SAĪSINĀJUMI
ACC — acetil–koenzīma A karboksilāze
ACoA — acetil–koenzīms A
BSR — brīvie skābekļa radikāli
CPT1 — karnitīna palmitoil–transferāze 1
DNS — dezoksiribonukleīnskābe
DPP4 — dipeptilpeptidāze–4
GLP1 — glikagonam līdzīgais peptīds–1
GLUT — glikozes transportieris
HbA1c — glikētais hemoglobīns
LAVI — kreisā priekškambara tilpuma indekss (left atrial volume index )
MCD — malonil–koenzīma A dekarboksilāze
MCoA — malonil–koenzīms A
PDH — piruvāta dehidrogenāze
PDK4 — piruvāta dehidrogenāzes kināze 4
PKC — proteīnkināze A
PPRα — peroksisomu proliferatora aktivētais receptors alfa
TG — triglicerīdi
Pirmoreiz šo terminu pirms vairāk nekā 40 gadiem publikācijā minēja S. Rubler , aprakstot četrus cukura diabēta pacientus ar normālām koronārajām artērijām, kuriem bija attīstījusies sastrēguma sirds mazspēja. [3 ]
Epidemioloģija un riska faktori
Cukura diabēta izplatība pasaulē ik gadu pieaug: 1995. gadā ar cukura diabētu (CD) slimoja 135 miljoni pieaugušo, bet prognozes vēsta, ka 2030. gadā CD būs jau 552 miljoniem iedzīvotāju. [4 ] Vidēji 12 % CD pacientu attīstās diabētiska kardiomiopātija, bet pēc 64 gadu vecuma tā sastopama jau 22 % gadījumu. [5 ; 6 ] Pētījumos pierādīts, ka CD ir neatkarīgs sirds mazspējas attīstības riska faktors un saistīts ar sliktāku prognozi. Vīriešiem un sievietēm ar cukura diabētu ir attiecīgi 2,4 reizes un 5 reizes lielāks sirds mazspējas risks, salīdzinot ar pacientu grupu bez CD. [6 ] CD pacientiem sirds mazspēja attīstās par spīti hipertensijas, dislipidēmijas, aptaukošanās korekcijai un koronāras sirds slimības (KSS) ārstēšanai.
Par diabētiskas kardiomiopātijas riska faktoriem uzskatāmi paaugstināts HbA1c, augsts ķermeņa masas indekss (ĶMI), vecums, proteinūrija, KSS un mērķa orgānu bojājums (retinopātija, nefropātija).
Patoģenēze
Izšķir primāras kardiomiopātijas, kas parasti ir ģenētiski noteiktas, un sekundāras kardiomiopātijas, ko izraisa sistēmisks sindroms, kā tas ir, piemēram, cukura diabēta gadījumā. CD veicina sirds mazspējas attīstīšanos ne tikai caur klasiskajiem kardiovaskulārajiem riska faktoriem, piemēram, makroangiopātiju, bet arī caur tiešu kaitīgu ietekmi uz miokardu.
Diabētiskās kardiomiopātijas patoģenēze ir sarežģīta un daudzfaktoru. Tajā iesaistīta gan autonomās nervu sistēmas disfunkcija, gan metaboliskas izmaiņas un jonu homeostāzes traucējumi, gan intersticiālas fibrozes attīstība. [7 ] Miocītu hipertrofija un miokarda fibrozes attīstība ir zināmākie diabētiskās kardiomiopātijas (DK) attīstības patoģenēzes mehānismi (1. attēls).
1. attēls
Kreisā kambara hipertrofijas attīstības potenciālie mehānismi pacientiem ar cukura diabētu [8]
Miocītu hipertrofija attīstās miofibrillu un starpšūnu savienojumu izzušanas un pastiprinātas lipīdu depozīcijas dēļ miocītu citoplazmā. Ilgstoša hiperglikēmija pastiprina tādu intersticiālo proteīnu kā kolagēns glikolizēšanu, tāpēc veidojas miokarda rigiditāte un ar laiku pavājinās arī tā kontraktilitāte. Ir arī citi patoģenētiskie mehānismi, kuru ietekmē samazinās miokarda kontraktilitāte: izmaiņas kalcija homeostāzē, renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmas (RAAS) aktivācija, paaugstināti iekaisuma rādītāji un oksidatīvais stress, mitohondriju disfunkcija, palielināta taukskābju utilizācija un samazināta glikozes oksidācija (2. attēls). [7 ; 9 ] Tā kā CD gadījumā ir samazināts insulīna daudzums vai audos ir insulīna rezistence, organisms nespēj izmantot glikozi enerģijas vajadzībām, bet izmanto taukskābes. Lai arī normoglikēmijas gadījumā sirds šūnas enerģētiskām vajadzībām dod priekšroku taukskābēm, CD pacientiem šis fenomens ir vēl izteiktāks. Taču jāpiemin interesants fakts — normoglikēmiskiem pacientiem, kam ir hroniska sirds mazspēja vai anamnēzē pārciests miokarda infarkts, miocīti kā enerģijas substrātu izmanto tieši glikozi, nevis taukskābes. [10 ]
2. attēls
Diabētiskas kardiomiopātijas patoģenēze [7]
Tā kā CD pacientiem ir pastiprināta taukskābju akumulācija sirds muskulī, veidojas lipotoksicitāte. Pētījumā ar žurkām, kam bija CD un persistējoša hiperglikēmija, miokardā tika konstatēts pastiprināti ekspresēts muskuļu karnitīna palmit-oil–transferāzes enzīms 1 (KPT–1) jeb karnitīna aciltransferāze I, kas ir mitohondriālais enzīms, kurš atbild par taukskābju veidošanos par acilkarnitīniem, lai tie varētu tikt transportēti uz mitohondrijiem un tālāk oksidēti. [11 ]
Hiperglikēmija var izraisīt miokarda bojājumu arī caur modificētiem proteīniem — advancētiem glikozilētiem galaproduktiem (AGGP) un brīvajiem skābekļa radikāļiem. Piemēram, glikozilēts kolagēns, kas ir AGGP, akumulējas ekstracelulārajā matricē un izraisa miokarda fibrozi un diastolisku disfunkciju. Turklāt, kad šķīstošie AGGP savienojas ar saviem AGGP receptoriem, tiek pastiprināta NADPH oksidāze, veidojas peroksīds, tālāk veidojas brīvie skābekļa radikāļi, kas tieši bojā miocītu DNS. [9 ] Metaboliskās izmaiņas primāri tiek saistītas ar samazinātu sirds fosfokreatīna un adenozīntrifosfāta attiecību, kā arī ar palielinātu triglicerīdu saturu miocītos. [12 ]
Sirds mazspēja cukura diabēta pacientiem parasti attīstās pakāpeniski. Tās patoģenēze saistīta gan ar tiešu miokarda bojājumu, gan ar tilpuma un spiediena pārslodzi. Diabēts pastiprina atero-sklerotiskus procesus koronārajās artērijās, veicina strukturālas un funkcionālas izmaiņas sīkajos asinsvados, izraisot miokarda išēmiju.
Klīniskā aina
Diabētiskai kardiomiopātijai ilgstoši nav nekādu simptomu, tikai vēlīni, slimībai progresējot, attīstās sirds mazspējas simptomi: vājums, nogurums, elpas trūkums, apakšējo ekstremitāšu tūska un citi simptomi. Diabēta pacientiem ir lielāks aritmiju un pēkšņas kardiālas nāves risks. Aritmiju patoģenēzes attīstības mehānisms ietver išēmiju, palēninātu impulsa pārvadi, izmaiņas priekškambaru un kambaru repolarizācijā, kā arī miokarda bojājumu un fibrozes veidošanos.
Diagnostika
Diabētiskas kardiomiopātijas diagnostika: iespējamu strukturālu izmaiņu noteikšana miokardā un sirds funkcijas novērtēšana. Tā kā kreisā kambara hipertrofijas un fibrozes dēļ primāri tiek traucēta kreisā kambara uzpildīšanās, par kardiomiopātijas attīstību jau agrīnās stadijās norāda diastoliskās funkcijas traucējumi, kam vēlāk var pievienoties arī sistoliska disfunkcija. Standartmetode sirds sistoliskās un diastoliskās funkcijas novērtēšanai ir transtorakālā ehokardiogrāfija. Intersticiāla un perivaskulāra fibroze ir histoloģiska DK pazīme, to var novērtēt arī ar magnētisko rezonansi. [13 ] Vēl uz miokarda fibrozi var norādīt QT intervāla pagarināšanās elektrokardiogrammā.
Runājot par fizikālas izmeklēšanas metodēm, pacientiem ar DK var būt pastiprināts sirds apikālais grūdiens (latīniski ictus cordis ). Attīstoties KK sistoliskai disfunkcijai, nereti attīstās arī kreisā kambara dilatācija un sirds apikālais grūdiens vērojams vairāk uz leju un pa kreisi. Reizēm ictus cordis rajonā iespējams auskultēt sistolisku troksni, kas norāda uz mitrālā vārstuļa nepietiekamību.
Transtorakalā ehokardiogrāfija
Specifisku DK ehokardiogrāfisku kritēriju nav. Cukura diabēts, īpaši 2. tipa CD, saistās ar KK hipertrofiju vai koncentrisku KK remodelāciju, bet asimptomātiskiem CD pacientiem visbiežākā EhoKG atrade ir KK diastoliskā disfunkcija ar saglabātu KK izsviedes frakciju (sirds mazspēja ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju). Jāpiemin, ka diastolisko disfunkciju var konstatēt arī CD pacientiem bez KK hipertrofijas.
Diastoliskās funkcijas novērtēšana
Par kreisā kambara diastolisku disfunkciju var liecināt tādi parametri kā paaugstināts kreisā kambara masas indekss, palielināts kreisā priekškambara tilpuma indekss (LAVI > 34 ml/m2) un samazināts mitrālā vārstuļa fibrozā gredzena ātrums diastolē (E’), bet par paaugstinātu kreisā kambara pildīšanās spiedienu ehokardiogrāfiski liecina E/E’vid. > 13 (agrīnās diastoliskās pildīšanās maksimālā ātruma (E) attiecība pret mitrālā vārstuļa fibrozā gredzena agrīnas diastoliskās kustības ātrumu (E`)). [14 ]
Kādā pētījumā normotensīviem asimptomātiskiem 2. tipa CD pacientiem ar labi kontrolētu glikēmiju diastoliska disfunkcija novērota pat 47—75 % gadījumu. [15 ] Tāpat pētījumi rāda, ka E` 2. tipa cukura diabēta pacientiem bez arteriālas hipertensijas ir ievērojami zemāks nekā kontroles grupā. From ar kolēģiempētījumā konstatējuši, ka E/E` vid. > 13 saistīta ar palielinātu mirstību. [16 ]
Sistoliskās funkcijas novērtēšana
Viens no plašāk izmantotajiem sistoliskās funkcijas parametriem ir kreisā kambara izsviedes frakcija. Taču par sistolisko funkciju liecina arī sistoles tilpums, sirds minūtes tilpums, mitrālā vārstuļa fibrozā gredzena kustības ātrums sistolē (s’), kreisā kambara izejas trakta ātruma laika integrālis un citi. Taču, lai agrīni noteiktu kreisā un/vai labā kambara sistoliskās disfunkcijas pazīmes asimptomātiskiem pacientiem, jāizmanto jaunākās ehokardiogrāfijas modalitātes — audu doplerogrāfija vai miokarda divdimensiju deformācija jeb 2D strain , ko dēvē arī par speckle–tracking (STI).
Sevišķi nozīmīga ir kreisā kambara garenvirziena šķiedru deformācijas analīze, jo longitudinālā funkcija strukturālu miokarda izmaiņu gadījumā parasti cieš pirmā, kamēr radiālo šķiedru funkcija ir saglabāta vai pat pastiprināta, lai nodrošinātu normālu kreisā kambara izsviedes frakciju. [17 ] Tiklīdz šīs kompensējošās spējas izsīkst, attīstās sirds mazspēja ar samazinātu KK izsviedes frakciju. Garenvirziena deformācijas izmaiņas korelē ar glikēto hemoglobīnu un mikrovaskulārām komplikācijām (mikroalbuminūriju). [18 ]
Ārstēšanas pamatprincipi
Tā kā galvenās diabētiskas kardiomiopātijas klīniskās izpausmes ir sirds mazspējas simptomi, DK tiek ārstēta kā sirds mazspēja. Ārstēšanas pamatprincipi: dzīvesveida izmaiņas, glikēmijas kontrole, KVS riska faktoru modifikācija un sirds mazspējas medikamentoza ārstēšana.
Dzīvesveids
Ir ļoti svarīgi ievērot veselīgu dzīvesveidu, jo smēķēšanas atmešana, veselīgi ēšanas paradumi, svara samazināšana un regulāras fiziskas aktivitātes ievērojami samazina DK attīstību cukura diabēta slimniekiem. [19 ]
Glikēmijas un citu riska faktoru kontrole
Tā kā hiperglikēmija saistīta ar DK attīstību, ļoti būtisks DK ārstēšanas aspekts ir adekvāta glikēmijas kontrole. Stabila eiglikēmija samazina galveno kardiovaskulāro slimību attīstīšanās iespēju, piemēram, miokarda infarktu un insultu, kā arī DK attīstības risku. Cukura diabēta ārstēšanā var izmantot dažādus preparātus ar dažādiem darbības mehānismiem — metformīnu, sulfonil-urīnvielas grupas preparātus, glitazonus, insulīnu un jaunākus medikamentus — GLP1 agonistus un DPP4 antagonistus, bet ārstam, kas izraksta medikamentus pacientiem ar sirds mazspēju un CD, jāņem vērā daži ar terapiju saistīti fakti. Šobrīd pirmās rindas medikaments glikēmijas mazināšanai lielākajai daļai 2. tipa cukura diabēta pacientu ir metformīns. Agrāk to uzskatīja par kontrindicētu sirds mazspējas pacientiem augstā laktacidozes riska dēļ, taču klīniskajā praksē CD un sirds mazspējas pacientiem, kas lieto metformīnu, laktacidozes gadījumu skaits ir neliels, tāpēc to iespējams lietot terapijā arī pacientiem ar sirds mazspēju. Arī pētījumos ar dzīvniekiem noskaidrots, ka metformīns spēj samazināt un palēnināt DK attīstību un ka metformīna lietošana samazina mirstību un dažādu iemeslu hospitalizāciju biežumu.
Ir atsevišķi pētījumi, ka insulīna lietošana palielina sirds mazspējas attīstības risku, bet šie pētījumi bijuši retrospektīvi un bez dalībnieku iedalījuma pēc nejaušības principa, tāpēc šobrīd nav pārliecinošu datu, ka insulīns patiešām palielina sirds mazspējas attīstības risku. [20 ]
Pioglitazons 5—10 % pacientu palielina ķermeņa masu un izraisa šķidruma aizturi, tādējādi pasliktinot sirds mazspējas simptomus un palielinot atkārtotu hospitalizāciju skaitu. [21 ] Glitazonu lietošana pacientiem ar zināmu sirds mazspēju netiek rekomendēta. [22 ]
Terapija ar inkretīniem (GLP1 agonistiem un DPP4 antagonistiem) pazemina asinsspiedienu, uzlabo lipīdu profilu, pozitīvi ietekmē ķermeņa masu. [9 ] Dažos pētījumos bez dalībnieku iedalījuma pēc nejaušības principa pacientiem pēc miokarda infarkta ar samazinātu kreisā kambara funkciju, kuriem ievadīja GLP1 infūzijas, ievērojami uzlabojās kreisā kambara izsviedes frakcija. [23 ] Rezultāti no vienīgā klīniskā pētījuma ELIXA (The Evalution of Lixisenatide in Acute Coronary syndrome ) ar dalībnieku iedalījumu pēc nejaušības principa rāda, ka liksisenatīds, salīdzinot ar placebo, akūta koronāra sindroma pacientiem kardiovaskulāros notikumus būtiski neietekmē. [24 ] Līdzīgi rezultāti tika iegūti arī DPP–4 inhibitoru pētījumos SAVOR–TIMI 53, TECOS un EXAMINE, taču pētījumā SAVOR– TIMI 53 biežākas hospitalizācijas sirds mazspējas, salīdzinot ar placebo, tika konstatētas tieši saksagliptīna grupā (3,5 % iepretī 2,8 % placebo grupā). [25 ; 26 ; 27 ; 28 ] SGLT2 inhibitora empagliflozīna pievienošana standartterapijai pētījumā EMPA–REG–OUTCOME, salīdzinot ar placebo, statistiski ticami mazināja ne tikai kardiovaskulāro un kopējo mirstību, bet arī atkārtotu hospitalizāciju sirds mazspējas dēļ. [29 ; 30 ]
Divi lieli pētījumi par diabēta kontroli un tā komplikācijām — DCCT (Diabetes Control and Complication Trial ) un perspektīvais diabēta pētījums UKPDS (The United Kingdom Prospective Diabetes Study ) pierādīja, ka ilgstoša glikēmijas kontrole novērš un samazina mikrovaskulāru komplikāciju progresiju pacientiem ar 1. tipa un 2. tipa CD. [31 ] Eiropas Kardiologu biedrības izdotās diabēta, pre–diabēta un kardiovaskulāro slimību vadlīnijas 2013. gadā ziņoja, ka glikēmijas kontrole (HbA1c < 7 %) ir I klases indikācija, lai samazinātu mikrovaskulārās komplikācijas, bet II klase, lai novērstu kardiovaskulārās slimības. [4 ]
Sirds mazspējas terapija
Eiropas Kardiologu biedrības izdotajās diabēta, pre–diabēta un kardiovaskulāro slimību vadlīnijās 2013. gadā norādīts, ka trīs neirohormonālie antagonisti — angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitori (AKEI) vai angiotensīna receptoru blokatori (ARB), bēta blokatori un minerālkortikoīdu receptoru antagonisti (MRA) ir visnozīmīgākie farmakoloģiskie līdzekļi visiem pacientiem ar sirds mazspēju, samazinātu KK izsviedes frakciju un cukura diabētu. [4 ] Šīs trīs medikamentu grupas bieži tiek kombinētas kopā ar diurētiķiem un ivabradīnu.
Pacientiem ar sirds mazspēju un saglabātu KK izsviedes frakciju līdzšinējos klīniskajos pētījumos nav pierādīta iepriekšminēto medikamentu grupu ietekme uz saslimstības un mirstības mazināšanu, taču, piemēram, spironolaktona pievienošana terapijai pētījumā TOPCAT (Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist ), salīdzinot ar placebo, statistiski ticami mazināja atkārtotu hospitalizāciju skaitu sirds mazspējas dēļ. Pētījumā RAAM–PEF (Randomized Aldosterone A ntagonism in Heart Failure With Preserved E jection Fraction Trial ) ar eplerenonu uzrādīta ehokardiogrāfisko parametru uzlabošanās un kolagēna marķieru samazināšanās asins serumā, taču eplerenona ietekme uz saslimstību un mirstību pacientiem ar SM ar saglabātu EF joprojām paliek neskaidra. [32 ] Turpinās pētījumi arī ar citu grupu medikamentiem.
AKEI un ARB
AKEI inhibitori ir indicēti 2. tipa CD pacientiem ar hronisku sirds mazspēju, jo pierādīts, ka tie uzlabo simptomus un samazina mirstību. ARB izmanto pacientiem, kas dažādu iemeslu dēļ nevar terapijā lietot AKEI. Pacientiem, kas lieto AKEI vai ARB, jānovēro nieru funkcija un kālija līmenis, jo ir hiperkaliēmijas risks.
Bēta blokatori
Bēta blokatori ir standartterapija pacientiem ar sistolisku sirds mazspēju, jo tie samazina mirstību un hospitalizācijas biežumu, kā arī mazina sirds mazspējas simptomus. Biežākās bēta blokatoru (īpaši neselektīvo) lietošanas blaknes pacientiem ar 2. tipa CD ir hipoglikēmija un negatīvi metaboliski efekti — dislipidēmija un samazināta insulīna jutība.
Minerālkortikoīdu receptoru antagonisti
Minerālkortikoīdu receptoru antagonisti (MRA) rekomendēti visiem pacientiem ar persistējošiem simptomiem (II—IV FK NYHA ) un KK izsviedes frakciju ≤ 35 %, lai gan pacients jau lieto AKEI vai ARB un bēta blokatorus. Lietojot MRA (spironolaktonu vai eplerenonu), jānovēro nieru funkcija un kālija līmenis, jo CD pacientiem ir lielāks nefropātijas attīstības risks.
Diurētiķi
Šīs grupas medikamentus lieto, lai samazinātu tādus simptomus kā elpas trūkums un tūska neatkarīgi no KK izsviedes frakcijas. Priekšroka dodama cilpas diurētiķiem, jo tie labāk nekā tiazīdi ietekmē glikēmijas profilu.
Ivabradīns
Pētījumā SHIFT (6558 pacienti ar sirds mazspēju, sinusa ritmu un sirdsdarbības frekvenci ≥ 70 reizes minūtē) pierādīts, ka ivabradīns, salīdzinot ar placebo, ievērojami samazina kardiovaskulārās nāves un hospitalizācijas biežumu sirds mazspējas pasliktināšanās dēļ. [33 ]
Potenciālās ārstēšanas metodes
Jaunākie pētījumi DK terapijā vērsti uz miokarda fibrozes, kolagēna depozīcijas un miocītu metabolisma ietekmēšanu, bet pārsvarā visi no šiem jaunajiem medikamentiem vēl ir eksperimentālā stadijā un nav apstiprināti DK ārstēšanai.
Pie jaunākajiem medikamentiem pieder AGGP inhibitori (aminoguanidīns, alanīnaminotransferāze 946, piridoksamīns), AGGP saišu pārrāvēji (alanīnaminotransferāze 711) un vara helātu terapija (trientīns). [34 ]
Tādu brīvo taukskābju modulatoru kā trimetazidīns efektivitāte stenokardijas gadījumā ir pierādīta, bet DK terapijā tā efektivitāte nav zināma. Daudzos pētījumos pētīta D vitamīna ietekme uz sirds veselību CD slimniekiem. D vitamīns savu pretiekaisuma un antioksidatīvo īpašību dēļ mazina sirds metabolisma traucējumus, ietekmē RAAS sistēmu. Tam piemīt arī tiešas antihipertrofiskas un antifibrotiskas īpašības neatkarīgi no hemodinamikas izmaiņām. Inhibējot gludo muskuļu šūnu proliferāciju, D vitamīns var kavēt aterosklerozes progresu, vājināt kaitīgo AGGP radītos efektus, tāpēc uzlabojas miokarda strukturālais un funkcionālais stāvoklis. [35 ]
Kopsavilkums
Cukura diabēts ir sasniedzis epidēmijas līmeni visā pasaulē. Tas ir ne tikai nozīmīgs kardiovaskulāro slimību attīstības riska faktors, bet arī tieši ietekmē miokardu un tādējādi var sekmēt diabētiskas kardiomiopātijas attīstīšanos.
Standarta izmeklējums sirds sistoliskās un diastoliskās funkcijas izmaiņu diagnostikai ir transtorakālā ehokardiogrāfija, taču, lai precizētu fibrozes klātbūtni, nepieciešami papildu izmeklējumi, piemēram, sirds magnētiskā rezonanse. Diabētiskas kardiomiopātijas terapijas taktikas pamatā ir sirds mazspējas ārstēšana. Specifiskas mērķa terapijas nav, taču klīniskie pētījumi šajā virzienā joprojām turpinās.
KOPSAVILKUMS
Diabētiska kardiomiopātija ir cukura diabēta izraisīta sirds strukturāla un funkcionāla slimība, kam raksturīga lipīdu akumulācija kardiomiocītos, miokarda fibroze un pastiprināta kardiomiocītu bojāeja.
Par diabētiskas kardiomiopātijas riska faktoriem uzskatāmi paaugstināts HbA1c, augsts ķermeņa masas indekss (ĶMI), vecums, proteinūrija, KSS un mērķa orgānu bojājums (retinopātija, nefropātija).
Diagnostikas pamatā ir iespējamu strukturālu izmaiņu noteikšana miokardā un sirds funkcijas novērtēšana.
Biežākā EhoKG atrade ir KK diastoliskā disfunkcija ar saglabātu KK izsviedes frakciju (sirds mazspēja ar saglabātu kreisā kambara izsviedes frakciju).
Lai agrīni noteiktu kreisā un/vai labā kambara sistoliskās disfunkcijas pazīmes asimptomātiskiem pacientiem, jāizmanto jaunākās ehokardiogrāfijas modalitātes — audu doplerogrāfija vai miokarda divdimensiju deformācija.
Tā kā galvenās diabētiskas kardiomiopātijas klīniskās izpausmes ir sirds mazspējas simptomi, DK ārstē kā sirds mazspēju. Specifiskas mērķa terapijas nav, taču klīniskie pētījumi joprojām turpinās.
