Dermatomikozes. Lokālās terapijas iespējas

Dermatomikožu raksturojums un patoģenēze

Mikožu ierosinātāji ir augu valsts parazīti, konstatēts apmēram 100 000 dažādu veidu. Sēnītes ir zemākie augi, kuriem nav hlorofila, tāpēc izdzīvošanai tām nepieciešamas gatavas organiskās vielas. Barošanās process noris divos veidos:

• saprofītiskais, kad barošanās notiek uz nedzīvu atlieku rēķina (piem., parastās meža sēnes); daļēji ādā barojas Candida dzimtas raugveida sēnītes;
• parazītiskais, kad barošanās notiek ar dzīvu augu un dzīvnieku audiem (piem., dermatofīti).

Konstatēti apmēram 500 sēnīšu veidi, kas ir patogēni cilvēkam. Te pieskatāma lielākā daļa dermatofītu, kas ir sēnīšslimību ierosinātāji. Dermatofīti galvenokārt skar ādu un tās derivātus - matus, nagus, retākos gadījumos citus orgānus un audus. To persistēšanas vieta ir slimais cilvēks un patoloģiskais materiāls, ko tas izdala. Lielākajai daļai patogēno sēnīšu ir kopīgs veģetatīvais ķermenis - micēlijs, kas sastāv no izlocītām hifām. Lai konstatētu sēnītes veidu, nozīme ir micēlija gala zariņu veidam un formai, īpaši diagnosticējot dermatofītus. Rauga un raugveida sēnītēm ir apaļu vai ovālu šūnu izskats. Šīs sēnītes veido pseidomicēliju, bet atsevišķi veidi arī īsto micēliju. Patogēnās sēnītes vairojas dzimuma un bezdzimuma veidā. Bezdzimuma vairošanās notiek dalīšanās veidā vai pumpurojoties. Šādi vairojas gandrīz visas patogēnās sēnītes - gan dermatofīti, gan Candida dzimtas raugveida sēnītes. Patogēnās sēnītes veido sporas gan ārpus micēlija (eksosporas), gan tā iekšpusē (endosporas). Raugveida sēnītes vairojas, veidojot eksosporas, kas attīstās mātes šūnas (blastsporas) pumpurošanās rezultātā. Pavedienus, kas veidojas no blastsporām pumpurojoties, dēvē par pseidomicēliju. Sēnītes šūnas sastāv no apvalka, citoplazmas, kodola ar kodoliņiem, vakuolām un ieslēgumiem (tauki, glikoigēns, volutīns, retāk pigmenti un organisko skābju sāļi). Ādas sēnīšslimības jeb dermatomikozes attīstās, ādā nokļūstot patogēnām sēnītēm. Persistējot ārpus cilvēka vai dzīvnieka organisma, savu dzīvotspēju un parazitētspēju sēnītes var saglabāt vairākus gadus. Tāpēc iespējama inficēšanās ne tikai no slima cilvēka, bet arī netieša kontakta veidā - ar sadzīves priekšmetiem, inficētām ādas zvīņām, nagu gabaliņiem un matiem, kur ir sēnītes elementi. Sporas nokļūst organismā nenozīmīgu ādas bojājumu gadījumā. Sēnītes var parazitēt ādā, matos, nagos, retāk - cilvēka un dzīvnieka iekšējos orgānos, jo ādā un tās derivātos ir visas attīstībai nepieciešamās barības vielas - epiderma, mati, nagi, sviedri, tauki. Pēc persistēšanas veida dermatofītus šķir: antropofilie - skar pārsvarā cilvēku, zoofilie - skar dzīvniekus, bet dažreiz arī cilvēkus, ģeofilie - patstāvīgi atrodas augsnē un tiem nav nopietnas epidemioloģiskas nozīmes.

Epidemioloģiskie dati

Dermatomikozes ir visvairāk izplatītās cilvēka slimības. Saskaņā ar epidemioloģisko pētījumu datiem 90% amerikāņu kaut reizi mūžā slimojuši ar pēdu epidermofītiju. Krievijas pētījumu centru dati liecina, ka pēdu mikotiski bojājumi ir 30% iedzīvotāju. Rīgas 1. slimnīcas Ādas un seksuāli transmisīvo slimību klīniskā centra datus par saslimstību ar sēnīšinfekcijām (B35-B49) skat. tabulā.

Biežāko dermatomikožu klīniskais raksturojums

Daudzkrāsainā ēde

Daudzkrāsainā ēde (Pityriasis versicolor) ir neiekaisīga rakstura sēnīšslimība ar epidermas raga slāņa virspusēju bojājumu (skat. 1. attēlu). Ierosinātājs - Malassezia spp. ir vāji kontagiozs raugveida lipofils organisms. Klīnisko pazīmju tipiskā lokalizācija ir plecu, krūškurvja, muguras un vēdera āda, galvas matainā daļa. Plankumveida ādas izsitumi ir bez izteiktām iekaisuma pazīmēm, viegli sārti, vēlāk kļūst dzeltenbrūni (hiperpigmentēti) un lobās. Lobīšanās ir klijveida. Pēc ultravioletā apstarojuma paliek depigmentēti balti ādas apvidi.

Lielo ādas kroku mikoze

Lielo ādas kroku mikoze pārsvarā ir šo kroku sēnīšu izraisīts bojājums, atsevišķos gadījumos - pēdas starppirkstu virsmas bojājums. Biežākais ierosinātājs Epidermophyton floccosum. Slimo pārsvarā tukli vīrieši, kam ir ogļhidrātu vielmaiņas traucējumi un kas pastiprināti svīst. Slimība attīstās lielo kroku apvidos, biežāk starpenes, retāk starpgluteālās un padušu krokās. Bojājuma perēkļi ir sarkanbrūni plakumi ar izteiktām robežām un tūskainu valnīti perifērijā ar vezikulopustulām un krevelītēm (skat. 2. attēlu). Gaita ir akūta, raksturīga stipra nieze, dedzināšana un sāpes. Paasinājumi ir siltā un karstā vasaras laikā.

Pēdu mikoze

Pēdējos gados pēdu mikoze ir visplašāk izplatītā sēnīšslimība pasaulē. Dažās valstīs slimo līdz 50% iedzīvotāju. Biežāk diagnosticē pēdu mikozi, ko izraisa Trichophyton rubrum, un mikozi, kuras ierosinātājs ir Trichophyton mentagraphytes (varianti Tr. digitale vai interdigitale). Trichophyton rubrum var skart arī nagus, plaukstu un citu ķermeņa daļu ādu. Trichophyton interdigitale skar tikai pēdu ādu un pēdas pirkstu nagus. Rubromikoze (ierosina Tr. rubrum) sākas ar starppirkstu ādas kroku bojājumu, vēlāk patoloģiskajā procesā tiek skarta pēdu un plaukstu āda, nagi. Āda bojājumu vietās ir sausa, raga slānis sabiezēts, ir miltveida lobīšanās (skat. 3. attēlu). Rubrofītijas gadījumā ir daudzskaitlīgs kāju un roku pirkstu naga plātnīšu normotrofisks, hipertrofisks, atrofisks bojājums, iespējama oniholīze. Var būt leikonīhijas pazīmes, proti, naga gultnē attīstās baltas krāsas plankumi vai svītras.

Pēdu ādas bojājums rubrofītijas gadījumā var būt šādās formās:

• intetriginozā;
• dishidrotiskā;
• skvamozā;
• skvamozi hiperkeratotiskā ar viena vai vairāku nagu bojājumiem.

Tr. interdigitale izraisītas pēdu mikozes gadījumā klīniskās formas ir līdzīgas rubrofītijai. Taču Tr. interdigitale sēnītei ir izteiktākas alerģizējošas īpatnības un slimniekiem nereti attīstās sekundāri izsitumi plauk-stu un citu ķermeņa daļu ādā, slimība noris ar spilgtākām iekaisuma pazīmēm, atgādinot ekzēmu. Šī sēnīte skar pēdu 3.-4. pirksta pirkststarpu ādu, pēdas augšējo trešdaļu, pēdas un pēdas pirkstu sānu virsmas, pēdas velvi. Nagu plātnīšu bojājumu 20-30% slimnieku konstatē tikai uz pēdas 1. un 5.  pirksta.

Kandidoze

Kandidoze, kuras biežākais ierosinātājs ir Candida albicans, skar ādu, gļotādas un iekšējos orgānus. Mutes gļotādas kandidozs bojājums raksturīgs jaundzimušajiem, pusaudžiem un gados vecākiem cilvēkiem ar dažādām hroniskām slimībām (skat. 4. attēlu). Bieži konstatē arī kandidozu vaginītu un balanopostītu, ko uzskata par seksuālas transmisijas infekcijām. Apmēram 20% sieviešu kandidas klātbūtne ir komensāla, taču noteiktu apstākļu gadījumā šie saprofīti iegūst patogēnas īpašības, izraisot sāpes, tūsku, iekaisumu un daudz izdalījumu. Candida izraisīts intertrigo (izsutums) lokalizējas plaukstu ādas pirkststarpās, zem krūšu dziedzeriem, gluteālajā un ingvinālajās krokās. Klīniski izsutumam raksturīgi eritematozi infiltrēti bojājuma perēkļi ar mitrojošu virsmu un biezpienveida aplikumu. Gluteāli un ingvinālās krokās var attīstīties bojājuma perēkļi ar vezikulozi pustuloziem elementiem. Subjektīvi pacienti atzīmē sāpes, niezi un dedzināšanu. Candida sēnīte var attīstīt paronīhijas un onīhijas. Šajos gadījumos klīniski ap naga valnīti veidojas infiltrācija un mitrošanās, kas ar laiku rada naga plātnītes inficēšanos un deformāciju. Kandidozes smagākā forma - granulomatozā kandidoze skar ādu un gļotādas un attīstās ar HIV inficētiem cilvēkiem, kā arī pacientiem ar imūnnomākumu un endokrinopātijām. Patoloģiskais process sākas mutes gļotādās, lūpu sarkanajā malā vai dzimumorgānos un tālāk izplatās ķermeņa, ekstremitāšu ādā un galvas matainajā daļā. Izsitumi ir mezgliņu un pauguriņu veidā, mēdz būt arī tumorozi veidojumi ar izteiktu eritēmu un infiltrāciju. No iekšējiem orgāniem Candida infekcija visbiežāk skar kuņģa-zarnu traktu. Šī infekcija var skart arī elpošanas orgānus un izpausties akūtu vai hronisku pneimoniju, plaušu abscesu, bronhītu un laringītu veidā. Cukura diabēta pacientiem nereti attīstās cistīti, pielocistīti un pielonefrīti.

Onihomikozes

Nagu sēnīšinfekciju jeb onihomikozi vienlīdz konstatē abu dzimumu pacientiem, taču parasti tā nav raksturīga līdz pubertātes vecumam. Kāju nagu bojājumus novēro biežāk par roku nagu slimībām. Onihomikoze var attīstīties pēc traumas. Klīniski pie naga brīvās malas konstatē bāli dzeltenīgus, nespodrus plankumus vai svītras, kas pakāpeniski izplatās pa visu nagu. Nags sabiezē, drūp, zvīņojas, zem tā uzkrājas hiperkeratotiska masa. Naga virspuse kļūst grubuļaina, nelīdzena. Tā nokrāsa kļūst blāvāka, nereti dzeltena vai pat pelēka. Bojājums ar laiku var aptvert arī pārējos nagus. Tas parasti sākas no brīvās malas, taču pacientiem ar traucētu imūnsistēmas darbību pirmās pārmaiņas var attīstīties plātnītes proksimālajā daļā, īpaši gadījumos, kad izraisītājs ir raugveida Candida sēnītes. Naga valnīša un apkārtējo audu iekaisums - paronīhija - bieži attīstās arī uz roku pirkstu nagiem. Visbiežāk to ierosina Candida albicans infekcija. Bieži to konstatē cukura diabēta pacientiem. Onihomikozes pacientiem nereti reizē ir plaukstu un pēdu mikoze. Uz pēdām visbiežāk tiek bojāti pirmā un piektā pirksta nagi. Oniholīze jeb naga plātnītes atslāņošanās no naga gultnes tiek uzskatīta par onihomikozes komplikāciju. Onihomikožu diagnozi nosaka, ņemot vērā anamnēzes, klīniskos un laboratoriskos datus. Klīniskajā apskatē būtiska šīs slimības pazīme ir hiperkeratotiskā masa zem sabiezējušā, grumbuļainā naga un pēdu mikoze. Laboratorisko izmeklējumu dati rāda, ka 60-90% gadījumu onihomikozes ierosinātāji ir dermatofīti, bet 10-40% gadījumu pārējie mikroorganismi (Candida, Scytalidum, Trichosporon, Aspergillus, Scopulariopsis). Pēc ierosinātāja onihomikozes iedala:

• distālās zemnaga onihomikozes: dermatofītu, Candida albicans, nedematofītu izraisītās;
• virspusējā baltā onihomikoze.

Nereti sēnīšinfekcijas dēļ izraisītie nagu bojājumi ir iemesls pacientu diskomfortam un dzīves kvalitātes ierobežojumiem. Tā var būt arī psihoemocionālās spriedzes iemesls. Šādiem pacientiem ļoti nozīmīgi ir lokālās ārstēšanas un profilakses pretsēnīšu līdzekļi, jo kāju svīšanas dēļ notiek macerācija un onihomikoze progresē, patoloģiskajā procesā iesaistot arī veselos nagus. Lokālās terapijas efektivitāte atkarīga no ārsta un pacienta sadarbības, ievērojot un izpildot visus ārsta nozīmējumus. Līdz veselas naga plātnītes ataugšanai pacientam uz naga virsmas vai naga gultnes ik dienas jāuzklāj pretsēnīšu līdzekļi. Nepabeigta, pavaļīgi pārtraukta onihomikozes ārstēšana veicina sēnīšu rezistences attīstību gan pašam pacientam, gan populācijā kopumā. Biežākie onihomikožu recidīvu iemesli:

• atkārtota inficēšanās (piemēram, ģimenē, publiskās peldvietās, pirtīs);
• ilgstoša un bieža saskare ar ūdeni un mazgāšanas līdzekļiem (medicīnas darbiniekiem, pavāriem);
• nepareizi lietoti medikamenti (neregulāra vai patvaļīgi pārtraukta onihomikozes ārstēšana);
• pirms ārstēšanas valkāto apavu lietošana bez rūpīgas dezinfekcijas;
• nepietiekama higiēna.

Dermatomikožu lokālās terapijas nosacījumi

Dermatomikozes, ar kurām slimo cilvēki, atšķiras kā etimoloģisko un epidemioloģisko faktoru, tā klīnisko izpausmju ziņā. Šo slimību ārstēšanas līdzekļus un metodes izvēlas, ņemot vērā mikozes nozoloģiju, bojājuma dziļumu un izplatību, patoģenēzes īpatnības, pavadošās iekšķīgās slimības, kā arī ierosinātāja izturību apkārtējā vidē. Latvijā izplatītās superficiālās jeb virspusējās mikozes, kuru gadījumā lieto lokālus terapijas līdzekļus, ir:

• dermatofītu izraisītās infekcijas;
• Malassezia ierosinātās infekcijas (pityriasis versicolor, Malassezia folliculitis);
• virspusējā kandidoze;
• Scytalidum izraisītas infekcijas.

Izvēloties ārstēšanas veidu, jāņem vērā pacienta ādas aizsargmehānismi pret sēnīšinfekciju: nomācējfaktori serumā, taukskābes sviedru dziedzeru sekrētā, epidermālo šūnu atjaunošanās, neitrofilo un makrofāgu fagocitoze, kā arī imūnie mehānismi - T limfocītu aktivācija un humorālās imūnreakcijas.

Lokālos pretsēnīšu līdzekļus lieto per se vai kombinācijā ar sistēmiskajiem pretsēnīšu līdzekļiem, piemēram, terbinafīna vai flukonazola grupas preparātiem. Lokālās ārstēšanas līdzeklim jābūt ar iespējami plašāku darbības spektru un iedarbību vājā koncentrācijā, nereti priekšroka dodama fungicidālam, nevis fungistatiskam preparātam. Dermatomikožu gadījumā plaši lieto daudzkomponentu pretsēnīšu lokālos līdzekļus, piemēram, tādus, kam vienlaikus ir pretmikotiska un antiseptiska ietekme (mikozolons, dermazolons). Šādus preparātus var pagatavot arī ex tempore. Vietējie antiseptiskie līdzekļi ar pretsēnīšu darbību ir joda, krāsvielu un organisko skābju spirta šķīdumi. Daudzkomponentu preparātu sastāvā ietilpst daudzi antiseptiķi, piemēram, kombinēts (daudzkomponentu) lokālās terapijas līdzeklis, kura sastāvā ir izokonazola nitrāts un diflukortolona valeriāts, ir ar pretsēnīšu un pretiekaisuma darbību. Biežākās lokālās terapijas līdzekļu grupas, ko lieto dermatomikožu lokālā ārstēšanā: imidazoli (ketakonazols), morfolīni (amorolfīns), allilamīni (terbinafīns), benzil-amīni (butenafīns), izokonazoli (travogēns).