāņem vērā, ka feritīna līmenis var būt viltus normāls pacientiem ar blakusslimībām, tāpēc dzelzs deficīta iespējamības noteikšanai šādos gadījumos to nedrīkst izmantot par vienīgo rādītāju.

Analīzes rezultātu neietekmē tas, vai pacients ir bijis tukšā dūšā vai nav. 

Diagnostikā izmantojamie papildu rādītāji

Transferīns

Lielākā daļa transferīna tiek ražota aknās (dzelzs deficīta gadījumā tā sintēze būtiski pieaug, bet pārslodzes gadījumā sarūk); tā pussabrukšanas periods ir astoņas dienas. Pilnīgs transferīna zudums, visticamāk, nav savietojams ar dzīvotspēju.

Hipotransferinēmija ir reta autosomāli recesīva patoloģija, kas saistīta ar zemu transferīna līmeni (< 10 mg/dl), ļoti smagu dzelzs deficīta anēmiju (hipohromu, mikrocitāru) un dzelzs pārslodzi aknās un citos parenhīmas audos. 

Dzelzs deficīta gadījumā šis rādītājs pazeminās, bet hroniskas slimības izraisītas anēmijas gadījumā paaugstinās. 

Transferīna piesātinājums

Apmēram ⅓ cirkulējošā transferīna ir piesātināta ar dzelzi. Gadījumi, kad transferīna piesātinājums (TSAT) ir samazināts, saistīti ar samazinātu dzelzs piegādi uz plazmu no makrofāgiem un citiem uzkrāšanās avotiem. Klīniski tas norāda uz tādiem stāvokļiem kā dzelzs deficīta anēmija, hroniskas slimības izraisīta anēmija, dažiem pacientiem — uz feroportīna mutāciju.

Paaugstināts TSAT būs tad, ja dzelzs tiek piegādāta vairāk par organismam nepieciešamo. Tas norāda uz tādiem stāvokļiem kā iedzimta vai iegūta hemohromatoze, aplastiskā anēmija, kaulu smadzeņu nomākums, sideroblastiska anēmija, neefektīva eritropoēze, pacientiem pēc masīvas asins pārliešanas, aknu slimībām ar samazinātu transferīna sintēzi.

Viltus augsts rezultāts var būt pēc tikko iedzerta dzelzi saturoša medikamenta, pīķi sasniedzot apmēram 4 h pēc tā ieņemšanas. Tāpēc TSAT rekomendē nodot tukšā dūšā. Līdzīgi ar i/v ievadītu dzelzi — šajā gadījumā nogaida un analīzes veic pēc četrām nedēļām. 

Retikulocītu hemoglobīna saturs

Saīsinot saukts Ret–He, tā analīze ir iespējama dažu laboratoriju autoanalizatoros un tam ir potenciāls nodrošināt ar ļoti ātru informāciju par dzelzs statusu. Ret–He rezultātu (atšķirībā no feritīna) neietekmē hronisks/akūts iekaisums organismā. Šo rādītāju izmanto pacientiem ar hronisku nieru slimību, taču ir maz informācijas par tā noderīgumu citām pacientu grupām vai klasiskiem anēmijas pacientiem. 

Dzelzs deficīts

Dzelzs deficīta (vai dzelzs deficīta anēmijas) gadījumā riskam vairāk pakļautas ir sievietes (arī pusaudzes) reproduktīvā vecumā. Otra riska grupa — seniori. Jāpiebilst, ka asins donoriem vispārējā populācijā ir nedaudz mazāka dzelzs rezerve nekā tiem, kas ar asins ziedošanu nenodarbojas, bet dzelzs deficīta anēmiju tas izraisa ļoti reti.

Tomēr subklīnisks dzelzs deficīts ir 5—15 % asins donoru, un eksperti aicina šiem pacientiem noteikt dzelzs rezerves organismā un attiecīgi rekomendēt dzelzs preparātus. 

Tā kā agrīnā grūtniecības periodā dzelzs deficītu konstatē pat 42 % topošo māmiņu, tad jāsecina, ka vismaz daļai dzelzs deficīts bijis jau pirms grūtniecības iestāšanās. 

Dzelzs deficīta pakāpes

To, cik ātri attīstīsies deficīts vai deficīta anēmija, nosaka indivīda dzelzs rezerves, vecums, dzimums un arī tas, cik strauji tiek zaudēta dzelzs vai notiek asiņošana. 

Dzelzs deficīts attīstās pakāpeniski, izmaiņas apkopotas 1. tabulā. Sākumā organisms izlieto uzkrātās dzelzs rezerves, tad ķeras klāt hemoglobīna sintēzei paredzētajai dzelzij. Ja saglabājas negatīva dzelzs bilance, pakāpeniski attīstās anēmija — no vieglas līdz ļoti smagai. 

Dzelzs deficīta gadījumā norisinās dažādas normālas fizioloģiskas pārmaiņas, lai attīstītos dzelzs deficītu kompensējoši mehānismi: pieaug eritropoetīna produkcija un samazinās hepcidīna produkcija, bet tikai tad, ja nieru funkcija ir normāla un pacientam nav neviena iekaisīga stāvokļa, kas nomāc hepcidīna ražošanu. 

Kādas analīzes pacientam noteikt?

Ja ir aizdomas par dzelzs deficītu, rādītāji standarta diagnostikā ir šādi: dzelzs serumā, transferīns, kopējā dzelzs saistīšanās spēja, TSAT jeb transferīna piesātinājums un feritīns. Tomēr liela daļa klīnicistu neatbalsta visa dzelzs paneļa analīzi, jo tas nav noderīgi.

Klasiska dzelzs deficīta gadījumā ar tipisku anamnēzi (piemēram, sieviete reproduktīvā vecumā ar spēcīgu menstruālo asiņošanu vai daudzaugļu grūtniecību) pietiek ar feritīnu vai TSAT. Vēlreiz jāuzsver, ka viens pats dzelzs rādītājs serumā nedrīkst būt vienīgais dzelzs deficītu apstiprinošais vai izslēdzošais rādītājs! 

Pacientiem ar blakusslimībām varētu būt nepieciešami TSAT vai citi rādītāji no dzelzs paneļa. 

Kuriem pacientiem analīzes jāveic?

Principā analīzes jāveic tiem, kam ir jeb­kurš no dzelzs deficīta vai anēmijas simptomiem — vājums, nogurums, kāre pēc neēdamām lietām (ledus, krīts u.tml.), nemierīgo kāju sindroms, galvassāpes, slodzes nepanesība, elpas trūkums. 

Netiek rekomendēts rutīnas veidā veikt dzelzs deficīta skrīningu, bet izmeklēt tos, kuriem ir augstāks risks dzelzs deficīta attīstībai, piemēram, sievietes premenopauzē, galvenokārt tās, kam bijušas vairākas grūtniecības, smagi menstruālie cikli, vai indivīdi, kam potenciāli varētu būt dzelzs malabsorbcija vai dzelzs zudums kādu iemeslu dēļ.

Sākam ar pilnu asins ainu (meklējam anēmiju), iekļaujot MCV rādītāju. Papildinām analīzes, ja atklājas anēmija vai mikrocitoze.

Šī varētu būt vislabākā taktika gadījumos, kad dzelzs deficīta risks ir mazs un pacientam nebūtu grūti atnākt uz vēl vienām asins analīzēm, ja būs nepieciešams.

Otrs variants — pilna asins aina un dzelzs rezerves — labākā taktika pacientiem ar augstu risku un tiem, par kuriem zinām, ka būs grūti veikt atkārtotu analīzi. Ikgadēja pacientu izmeklēšana jēgpilna ir augsta riska pacientiem, retāk — citiem, īpaši vīriešiem un sievietēm postmenopauzē bez riska faktoriem. 

Dzelzs deficīta ārstēšanas principi pieaugušajiem

• Vienmēr jāidentificē un jānovērš dzelzs deficīta anēmijas iemesls.
• Jāpārskata diēta un jāiedrošina pacients uzturā lietot tādus dzelzi saturošus produktus kā sarkanā gaļa, vistas gaļa, pupiņas, tumši zaļi dārzeņi, lapas, rozīnes, aprikozes, plūmes. Bet jāņem vērā, ka tikai diētas paradumu maiņa, visticamāk, neatjaunos iztrūkstošās dzelzs rezerves.
• C vitamīna pievienošana maltītei var veicināt dzelzs uzsūkšanos (uzmanīgi, jo var pastiprināt sūdzības no KZT puses).
• Dzelzs deficītu ārstē gan ar dzelzi saturošiem uztura bagātinātājiem, gan medikamentiem — perorāli vai intravenozi lietojamiem (2. tabula). 
• Perorāli lietojamie līdzekļi ir pirmā izvēle, bet dažkārt priekšroka dodama dzelzs i/v ievadei.
• Dzelzs ievadīšana i/m ir kontrindicēta.
• Ja nav indicēts citādi, perorāli jānodrošina 60—200 mg/dienā vienkāršās dzelzs dalītās devās tukšā dūšā. Rekomendēts sākt ar dzelzs sulfātu 325 mg devā (kas ir 65 mg vienkāršās dzelzs) trīs reizes dienā starp maltītēm. Pastāv gan arī pretējs viedoklis — ordinēt vairāk par vienu devu dienā neesot mērķtiecīgi.
• Ja pacients sūdzas par blaknēm vai medikamentu nepanes — izvēlas dzelzi lietot kopā ar maltīti, mazina devu, maina preparātu, piemēram uz dzelzs glikonātu. 
• Dzelzs preparāts jālieto 3—6 mēnešus.
• Veiksmīgu dzelzs terapiju apliecinās hemoglobīna pacēlums par 20 g/l nākamajās divās nedēļās, normalizējoties tuvākajos divos mēnešos. Feritīns normalizējas apmēram sešos mēnešos. 
• Dzelzs preparāta intravenozu ievadi ordinē pacientiem, kas nepanes p/o formu, grūtniecēm otrajā trimestrī vai vēlāk trešajā trimestrī, ja atbildreakcija uz perorāliem līdzekļiem nav laba vai ja konstatēta dzelzs deficīta anēmija ar Hb < 100 g/l pēc 34. gestācijas nedēļas. Tāpat i/v ievadi izvēlas gadījumos, kad nepieciešams ātrs rezultāts, pacienti saņem eritropoēzi stimulējošus medikamentus, pacientiem ar sirds mazspēju un dzelzs deficītu (pat bez anēmijas), pacientiem ar iekaisīgu zarnu slimību un dzelzs deficīta anēmiju.
• Arī pacientiem, kam nav deficīta izraisītas anēmijas, bet tikai dzelzs rezervju deficīts, rekomendēts dzelzs preparātus lietot p/o.
• Eritrocītu masu pārlej pacientiem ar smagu dzelzs deficīta anēmiju, kuri ir hemodinamiski nestabili vai ir citas indikācijas. Robeža hemo­globīnam ir 7—8 g/dl.

Internista komentārs

Dr. Edmunds Jansons, internists, Rīgas Austrumu klīniskās universitātes slimnīcas klīnika “Gaiļezers”

Iekšķīgo slimību nodaļā visbiežāk nokļūst slimnieki ar dzelzs deficīta mazasinību. Nav pārsteigums, ja hemoglobīns ir pat zem 7 g/dl! Tā kā dzelzs deficīts progresē ilgākā laikā, tad slimnieki pie deficīta ir pieraduši un palīdzību meklēt nesteidzas. Lielākoties tie ir cilvēki pēc 60 gadu vecuma, kuri visai reti apmeklē ģimenes ārstu. Biežākā sūdzība ir progresējošs nespēks. Diemžēl pacientu plūsma nemazinās. Jāsecina, ka arī tie slimnieki, kuri bijuši pie ārsta, nezina izmeklējumu rezultātus. Vien saņemta piebilde, ka viss bijis kārtībā. Redzot mazasinības smaguma pakāpi, jāsecina, ka analīzes tomēr nav bijušas normālas.

Gados jaunas sievietes stacionārā nokļūst retāk. Jādomā, ka viņas vēršas pie ģimenes ārsta un tiek sekmīgi ārstētas. Daļai konstatēti dzelzs uzsūkšanās traucējumi. Diagnostika nav grūta — parasta asins analīze uzrāda mikrocitāru, hipohromu mazasinību. Papildus nosakot feritīna līmeni, tas ir zems. Zināmu ekonomisku apsvērumu dēļ stacionārā citus papildu izmeklējumus parasti neveic. Lielāka problēma ir atklāt dzelzs deficīta iemeslu. Daļa endoskopisko izmeklējumu jādeleģē ambulatorajam dienestam, proti, ģimenes ārstiem. Jāatzīst, ka gados vecākajiem slimniekiem visai bieži atrodam onkoloģiskas kaites.

Nākamais uzdevums ir atjaunot normālu hemoglobīna līmeni. Tā kā hemoglobīna līmenis ir zems (zemākais manā klīniskajā praksē bija 3,0 g/dl!), seko eritrocītu masas transfūzijas. Turpinājums atkal ir ģimenes ārsta rokās.

Per­orālie līdzekļi būtu jālieto 3—6 mēnešus, reizēm arī ilgāk. Jo smagāka mazasinība, jo ilgāka ārstēšana. Daļa slimnieku norāda, ka jau vairākus mēnešus lietoti per­orālie līdzekļi, bet rezultāta nav bijis.

Tad izvēle ir intravenoza dzelzs ievade. Lai atjaunotu rezerves, vajag ap 1000 mg. Dzelzs izomaltozīds ir preparāts, kad visu šo devu var ievadīt vienā reizē. Problēma ir preparāta cena, kā arī piesardzība lielu vienreizēju devu ievadē. Drošāk to veikt dienas stacionārā.

Gribētos gan, lai šī plūsma mazinātos. Ģimenes ārstiem ir pietiekami daudz informācijas gan medicīnas žurnālu materiālos, gan prof. Lejnieces grāmatās, gan interneta resursos. Jāsecina, ka sabiedrības attieksme pret mazasinību nav pietiekami nopietna, kaut vajag tik vien kā vienu asins analīzi gadā katram, kas apmeklē ģimenes ārstu. Īpaša uzmanība senioriem, jo tur var slēpties arī onkoloģija. Atcerēties, ka pat neliela novirze no normas ir signāls atkārtot asins analīzi. Ja tā ir mikrocitāra (MCV) mazasinība, tad doma par dzelzs trūkumu būtu vadošā. Otra grupa būtu reproduktīvā vecuma sievietes, kurām dzelzs deficīts ir arī viņu pēcnācēju problēma. Koriģēt dzelzs deficītu ir vieglāk nekā ārstēt dzelzs deficīta mazasinību. Galu galā arī donori, kuri ziedo asinis, var ciest no dzelzs deficīta. Viņiem ir jāveic feritīna kontrole.

Visbeidzot par analīzēm. Var izmatot visus dzelzs deficīta diagnostiskos izmeklējumus, bet jādomā racionāli. Jo vairāk parametru, jo vairāk jāizsver to nozīmīgums. Ja, veicot analīzes, skaidrība nerodas, jāizmanto konsultantu palīdzība. Būs reti mazasinības gadījumi, kas ir ģenētiski determinēti un ne tik viegli atpazīstami. “Zvans draugam” būtu pareizais lēmums.