Diafragmas barības vada atveres trūce pieaugušajiem

Problēma

Diafragmas barības vada atveres trūce ir vadošais gastroezofageālā atviļņa cēlonis, kā dēļ literatūrā pamatā tiek aplūkota gastroezofageālā atviļņa slimības kontekstā.

Nekomplicēta diafragmas barības vada atveres trūce parasti sūdzības nerada un tiek diagnosticēta nejauši. Sūdzības, ko rada trūce, ir atbilstošas procesā cietušajiem orgāniem: simptomi no barības vada (disfāgija, atviļņa slimība), no plaušām (bronhiālā astma, elpas trūkums sakarā ar plaušas saspiešanu), no sirds (artitmijas, reflektora stenokardija, epifrenālais sindroms).

Trūces komplikācijas: gastroezofageālais atvilnis, trūces iesprūšana, peptiskas čūlas un striktūras, asiņošana, hipohroma anēmija. Viena no lielo fiksēto hiatālo herniju komplikācijām ir trofiska kuņģa čūla diafragmas iežmaugā, kas nereti akūti asiņo. Reta komplikācija paraezofageālajām trū­cēm - kuņģa lūmena nospiedums, kuņģa satura evakuācijas traucējumi, kuņģa sienas apasiņošanas traucējumi.

Par trūcēm

Ar diafragmas barības vada atveres trūci jeb hiatālu herniju saprot kuņģa pārvirzi krūšu kurvī caur paplašinātu barības vada atveri, kas kombinēta ar daļēju vai totālu trūces maisa veidošanos. Respektīvi hiatāla hernija ir definējama kā diafragmas barības vada atveres lielāka vai mazāka paplašināšanās, kardiju fiksējošo saistaudu vājums un kuņģa proksimālo daļu ieslīdēšana krūšu kurvī virs diafragmas. Trūces etioloģija ir samērā labi formulējama (1. tabula), trūce var attīstīties jebkurā vecumā, taču visbiežāk tās novēro 50-60 gadu vecumā, sievietēm biežāk nekā vīriešiem.

Visbiežāk diafragmas barības vada trūces ir slīdošas. Šādas trūces gadījumā kuņģa un barības vada anatomiskais savienojums lokalizēts virs diafragmas atveres un normālā saikne starp šiem diviem orgāniem ir traucēta, jo zaudēts barības vada ieejas leņķis kuņģī (Hisa leņķis). Par slīdošām tās sauc tādēļ, ka videnē ieslīdējusī kuņģa kardijas daļa veido trūces maisu (1. attēls).

Trūces var būt daļēji fiksētas noteiktā augstumā virs diafragmas. Fiksētas parasti ir paraezofageālās hernijas. Tās veidojas, ja ir plata diafragmas barības vada atvere, tās mala ir fiksēta kardijā, un blakus kardijai kuņģis ieslīd krūšu kurvī pa atveri virs diafragmas paralēli barības vadam.

Paraezofageālo trūču īpatnība ir tāda, ka, pastāvot normālam barības vada un kuņģa savienojuma novietojumam vēdera dobumā, kuņģa pamatne un lielā kurvatūra ir sagriezušās augšup virs diafragmas, veidojot trūci. Pilnīgu tās maisu formē caur barības vada paplašināto atveri videnē iestieptā vēderplēve. Paraezofageālās trūces pieder pie īstajām trūcēm, tās var arī iesprūst, izraisot dažādas iesprūdušo orgānu izmaiņas, sākot no mērenas to satura aiztures līdz pat orgāna nekrozei. Trūcei iesprūstot, parādās akūtas kuņģa (vai citu maisā esošo abdominālo orgānu) strangulācijas simptomi. Sakarā ar patoloģisko pozīciju var iesprūst barības vada un kuņģa savienojums vai pat pylorus.

Salīdzinot ar tīru paraezofageālu trūci, daudz biežāk atrod kombinēta barības vada atveres trūces, proti, izveidojas liela aksiāla hiatāla trūce, kardija fiksējas kādā noteiktā augstumā virs diafragmas un esošā torakālā kuņģa siena veido papildus maisveida iztilpumu paralēli barības vadam virs kardijas. Slīdošo un paraezofageālo trūču kombinācijas gadījumā barības vada un kuņģa savienojums lokalizēts virs diafragmas, bet kuņģa pamatne un lielā kurvatūra laterāli barības vadam iestieptas krūšu kurvī.

Hiatālas trūces diagnoze ir nosakāma gan rentgenoloģiski, gan endoskopiski.

Endoskopiskais novērtējums

Gunārs Grīnbergs, Anda Altberga

Endoskopiski novērojama kardijas pārvietošanās virs diafragmas 1-2 cm robežās ar normālu diafragmas barības vada atveres diametru un vizuāli neizmainītu kardijas gļotādu ir normāla parādība. Ja diafragmas barības vada atvere ir paplašināta un kardija pārvietojas augstāk par 2 cm virs diafragmas, tiek uzskatīts, ka ir izveidojusies aksiāla hiatāla hernija.

Ja diafragmas barības vada atvere ir plata, bet kuņģa kardija ir diafragmas līmenī vai 1-2 cm virs diafragmas un, palielinot intraabdominālo spiedienu, kardija nepārvietojas vairāk par 2 cm kraniālā virzienā un ir saskatāmas izmaiņas barības vada gļotādā, endoskopisti runā par kardijas mazspēju.

Endoskopiskas izmeklēšanas priekšrocība ir tā, ka reizē ar hiatālās hernijas konstatēšanu var noteikt gastroezofageālā refluksa pazīmes un izslēgt citas smagas patoloģijas (2.-5. attēls).

Mazu paraezofageālu herniju atrade parasti grūtības nesagādā. Skatot no kuņģa inversijā tā forniksu un kardijas zonu, labi redz gan kardiju, gan krūšu kurvī ieslīdējušo kuņģa daļu. Parasti ir labi saskatāma barības vada daudzkārtainā plakanā epitēlija robeža ar kuņģa gļotādu kardijas līnijas (Z) veidā.

Neprecizitātes var rasties kardijas augstuma noteikšanā virs diafragmas. Slīdošas hiatālas hernijas kardijas augstums virs diafragmas ir mainīgs. Endoskopiju uzsākot, tas parasti ir visaugstākais, bet, skatot barības vadu, to uzpūšot ar gaisu, reizē ar gaisu uzpūšas arī kuņģis. Tā rezultātā kardija pārvietojas kaudāli un, gastroskopiju beidzot, bieži ir diafragmas līmenī. Arī diafragmas atveres lielums netiek precīzi mērīts. Endoskopists redz diafragmas atveri, paplašinātu par vienu, diviem vai vairākiem endoskopa diametriem, vai ļoti platu atveri, kas vairs nav salīdzināma ar endoskopa diametru. Turklāt novērojamais atveres platums ir atkarīgs arī no kuņģa tonusa un pacieta vemšanas refleksa. Tādēļ endoskopistu noteiktie hernijas lielumi ir aptuveni, neprecīzi un krietni svārstās atkārtotos endokopiju izmeklējumos.

Ļoti grūti ir izdarāma (vai pat netiek veikta) pilnīga endoskopija, ja liela kuņģa daļa ir izvietota intratorakāli, ir relatīvi šaura diafragmas atvere un kuņģis iežmaugā ir saspiests vai pārliekts. Šajā gadījumā var neatrast atveri uz zemāk gulošajām kuņģa daļām un endoskopija beidzas ar neliela kuņģa fragmenta apskati virs sažņaugtās kuņģa daļas, respektīvi, nepilnvērtīga apskate objektīvu iemeslu dēļ.

Trūce un atvilnis

Visbiežākais gastroezofageālā refluksa jeb atviļņa (GER) iemesls ir aksiāla hiatāla trūce. Tāpēc nepieciešams nedaudz sīkāk aplūkot šo problēmu.

Gastroezofageālā refluksa slimības (GERS) diagnozei vajadzētu balstīties uz kopējo internista iegūto datu, rentgenoloģiskās, endoskopiskās un morfoloģiskās atrades analīzi (ārstēšanas rezultātu novērtēšanai nepieciešams tikai endoskopiski-klīniskais vērtējums).

Gremošanas trakta atsevišķie posmi viens no otra ir atdalīti ar funkcionāliem vai anatomiskiem sfinkteriem, kas vairāk vai mazāk efektīvi norobežo atsevišķas gremošanas trakta daļas. Dzīvā funkcionējošā organismā sfinkteru tonuss ir mainīgs. Tonusam pazeminoties vai izzūdot, rodas atviļņa problēmas. Neliels atvilnis jebkurā gremošanas trakta daļā, ja tas neizsauc lokālas izmaiņas un nerada simptomus, ir normāla, fizioloģiska parādība. Problēmas vienmēr ir izraisījuši refluksi, kas izsauc somatisku vai psiholoģisku diskomfortu, pazemina dzīves kvalitāti.

GER endokopiskās pazīmes ir daudzveidīgas, bet maz novērtētas. Pastāv dažādi izteiktas refluksa un refluksa ezofagītu pazīmes. Refluksa ezofagīta smaguma pakāpi nosakām pēc Losandželosas klasifikācijas. Šajā klasifikācijā ezofagīti ir sadalīti četrās pakāpēs, vadoties no erozīviem barības vada gļotādas bojājumu apjomiem. GER pazīmēm un gļotādas izmaiņām (ja nav refluksa ezofagīta) barības vada distālā galā klasifikācijas nav. Varbūt tādēļ par GERS tiek uzskatītas GER pazīmes ar gļotādas bojājumiem, respektīvi, refluksa ezofagīti. Ja ezofagītu pēc Losandželosas klasifikācijas nekonstatē, tad runā par GERS bez endokopiskām tā pazīmēm (ENGERS).

Hiatālas hernijas un refluksa pazīmes ir ļoti daudziem pacientiem. Ja pacientam ir GERS atbilstoša klīnika, bet nav endoskopiski konstatējamu refluksa pazīmju, tad sūdzību cēlonis visdrīzāk nav meklējams barības vadā. Un otrādi, var būt klasiskas endoskopiskas GERS pazīmes, bet slimnieka sūdzības nav atbilstošas. Parasti hiatālās hernijas lielums un kardijas augstums virs diafragmas nosaka sūdzību (grēmu) biežumu un stiprumu, taču var būt arī izņēmumi. Arī komplikāciju gadījumā pacientu sūdzības ne vienmēr atbilst procesa smagumam. Hroniska asiņošana ar sekojošu anemizāciju slimniekam parasti neizsauc pārliecinošas papildu sūdzības.

Noslēgumā jāusver, ka dažāda lieluma hiatālās trūces un GER pazīmes ir ļoti bieža endoskopiska atrade. GER sīkās endoskopiskās pazīmes ir biežas, bet paliek endoskopistu un internistu nepietiekami novērtētas. Diskutējams ir jautājums par refluksa pazīmju nozīmi GERS diagnostikā. GERS noteikti ir sastopama biežāk nekā refluksa ezofagīti. Visi GERS slimnieki - ne tikai ar redzamiem gļotādas bojājumiem, bet arī ar refluksa pazīmēm - ir ārstējami. Gļotādas bojājumi var būt ne vien endoskopiski vizualizējami, bet arī konstatējami tikai histoloģiski. Ir nekorekti GERS diagnozi noteikt pēc dzīves kvalitātes pasliktināšanās. Tas ir subjektīvs jēdziens, jo dzīves kvalitātes izpratne katram indivīdam ir atšķirīga.

Pacienti ar nelielu hiatālu herniju, ar niecīgām vai bez refluksa pazīmēm un bez sūdzībām būtu tikai informējami par atradi un aicināmi ievērot noteiktu, atbilstošu dzīves un ēšanas režīmu.

Ķirurģija

Genādijs Ambalovs

Konservatīva barības vada atveres trūču terapija uzskatāma par preventīvu - tās mērķis ir apturēt slimības tālāko attīstību. Pašu slimību tā nenovērš, taču samazina atsevišķus tās simptomus un komplikācijas, ietverot ne tikai medikamentu lietošanu, bet arī konservatīvi profilaktiskos pasākumus - pareizu dzīvesveidu un ēšanas režīmu. Daži ieteikumi:

• izvairīties no straujas ķermeņa noliekšanas lejup;
• nevalkāt šauras vidukļa jostas un korsetes;
• naktsmiega laikā krūšu kurvis nedrīkst atrasties horizontālā pozīcijā, jāguļ ar paceltu galvgali;
• uzturā nelietot pārtiku, kas rada gāzu uzkrāšanos, kā arī alu un gāzētus dzērienus;
• izvairīties no liekā svara;
• horizontālu ķermeņa stāvokli ieņemt ne ātrāk kā divas stundas pēc ēšanas, t. i., līdz laikam, kad kuņģis paspējis iztukšoties no lielākās uzņemtās pārtikas daļas;
• izvairīties no aizcietējumiem, jo krass vēdera muskulatūras sasprindzinājums paaugstina intraabdominālo spiedienu, kas savukārt veicina atviļņa attīstību un pastiprina kuņģa pārvirzi caur diafragmas barības vada atveri.

Barības vada atveres trūču ķirurģiskās korekcijas tehnikas šodien ir labi izpētītas un nav īpaši sarežģītas. Šīs operācijas rada labu efektu ar zemu perioperatīvo mirstību (0,2%). 2. tabulā parādītas indikācijas dia­fragmas barības vada atveres trūču ķirurģiskai terapijai. Operācijas uzdevumi ir:

• normālu anatomisko attiecību atjaunošana starp barības vada abdominālo daļu, diafragmu un kuņģi (diafragmas atveres sašaurināšana),
• Hisa leņķa atjaunošana,
• antirefluksa operācija ar mērķi atjaunot kardijas vārstuļa funkciju.

  

Nedaudz par operāciju tehniku

Līdz ar ķirurģijas videotehnoloģiju iespēju attīstību dažādojušās un pilnveidojušās arī diafragmas barības vada atveres trūču  operatīvās terapijas metodes. Operācijas metodes izvēle ir atkarīga no slimnieka vispārējā veselības stāvokļa un blakusslimībām, kā arī no tā, vai ķirurģiskā iejaukšanās ir plānveida vai neatliekama.

• Pacientiem ar akūti iesprūdušu trūci indicēta laparotomija, jo vispārējais stāvoklis ir grūts, un abdominālo griezienu viņi panes vieglāk nekā transtorakālo. Abdominālā pieeja iesprūduša orgāna rezekcijai ir ērtāka, turklāt lielu paraezofageālo trūču gadījumos trūces vārtu aizšūšana jāapvieno ar Nisena fundoplikāciju (skat. tālāk).
• Plānveida operācijās izmanto gan abdominālo, gan transtorakālo griezienu. Operācijas pieejas izvēle ir atkarīga no trūces veida, tās lieluma, komplikācijām, kā arī ķirurga pieredzes un specializācijas.
• Mūsdienās plaši pielieto laparoskopisku pieeju, kuras priekšrocības ir: minimāla traumatizācija, labs kosmētiskais efekts, ar videokameras palīdzību iespējama vizuāla kontrole tieši operācijas vietā (kas gandrīz nekad nav panākama, izmantojot konvencionālo pieeju), detalizēti redzami anatomiskie veidojumi (tādēļ iespējama abu diafragmas pušu, barības vada abdominālās daļas un kuņģa vizuāla kontrole). Šīs metodes izmantojums samazina arī infekcijas risku, saīsina hospitalizācijas ilgumu un paātrina pacientu rehabilitāciju.

Kā izvēles metode diafragmas barības vada atveres trūču ķirurģiskajai ārstēšanai ir Nissena fundoplikācija. Princips - manšetes (vai krokas) izveidošana apkārt abdominālajai barības vada daļai par 360 grādiem, šim nolūkam izmantojot kuņģa fundus daļu (6. attēls). Kontrindikācijas laparoskopiskajai Nisena fundoplikācijai ir izteikts periezofagīts kombinācijā ar akūtu barības vada čūlu vai izteiktu erozīvu procesu, kas aptver lielu barības vada daļu, īss barības vads. Šajos gadījumos pastāv liels barības vada sieniņas traumatizācijas risks, atdalot barības vadu un diafragmas kājiņas.

Pēdējo desmit gadu laikā parādījušas nepilnas fundoplikācijas modifikācijas - par 180 un 270 grādiem (pazīstamākās Dor  priekšējā fundohemiplikācija un Toupet mugurējā fundohemiplikācija - 7. attēls).

Dažas jaunas antirefluksa operācijas ir izpētes stadijā: endoskopiska sašūšana (endolumināra plikācija), plikācija ar polimēra injekcijām ap apakšējo ezofageālo sfinkteri.

Pēcoperācijas attālie rezultāti (vairāk par desmit gadiem) rāda, ka 88-93% pacientu neatkārtojas ne atvilnis, ne citas gastrointestinālas problēmas. Tomēr jāatzīmē, ka komplikāciju un recidīvu biežums ir atkarīgs no ķirurga pieredzes šo operāciju veikšanā. Ņemot vērā relatīvi nelielo operāciju skaitu, ir mērķtiecīgi koncentrēt šādus pacientus specializētās nodaļās. Arī Latvijā minētie pacienti var tikt sekmīgi ķirurģiski ārstēti.

Īsumā

• Diafragmas barības vada atveres trūce ir vadošais gastroezofageālā atviļņa cēlonis, kā dēļ literatūrā problēmas apraksts lielākoties reducējas uz gastroezofageālā atviļņa slimības problēmu. Pretruna - hiatālu trūci konstatē ļoti bieži, taču ne vienmēr šī novirze asociējas ar GERS.
• Sūdzības par GERS bieži neatbilst atradei - pacientiem, kam nav sūdzību, trūci sastop tikpat bieži kā slimniekiem ar mokošiem simptomiem (dedzināšanu, sāpēm aiz krūšu kaula).
• Pacienti ar nelielu hiatālu herniju, ar niecīgām vai bez refluksa pazīmēm būtu tikai informējami par atradi un aicināmi ievērot noteiktus principus attiecībā uz dzīvesveidu un ēšanas paradumiem.
• Visi GERS slimnieki - ne tikai ar redzamiem gļotādas bojājumiem, bet arī ar refluksa pazīmēm - ir ārstējami.
• Medikamentozās terapijas mērķis ir simptomu samazināšana (atviļņa kontrole), novēršot atsevišķu komplikāciju attīstību. Tā ir ilgstoša.
• Konservatīvā terapija, bez medikamentiem, ietver konservatīvi-profilaktiskos pasākumus (dzīvesveids, ēšanas režīms).
• Pašlaik antirefluksa operāciju tehniskā puse ir labi izpētīta un nav īpaši sarežģīta.