Šajā numurā noslēdzam rakstu sēriju par depresiju saistībā ar citām somatiskām saslimšanām. Iepriekšējos divos numuros apskatījām depresijas un koronāras sirds slimības, kā arī depresijas un diabēta savstarpējo saistību. Šoreiz pievērsīsimies depresijas īpatnībām insulta, onkoloģisko saslimšanu un HIV/AIDS pacientiem.
Pēcinsulta depresija
Insults ir visbiežākais saslimstības un ilglaicīgas darba nespējas vai invaliditātes cēlonis Eiropā. [1] Psihiskie traucējumi - lielākoties trauksme un dažādas depresīvas garastāvokļa pārmaiņas - pēc insulta sastopami bieži. Vēsturiski ziņojumi par depresiju, vienaldzību, anhēdoniju, eiforiju pēc smadzeņu bojājuma medicīnas literatūrā parādījušies jau pirms vairāk nekā 100 gadiem. Taču neiropsihiatrisko traucējumu un cerebrovaskulāro slimību savstarpējā saistība intensīvi tiek pētīta tikai pēdējos 30 gados. Vairākums pētījumu koncentrējas uz depresijas izpēti pēc išēmiska vai hemorāģiska insulta, zinātniskajā literatūrā pat ir termins "pēcinsulta depresija" (post-stroke depression (PSD)), lai gan depresija pēc insulta visbiežāk neatšķiras no depresijas, kas tiek novērota citu somatisko saslimšanu gadījumā. [2] Galvenā pazīme, kas pēcinsulta depresiju atšķir no endogēnas depresijas vecāka gadagājuma pacientiem, varētu būt izteiktāks psihomotors gausums. Visbiežāk depresija attīstās 3-6 mēnešus pēc insulta. [3]
Pēcinsulta depresijas prevalences rādītāji medicīniskajā literatūrā atšķiras (no 5% līdz 50% pacientu pēc insulta). [4] Šie rādītāji atkarīgi no tā, kādi diagnostikas kritēriji pētījumos izmantoti, cik ilgu laiku pēc insulta tie lietoti un cik smags insults bijis pacientiem. [2]
Etioloģija
Pēcinsulta depresijas etioloģijā ir nozīme gan psihosociāliem, gan fiziskiem un bioloģiskiem faktoriem. Vairāki pētījumi pierādījuši, ka depresijas smaguma izpausme pēc insulta varētu būt atkarīga arī no smadzeņu bojājuma lokalizācijas. Pacientiem ar kreisās puses frontālu un bazālo gangliju smadzeņu bojājumu ir divreiz augstāks risks depresijas attīstībai nekā pacientiem ar tādu pašu bojājumu smadzeņu labajā puslodē. [5] Jāatceras, ka frontālās daivas jebkāda veida bojājuma gadījumā var būt psihiski, kognitīvi, uzvedības traucējumi un personības pārmaiņas. Pacientiem pie frontālās daivas bojājuma var būt raksturīgs ne tikai nekritiskums, agresivitāte, netaktiska uzvedība, bet arī apātija, iniciatīvas trūkums un anhēdonija. [6] Taču ne visiem pacientiem ar kreisās puses frontālu smadzeņu bojājumu attīstās depresija. Vairākos atšķirīgos pētījumos pierādīts, ka depresija pēc insulta biežāk attīstās:
- pacientiem, kam novēro arī subkortikālu smadzeņu atrofiju;
- pacientiem ar psihiskiem traucējumiem anamnēzē pirms insulta;
- sievietēm pēcinsulta depresijas biežums ir 25%, savukārt vīriešiem- 18%;
- pacientiem ar trauksmainas personības iezīmēm;
- pacientiem ar negatīviem, psihoemocionāli smagiem notikumiem dzīves anamnēzē.[5]
Patoģenēze
Pēdējo gadu pēcinsulta depresijas patoģenēzes pētījumos tiek izvirzīta hipotēze par to, ka išēmiska smadzeņu bojājuma rezultātā pastiprināti izdalās pirmsiekaisuma citokīni (piemēram, interleikīns-1b), kas aktivizē enzīmu indolamīna-2,3-deoksigenāzi (IDO). IDO piedalās triptofāna katabolismā. Triptofāns ir aminoskābe, kas darbojas arī kā serotonīna produkcijas bioķīmiskais prekursors. Tātad pārāk zems triptofāna līmenis varētu būt par iemeslu samazinātam serotonīna daudzumam un depresijas attīstībai. [5]
Neirovizualizācijas pētījumos konstatēts, ka pacientiem, kam bez insulta ir arī subkortikāla vai korikāla galvas smadzeņu atrofija, īpaši smadzeņu kreisajā puslodē, kā arī tiem, kam konstatēti paplašināti galvas smadzeņu ventrikuļi, ir augstāks risks pēcinsulta depresijas attīstībai. [3]
Nevar izslēgt arī to, ka insults varētu būt sekas citai vaskulārai saslimšanai, piemēram, koronārai sirds slimībai, kam var būt cieša saistība ar depresijas attīstību. Tātad insults pats par sevi nav iemesls depresijas attīstībai.
Diagnostika
Ne vienmēr var droši pateikt, vai depresija ir tiešas patofizioloģiskas sekas insultam. Tomēr, diagnosticējot depresiju insulta pacientiem, vēlams norādīt, vai pacienta garastāvokļa traucējumi ir organiska smadzeņu bojājuma un disfunkcijas dēļ (F06) vai arī tie ir endogēni, reaktīvi (F32; F33), vai adaptācijas traucējumu (F43) ietvaros radušies afektīvi traucējumi. Nereti ir grūti atšķirt depresiju no insulta fiziskajām (neiroloģiskajām) sekām. Abos gadījumos var būt raksturīga apātija, enerģijas trūkums, apetītes un miega traucējumi. Šajos gadījumos izšķirīga nozīme ir tādiem simptomiem kā nomāktība, skumjas, anhēdonija un šo simptomu ilgumam (vismaz 2 nedēļas lielāko daļu laika ik dienas). Psihiatra konsultācija obligāti nepieciešama gadījumos, ja pacients atkārtoti pauž suicidālas domas, ir izdomājis suicīda plānu vai bijis suicīda mēģinājums.
Pēcinsulta depresiju svarīgi atšķirt no emocionālas labilitātes (ko mēdz dēvēt arī par katastrofisku reakciju), emocionālas vienaldzības, trauksmes stāvokļiem un sēru reakcijas. Emocionālo labilitāti, kas ir 10-19% pacientu [2] pēc insulta, raksturo trauksme, raudulība, agresīva uzvedība. Spriežot pēc pētījumiem, kur katastrofiskas reakcijas biežāk pierādītas pacientiem ar bazālo gangliju vai priekšējo subkortikālo smadzeņu struktūru bojājumiem, tiek uzskatīts, ka šāds stāvoklis drīzāk ir sekas neirofizioloģiskai disfunkcijai, nevis pacienta emocionālai apjausmai par kognitīvo deficītu pēc insulta. [5]
Ārstēšana
Līdzīgi kā ar citām somatiskām saslimšanām, kam pievienojas depresija, arī insulta gadījumā svarīgi laikus atpazīt depresiju un nepieciešamības gadījumā sākt to atbilstīgi ārstēt. Šāda taktika uzlabo insulta pacientu prognozi, līdzestību turpmākajā terapijā un pēcinsulta rehabilitācijā, kā arī mazina mirstību pēc insulta. Pētījumos ne vienmēr pārliecinoši pierādījies, ka antidepresīva terapija var uzlabot kognitīvo deficītu pacientiem ar pēcinsulta depresiju, pat ja tiek ievērojami mazināti depresīvie simptomi. [3] Pirmās izvēles antidepresanti insulta pacientiem ir selektīvie serotonīna atpakaļsaistes inhibitori (SSAI). Pēcinsulta depresijas terapijas pētījumos citaloprams, escitaloprams un fluoksetīns izrādījušies efektīvāki salīdzinājumā ar placebo. [5] Taču, izvēloties antidepresantu, svarīgi neaizmirst iespējamās SSAI blakusparādības, kas insulta pacientiem varētu būt nevēlamas, - trauksme, bezmiegs, kognitīvi traucējumi, pazemināts krampju slieksnis. [8]
Zems blakņu risks un medikamentu mijiedarbības risks, mērena antidepresīva un prettrauksmes efektivitāte raksturīga serotonīnaktīvam antidepresantam tianeptīnam.
Labi rezultāti depresijas simptomu mazināšanā pētījumos bijuši tricikliskajam antidepresantam (TCA) nortriptilīnam: šo antidepresantu (AD) iesaka gados vecu pacientu ar depresiju ārstēšanai relatīvi zemāka (salīdzinot ar citiem TCA) blakņu riska dēļ. Ņemot vērā citu TCA daudzās blaknes un negatīvo ietekmi uz kardiovaskulāro sistēmu, citi TCA insulta pacientiem lietojami ļoti piesardzīgi. [3]
Depresija un onkoloģiskās saslimšanas
Pirms vairākiem gadiem tika veikts pētījums, kur 215 onkoloģiskiem, stacionāriem pacientiem izvērtēja psihisko traucējumu prevalenci. Šajā pētījumā secināja, ka 47% pacientu ir kādi psihiski traucējumi (6% smagi garastāvokļa traucējumi, 12% adaptācijas traucējumi ar depresīvu reakciju u.c.). Gandrīz 90% šo pacientu psihiskie traucējumi bija kā reakcija uz onkoloģiskās saslimšanas manifestāciju vai ārstēšanu. [9] Uzskata, ka onkoloģiskajiem pacientiem depresiju novēro 4 reizes biežāk nekā vispārējā populācijā, taču depresijas prevalence ir atkarīga gan no onkoloģiskās saslimšanas stadijas un prognozes, gan arī no vēža lokalizācijas, sāpju izteiktības, pacienta vecuma un dzimuma. Visbiežāk depresija tiek saistīta ar rīkles, aizkuņģa dziedzera, krūts un plaušu vēzi, kā arī gadījumos, kad pacientam ir nekontrolētas sāpes. Retāk depresiju novēro resnās zarnas vēža, ginekoloģisko vēžu un limfomu pacientiem. [10]
Diagnostika
Bieži depresija onkoloģiskiem pacientiem netiek diagnosticēta, jo depresīvie simptomi tiek uztverti kā saprotama vēža vai tā terapijas sastāvdaļa. Piemēram, nomāktība un bezcerības izjūta tiek saistīta ar onkoloģiskās saslimšanas pesimistisko prognozi, miega traucējumi - ar trauksmi par jaunatklāto saslimšanu, apetītes izmaiņas - kā ķīmijterapijas blakusparādība. [11]
Depresija negatīvi ietekmē pacienta dzīves kvalitāti, līdzestību vēža terapijā un dzīvildzi pacientiem ar onkoloģisku saslimšanu. Taču, ņemot vērā abu saslimšanu līdzīgos simptomus, jāizvairās arī no depresijas hiperdiagnostikas un līdz ar to liekas antidepresantu lietošanas. [10]
Ārstēšana
Sākot antidepresīvo terapiju onkoloģiskiem pacientiem, svarīgi vispirms mazināt vai kontrolēt sāpes un citus fiziskus simptomus. Piemērotāko antidepresantu izvēlas individuāli, ņemot vērā katra pacienta vadošos simptomus:
- sedējoša rakstura antidepresanti (amitriptilīns, mirtazapīns) vairāk piemēroti ažitētiem, trauksmainiem pacientiem;
- aktivizējoši antidepresanti (sertralīns, bupropions) drīzāk būtu jāizvēlas adinamiskiem pacientiem;
- pacientiem ar gastrointestinālām sūdzībām pēc ķīmijterapijas būtu jāizvēlas antidepresants ar vismazāko gastrointestinālo blakusparādību risku;
- pacientiem ar kūtru zarnu trakta darbību vai urīna retenci jāizvēlas antidepresants ar vismazāko antiholīnerģisko blakusiedarbību.[12]
Izvēloties antidepresantu, jāatceras ne tikai par blakusparādībām, bet arī par medikamentu mijiedarbību. Lielu daļu antidepresantu aknās metabolizē citohroma P450 (CYP450) sistēmas enzīmi. SSAI paroksetīns, fluoksetīns un fluvoksamīns, serotonīna un norepinefrīna atpakaļsaistes inhibitori (SNAI) duloksetīns, kā arī bupropions un tricikliskie antidepresanti ietekmē CYP enzīmu sistēmu, tāpēc, izvēloties šos medikamentus, svarīgi pievērst uzmanību medikamentu mijiedarbības riskam.
Literatūrā ir arī publikācijas par tāda psihostimulanta kā metilfenidāts lietošanu paliatīvajā aprūpē onkoloģiskiem pacientiem ar depresiju, kam paredzamā dzīvildze ir nepilns mēnesis. Šiem pacientiem nav mērķtiecīgi izmantot TCA vai SSAI, jo to pilns efekts sagaidāms ne ātrāk kā pēc 4 terapijas nedēļām. Psihostimulantu izmantošanai šādiem pacientiem ir vairākas priekšrocības:
- tiem parasti ir ātra iedarbība,
- tie ir labi panesami,
- medikamenti paaugstina garastāvokli,
- pastiprina opiātu analgētisko efektu,
- mazina opiātu izraisīto sedāciju,
- veicina apetīti,
- uzlabo kognitīvās funkcijas.[13]
Terapiju ar metilfenidātu iesaka sākt ar 5-10 mg dienā, paaugstinot devu līdz 20 mg dienā. Tā kā metilfenidāts ir īsas darbības medikaments, dienas deva sadalāma trīs ordinēšanas reizēm. Metilfenidāta biežākās blakusparādības ir bezmiegs un nemiers, tāpēc pēdējo dienas devu vēlams dod ne vēlāk kā plkst. 16:00. [14]
Depresija un HIV
HIV epidēmija joprojām ir nopietna sabiedrības veselības problēma. Pasaules Veselības organizācija ziņo, ka 2008. gadā pasaulē bija vairāk nekā 33 miljoni HIV inficēto. No tiem divas trešdaļas dzīvo valstīs ar zemiem vai vidēji zemiem ienākumiem.
Depresija ir biežākie psihiskie traucējumi pacientiem ar HIV/AIDS. Turklāt pacientiem, kam ir gan depresija, gan HIV, jāsaskaras ar aizspriedumiem, sociālu atstumšanu un stigmu, kas pasliktina depresijas prognozi. HIV/AIDS pacientiem ir ļoti augsts pašnāvības risks, pat līdz 36%, un bieži tas saistāms ar depresiju. Depresijas biežums HIV/AIDS pacientiem dažādos pētījumos ir 20-35% dzīves laikā. [15] Depresijas biežums sievietēm ar HIV/AIDS ir pat 4 reizes augstāks (19,4%) nekā kontroles grupā (4,8%), vērtējot pacientes pēc Hamiltona depresijas skalas. [15]
Diagnostika
Depresijas diagnosticēšana HIV/AIDS pacientiem var būt apgrūtināta, jo vairāki simptomi abām šīm saslimšanām ir līdzīgi: nogurums, miegainība, pazemināts libido, pasliktināta apetīte, svara zudums. Taču bieži depresija pacientiem ir bijusi jau pirms inficēšanās un nekorelē ar HIV/AIDS stadiju, T-šūnu skaitu vai HIV/AIDS terapiju.
Depresijas riska faktori HIV/AIDS pacientiem ir depresija ģimenes anamnēzē, alkohola un psihoaktīvu vielu atkarība, slikts sociālais atbalsts, pasīva pozīcija, risinot savas problēmas, neskaidra HIV/AIDS diagnoze, HIV/AIDS dažādu formu ārstēšanas iespējas un medikamentu blaknes. [15]
Diferenciāldiagnostika
Depresijas diferenciālā diagnoze HIV/AIDS pacientiem varētu būt klīniski problemātiska, ja pacientam ir pieaugošs organisks CNS bojājums, kā rezultātā attīstās ar HIV saistīta demence ar apātiju, sociālās funkcionēšanas problēmām, psihomotoru gausumu, atmiņas traucējumiem. Arī depresijai varētu būt līdzīgas klīniskās izpausmes, tomēr šajā gadījumā traucējumi sākas ar pazeminātu garastāvokli, apātiju vai trauksmi, pesimismu, psihomotoru gausumu, bet spilgti (biežāk subjektīvi smagi izteikti) atmiņas traucējumi pievienojas vēlāk. HIV/AIDS pacientiem depresijas simptomi var maskēt oportūnistiskās infekcijas - toksoplazmozi, kriptokoku meningītu, citomegalovīrusu encefalītu, CNS limfomu u.c.
Simptomātiska depresija HIV/AIDS pacientiem var būt saistāma arī ar medikamentiem, kas tiek izmantoti HIV/AIDS ārstēšanā, kā arī ar HIV/AIDS saistītām avitaminozēm, hipogonādismu, anēmiju u.c. [15]
Ārstēšana
Vieglas un mērenas depresijas gadījumā pacientiem ar HIV/AIDS piemērota ir psihoterapija, nozīmīgi ir psihoizglītojoši pasākumi un sociālo iemaņu treniņi. Ārstējot HIV/AIDS depresijas pacientus, vienmēr jāņem vērā medikamentu mijiedarbība CYP izoenzīmu sistēmā, jāizvēlas jaunākie antidepresanti, kuru blakņu risks ir viszemākais, lēni un piesardzīgi titrējot AD devas.
Pacientiem ar komorbīdu psihoaktīvu vielu atkarību jāizvairās no benzodiazepīnu ordinēšanas, kā arī jāseko jebkuru psihotropu medikamentu patēriņam, lai pacients tos nepārdozētu.
Piemērotākie AD ir SSAI (izņemot fluvoksamīnu), mirtazapīns, bupropions, medikamentu mijiedarbības risku ieteicams izvērtēt katram konkrētam pacientam.
Depresijas terapijā tiek izmantoti ne tikai antidepresanti, bet arī dažādas alternatīvas ārstēšanas metodes, to skaitā asinszāle, kam ir antidepresīvas īpašības. Taču jāatceras, ka asinszāle var arī negatīvi mijiedarboties ar medikamentiem, kas tiek lietoti HIV terapijā. Piemēram, līdztekus lietojot indinaviru un asinszāli, var mazināties indinavira līmenis plazmā, turklāt šāda kombinācija var veicināt HIV vīrusa pārveidošanos medikamentu rezistentās formās.
Kopsavilkums
Pacientiem ar somatiskām saslimšanām ir augstāks risks klīniski nozīmīgas depresijas attīstībai. Sāpes, ilga un sarežģīta ārstēšanās, fizisko kustību ilgstošs ierobežojums un citi somatiskām saslimšanām raksturīgi simptomi kalpo kā hronisks stresors, kas var veicināt simptomātiskas depresijas veidošanos, retāk somatiska saslimšana "palaiž" endogēnas depresijas procesu. Savukārt pacientiem, kam jau ir klīniska depresija, atlabšana no komorbīdām somatiskām saslimšanām noris lēnāk, smagāk un komplicētāk.
Atcerēsimies, ka depresija vai pacientam traucējoši depresīvi simptomi nekad nevar būt "normāls" pacienta stāvoklis pat vissmagākās somatiskās saslimšanas gadījumā. Šāds stāvoklis vienmēr jāatpazīst, klīniski jānovērtē un jānovērš. Izvēloties antidepresantu pacientiem ar komorbīdām somatiskām saslimšanām, jāizvērtē blakusparādību un medikamentu mijiedarbības risks. Turklāt jāraugās, vai kāds no medikamentiem, ko pacients saņem somatiskās saslimšanas ārstēšanai, nav ar depresiju izraisošu blakusiedarbību.
Depresiju veiksmīgi var ārstēt arī ar nefarmakoloģiskām metodēm, piemēram, psihoterapiju. Turklāt neaizmirsīsim, ka reizēm pats ārsts pacientam ir kā zāles un depresīvi simptomi dažkārt var mazināties arī pēc atbalstošas sarunas ar ārstējošo ārstu.
* Rakstu sērijas sākums Doctus 2010. gada novembra numurā (“Depresija koronārās sirds slimības pacientiem”), decembra numurā (“Depresija un cukura diabēts”).
