Dermatoskopija — ādas vēža skrīninga metode

Dermatoskopijas raksturojums un izmantojums

Literatūrā lieto vairākus sinonīmiskus apzīmējumus: dermatoskopija, dermaskopija, epiluminiscentā mikroskopija, ādas virsmas mikroskopija. No valodniecības viedokļa pareizākais nosaukums ir dermatoskopija. Izmeklēšanai izmantojama portatīva ierīce, kas apvieno spēcīgu apgaismojumu (halogēns, gaismu emitējošās diodes) un parasti desmit reižu palielinājumu. Metodes princips — ādas struktūra tiek vizualizēta līdz papillāras dermas līmenim, kas nav redzams ar neapbruņotu aci. Metodes precizitāte stingri korelē ar morfoloģiskām izmaiņām un dermatoskopijā redzamām pazīmēm. [1] Metode samērā jauna, bet tās pamatā ir dermatoloģijā sen zināmā diaskopijas metode, kas pirmo reizi aprakstīta lupus vulgaris diagnostikai.

Metode ir ādas vēža sekundārās profilakses rīks (skat. 1. attēlu). To izmanto, lai atpazītu melanomu un tai līdzīgos veidojumus — gan labdabīgos, gan ļaundabīgos, kas klīniski atgādina šo bīstamo ādas audzēju. Dermatoskopiskajā izmeklēšanā izvērtē:

• redzamās struktūras;
• struktūru krāsu un savstarpējo izvietojumu;
• asins kapilārus.

  

Ādas virsmas mikroskopijas sākums rodams 1655. gadā, kad Peter Borelus un astoņus gadus vēlāk Johan Christophorus veica novērojumus ar mikroskopu sīkajiem asins kapilāriem naga gultnē. Šis ir pirmais tuvinājums epiluminiscentai mikroskopijai un ādas veidojumu izmeklēšanai in vivo. 1989. gadā Braun–Falco ar līdzautoriem izveidoja pirmo portatīvo rokā turamo dermatoskopu, ikdienas praksē ieviešot lētāku tehnoloģiju. 1987. gadā Pehamberger aprakstīja epiluminiscentās mikroskopijas pazīmes lielam pigmentēto audzēju skaitam. Šīs Pehamberger pazīmes ar nelieliem labojumiem izmanto arī mūsdienās.

Dermatoskopijas attīstība saistīta ne vien ar tās izmantojumu pigmentēto veidojumu diagnostikā, bet arī vispārējā dermatoloģijā un entodermatoskopijā. [2] Entodermatoskopija — ādas infekciju un infestāciju (apsēstību) diagnostika in vivo. Šajā sadaļā tiek apskatītas vīrusu kārpas, kontagiozais molusks, kašķis, pedikuloze, tinea nigra, tungiāze, ādas larva migrans, ērces. Vispārējā dermatoloģijā atrodami dati par dermatoskopijas izmantošanu psoriāzes, pityriasis rosea, Darier slimības, lichen ruber planus, bovenoīdas papulozes, urticaria pigmentosa, akūta spongiotiska dermatīta gadījumam, erythema exidativum multiforme, lichen planus, stāzes dermatītam, endometriozei, necrobiosis lipoidica, lupus vulgaris, sarcoidosis. [3]

Dermatoskopija ir diagnostiska metode, kas jāapgūst mācoties un praktizējot, citādi diagnostiskā precizitāte nepārspēj izmeklēšanu ar neapbruņotu aci. Mācīties var dažādos veidos, izmantojot arī elektroniskās vai tīmekļa tehnoloģijas. Metodes apguve ieteicama ne vien dermatologiem, bet visiem, kas tieši vai netieši saskaras ar ādas jaunveidojumiem un to diagnostiku. [4; 5]

Pacienta izmeklēšana

Pacienta izmeklēšanā izšķir vairākus posmus:

• fizikālā izmeklēšana;
• pacienta anamnēze;
• pacienta anamnēze par veidojumu;
• dermatoskopiskā izmeklēšana;
• ādas virsmas fotografēšana.

Katra veidojuma izmeklēšana sākas ar tā klīniskā izskata izvērtēšanu jeb fizikālo izmeklēšanu. Dermatoskopija nebūs maksimāli efektīva, ja pacientu pilnvērtīgi neizmeklēs ar neapbruņotu aci. Veidojuma klīniskā izmeklēšana pieredzējušam ārstam ir ļoti informatīva un sniedz pat 90% informācijas par veidojuma dabu. [6] Īpaši gadījumos, ja pacientam ir jau progresējis ādas audzējs. Citādi ir gadījumos ar ļoti agrīnas stadijas audzējiem, kad maligno procesu klīniski diagnosticēt nav iespējams. Melanoma un citi audzēji var attīstīties jebkurā ķermeņa vietā, arī tādā, kur saule nonāk reti vai nenonāk vispār. Tāpēc pirms izmeklēšanas pacients jālūdz noģērbties un jāizmeklē visa ķermeņa āda.

Svarīgi:

• labā apgaismojumā apskatīt visu ķermeņa ādu;
• ādu apskatīt iespējami tuvāk;
• iztaustīt veidojumu;
• apskatīt veidojumu ar palielināmo stiklu (lupu);
• apskatīt veidojumu sānu gaismā.

Uzmanība jāpievērš veidojumiem ar iespējamām ABCD pazīmēm, tā sauktie “neglītie pīlēni” (veidojumi, kam var nebūt ABCD, bet kas ievērojami atšķiras no apkārtējiem veidojumiem).

No anamnēzes datiem ārstam svarīgi noskaidrot pacienta pakļautību UV starojumam, ādas reakciju uz UV starojumu, izvērtēt ādas vēža risku anamnēzes datos, uzklausīt pacienta ziņotos simptomus. (“Kāpēc jūs un/vai jūsu tuviniekus uztrauc konkrētais veidojums (jaunais veidojums, krāsas, formas, izmēru, pacēluma, virsmas, apkārtējās ādas izmaiņas, jušanas izmaiņas?”).

Ādas veidojumu dermatoskopiskā izmeklēšana — katras vizītes laikā jāizmeklē iespējami vairāk veidojumu un arī tie, kas klīniski neizraisa aizdomas. Ķermeņa virsmas fotografēšana ļauj pacientiem ar vairākiem daudzveidīgiem veidojumiem novērot izmaiņas laika gaitā un izvairīties no nevajadzīgām ekscīzijām. Pigmentēto ādas veidojumu dermatoskopisku izmeklēšanu pamato specifisku dermatoskopisko struktūru izvērtēšana, kas ļauj atšķirt labdabīgu no ļaundabīga un melanocītu no ne–melanocītu ādas veidojumiem.

Labdabīga veidojuma histoloģiskā uzbūve ir labi strukturēta un organizēta, regulāra un pamatā simetriska, toties ļaundabīgs veidojums savā morfoloģiskajā arhitektūrā ir strukturāli haotisks un dezorganizēts. Līdzīgas paralēles novērojamas dermatoskopijā: to struktūru, krāsu attiecības ir haotiskas, neregulāras, asimetriskas.

Dermatoskopiskās struktūras

Pašu dermatoskopisko struktūru un to krāsu analīze ir izšķirīga pareizas diagnozes noteikšanā (skat. 1. tabulu). Svarīgākais hromatofors cilvēka ādā ir melanīns (precīzāk, eumelanīns). Tas ir svarīgs gan labdabīgiem (dzimumzīmju), gan ļaundabīgiem (melanoma) ādas veidojumiem. Īpaši pigmentēto veidojumu gadījumā pigmenta analīze ir ārkārtīgi svarīga.

Dermatoskopiski eumelanīna krāstoņi nosakāmi pēc to izvietojuma dziļuma ādas struktūrās. Tas saistīts ar redzamās gaismas garo viļņu spektra (sarkanais spektra gals) lielāku izkliedi, salīdzinot ar spektra īso viļņu galu (zili violetais gals). Cits svarīgs pigments, kas nosaka ādas krāsu, ir hemo-globīns. Tā analīze svarīga vaskulāro veidojumu gadījumā un jebkura veidojuma vaskularizācijas analīzei. Vēl citi hromatofori ir keratīns, serozs šķidrums, nekrotisks materiāls.

Dermatoskopiski histoloģiskā korelācija

Dermatoskopijā redzamajām struktūrām melanocītu veidojumos atbilst noteiktas izmaiņas dermā, dermas–epidermas savienojumā un epidermā. Ja precīzi atpazīst dermatoskopiskās struktūras, to kopumu, savstarpējās attiecības, tad morfoloģiskās izmaiņas un veidojuma dabu (diagnozi) kļūst iespējams noteikt jau izmeklēšanas posmā in vivo. Kā melanocītu veidojumiem, tā ne–melanocītu veidojumiem ir specifiskas morfoloģiskās izmaiņas. Veidojumu dermatoskopisko pazīmju “lasīšana” līdzinās histoloģiskai izmeklēšanai.

• Pigmenta tīklojums. Regulāri pagarinātas, ievērojami pigmentētas epidermas tapas ar palielinātu melanocītu skaitu vai ievērojamu pigmenta daudzumu bazālajā slānī, melanocītu ligzdas tīklojuma virsotnēs.
• Punkti/lodītes.Melni punkti korelē ar melanocītu vai melanīna norobežotu sakopojumu raga slānī. Brūnas lodītes korelē ar melanocītu lig-zdām dermas—epidermas savienojumā vai papillārā dermā.
• Strēles. Labi norobežotas pierobežas pigmentētu melanocītu ligzdas. Strēļu gareniskā forma liek uzskatīt, ka pierobežas melanocītu ligzdas veido vītenim līdzīgas struktūras paralēli ādas virsmai.
• Zili balts pārklājs. Akantotiska epiderma ar kompaktu ortokeratozi un hipergranulozi pāri lieliem rajoniem ar dermālo melanīna pigmentāciju.
• Traipi. Palielināta melanīna pigmentācija visos epidermas slāņos un/vai lielos dermas rajonos saplūstošas melanocītu šūnu ligzdas.               
• Hipopigmentācija. Samazināts melanīna daudzums epidermā un dermā.
• Regresijas struktūras. Fibrozes rajoni un papillārās dermas plānie rajoni ar atlieku melanofāgiem.
• Homogēnie (viendabīgie) rajoni. Dendrītisko melanocītu difūza infiltrācija papillārā dermā un/vai retikulārā dermā.
• Multiplas mīlijām līdzīgas cistas. Keratīna agregācija intraepidermāli (pseidoraga cistas) akantotiskā un hiperkeratotiskā epidermā.
• Komedoniem līdzīgas atveres. Keratīna tapas paplašinātos matu folikulos.
• Eksofītas papillāras struktūras. Atspoguļo izteiktu veidojuma papillomatozi un akantozi, piemēram, seborejiskām keratozēm, vai pirkstveidīgas struktūras papillomatozām dzimumzīmēm, saturot dažādi pigmentētu melanocītu ligzdiņas.
• Sarkani zilas lakūnas. Paplašināti asins kapilāri dermas augšējā daļā. Tumši sarkana līdz melna krāsa dermaskopiski atbilst pilnīgi vai daļēji trombozētiem asinsvadiem.
• Lapas rajoni, riteņa spieķa rajoni. Dažādas pigmentācijas pakāpes, cieši izvietoti bazālo šūnu sakopojumi. Tipiska atrade virspusējas vai nodulāras bazaliomas dermas papillārajā slānī.
• Centrāls baltais traips. Fibrohistiocitāra proliferācija dermā, epidermas atrofija, perēkļa perifērijā akantotiskas epidermas bazālā slāņa hiperpigmentācija.
• Lielas, zili pelēkas, ovālas struktūras. Lielas pigmentētu bazālo šūnu ligzdas, tipiska atrade virspusēju un nodulāru bazālo šūnu karcinomu dermas papillārajā slānī.

Svarīgi! Veidojuma dermatoskopiskā diagnostika nav tikai viena kritērija apstiprinājums, bet visu veidojumā novērojamo dermatoskopisko pazīmju un to kombināciju analīze. Skat. 2. tabulu.

Asins kapilāru analīze

Hemoglobīns ir otrs svarīgākais ādas hromatofors. Tas nosaka sarkanās krāsas klātbūtni veidojumos (iekaisuma gadījumā kā eritēmu, bet neovaskularizācijas gadījumā skaidri saskatāmi kapilāri). Katram ādas veidojumam novērojami savi prevalējošie asins kapilāri, to nosaka veidojuma izcelsme (melanocītu vai ne–melanocītu) un veidojuma pacēlums (plakans veidojums vai pacelts).

Viena veida asins kapilāru klātbūtne norāda uz labdabīgu procesu, asins kapilāru polimorfisms liecina par iespējamu malignitāti. Nepigmentētiem veidojumiem asins kapilāru analīze ir vienīgais ceļš korektas diagnozes noteikšanā. Skat. 2. attēlu un 3. tabulu.

Pigmentēto veidojumu diagnostika

Pigmentētie veidojumi

Ādas ne–melanocītu veidojumi

Bazālo šūnu karcinoma (virspusējā, mezglveida, skat. 4. attēlu), seborejas keratoze (skat. 5. attēlu), lentigo simplex, lentigo actinica (skat. 6. attēlu), tintes traipa lentigo, gļotādas lentigo, lichen planus–like keratoze, dermatofibroma (skat. 7. attēlu), aktīniskā keratoze, plakano šūnu karcinoma, vaskulārie veidojumi (hemangioma, angiokeratoma, subkorneālās hematomas, granuloma pyogenicum) un retie audzēji (neoplazmas).

Labdabīgie melanocītu veidojumi

Klarka jeb pierobežas naevus (skat. 8. attēlu), kombinētas naevi, Špitca naevus, Rīda naevus, Halo naevus, rekurenta naevus, sejas dermālā naevus (Miescher), papillomatoza dermāla naevus (Unna), iedzimta naevus, zilā naevus, akrāla naevus, zemnaga naevus, īpašo lokalizāciju naevus, kairinātas naevi, ekzematizētā naevus (Meyerson).

Melanoma

In situ melanoma, ķermeņa un ekstremitāšu melanoma, lentigo maligna, lentigo maligna melanoma, zemnaga melanoma, akrālā melanoma, galvas matainās daļas melanoma, amelanotiskā melanoma, melanomas metastāzes. Skat. 9. attēlu.

Diagnostika

Divu soļu algoritms

Jebkura pigmentēta veidojuma diagnostikā ieteicams sekot divu soļu algoritmam (skat. 3. attēlu). Pirmais solis (skat. 4. tabulu) palīdz diferencēt izmeklējamo veidojumu starp melanocītu un ne–melanocītu ādas veidojumu, otrais solis liek diferencēt starp labdabīgu melanocītu veidojumu (naevus) un malignu melanocītu veidojumu (melanomu). [7] Tādā veidā, sekojot pazīmēm 2. tabulā, iespējams diagnosticēt veidojuma piederību kādai grupai.

Trīs punktu algoritms (3–point check list)

Trīs dermatoskopiskie kritēriji, kas svarīgi melanomas diagnosticēšanā (par katras pazīmes klātbūtni — viens punkts):

• struktūras asimetrija;
• neregulārs tīklojums;
• balti zilais pārklājums. [8]

Šie trīs kritēriji iekļauti Trīs punktu algoritmā, lai melanomas un ne–melanomas ādas vēža sijājošajā diagnostikā tos varētu izmantot arī dermatoskopijas metodes ne–eksperti. Ja veidojumā novērots vairāk nekā viens kritērijs, jādomā par malignitāti. Metodes kā sijājošas diagnostikas mērķis ir izvērtēt, kuri veidojumi būtu jāizmeklē papildus. Kopējais punktu skaits: 0—1 — labdabīgs veidojums, ≥ 2 — veidojums aizdomīgs. Metodes vērtības: jutīgums 91%, specifiskums 71,9%.

Dermatoskopijas ABCD algoritms

Dermatoskopijas ABCD algoritmu (skat. 5. tabulu) 1994. gadā pēc 157 pigmentētu veidojumu analīzes izstrādāja W. Stolz ar līdzautoriem. Šo algoritmu pašreiz uzskata par vienu no vieglākajiem un precīzākajiem. Pamatā veidojumu iedalījums vienā no trim kategorijām — labdabīgs, aizdomīgs, ļaundabīgs — notiek ar kopējās dermatoskopiskās vērtības (total dermoscopy score — TDS) aprēķinu. [9]

Dermatoskopijas ABCD algoritms atšķiras no klīniskās izmeklēšanas ABCD algoritma. Pirms ABCD algoritma likšanas lietā veidojums jāizvērtē pēc divu soļu likuma. Ne–melanocītu dabas veidojumi ABCD vērtējumā var uzrādīt melanomas pseidopozitīvus rezultātus. Ja veidojums tiek definēts kā melanocītu dabas, to var izvērtēt ar mērķi diferencēt labdabīgu procesu no ļaundabīga. Skat. 5. tabulu.

ABCD aprēķinu formula: (A × 1,3) + (B × 0,1) + (C × 0,5) + (D × 0,5) = Σ (TDS)

Rezultāts: Σ < 4,75 labdabīgs; 4,8—5,45 aizdomīgs; > 5,45 ļaundabīgs. Metodes vērtība:jutīgums — 97,9%, specifiskums 90,3%. Dermatoskopijas ABCD algoritma interpretāciju skat. 6. tabulā.

Pacienta faktori, kas ietekmē izmeklēšanas rezultātus

Pie šiem faktoriem pieder pacienta vecums, ādas fototips, ģenētiskie faktori (albīnisms, xeroderma pigmentosum), melanoma pacienta anamnēzē, pakļautība UV starojumam, grūtniecība. Šie faktori spēj ievērojami ietekmēt izmeklēšanas rezultātu interpretāciju.

Automātiskā datorizētā diagnostika

Pēdējos gados strauju attīstību pieredzējušas automātiskās diagnostikas iekārtas. Attēls tiek augšupielādēts datorā vai tīmekļa vietnē un ar speciālām programmām analizēts; tas ļauj diagnosticēt veidojumu dabu bez operatora priekšzināšanām dermatoskopijā. Šo iekārtu diagnostiskā precizitāte melanocītu veidojumiem nav salīdzināma ar cilvēka veiktu diagnostiku.

Datorizētai diagnostikai ir ierobežojumi. Pašreiz šīs sistēmas nespēj atšķirt melanocītu veidojumus no ne–melanocītu, izmantojot algoritmu, rezultāti ir aplami. Pietrūkst informācijas par labdabīgiem veidojumiem, jo tie netiek pakļauti ekscīzijai un dators nav iestatīts šo veidojumu diferencēšanā.

Pirms atsevišķas veidojumu kategorijas izmeklēšanas iekārta jākalibrē. Šo ierobežojumu dēļ pāragri paredzēt, vai dators pilnībā aizvietos dermatologu.

Mūsdienu tehnoloģijas pacientiem

Mūsdienu digitālo iekārtu panākumu dēļ kļuvis iespējams augstas riska pakāpes pacientiem ierādīt dermatoskopiskās pašizmeklēšanas seansus: ar mobilo iekārtu vai planšetdatoru un speciāla adaptera palīdzību iegūtos attēlus nosūtīt speciālistam, šādi īstenojot teledermatoskopijas projektu kā nelielu daļu no teledermatoloģijas. [10]