Retorisks jautājums: vai Latvijas pacienti ar augstu kardiovaskulāro risku ir pelnījuši mūsdienīgu, pierādījumos un mūsdienu tehnoloģijās balstītu ārstēšanu un tādas iespējas, ko var piedāvāt mūsdienu Latvijas kardioloģijas sasniegumi? Rakstā sniegta izsmeļoša informācija – ar stratēģisku ilgtermiņa skatījumu uz riska pacientu aprūpi un atbildi par īslaicīgu varbūtēju ieguvumu maldīgumu.
Sirds mazspēja skar apmēram 10 miljonus Eiropas iedzīvotāju, un katru gadu no jauna tiek atklāti 500 000 sirds mazspējas pacientu. [1 ] Diemžēl hroniska sirds mazspēja (HSM) ir viens no galvenajiem hospitalizāciju iemesliem kardioloģijas praksē, faktors, kas būtiski pagarina hospitalizācijas laiku, paaugstina hospitālās izmaksas. Pēc Euro Heart Failure Survey II datiem [1 ; 2 ] , HSM pacienta hospitalizācijas laiks vidēji ir deviņas dienas gadā.
Vēl viena smaga problēma ir neatliekami hospitalizētie pacienti ar HSM klīniskā stāvokļa pasliktinājumu. Hospitalizētajiem pacientiem izveseļošanās prognoze nav labvēlīga. [2 ; 3 ] Hospitalizēto pacientu sirds mazspējas galvenais iemesls ir sa strēgums plaušās, ja raugās no simptomātiku veidojošiem faktoriem [1 ; 4 ] , taču šeit veidojas nosacītā "sprauga" (literatūrā nereti apzīmē kā GAP ), jo ir visai būtiska atšķirība starp HSM situācijas pasliktinājumu un klīnisko atradi.
1. attēls
HSM veidošanās
Klīnicisti izmanto tipiskās pazīmes un simptomus, lai pamanītu un novērtētu šķidruma paaugstināšanos, taču parasti simptomi, kas noved pie sastrēguma veidošanās, parādās relatīvi vēlu. Pacientiem attīstās subklīnisks sastrēgums jau dažas dienas vai nedēļas pirms klīnisko pazīmju parādīšanās. Laikā, kad parādās klīniskās pazīmes un simptomi, pacients jau ir jāhospitalizē, nereti tas jādara neatliekamā kārtā. Šobrīd dekompensēto pacientu hospitalizācija saistās ar augstu turpmāko saslimstību un mirstību. Tāpēc jau 2002.-2005.gadā speciālisti uzskatīja, ka visaptveroša sastrēguma pacientu monitorēšana var uzlabot slimības iznākumu (skat. 1. attēlu). [3 ; 5 ]
Kā redzams attēlā, patofizioloģiskajā klīniskās simptomātikas attīstības ķēdē klīniskie simptomi parādās vēlu, taču gan spiediena un tilpuma izmaiņas kreisajā kambarī, gan spiediena izmaiņas kreisajā ātrijā, gan kapilāru spiediena pieaugums un sākotnējais sastrēguma palielinājums reāli ir ikdienā praktiski nefiksējamas pazīmes. Tāpēc rodas jautājumi.
1. tabula
HSM definīcija
Ja sirds mazspējas patofizioloģiskajā lokā izmaiņas parādās jau agrīni, vai tās nevar saistīt ar dažādu biomarķieru izmaiņām?
Vai biomarķieru un/vai to aktivēto mediatoru (vai otrādi) izmaiņu izpausmes nav iespējams atpazīt agrīni?
Vai šo atpazīšanas mehānismu nevar unificēt un izveidot (no jauna radīt, izmantot jau esošos datus) algoritmu (vienotu sistēmu, pazīmju kopumu), kas ļautu agrīni noteikt sirds mazspējas negatīvo dinamiku?
Vai iespējams šo atpazīšanas sistēmu padarīt relatīvi vienkāršu un pieejamu gan pacientiem, gan tiem, kam šī informācija nepieciešama (mediķiem)?
Vadošie pieņēmumi:
sastrēgums ir galvenais sirds mazspējas pacientu hospitalizācijas iemesls;
sastrēgumu ir grūti atpazīt un konstatēt, lai nodrošinātu laicīgu ārstēšanu;
klīniski sastrēgums attīstās un tiek konstatēts vēlāk par asinsspiediena paaugstināšanos;
sastrēgums veicina sirds mazspējas tālāku progresēšanu.
Paraudzīsimies uz iespējamo informāciju, kas varētu liecināt par tuvojošos katastrofu, proti, HSM tālāku progresēšanu. Un nepiemirsīsim, ka HSM straujš pasliktinājums var radīt klīniski smagus vai pat kritiskus stāvokļus, kuru ārstēšanā izmantojamie resursi ir pietiekami iespaidīgi gan pēc apjoma, gan izmaksām.
Sirds mazspējas pazīmes
Sirds mazspējas pazīmes nereti ir viegli svārstīgas, un, no otras puses, to identifikācija prasa mediķu kontroli. Tātad tā ir papildu noslodze medicīnas sistēmai (skat. 1. un 2. tabulu). Lieliska salīdzinoša tabula, taču atduramies medicīniskā dienesta noslodzes problēmā. Ja lūkojamies uz HSM potenciālo riska populāciju, tad šādu pacientu skaits mūsdienās pieaug.
Jāatzīmē gan, ka valstīs ar augsti attīstītu invazīvās kardioloģijas dienestu augsta riska HSM pacientu skaits ir mazāks vai pat ievērojami mazāks, jo mazinās potenciālā augsta riska pacientu grupa. Laimīgā kārtā Latvija ir starp tām Eiropas un arī pasaules valstīm, kur invazīvās kardioloģijas procedūras tiek veiktas pietieka mi daudz (pretēji dažām citām Eiropas valstīm, bet tas nedrīkst kalpot par kritēriju).
2. tabula
HSM diagnostiskie kritēriji
Ja valstī pastāv vienota kardioloģiskā dienesta sistēma, kas tiek aktīvi koordinēta, labi sadarbojas ar internās medicīnas disciplīnām, tad kopīgais potenciālais risks samazinās. Tomēr paliek pacienti, kas prasa aktīvu kontroli un ir ar izteikti paaugstinātu HSM attīstības risku (skat. 3. tabulu). Šo pacientu vidū vēl jo vairāk jāizceļ tā kopa, kam, neraugoties uz optimālu farmakoterapiju, saglabājas augsts HSM attīstības risks un kam nepieciešama regulāra, preventīvas ārstēšanas iespējas veicinoša kontrole.
Šo apkopojumu varētu saukt par HSM pacientiem ar relatīvi sliktu prognozi jeb izteikti paaugstinātu risku.
Secinājumi
HSM pacientu kopējā populācijā pastāv izteikti paaugstināta riska pacientu grupa.
Neraugoties uz optimālu farmakoterapiju, šai pacientu grupai ir augsts mirstības (t. sk. pēkšņas kardiālas nāves) risks. Zināms, ka lielākajai daļai HSM pacientu, kas atbilst NYHA II funkcionālajai klasei (56%) un arī NYHA III klasei (32-34%), nāves iemesls ir ventrikulāras aritmijas. [5 ; 6 ]
Šai pacientu grupai ir raksturīgas biežas hospitalizācijas ar ilgstošu atrašanos stacionārā, t. sk. arī ITP.
Šīs pacientu grupas ārstēšana veido lielu izmaksu īpatsvaru un kopējo hospitālo izmaksu īpatsvaru, turklāt bez reālas stāvokļa uzlabošanās ilgākā laika posmā.
Kāda ir iespējamā izeja?
Vispirms - kas būtu nepieciešams?
Atpazīt agrīnu sastrēguma veidošanos, turklāt vēlams, lai tas izdotos pirms simptomātikas parādīšanās.
Atpazīt iespējamo biomarķieru un mediatoru aktivitāšu izmaiņas, kas apliecina sirds mazspējas attīstību pirms simptomātikas parādīšanās.
Lai cik labā līmenī būtu ambulatorie dienesti, tomēr visai šai augsta riska pacientu kohortai nodrošināt nepārtrauktu dažādu diagnostisko mērījumu monitorēšanu nav iespējams. Jāpatur prātā, ka mūsdienās šādi augsta riska pacienti netiek ārstēti tikai ar farmakoterapiju, bet, pamatojoties uz starptautisku profesionālu asociāciju izstrādātām vadlīnijām [2 ; 6 ; 7 ; 8 ] , tiek izmantotas dažādas implantējamas iekārtas:
implantējamie kardioverteri - defibrilatori (ICD) ,
sirds resinhrinozācijas iekārtas (CRT) ,
sirds resinhronizācijas iekārtas ar defibrilatora funkciju (CRT-D) .
Un ar visu šo augstas klases drošības sistēmu darbību tomēr pastāv HSM attīstības iespēja.
3. tabula
HSM pazīmes
Agrīnās HSM atpazīšanas sistēmas
Viena no agrīnas HSM attīstības atpazīšanas sistēmām ir OptiVol sistēma.
Kā OptiVol strādā?
OptiVol ir ierīce, kas palīdz monitorēt šķidruma izmaiņas krūškurvī sirds mazspējas pacientiem, mērot krūškurvja pretestību.
Krūškurvja pretestības mērīšanas pamatus ieviesa NASA 1960. gadā, balstoties uz pieņēmumu, ka ūdens ir labs elektriskās strāvas vadītājs. Elektriskās strāvas pārvade audos balstās uz ūdens daudzumu tajos. Vadot ļoti vājas frekvences strāvu caur audiem, to vadītspēja ir tieši proporcionāla ūdens daudzumam audos un apgriezti proporcionāla pretestībai.
ASV vairāk nekā 90% gadījumu plaušu sastrēgums ir galvenais hospitalizācijas iemesls sirds mazspējas pacientiem. Tagad šo problēmu iespējams risināt, izmantojot implantējamu ierīci krūškurvja šķidruma monitorēšanai sirds mazspējas pacientiem. Ierīces koncepcija balstās uz ideju, ka asimptomātiska plaušu šķidruma uzkrāšanās, kas ir galvenais sirds mazspējas pacientu stāvokli pasliktinošais faktors, uzrāda samazinātu elektrisko pretestību sirdī.
Tādējādi, monitorējot un ierakstot intratorakālo pretestību, iespējams kontrolēt sirds mazspējas pacientu stāvokli un izvairīties no dekompensēta stāvokļa un pat hospitalizācijas. [9 ]
OptiVol torakālā šķidruma monitorēšana (Medtronic , Mineapole, Minesota) ir funkcija, kas savāc elektriskos krūškurvja pretestības mērījumus, kuri tiek pierakstīti labajā kambarī. Šī iespēja ļauj aprēķināt arī pretestības izmaiņas, veicot ikdienas mērījumus un salīdzinot tos ar ikdienas vidējo pretestību. Pamatdoma ir ideja par to, ka pretestības mērījumi korelē ar šķidruma uzkrāšanos un dekompensācijas pakāpi. [10 ]
Krūškurvja šķidruma monitorēšana pirmoreiz tika testēta Medtronic pretestības pētījumā sirds mazspējas pacientiem. [9 ; 11 ] Pētījumā tika iekļauti 33 pacienti ar III/IV pakāpes sirds mazspēju pēc NYHA klasifikācijas un pieci pacienti bez sirds mazspējas. Pētījums par iespēju pēc krūškurvja pretestības mērījumiem noteikt intratorakālā šķidruma līmeni tika realizēts ambulatorajā fāzē (četri pretestības mērījumi dienā ar ikmēneša pārbaudēm divu gadu garumā) un stacionārajā fāzē (ar 48 mērījumiem dienā). Šķidru ma pār slo dzi uzrādīja deviņi pacienti. Stacionārā veicot intensīvus diurēzes pasākumus, pretestība apgriezti korelēja gan ar plaušu kapilāru pretestību, gan uzņemto, izdalīto šķidrumu.
Ambulatoro datu analīze uzrādīja, ka pretestība samazinājās divas nedēļas pirms sirds mazspējas pacientu hospitalizācijas, pierādot, ka ar šā pētījuma palīdzību iespējams noteikt tuvojošos dekompensācijas stāvokli. [11 ; 12 ]
Vidējā dienas pretestība tiek noteikta kā vidējais visu mērījumu rezultāts - mērījumi tiek veikti no pulksten 12 līdz 17 dienā ik pēc 20 minūtēm.
Pretestības mērījumi tiek uzsākti 34 dienas pēc ierīces implantācijas - mērījumi ir mainīgi un atbilstīgi pacienta pretestībai.
Ir iespējams parametrus ieprogrammēt.
Ir iespējams ieprogrammēt skaņas brīdinājuma signālu:
tas sniedz brīdinājuma signālu, kad tiek pārsniegta konkrētā robežvērtība;
to var uzstādīt uz vairāku dienu vai monitorēšanas režīmu.
4. tabula
Stāvokļi ar sliktu prognozi pie HSM
Jaudas mērīšanas ierīces: Cardiac Compass® (CC) un Heart Failure Management Reports (HFMR )
Datu piekļuves ierīces: Medtronic CareLink® un Programmer .
Jebkurš krūškurvja šķidrums var tik samazināts neatkarīgi no patoloģijas. Tiek izslēgti citas izcelsmes šķidrumi.
Krūškurvja šķidrumi ietver asinsvadu, intersticiālos un alveolāros šķidrumus.
OptiVol mēra jebkādas izcelsmes šķidrumus, kas atrodas krūškurvja dobumā.
OptiVol algoritms sāk darboties 34 dienas pēc implantēšanas, lai ļautu tam pielāgoties organismam.
Pretestība atbilst normālai pacienta pretestībai.
Ieprogrammētais skaņas signāls brīdina par robežvērtības pārsniegšanu.
Vairākas reizes dienā impulsi no vadošās labās sirds puses daļas ceļo uz implantēto ierīci. Izmantojot elektrisko impulsu vektoru, OptiVol šķidruma monitorēšanas opcija palīdz mērīt krūškurvja pretestību. Pie samazināta šķidruma plaušās intratorakālā pretestība palielinās (skat. 2. un 3. attēlu). [9 ; 11 ]
Klīniskie pētījumi
Pēc divu gadu praktiskas pieredzes klīnicisti ir atzinuši OptiVol kā praksē izmantojamu ierīci.
OptiVol priekšrocības:
palīdz agrīni noteikt sirds dekompensācijas stāvokli;
palīdz novērtēt pacienta klīnisko stāvokli;
palīdz precīzi piemērot atbilstīgu terapiju un panākt stāvokļa stabilizāciju, nepārtraukti uzraugot pacienta stāvokli;
darbojas kā izglītojošs līdzeklis pacientiem pareizas medikamentozas terapijas un diētas ievērošanai.
MID-HeFT izpētes rezultāti apliecina, ka intratorakālā pretestība:
korelē ar tādiem sirds mazspējas mērījumiem kā plaušu kapilāru spiediens;
paredz pacienta simptomus un svara pieaugumu jau divas nedēļas iepriekš. [11 ]
Pētījumi liecina, ka:
klīniski nozīmīgi ir agrīni atklāt:
plaušu sastrēgumu, dekompensētu sirds mazspēju,
ātriju fibrilāciju sākuma stadijā,
pneimoniju;
2. attēls
Pretestība mazinās – pieaug šķidruma daudzums intersticiālajā telpā, pieaug sastrēgums
jāņem vērā arī citi dati, asociēti ar sirds mazspēju:
OptiVol šķidruma indekss, kas uzrāda korelāciju ar tahikardiju, neregulāru sirdsdarbību un paātrinātu sirdsdarbību naktī;
jāuzlabo sirds mazspējas pacientu uzraudzība:
pacienti ar ieslēgtu OptiVol trauksmes signālu daudz biežāk spēja izvairīties no izmaiņām sirdsdarbībā nekā pacienti ar izslēgtu OptiVol trauksmes signālu.
Galvenie slēdzieni:
OptiVol palīdz agrīni konstatēt sirds dekompensāciju;OptiVol sniedz informāciju par pacienta klīnisko stāvokli;tas kalpo kā pacienta mācību līdzeklis. [10 ; 11 ; 12 ]
3. attēls
Pretestība pieaug – samazinās šķidruma daudzums intersticiālajā telpā, samazinās sastrēgums
Klīniskie pētījumi FAST : Fluid Accumulation Status Trial - šķidruma uzkrāšanās pētījumi [12 ]
Balstoties uz veiktajiem pētījumiem, tika uzsākts darbs pie implantējamas intratorakālas ierīces, kas kontrolētu intratora-kālā šķidruma stāvokli ar mērķi nodrošināt sirds mazspējas pacientiem:
hospitalizāciju 24 stundu laikā;
steidzamas palīdzības sniegšanu;
neatliekamās medicīniskās palīdzības laicīgu sniegšanu;
ar sirds mazspēju saistītu laicīgu konsultācijas saņemšanu.
FAST pētījumā tika iekļauti 47 pacienti no Kanādas un ASV (vidējais vecums 68 gadi, 79% vīriešu) ar vieglu līdz vidēji smagu sirds mazspēju, no tiem 72,3% kā etioloģiskais faktors bija išēmija, bet sešu minūšu pastaigas testa rezultāts bija 319,2 metri.
Ikdienas pretestības mērījumi nebija pieejami ne pacientam, ne ārstam. Pacienti saņēma iepriekšējo terapiju. Pētījumam tika atlasīti pacienti, kam parādījās šķidruma pārslodze. Šie klīniskie gadījumi tika uzskaitīti kā plaušu sastrēguma gadījumi pacientiem, kas tika ārstēti ar intravenoziem diurētiskiem preparātiem.
Rezultāti
Vidēji 5,4 mēnešu laikā tika novēroti septiņi klīniski gadījumi četriem pacientiem. Pieci no šiem gadījumiem tika konstatēti ar OptiVol ar jutību 71,4%. Tika novēroti deviņi viltus trauksmes signāli turpmākā gada laikā. Balstoties uz šiem novērojumiem, tika paredzēts, ka, attiecinot rezultātus uz lielāku pacientu skaitu, jutība sasniegtu 70%, un gada laikā tika paredzēts viens viltus trauksmes signāls.
Secinājumi Primārais pētījuma mērķis bija pierādīt, ka ikdienas pretestības krišanās korelē ar sirds mazspējas pacientu dekompensāciju, kas rodas plaušu sastrēguma dēļ. Izmantojot šķidruma pretestības stāvokļa monitorēšanu ar OptiVol līdz ar tādiem mērījumiem kā pacienta svars, fizisko aktivitāšu daudzums, krūšu rentgenogramma, iespējams uzraudzīt pacienta krūškurvja šķidruma stāvokli.
OptiVol papildu pētījumiFAST bija uz hipotēzi balstīts pētījums, savukārt FAST paplašinātais pētījums balstīts idejā savākt datus no 20 centriem visā pasaulē. Pētījums tika aizsākts 2005. gadā, tajā iesaistījās 200 pacientu.
OptiVol pētījumi tiek attīstīti arī citās Eiropas un Ziemeļamerikas klīnikās. Tie ietver:
SENSE-HF : OptiVol jutība, kas ļauj prognozēt sirds mazspēju. Šobrīd pētījumi tiek veikti Eiropas klīnikās, tiek plānots iesaistīt arī ASV klīnikas. Pētījums paredz ietvert 750 pacientu, lai attīstītu OptiVol jutību.PARTNERS-HF : programma, kas ļautu novērtēt un iegūt datus par sirds mazspējas pacientu simptomu savstarpējo korelāciju. Pētījums tika aizsākts 2004. gada jūnijā un ietvēra apmēram 1000 pacientu no 100 dažādām ASV vietām.European Observational InSync Sentry Study - pētījums aizsākts 2004. gada jūlijā. Tiek savākti dati no 500 pacientiem attiecībā uz OptiVol spēju novērtēt pacientu klīniskās pazīmes. [10 ; 11 ]
Lai uzraudzītu pacientus ar OptiVol , tiek izmanoti Medtronic CareLink interneta pārlūki, piedāvājot Concerto CRT-D , Virtuoso ICDs , kā arī 3D servisus.
Eiropas mediķi saņem īsziņu, e-pastu no Medtronic CareLink mājaslapas ar paziņojumu par pacienta trauksmes signālu, kas rodas, kad tiek pārsniegta pieļaujamā robežvērtība, neredzot pašu pacientu. Medtronic CareLink sistēma plašākai sabiedrībai pieejama no 2002. gada un ir kļuvusi par vienu no vadošajām caur internetu uzraugošo pacientu sistēmām. Šādā veidā, neapmeklējot ārsta kabinetu, laiku ietaupa vairāk nekā 275 000 pacientu ap 2500 klīnikās 20 dažādās valstīs, ļaujot arī ārstiem iegūt informāciju par katra pacienta stāvokli. [11 ]
Home Monitoring un LATITUDE Home Monitoring (BIOTRONIK) sistēma un LATITUDE (BOSTON SCIENTIFIC) sistēma nedaudz atšķiras, taču principiāli arī šīs abas ļauj sekot pacientam no attāluma, ļauj atpazīt dažādas, kaut minimālas novirzes organisma darbībā daudz savlaicīgāk nekā ar klasiskajām metodēm, ļauj būtiski agrāk uzsākt nepieciešamās farmakoterapijas izmaiņas vai neatliekami risināt jautājumus par invazīvu korekciju (koronāro intervenci un/vai katetrablāciju). Ļoti būtiski - tam nav nepieciešama nedz nepārtraukta braukāšana turp un atpakaļ starp ģimenes ārsta kabinetu, pacienta mājām un lielajām klīnikām, nedz "pagulēšana" slimnīcā nedēļu garumā.
Parastais jautājums: ko augstās tehnoloģijas dod man - praktiskajam ārstam? Atrodos savā jaukajā lauku mazpilsētā, savus "rūpju bērnus" pārzinu vairāk vai mazāk pietiekami...
Gan ASV dati (FACT un SENSE-HF pirmie dati), gan Eiropas dati, gan Latvijas Kardioloģijas centra pagaidām samērā nelielā pieredze ļauj secināt, ka nereti sirds mazspējas agrīnā simptomātika ilgstoši var palikt nepamanīta gan mediķiem, gan pacientam, gan viņa tuviniekiem. Diemžēl daļai pacientu ir visai pagrūti ar līdzestību, tāpēc agrīna atpazīstamība sirds mazspējas ārstēšanā ir ļoti būtiska.
Tagad ir iespējas salīdzināt: vai, sagaidījuši nopietnu HSM pasliktināšanos, sāksim "organizēt" hospitalizāciju (nereti neatliekamu), masīvu farmakoterapiju, saskarties ar būtiskām dzīves kvalitātes izmaiņām (uz slikto pusi), būtisku izmaksu pieaugumu, pacienta ilgstošu "izkrišanu" no ekonomiski un/vai sociāli aktīvu cilvēku aprites un tā joprojām? Vai - kā rāda FACT dati - pietiek ar (un nereti tā arī ir) īslaicīgu agresīvu diurētiķu terapiju (vai agrīnu invazīvu korekciju, ja gadījums saistāms ar koronārās plūsmas izmaiņām)?
Autoru pēcvārds
Lasot zinātnisko literatūru un gatavojot šo rakstu, raisījās pārdomas. Vai Latvija ir tik bagāta valsts (gan ar naudu, gan ar cilvēkresursiem), ka var atļauties ārstēt lēti? "Lēti un labi" bija viena - nu jau vēstures mēslainē izlidināta politikāņa - lozungs, lētu un labu (?) reizēm cenšas iemānīt kā "augsti civilizētu Rietumu standartu" dažādi "aizjūras gudrie". Tāpēc raksta beigās ir divi jautājumi.
Pirmais: vai Latvijas iedzīvotāji ir vai nav pelnījuši mūsdienīgu, pierādījumos un mūsdienu tehnoloģijās balstītu ārstēšanu un savas veselības kontroli - ar stratēģisku ilgtermiņa skatījumu un efektu, nevis īslaicīgu varbūtēju ieguvumu?
Otrais: vai saviem tuviniekiem mēs paši izvēlētos plašās, daudzpusīgās iespējas, ko spēj sniegt mūsdienu kardioloģijas sasniegumi (un Latvijas kardioloģija ir pietiekami augstā līmenī) vai paliksim (atkritīsim?) pie pagājušā gadsimta metodēm? Iespējams, nedaudz agresīvs nobeigums, taču lai tā ir viela pārdomām.
