Defekogrāfiju pirmo reizi 1953. gadā aprakstīja Wallden, tā ļauj uzlabot izpratni par vēdera izejas traucējumiem. Laika gaitā metodes popularitāte augusi. Defekogrāfija iespējama arī Latvijā kā informatīva un izmaksu ziņā efektīva diagnostiska metode. Zarnu satura evakuācijas traucējumus izraisa gan morfoloģiskas, gan funkcionālas patoloģijas, ko ne vienmēr var diagnosticēt ar statisko (anatomisko) attēldiagnostiku. Defekogrāfija ļauj novērtēt taisnās zarnas un anālā kanāla izmaiņas attiecībā pret iegurņa kauliem reāllaikā (gan anatomiski, gan funkcionāli), taisnajā zarnā ievadot kontrastvielu un tad evakuējot. [7]

Indikācijas defekogrāfijas veikšanai

Pacientus, kam indicēta defekogrāfija, var iedalīt četrās grupās:

• pacienti ar hroniskiem aizcietējumiem,
• pacienti ar taisnās zarnas prolapsu,
• pacienti, kam ķirurģiska iejaukšanās notikusi taisnās zarnas vai anālās atveres patoloģijas dēļ,
• pacienti ar neizskaidrojamām hroniskām sāpēm anālās atveres apvidū.

Defekogrāfiju izmanto mehānisko un funkcionālo obstrukciju diferencēšanai. Mehāniskā tipa aizcietējumus var radīt taisnās zarnas paplašināšanās, taisnās zarnas prolapss, rektocēle, enterocēle, taisnās zarnas audzēji un stenozes, bet funkcionālā tipa aizcietējumus izraisa neiroloģiskie traucējumi, iegurņa sēžas un anorektālo muskuļu disfunkcija, kā arī pieaugušo Hiršprunga slimība. [1]

Defekogrāfija ir būtiska tādu patoloģiju diagnostikā kā taisnās zarnas prolapss un simptomātiska fēču nesaturēšana. Ar defekogrāfiju var identificēt arī anālā sfinktera patoloģijas. [3] Plānojot operāciju, šis izmeklējums var sniegt vērtīgu papildu informāciju ķirurgam. To plaši lieto diagnozes apstiprināšanai, kā arī tam, lai izslēgtu pavadošās atrades, piemēram, taisnās zarnas paplašinājumu (megarectum), plašu rektocēli vai enterocēli, ko varētu izārstēt plānotās operācijas laikā. [2]

Termins "taisnās zarna prolapss" var nozīmēt gan taisnās zarnas gļotādas prolapsu, gan taisnās zarnas invagināciju, patoloģijas var atšķirt, izmantojot defekogrāfiju. Uzskata, ka iegurņa pamatnes traucējumi ir pat 24% sieviešu, no kurām 9% ir fēču nesaturēšana, 3% ir iegurņa orgānu noslīdēšana, bet visizplatītākās ir urīna nesaturēšana un urīnpūšļa tukšošanās traucējumi (16% sieviešu).

Defekogrāfija var būt noderīga pacientiem, kam veikta ķirurģiska operācija taisnās zarnas apvidū, lai koriģētu tādas patoloģijas kā neperforējusi anālā atvere, anālā vai rektālā atrēzija, Hiršprunga slimība, taisnās zarnas neoplastisks veidojums un iekaisīgu zarnu slimība. Simptomi var būt dažādi, piemēram, fēču sablīvējumu izraisīti aizcietējumi, recidivējoši enterokolīti vai anastamožu striktūru vai fistulu izraisīta sekundārā fēču nesaturēšana. Uz defekogrāfiju nosūta, lai izvērtētu gan anatomiju, gan arī evakuācijas procesu dinamikā pēcoperācijas periodā un lai nepieciešamības gadījumā veiktu atkārtotu operāciju. [4; 5]

Procedūras apraksts

Sagatavošanās procedūrai

Pacientam dienu pirms izmeklējuma ieteicams ēst vieglas pusdienas un vakariņas (buljons, kartupeļu biezenis, liesa gaļa), bet pēc vakariņām vēlams uzņemt tikai šķidrumu. Pāris stundu pirms procedūras jāveic tīrošā klizma (to var veikt arī mājās). Pirms paša izmeklējuma pacientam jāizdzer 0,3 l bāriju saturošas kontrastvielas, lai vizualizētu tievo zarnu cilpas. Svarīgi ievākt pacienta datus, īpašu uzmanību veltot vēdera un iegurņa anamnēzei.

Defekogrāfija ir delikāts izmeklējums, tāpēc radiologam pirms procedūras jāsniedz precīzs tās skaidrojums, jo tikai informēts un līdzestīgs pacients ļaus korekti veikt izmeklējumu. [6]

Procedūra

Procedūras telpā uz rentgengalda pacientu pozicionē uz kreisā sāna. Taisnajā zarnā, izmantojot šļirci ar katetru galā (1. attēls), ievada aptuveni 300 ml biezas, bāriju saturošas pastas. Fluoroskopijas galdu paceļ vertikāli, tam klāt novieto īpaši šim izmeklējumam paredzētu krēslu, uz kura pacientam jāapsēžas labajā laterālajā pozīcijā (2. attēls). Izmeklējuma laikā tiek uzņemti defekācijas procesa rentgenoskopijas attēli. Uzņēmumā ir obligātas četras fāzes:

1. fāze – miera stāvoklis, kad taisnā zarna pildīta ar kontrastvielu,
2. fāze – maksimālais anālā sfinktera un iegurņa pamatnes muskuļu sasprindzinājums,
3. fāze – evakuācijas process,
4. fāze – taisnās zarnas stāvoklis pēc evakuācijas.

Pacientu informē, ka taisnās zarnas iztukšošana jāveic iespējami pilnīgi un bez pārtraukumiem. [9; 10]

Attēla interpretācija

Aplūkojot uzņemtos attēlus, svarīgi izvērtēt visas anorektālā leņķa apvidū redzamās izmaiņas. Apskate jāsāk miera fāzē, izvērtējot attiecības starp anālo kanālu, taisno zarnu, tuber ischii un pubokokcigeālo līniju. Svarīgi novērtēt arī puborektālā muskuļa funkciju.

Radiologam uzmanība jāfiksē uz taisnās zarnas iztukšošanās pakāpi, kā arī uz izmaiņām iegurņa pamatnes līmenī spiešanas laikā. Šajā fāzē var vizualizēt rektocēles, enterocēles un sigmoidocēles, no kurām neevakuējas saturs. Nereti spiešanas fāzē var novērot arī taisnās zarnas priekšējās vai mugurējās sienas gļotādas prolapsu. Iespējams vizualizēt arī nelielas taisnās zarnas priekšējās sienas rektocēles, bet tās parasti ir pārejošas un iztukšojas spontāni, tāpēc visbiežāk pacientam netraucē. Ja rektocēle plaša, ārsts mērķtiecīgi iztaujā pacientu, kādā veidā pacients evakuē zarnas saturu (manuālā fēču evakuācija).

Tievo zarnu iespiešanos rektovaginālajā (Duglasa) telpā dēvē par enterocēli. To viegli diferencēt no sigmoidocēles, ja pirms izmeklējuma tievo zarnu cilpas ir kontrastētas. Rektovaginālajā starpsienā iespējama tievo zarnu vai S veida zarnas iespiešanās, kas var veitdot trūci. Sigmoidocēle/enterocēle faktiski ir zarnas trūce dziļā rektovaginālajā recesā. [8]

Normāla atrade

Miera fāzē anālais kanāls ir pilnīgi aizvērts un ir redzams puborektālā muskuļa iespiedums anorektālās pārejas mugurējā sienā. Šajā pozīcijā leņķis starp anālo kanālu un taisno zarnu ir 85–96°. (4. A attēls) Iegurņa pamatnes kontrakcijas laikā anorektālais leņķis samazinās līdz apmēram 75° un anorektālais savienojums virzās kraniālā virzienā. Puborektālie iespiedumi kļūst vairāk redzami, jo kontrahējas m. levator ani, velkot anorektālo savienojumu uz tā pievienošanās vietu pie simfīzes. (4. B attēls) Kad pacientam lūdz spiesties, redzams pretējais: anorektālais leņķis palielinās ar daļēju vai pilnīgu iespiedumu izzudumu un iegurņa pamatne noslīd (4. C attēls). [11]

Taisnās zarnas un anorektālās pārejas kaudāla virzība tiek mērīta attiecībā pret kaulu orientieriem: tuber ischii un pubokokcigeālo līniju. Normā anorektālā pāreja defekācijas laikā noslīd līdz tuber ischii līmenim.

Evakuācijas laikā anālais kanāls un taisnā zarna virzās kaudālā virzienā. Anālais kanāls atveras un anorektālais leņķis palielinās ārējā un iekšējā anālā sfinktera un puborektālā muskuļa atslābšanas dēļ. Puborektālā muskuļa iespiedumi uz taisnās zarnas mugurējās sienas gandrīz pilnībā izzūd un anālais kanāls ieņem savu lielāko iespējamo diametru. Evakuācijas beigās taisnā zarna ir iztukšojusies un zarnas sienas saplok.

Fizioloģiski viss process norit nepilnās 30 sekundēs. Procesa beigās miera stāvoklis iestājas tad, kad anālais sfinkters aizveras un m. levator ani atjauno tonusu, virzot anorektālo savienojumu kraniālā virzienā. Taisnā zarna ir tukša, var atrast tikai minimālas bārija atliekas. [12]

Patoloģiska atrade

Invaginācija un rektāls prolapss

Rektālu prolapsu pēc tā lokalizācijas iedala intrarektālā, rektoanālā vai ārējā, iesaistīto sienas slāņu dēļ tas var būt arī vienkāršs vai pilns. Vienkārša prolapsa gadījumā lūmenā noslīd tikai mukozais/submukozais slānis. [6] Pilna noslīdējuma gadījumā iesaistās visi sieniņas slāņi. Klīniski novēro spazmas (tenesmus), obstruktīvu defekāciju, hematohēziju un inkontinenci. Simptomus rada prolapsa obstruktīvais efekts uz taisnās zarnas saturu. Šim stāvoklim var būt saistība ar atsevišķas čūlas sindromu. [12]

Defekācijas beigās var novērot gļotādas krokošanos, kas ir plānāka par 3 milimetriem un bez klīniskas nozīmes. Arī lielākas protrūzijas var būt asimptomātiskas. [11] Invaginācija parasti sākas 6–8 cm virs anālā kanāla šķērskroku līmenī (plicae transversae recti). [11] Vienkāršu intrarektālu prolapsu defekogrāfijā diagnosticē spiešanās un evakuācijas fāzē kā sienas prolabēšanos taisnās zarnas lūmenā. Gļotādas prolapsu, kas plānāks par vienu centimetru, var diagnosticēt priekšējā rectum sienā, jo tā sastāvs ir vienkāršs.

Pilna sienas biezuma invaginācijas defekogrāfijā novēro anālā kanāla dilatāciju evakuācijas laikā, bet, ja ir cirkulāra invaginācija, taisnās zarnas siena prolabē lūmena virzienā. Smagos gadījumos zarna prolabē un iziet cauri anālajai atverei (5. attēls).

Evakuāciju var bloķēt intrarektāla prolapsa siena, kas veido "korķi", kurš traucē fēču un kontrastvielas pasāžu. Invaginācijas laikā taisnā zarna var kaudālā virzienā vilkt priekšējo vēderplēvi, apsedzot sevi un veidojot maisiņu, kas var saturēt tievās zarnas (enterocēle). Defekogrāfijā pierādīta invaginācija un klīniska obstrukcija ir indikācija ķirurģiskai operācijai. [13]

Starpenes noslīdējums

Šis sindroms rodas iegurņa pamatnes muskuļu hipotonijas dēļ un izpaužas kā apgrūtināta un nepilnīga zarnu iztukšošanās, var būt arī inkontinence. Biežāk sastopams vecākām sievietēm. Riska faktori ir hroniskas spazmas, neiroloģiska disfunkcija, starpenes trauma, vairākas dzemdības un ķirurģiskas procedūras. [12] Radioloģiski galvenā pazīme ir anorektālā gredzena migrācija vairāk nekā 3,5 centimetrus spiešanās laikā (6. attēlā).

Kaudālās migrācijas apjoms tiek rēķināts no miera pozīcijas līdz maksimāli kaudālajai pozīcijai spiešanās vai evakuācijas laikā attiecībā pret kaulu orientieriem (tuber ischii vai pubokokcigeālā līnija). Anorektālais leņķis miera periodā ir lielāks par 130° un spiešanās laikā pieaug līdz 155°. [10]

Intraabdominālā spiediena pieaugums spiešanās fāzē rada puborektālā un iegurņa muskuļa atslābšanu, kas izraisa starpenes noslīdēšanu. Defekogrāfijā to iespējams vizualizēt kā anorektālā savienojuma migrāciju kaudālā virzienā. Patoloģijas gadījumā starpenes muskuļi ir hipotoniski un pārstiepti vēdera orgānu kaudālās migrācijas dēļ.

Ilgtermiņā šīs atkārtotās iegurņa pamatnes muskuļu stiepšanas izraisa nervu bojājumus, piemēram, n. pudendus bojājumu, tāpēc rodas sāpes un nesaturēšana. Ja šis process ir hronisks, veidojas apburtais loks: lai notiktu satura evakuācija, nepieciešama pastiprināta un pagarināta spiešanās, kas vēl vairāk novājina iegurņa pamatnes muskuļus. [13]

Rektocēle

Rektocēle, biežākais no obstruktīviem evakuācijas traucējumiem, risināma ķirurģiski. Taisnās zarnas priekšējā siena izspiežas uz priekšu un dislocē maksts lūmenu spiešanās laikā. Biežāk sievietēm, kam ir iedzimts vai iegūts rektovaginālās sienas vājums, piemēram, pēc traumatiskām dzemdībām. Rektocēles, kas ir mazākas par 2 cm, parasti neizraisa evakuācijas traucējumus un tāpēc netiek uzskatītas par patoloģiju. [13]

Rektocēles iedala trīs pakāpēs:

1. pakāpe – rektocēle ir mazāka par 2 cm,
2. pakāpe – 2 – 4 cm,
3. pakāpe – lielāka par 4 cm.

Simptomus izraisa nepilnīga taisnās zarnas iztukšošanās, tāpēc daļa pacientu izmanto manuāli rektālu vai vaginālu manevru, lai pabeigtu evakuāciju. [6]

Puborektālā muskuļa disfunkcija

Zināms arī kā anisms. Evakuācijas laikā puborektālais muskulis kontrahējas, nevis relaksējas, kā fizioloģiski būtu jānotiek. Vairākumā gadījumu iemesls ir idiopātisks, lai gan dažas patoloģijas, piemēram, fistulas, atsevišķas čūlas un trombotiskus hemoroīdus var saistīt ar šo sindromu. [6] Defekogrāfijā redz samazinātu iegurņa pamatnes nolaišanos spiešanās un evakuācijas laikā, kā arī m. levator ani paradoksālu saraušanos (8. attēlā). Mazāk specifiska pazīme ir patoloģiski dziļi puborektālā muskuļa iespiedumi taisnās zarnas mugurējā sienā miera fāzē, kas ir vēl izteiktāki spiešanās laikā. Klīniski novērojama nepilnīga un laika ziņā pagarināta evakuācija. Iztukšošanās, kas ilgst vairāk par 30 sekundēm, ir tipiska šim sindromam. [6; 14]

Enterocēles un sigmoidocēles

Trūces maiss ar tievo zarnas cilpām, kas ieslīdējušas Duglasa telpā, sauc par enterocēli. Ja saturu veido daļa no sigmveida zarnas, to dēvē par sigmoidocēli. Attīstības riska faktori ir operācijas iegurnī, īpaši ginekoloģiskas procedūras, piemēram, histerektomijas. [11; 13]

Svarīga ir sigmas kontrastēšana, lai varētu diagnosticēt tās cilpas rektovaginālajā telpā. Evakuācijas laikā starp taisno zarnu un maksti var labi redzēt ar bāriju pildītas cilpas.

Tievo zarnu vai sigmas cilpas (enterocēle un sigmoidocēle) mazajā iegurnī (zem pubokokcigeālās līnijas) vizualizē tikai tad, ja taisnā zarna un/vai urīnpūslis, un/vai noslīdējusī dzemde ir vismaz daļēji iztukšojusies. Enterocēle un sigmoidocēle taisnās zarnas obstrukciju neizraisa.

Defekogrāfijas galvenais trūkums ir jonizējošais starojums. Mīksto audu vizualizāciju daļēji atrisina, kontrastējot anālā kanāla un taisnās zarnas blakus orgānus, piemēram, maksti. [13]

Defekogrāfija Latvijā

Latvijā defekogrāfijas izmeklējumu veic aptuveni piecus gadus, to dara sertificēti radiologi–diagnosti. Vidēji mēnesī notiek 30–35 izmeklējumi. Izmeklējumu veic RAKUS klīnikā "Gaiļezers" un poliklīnikā "ARS".