Dzelzs deficīta anēmija klīniskajā praksē bieži saistīta ar kuņģa—zarnu trakta slimībām.
[1 ] Dzelzs deficīta anēmiju var veicināt dažādi faktori, piemēram, hroniska asiņošana, malabsorbcija un hronisks iekaisums. Dzelzs deficīts pat bez anēmijas var būtiski ietekmēt fiziskās un kognitīvās spējas un pasliktināt dzīves kvalitāti.
Pacienti ar anēmijas simptomiem bieži tiek nosūtīti pie gastroenterologa, bet pieeja diagnozei un ārstēšanas izvēle, kā arī novērošanas taktika nav standartizēta.
Ir vadlīnijas anēmijas un dzelzs deficīta diagnosticēšanai un ārstēšanai iekaisīgu zarnu slimību gadījumā, [4 ] bet ne citiem gastrointestināliem stāvokļiem.
Tāpēc regulāra dzelzs stāvokļa novērtēšana klīniskajā praksē un izpratne par traucētu dzelzs uzsūkšanos vai zudumu ir nozīmīga. Saskaņā ar PVO anēmija skaidri definēta kā hemoglobīna (Hgb) līmenis < 12 g/dl sievietēm (< 11 g/dl grūtniecēm) un < 13 g/dl vīriešiem. Situācija attiecībā uz dzelzs deficītu ir neviennozīmīga. Feritīna līmenis serumā zem 15—100 ng/ml (iekaisuma klātienes dēļ) un piesātinājums ar transferīnu zem 16—20 % tiek uzskatīts par dzelzs deficītu. [5 ]
Dzelzs uzsūkšanās traucējumu iemesli
1. attēls
Patoģenēzes mehānismi, kas iesaistīti dzelzs deficīta anēmijas attīstībā H. pylori infekcijas gadījumā
Autoimūns gastrīts ir hronisks progresējošs iekaisums kuņģa gļotādā, kas izraisa parietālo šūnu samazināšanos vai izzušanu, tāpēc samazinās vai izzūd sālsskābes veidošanās (hipohlorhidrija vai ahlorhidrija). [6 ] Kuņģa skābes trūkums tikai nesen apstiprināts kā viens no galvenajiem faktoriem, kas traucē dzelzs uzsūkšanos. [7 ] Autoimūns gastrīts ir saistīts ar dzelzs deficīta anēmiju, un šādā gadījumā perorāli lietotiem dzelzs preparātiem 20—30 % gadījumu nebūs efekta. [8 ; 9 ] Dzelzs deficīta anēmija atzīta kā Helicobacter pylori (H. pylori ) infekcijas[10 ] Vairāk nekā 50 % pacientu ar neizskaidrojamu refraktāru dzelzs deficīta anēmiju ir aktīva H. pylori infekcija. [8 ; 9 ] Dati, kas liecina, ka H. pylori izskaušana novērš dzelzs deficīta anēmiju, apstiprināti vairākos pētījumos, kas vēlāk tika apkopoti divās nejaušināti kontrolētu pētījumu meta–analīzēs. [8 ; 11 ; 12 ] Attiecīgi Māstrihtas (Maastricht ) VI H. pylori ziņojumā [13 ] un citu valstu un starptautiskās vadlīnijās [14 ; 15 ] neprecizētas dzelzs deficīta anēmijas gadījumā rekomendēta H. pylori izskaušana. Par efektīvāku hemoglobīna un dzelzs krājumu palielināšanas ziņā atzīta izskaušana ar bismutu, salīdzinot ar pirmās līnijas trīskāršo terapiju. [10 ] Iespējamie patoģenēzes mehānismi, kas saistāmi ar H. pylori izraisītu dzelzs deficīta anēmiju, ietver slēptu hronisku gremošanas trakta asiņošanu gļotādas mikroeroziju dēļ, baktēriju konkurenci par dzelzi no uztura, samazinātu askorbīnskābes koncentrāciju kuņģa sulā, kas ietekmē uztura dzelzs uzsūkšanos un izmaina proiekaisuma citokīnu un hepcidīna sintēzi, kura ir galvenais dzelzs homeostāzes regulators (1. attēls). [8 ; 16 ]
Celiakija ir viena no hroniskām gastrointestinālās sistēmas iekaisuma slimībām, kas skar ~ 1 % iedzīvotāju. [19 ] Pastāv vispāratzīta saikne starp celiakiju un dzelzs deficīta anēmiju. [20 ] Dzelzs deficīts ir izplatītākais celiakijas simptoms, kas konstatēts 32—69 % pieaugušo pacientu. [21 ] Aptuveni 80 % pacientu ar anēmiju un celiakiju konstatē arī dzelzs deficītu. [22 ; 23 ] 49 % gadījumu dzelzs deficīts bija vienīgā nosakāmā celiakijas izpausme. [21 ] Samazināta dzelzs uzsūkšanās (divpadsmitpirkstu zarnas bārkstiņu atrofijas dēļ) un asins zudums ir nozīmīgi anēmijas veicinātāji celiakijas gadījumā. [24 ] Slēpta gastrointestināla asiņošana tika atklāta aptuveni pusei pacientu ar celiakiju, kuri ievēroja bezglutēna diētu. [25 ] Iekaisums ir galvenais dzelzs deficīta anēmijas veicinātājs, jo interleikīns (IL)–1, IL–6, IL–10, interferons (IFN)γ un audzēja nekrozes faktors (TNF)α ir hepcidīna induktori, kas ir galvenais dzelzs homeostāzes regulators. [24 ; 26 ] Celiakijas gadījumā dzelzs deficīta anēmijas terapija ar perorāliem dzelzs preparātiem biežāk ir neefektīva, [4 ; 24 ; 27 ] un pat pēc bezglutēna diētas sākšanas var paiet 6—12 mēneši, līdz lielākajai daļai pacientu anēmija vairs netiks konstatēta. [28 ] Tāpēc pacientiem ar celiakiju izvēles terapeitiskā pieeja ir intravenoza dzelzs substitūcija. [27 ]
Dzelzs deficīts un dzelzs deficīta anēmija pēc bariatriskas operācijas var rasties asiņošanas vai samazinātas dzelzs uzsūkšanās dēļ. Pacientiem pēc šāda veida operācijām samazinās kuņģa skābes sekrēcija, pacienti pietiekamā apjomā nespēj uzņemt sarkano gaļu vai operācijas rezultātā no gremošanas trakta izslēgta divpadsmitpirkstu zarna. [30 ; 31 ] Ziņotais dzelzs deficīta biežums pacientiem pēc bariatriskas kuņģa operācijas svārstās no 12 % līdz 47 %. [29 ] Pētījumi liecina, ka perorāla dzelzs aizvietošana pēc bariatriskas operācijas ir neefektīva un ka perorāli lietotu dzelzs preparātu panesība nereti ir zema, tāpēc tiek rekomendēta intravenoza dzelzs aizvietošana. [29 ]
Ar metabolismu saistītā taukaino aknu slimība (metabolic-associated fatty liver disease ) ir visizplatītākā aknu slimību pasaulē (sastopamība 25—30 %), un ⅓ šo pacientu tiek novērots dzelzs deficīts (piesātinājums ar transferīnu < 20 %). [32 ] Dzelzs deficīts saistīts ar sieviešu dzimumu, aptaukošanos, palielinātu ĶMI, mazāku alkohola patēriņu un paaugstinātu IL–6 un IL–1ß līmeni.
Asiņošana no kuņģa—zarnu trakta
Akūta asiņošana no augšējā kuņģa—zarnu trakta saistīta ar augstu mirstības līmeni (3—15 %). [33 ] Pētījums atklāj, ka pacientiem ar Hgb vērtību < 10 g/dl pēc akūtas asiņošanas no augšējā kuņģa—zarnu trakta bija 2 × lielāks atkārtotas asiņošanas un mirstības risks nekā pacientiem ar Hgb vērtību ≥ 10 g/dl. [37 ] Nesteroīdo pretiekaisuma līdzekļu (NSPL) lietošanai ir pierādīta saistība ar kuņģa—zarnu trakta bojājumiem. [37 ] Šie gļotādas bojājumi var izraisīt asiņošanu, [38 ] kas var būt pietiekami smaga, lai pacients būtu jāstacionē. [39 ] Pat mazas aspirīna devas, kā arī citi NSPL vidējo asins zudumu no ~ 0,5 ml dienā palielina līdz 1—2 ml dienā (t.i., dzelzs zudums 0,5—1 mg dienā). [40 ] Lai gan selektīvie ciklooksigenāzes–2 (COX–2) inhibitori gastrointestinālas blaknes izsauc retāk nekā neselektīvie NSPL, tomēr gastrointestinālus bojājumus var izraisīt arī ilgstoša COX–2 inhibitoru lietošana. [39 ] Pacientiem, kuri lieto NSPL un kuriem ir neizskaidrojama anēmija vai dzelzs deficīts, apsverams kapsulas endoskopijas izmeklējums, ja rutīnas augšējā endoskopijā netiek konstatēta nozīmīga patoloģija. [41 ] Peptiska čūlas slimība ir izplatīts sāpju cēlonis epigastrijā, parasti saistīts ar H. pylori infekciju vai NSPL lietošanu, kas var izraisīt nopietnas sekas: asiņošanu kuņģa—zarnu trakta augšdaļā vai pat perforāciju, ja tā netiek diagnosticēta. [42 ] Literatūrā minēts, ka H. pylori izraisa 90 % divpadsmitpirkstu zarnas čūlu un 70—90 % kuņģa čūlu. [43 ] Anēmija un dzelzs deficīts ir bieža atrade pacientiem ar resnās zarnas vēzi . Anēmiju šādiem pacientiem konstatē 50—60 % gadījumu. [44 ] Anēmijas riska faktori pacientiem ar resnās zarnas vēzi ir liels audzēja izmērs un vēzis augšupejošajā zarnā. [44 ; 45 ] Apakšējā zarnu trakta asiņošanas cēlonis 11—14 % gadījumu ir resnās zarnas vēzis. [46 ] Ļaundabīgi polipi saistīti ar lielāku asins zudumu un biežāku dzelzs deficīta anēmiju nekā labdabīgi polipi. [47 ] Pacientiem ar progresējošu resnās zarnas vēzi Hgb līmenis < 11 g/dl ir slikts prognozes faktors, [48 ] un pacientiem ar smagas pakāpes anēmiju ieteicams tūlīt veikt papildu izmeklējumus un precizēt diagnozi.
Daudzos pētījumos aprakstīta dzelzs deficīta anēmijas lielā sastopamība slimniekiem ar kuņģa—zarnu trakta vēzi , taču tikai daži pētījumi vērsti uz kuņģa vēža populāciju. Vienā pētījumā par 126 pacientiem ar kuņģa vēzi dzelzs deficīta anēmija kuņģa vēža diagnozes laikā bija 40 % pacientu, bet 58,7 % bija anēmiski. Anēmija aprakstīta arī saistībā ar kuņģa—zarnu trakta stromas audzējiem (GIST), kas bieži asociēti ar akūtu vai hronisku asiņošanu. [49 ]
Resnās zarnas divertikuloze ir viens no biežākajiem cēloņiem asiņošanai no apakšējā kuņģa—zarnu trakta, [46 ] 30—50 % gadījumu norit ar asiņošanu. [50 ] Divertikulīts ir izplatīta veselības aprūpes problēma, kas nereti jārisina ķirurģiski. [51 ] Lai gan ir ziņojumi par dzelzs deficīta anēmiju, kas saistīta ar klīniskiem divertikulīta gadījumiem, [52 ] trūkst informācijas par tās sastopamību.Anēmija diagnosticēta 75 % pacienu ar hronisku aknu slimību [53 ] — galvenokārt akūtas vai hroniskas kuņģa—zarnu trakta asiņošanas dēļ, kas var izraisīt dzelzs deficītu. Hronisku asins zudumu no kuņģa—zarnu trakta var konstatēt pacientiem ar aknu cirozi un portālās hipertensijas gastropātiju (PHG). [54 ] PHG terapijas pamatā ir aknu venozā spiediena gradientu samazināšana, dzelzs aizstājterapija un/vai asins pārliešana. Smagos gadījumos varbūt vajag venozās sistēmas šunta procedūras. [55 ] Akūta kuņģa—zarnu trakta asiņošana ir potenciāli nopietna portālās hipertensijas komplikācija un otrs biežākais mirstības cēlonis pacientiem ar cirozi. Paaugstināts asiņošanas risks smagas hepatocelulāras karcinomas gadījumā saistīts ar traucētu asinsreci, ko izraisa samazināta asinsreces faktoru sintēze hepatocītu bojājuma dēļ un mazāks trombocītu skaits. Sākotnējās ārstēšanas mērķis ir koriģēt hipovolēmiju un atjaunot stabilu hemodinamiku. [53 ]
Iekaisīgām zarnu slimībām (IZS), kas ietver Krona slimību un čūlaino kolītu, raksturīgs hronisks kuņģa—zarnu trakta iekaisums. IZS saistīta ar daudziem simptomiem un komplikācijām, no kurām visizplatītākā ir dzelzs deficīta anēmija. Cēloņi dzelzs deficītam IZS gadījumā ir nepietiekama dzelzs uzņemšana, malabsorbcija un hronisks asins zudums, ko izraisa gļotādas čūlas. Eiropas Krona un kolīta organizācijas vadlīnijas nosaka: lai konstatētu dzelzs deficīta anēmiju, pacienti jāuzrauga. Jānodrošina adekvāta perorāla vai intravenoza medikācija, ņemot vērā CRO, hemoglobīna līmeni un terapeitisko reakciju. Jāuzsver, ka ir jāārstē ikkatrs IZS pacientu anēmijas gadījums. [56 ]
Ieteikumi dzelzs rezervju atjaunošanai un uzturēšanai
Normālu dzelzs homeostāzi nosaka divas pamatnostādnes: ar uzturu uzņemtā dzelzs uzsūkšanās enterocītos divpadsmitpirkstu zarnā un tievajā zarnā (1—2 mg/d) un dzelzs pārveide, izmantojot novecojošo eritrocītu fagocitozi (20—25 mg/d). [57 ] Hepcidīns ir galvenais dzelzs homeostāzes regulators, kas bloķē feroportīna mediēto dzelzs izdalīšanos no enterocītiem un makrofāgiem un pasliktina no uztura vai ar perorāliem medikamentiem uzņemtās dzelzs izmantošanu.
Klīniskajā praksē dzelzs līmeni novērtē pēc feritīna līmeņa serumā. [59 ] Tomēr feritīna līmenis kļūdaini paaugstinās, ja organismā ir iekaisuma reakcija, jo tas ir arī akūtās fāzes reaģents. [58 ]
Pacientiem ar anēmiju diagnostikā jāiekļauj CRO, lai izslēgtu iekaisuma reakcijas (ieteicamā robežvērtība 5 mg/l), un transferīna piesātinājums (TSAT, ieteicamā robežvērtība 20 %), kas ir zemas dzelzs pieejamības marķieris un ko mazāk ietekmē iekaisuma process organismā. [58 ; 59 ]
2. attēls
Ieteicamā pieeja dzelzs deficīta anēmijas novērtēšanai un ārstēšanai klīniskajā praksē [63]
Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanas iespējas ietver perorālu un parenterālu dzelzs ievadi, eritropoēzi stimulējošu līdzekļu lietošanu un asins pārliešanu (2. attēls). Plaši tiek atbalstīta dzelzs papildināšana gan anēmijas korekcijai, gan organisma dzelzs krājumu papildināšanai.
Pirmās līnijas pieeja dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanā ir iekšķīgi lietojama dzelzs — parasti 200 mg 2 × dienā, taču mazākas devas var būt tikpat efektīvas un labāk panesamas. [1 ] Tomēr perorāli lietotās dzelzs efektivitāte var būt ierobežota, ja ir traucēta uzsūkšanās kuņģa—zarnu traktā, piemēram, hronisku iekaisuma stāvokļu, celiakijas vai divpadsmitpirkstu zarnas rezekcijas dēļ. Tāpat efektivitāte var būt mazāka pacienta līdzestības dēļ, piemēram, tādu kuņģa—zarnu trakta blakusparādību dēļ kā slikta dūša, meteorisms, aizcietējums vai caureja. [4 ] Jāņem vērā, ka izteiktu dzelzs deficītu, kas radies hroniskas vai akūtas asiņošanas rezultātā, visticamāk, nevarēs adekvāti un ātri novērst ar iekšķīgi lietojamu dzelzi.
Intravenoza dzelzs aizvietošana ir pierādīti efektīva daudzās terapeitiskās situācijās un ieteikta vairākās vadlīnijās. [1 ; 4 ]
Rekomendē izvairīties no asins pārliešanas pacientiem ar hronisku anēmiju, kuri ir hemodinamiski stabili un kuriem nav sirds—asinsvadu sistēmas vai plaušu blakusslimību, ja vien Hgb līmenis nav < 7 g/dl, ņemot vērā potenciāli dzīvībai bīstamas transfūziju reakcijas, kā arī to ievērojamās izmaksas. [64 ]
Tabula
Paredzamais kopējais dzelzs deficīts (mg elementārās dzelzs) samērīgi hemoglobīna līmenim un ķermeņa masai [63]
Iekaisīgu zarnu slimību pacientiem tika pārbaudīta vienkāršota fiksētu devu shēma (dzelzs karboksimaltoze) atbilstīgi Hgb un ķermeņa masai (tabula), un tika konstatēts, ka efektivitātes un atbilstības ziņā tā ir pārāka par Ganzoni aprēķināto aizvietojamo dzelzs devu. [7 ]
Ārstēšanas atbildreakciju uz dzelzs intravenozu ievadi var definēt kā hemoglobīna līmeņa paaugstināšanos par ≥ 2 g/dl nākamajās 4—8 nedēļās pēc infūzijas. Feritīna kontrole rekomendējama tikai pēc 8—12 nedēļām. [1 ; 4 ]
Terapija ar dzelzi neatkarīgi no izvēlētā ievades veida jāturpina arī pēc anēmijas izzušanas, līdz dzelzs rezerves pilnībā atjaunotas. [4 ] Kad hemoglobīna līmenis un eritrocītu daudzums ir normalizēti, tie regulāri jākontrolē. [1 ]
Britu Gastroenteroloģijas biedrības vadlīniju autori ierosina veikt novērtējumus ik pēc trīs mēnešiem vienu gadu, pēc tam reizi gadā vai nekavējoties, ja anēmijas simptomi atjaunojas. [1 ] Asins pārliešana jāizmanto tikai kā pēdējā iespēja un kā glābšanas pasākums dzīvībai bīstamā situācijā, piemēram, smagos akūtas asiņošanas gadījumos. [4 ; 5 ]
Noslēgumā
Pat bez anēmijas attīstības dzelzs deficīts var būtiski ietekmēt fiziskās un kognitīvās funkcijas un dzīves kvalitāti. [61 ; 62 ] Tāpēc regulāri jākontrolē dzelzs stāvoklis organismā un jāprecizē jebkādi dzelzs līmeņa traucējumu iemesli. Pacientiem ar tipiskiem gastrointestinālā trakta simptomiem, piemēram, sāpēm epigastrijā, vēdera izejas izmaiņām, svara zudumu, agrīnu sāta sajūtu vai sliktu apetīti, jānovērtē dzelzs deficīts un anēmija, jo šie simptomi bieži ir saistīti ar akūtu vai hronisku asins zudumu, malabsorbciju un/vai hronisku iekaisumu. [5 ] Plānojot ārstēšanu, jāņem vērā dzelzs medikamentu ievadīšanas veida izvēle, asins zuduma biežums un apjoms, kā arī zināmās perorāli lietojamo dzelzs preparātu blakusparādības. [4 ]
Kopsavilkums
Vadlīnijas anēmijas un dzelzs deficīta diagnosticēšanai un ārstēšanai ir iekaisīgu zarnu slimību gadījumā, bet ne citiem gastrointestināliem stāvokļiem.
Būtiska regulāra dzelzs stāvokļa novērtēšana klīniskajā praksē un izpratne par traucētu dzelzs uzsūkšanos vai zudumu.
Dzelzs deficīta anēmijas galvenie gastroenteroloģiskie iemesli saistīti ar dzelzs uzsūkšanās traucējumiem vai akūtu/hronisku asiņošanu no kuņģa—zarnu trakta.
Dzelzs deficīta anēmijas ārstēšanas iespējas ietver perorālu un parenterālu dzelzs ievadi, eritropoēzi stimulējošu līdzekļu lietošanu un asins pārliešanu.
Terapija ar dzelzi neatkarīgi no izvēlētā ievades veida jāturpina arī pēc anēmijas izzušanas, līdz dzelzs rezerves pilnībā atjaunotas.
