Diabēta pēda - kopšana, ārstēšana un praktiski ieteikumi

Diabēta pēdas raksturojums

Diabēta pēdu raksturo klasiska neiropātijas, išēmijas un infekcijas triāde. Pacientiem ar cukura diabētu īpaša uzmanība jāpiešķir pēdu kopšanai. Tas iespējams, identificējot pacientus augsta riska grupā, piemēram, tos, kam ir perifēra neiropātija, perifēro asinsvadu slimības, pēdu deformācijas un ādas sabiezējumi.

Pēdu problēmas ir saslimstības cēlonis daudziem pacientiem ar cukura diabētu. Pēdu čūlas risks dzīves laikā pacientiem ar 1. vai 2. tipa cukura diabētu var sasniegt 34 %. Diabēta izraisītas pēdu čūlas nereti jāārstē stacionāros, turklāt vairākkārt, bet nāves risks ir 2,5 × lielāks nekā pacientiem ar cukura diabētu bez pēdu čūlām. Bieži var identificēt potenciāli novēršamus notikumus, visbiežāk nelielas, sākotnēji pat nemanāmas pēdu traumas, kas izraisa ādas ievainojumus.

Pēdu diabētiskās infekcijas saistītas ar ievērojamu saslimstību un mirstību. Svarīgi riska faktori pēdu diabētisko infekciju attīstībā ir neiropātija, perifēro asinsvadu slimības un slikta glikēmijas kontrole. Sensoriskās neiropātijas apstākļos sāpju un temperatūras uztvere ir mazāka, tāpēc daudzi pacienti ļoti ilgi nejūt kāju traumas.

Autonomā neiropātija var izraisīt samazinātu sviedru sekrēciju, bet sausa, sašķelta āda atvieglo mikroorganismu iekļūšanu dziļākajās ādas struktūrās. Turklāt motoriska neiropātija var izraisīt pēdu deformāciju, kas spiediena ietekmē rada mīksto audu bojājumus. Perifēro artēriju slimība var vājināt asins plūsmu, kas nepieciešama čūlu un infekciju sadzīšanai.

Hiperglikēmija pasliktina neitrofilo leikocītu funkciju un samazina pacienta imūnās sistēmas aizsargspējas. Trauma pacientiem ar vienu vai vairākiem no šiem riska faktoriem veicina brūču attīstību, kuras lēni dzīst un var izraisīt sekundāru infekciju.

Aptuveni 20 % pēdas amputāciju būtu bijušas novēršamas ar agrīnu pēdu apskati un preventīviem pēdu kopšanas pasākumiem. 

Tātad svarīgi ir sistemātiski izmeklējumi uz apakšējo ekstremitāšu neiropātiskām un asinsvadu slimībām, jo rūpīga pēdu pārbaude var ievērojami samazināt dažādu pēdu problēmu attīstību.

Epidemioloģija

Tiek lēsts, ka diabētiskās pēdu čūlas dzīves laikā attīstās 15 % no visiem diabēta slimniekiem. Ir noskaidroti vairāki riska faktori, no kuriem svarīgākie ir perifēra sensoriska neiropātija un perifēro asinsvadu slimības. Neiropātijas (54 % gadījumu) un išēmisku bojājumu īpatsvars cukura diabēta pacientiem ir 10 % gadījumu.

Neiropātija

Diabēta slimnieku neiropātija izpaužas nervu sistēmas motoriskajā, veģetatīvajā un sensoriskajā komponentā. Iekšējo pēdu muskuļu inervāciju bojājumi izraisa pēdas fleksijas un ekstenzijas traucējumus, bet tie rada anatomiskas pēdu deformācijas ar palielinātu iespējamību, ka pacientam veidosies nepareizs pēdas noslogojums, kas spiediena dēļ veido sabiezējumus.

Autonomās neiropātijas dēļ cilvēks mazāk svīst, virsējā āda kļūst sausa un plaisā, bet plaisas palielina risku infekcijas attīstībai. Jušanas zudums kā perifērās neiropātijas daļa pastiprina čūlu attīstību. Tā kā pēdu traumas sākotnēji ir nelielas un grūti pamanāmas, pacienti nereti nejūt, ka čūla uz pēdas jau izveidojusies, pakāpeniski kļūst lielāka un stāvoklis pasliktinās, jo skartā zona pastāvīgi tiek pakļauta atkārtotam spiedienam.

Perifēro asinsvadu bojājumi

Koronāro artēriju, cerebrovaskulāro un perifēro asinsvadu slimības ir dominējošās makrovaskulārās slimības izpausmes diabēta gadījumā.

Infekcija pēdās

Diabētiskās pēdas inficēšanās ir ļoti bīstams stāvoklis apakšējām ekstremitātēm, jo dziļās infekcijas sekas diabētiskajā pēdā ir bīstamākas nekā citur, galvenokārt anatomisko īpatnību dēļ. Pēdai ir vairāki nodalījumi, kas savstarpēji saplūst, infekcija no viena var izplatīties otrā, bet sāpju trūkuma dēļ pacients laikus nevēršas pie ārsta. Jāatceras, ka pēdā ir daudz mīksto audu, kas nespēj pretoties infekcijai, piemēram, plantārā aponeiroze, cīpslas, muskuļu apvalki un fascijas. Neiropātijas, išēmijas un hiperglikēmijas kombinācija pasliktina situāciju, samazinot organisma aizsardzības mehānismu.

Osteomielīts

Osteomielīts parasti rodas no dziļo mīksto audu infekcijas izplatīšanās cauri kaulam līdz kaulu smadzenēm. Lielākā daļa dziļu, ilgstošu pēdas infekciju ir saistītas ar osteomielītu. Osteomielīta diagnosticēšana pacientam ar diabēta pēdu bieži ir sarežģīta. Galvenā problēma ir mīksto audu infekcijas nošķiršana no kaulu infekcijas un infekcijas diferencēšana no neinfekciozām slimībām. Galīgai diagnozes apstiprināšanai jāiegūst kaulu biopsija mikrobu kultūrai un histoloģiskai izmeklēšanai.

Izmanto arī rentgenoloģiskas metodes: Rtg, datortomogrāfiju, PET, kā arī magnētisko rezonansi, kas no šiem izmeklējumiem ir visspecifiskākais un ar augstu jutīgumu.

Izplatītākās pēdu problēmas

Ikvienam cilvēkam var rasties dažādas problēmas ar pēdām, taču cilvēkiem ar cukura diabētu šīs pēdu problēmas var izraisīt infekciju, nopietnas komplikācijas un nepieciešamību veikt amputāciju.

Sēnīšinfekcijas

Ādas sēnīte ir infekcija, kas izraisa niezi, apsārtumu un plaisas. Baktērijas ādā var iekļūt caur bojātas ādas plaisām.

Nagi, kas inficēti ar sēnīti, var mainīt krāsu (dzeltenīgi brūni vai necaurspīdīgi), ir biezi un trausli, var atdalīties no pārējā naga. Dažkārt nags var sadrupt. Tumšā, mitrā un siltā apavu vide palīdz sēnītēm augt. Arī nagu traumas var izraisīt un veicināt nagu sēnīšinfekcijas. Svarīgi pirms medikamentozas terapijas pacientam veikt ādas, nagu paraugu laboratorisku izmeklēšanu: gan mikroskopisku, gan veikt uzsējumu, lai precizētu diagnozi un noteiktu iespējamo slimības izsaucēju. Nagiem lietojamas lokāli uzklājamas nagu lakas, piemēram, amorolfīnu saturošas nagu lakas, kas jālieto divreiz nedēļā. Kad laboratoriski noteikts izsaucējs, pacientam tiek izrakstīti arī iekšķīgi lietojami medikamenti.

Varžacis

Šie pastiprināta spiediena ietekmē radušies ādas sabiezējumi (1. attēls) var veidoties arī no nepiemērotu apavu nēsāšanas, liekā svara un deformētas pēdas. Varžacis var izveidoties gan uz pēdas plantārās daļas, gan starp pirkstiem, biežākā vieta ir starp 4.—5. pirkstu.

Varžacis izņem podologs ārstnieciskā aparātpedikīra kabinetā, izmantojot speciālus “urbīšus”. Parasti tā ir pacientam nesāpīga procedūra. Svarīgi šādos gadījumos ieteikt konsultāciju pie tehniskā ortopēda, lai izvērtētu pēdas, pirkstu deformāciju rezultātā radušās sabiezējumu (varžacu) zonas un izgatavotu speciāli pielāgotas zolītes apaviem.

Aptiekās un medicīnas preču veikalos ir jau gatavas zolītes un pirkstu starplikas, ko arī var ieteikt pacientam iegādāties, bet jāpaskaidro, ka tās nav individuāli izgatavotas un tomēr var nemazināt sabiezējumu rašanos.

Tulznas

Veidojas berzes ietekmē no apaviem — jauniem, neievalkātiem, cieta materiāla apaviem. Novēro biežāk, ja cilvēks nevalkā zeķes, kas arī rada papildu vārtus infekcijai. Svarīgi atcerēties, ka pārdurt tulznas (2. attēls) nevajadzētu patvaļīgi, lai novērstu infekcijas rašanās riskus. Ieteikums pacientiem izvēlēties ērtus apavus, kas atbilst kājas izmēram.

Ieauguši nagi

Veidojas, kad nagu malas ieaug ādā (3. attēls). Tie izraisa spiedienu un sāpes gar naga malām. Naga mala var ieaugt ādā, izraisot apsārtumu, pietūkumu, sāpes un infekcijas. Visbiežākais ieaugušu nagu cēlonis ir nepareizi izvēlēti apavi un nepareizi apgriezti nagi, veicinošs faktors var būt arī liela slodze uz kājām un liekais svars.

Ieaugušus nagus spēj izgriezt arī podologs, taču, ja bojājums ir dziļš un pievienojusies infekcija, pacients nosūtāms pie ķirurga, kā arī jāizvērtē, vai nepieciešama antibakteriāla terapija.

Kārpas

Kārpa ir labdabīgs cilvēka papilomas vīrusa izraisīts veidojums (4. attēls), kas sākotnēji var būt vizuāli nemanāms, bet ar laiku, veidojumam kļūstot lielākām, tā vidū izceļas melns vai tumši brūns punktiņš. Kārpām augot, tās var kļūt sāpīgas, kad cilvēks staigā, un to skaits palielinās.

Visbiežāk kārpas uz pēdām likvidē ar krioterapijas metodi, kas nereti ar 3—4 nedēļu starplaiku jāveic atkārtoti. Ārsts var izrakstīt arī nolobošas ziedes uz salicilskābes un/vai pienskābes bāzes vai aptiekā nopērkamu pienskābi saturošu līdzekli uzklāšanai uz kārpām.

Pēdas izmeklējumi

Pēdu izmeklēšana ir neatņemama fiziskās apskates sastāvdaļa. Izmeklējot pacientu, īpaši jāskatās neiropātiskas izmaiņas, piemēram, sausa āda, plaisas, deformācijas, hiperkeratoze, patoloģiska pēdas forma, čūlas, izteiktas vēnas un nagu bojājumi. Rūpīga uzmanība jāpievērš ādai starp kāju pirkstiem.

Nozīmīgu išēmiju raksturo kājas apmatojuma izkrišana uz pēdas dorsālās virsmas un ādas eritēma. Pacientam normāli vajadzētu sajust un atšķirt siltumu vai aukstumu uz ādas, jāatceras pārbaudīt perifērās pulsācijas, piemēram, uz a. dorsalis pedis. Augšstilba artērija jāpalpē un jāauskultē, lai izslēgtu patoloģiskus trokšņus.

Pēdas plantārā daļa rūpīgi jāizmeklē, vai nav traumu, svešķermeņu, vai nav redzamas varžacis, plaisas. Sensorisko neiropātiju var pārbaudīt vienkārši — ar vati, adatu un vibrācijas sajūtu, izmantojot 128 Hz kamertoni.

Praktiski ieteikumi

Izvairīties no pēdu problēmām pacientam pirmām kārtām palīdz cukura līmeņa kontrole asinīs. Svarīga ir arī laba kāju higiēna.

• Ieteikt pacientam katru dienu pārbaudīt pēdu ādu.
• Ieteikt pacientam katru dienu mazgāt kājas.
• Saglabāt kāju ādu mitrinātu, lai sausā āda neplaisātu un neattīstītos ādas infekcijas.
• Katru nedēļu pēdas jāapstrādā ar sausu vīlīti un jānovīlē ādas sabiezējumi, lai pēdu āda vienmēr būtu gluda. Svarīgi ādu apstrādāt sausu, nevis izmērcētu, jo tad var radīt dziļākus ādas bojājumus.
• Svarīgi ir regulāri, vismaz reizi 3—6 nedēļās veikt pēdu aprūpi pie podologa.
• Aicināt pacientus apavus valkāt ar zeķēm, kājas aizsargāt no karstuma un aukstuma.
• Veikt ādas un nagu dezinfekciju.
• Pedikīru veikt tikai speciāli aprīkotos kabinetos un pie attiecīgi izglītota speciālista. Pie pacientiem, kas paši nevar ierasties pie podologa, speciālists dodas arī mājas vizītēs.

Noslēgumā

Agrīna iespējamo čūlu riska faktoru noteikšana var mazināt brūču attīstības biežumu.

Visiem pacientiem ar cukura diabētu ieteicams vismaz reizi gadā veikt pēdu izmeklēšanu, lai noteiktu, vai ir nosliece uz čūlu attīstību.

Pacientiem jāzina, cik svarīgi ir uzturēt labu glikēmijas kontroli, valkāt piemērotus apavus, izvairīties no traumām un veikt biežas pašpārbaudes.

Diabēta pēdas profilakse:

1. Primārā profilakse: augsta riska pēdu skrīnings un pienācīgi ieteikumi par apaviem.
2. Sekundārā profilakse: pēdu bojājumu pārvaldība — sabiezējumu noņemšana, nagu patoloģiju ārstēšana.
3. Terciārā profilakse: ātra nosūtīšana pie speciālista progresējoša pēdas bojājuma gadījumā.

Nozīmīga ekstremitāšu glābšana un amputācijas novēršana ir iespējama, primārās aprūpes ārstus un viņu feldšerus apmācot diabētisko pēdu aprūpē. Pacientu izglītošana un uzraudzība mūža garumā ir būtiska, lai pasargātu čūlas riskam pakļautās pēdas.

Izpratne par diabētisko pēdu, pareiza pēdu pārbaude, izmeklējumi pēdu čūlu klasificēšanai un pareizas metodes, izmantojot komandas pieeju, kā arī profilaktiskas darbības lielā mērā veicinātu ekstremitāšu glābšanu un ekstremitāšu amputācijas novēršanu cilvēkiem ar cukura diabētu.