Vulvovaginīts ir viena no visbiežāk diagnosticētajām saslimšanām sievietēm un veido krietnu daļu no kopējo sūdzību apjoma ginekologa ambulatorajā darbā. Tā kā ikdienas praksē biežas ir sieviešu sūdzības, kas saistās ar niezi, diskomfortu, kairinājuma sajūtu ģenitāliju apvidū un izdalījumiem, tad šajā rakstā par tik bieži sastopamo vulvovaginītu un tā ārstēšanas iespējām.
Maksts mikroflora
Pie iepriekš veselas maksts gļotādas iekaisīgām pārmaiņām galvenokārt vainojamas izmaiņas normālās maksts mikrofloras līdzsvarā. Doderleina nūjiņa savu nosaukumu ieguva, pateicoties Bavārijas ginekologam Albertam Doderleinam, kas jau 1892. gadā aprakstīja maks ts mikrofloras esamības faktu veselām sievietēm. Doderleins secināja, ka normāla maks ts mikroflora ir 10-20 dažādu tipu laktobaktēriju kokteilis, kas kolonizē maksts gļotādu, nodrošinot to ar aizsargfaktoru - pienskābi, tādā veidā regulējot un ierobežojot anaerobās mikrofloras augšanas iespējas.
Laktobaktēriju mikrobioloģisko īpašību arsenālā ir spēja veidot aizsargājošu, īpaši plānu bioplēvīti, kas nodrošina mikroorganismu adhēzijas nespēju pie maksts gļotādas epitēlija šūnu virsmas.
Laktobaktēriju klātesamība makstī ir galvenais elements, kas nodrošina veselu maksts vidi, un to darbības arsenāls ir diezgan spēcīgs - producējot pienskābi, ūdeņraža peroksīdu, bakteriocīnus (toksīnus, ko ražo mikroorganisms, kas inhibē līdzīgas vai tuvas izcelsmes citu baktēriju celmu augšanu), tiek bloķēta patogēno mikroorganismu piestiprināšanās pie maksts epitēlija šūnām, kā arī to vairošanās.
Interesanti pieminēt, ka kohortas pētījumi, kas apraksta priekšlaicīgas dzemdības kā vienas no smagākajām dzemdniecības problēmām etioloģiju, pierāda - samazināts laktobaktēriju skaits un izmainīta maksts flora norāda uz paaugstinātu priekšlaicīgu dzemdību risku. [1]
Vulvovaginīts
Epidemioloģija
Vulvovaginīts kā nozoloģiska vienība tiek novērota bieži, un pēc pasaules datiem ik gadu tas skar aptuveni 20% sieviešu. Diagnozes biežums strauji pieaug no 17 gadu vecuma, bet 25 gadu vecumā 50% sieviešu ir piedzīvojušas vismaz vienu vulvovaginīta epizodi. [2] Visbiežākais vulvovaginīta ierosinātājs ir Candida dzimtas pārstāvji. 75% no visām sievietēm kaut reizi dzīvē piedzīvojušas vulvovaginālas kandidozes epizodi, savukārt aptuveni 50% sieviešu tiek konstatēts recidīvs, kamēr aptuveni 5% šo sieviešu attīstās rekurenta vulvovagināla kandidoze, ko definē kā ≥ 4 vulvovaginālas kandidozes epizodes 12 mēnešu laikā.
Riska faktori un profilakse
Galvenie vulvovaginozes riska faktori [3]:
- cukura diabēts,
- bieža antibakteriāla terapija,
- spermicīdu lietošana,
- kombinētās orālās kontracepcijas lietošana,
- mehānisks vulvovaginālās zonas kairinājums (ciešs apģērbs veicina lokālu temperatūras paaugstināšanos).
Rekurentas vulvovaginālas kandidozes profilaksei visbiežāk pēc intermitējošas shēmas tiek nozīmēti azolu grupas preparāti, tomēr jāatzīmē, ka nav veikti pētījumi, kas apliecinātu to efektivitāti ar profilaktiskas terapijas nozīmi. [3]
Prospektīvā kohortas pētījumā, kur iesaistītās sievietes saņēma profilaktisku terapiju ar pretsēnīšu preparātiem, konstatēja, ka recidivējošai vulvovaginālai kandidozei par spīti profilaktiskai terapijai (visbiežāk azolu grupas medikamenti) ir šādi statistiski ticami riska faktori: sievietes vecums zem 40 gadiem, anamnēzē bakteriālā vaginoze, kā arī paradums lietot higiēniskos biksīšu ieliktnīšus, valkāt zeķubikses, kā arī lietot uzturā dzērveņu sulu un produktus, kas satur acidofilas baktērijas. [5]
Vulvovaginozes iespējamie cēloņi atbilstīgi pacientes vecumposmam apkopoti 1. tabulā.
1. tabula
Vulvovaginozes cēloņi pēc sievietes vecumposma
Ārstēšana
Sākotnēji ārstēšanu var sākt ar tādu bezrecepšu medikamentu kā Clotrimazole. Bet, ja simptomi nemazinās vai ja pacientei ir rekurenti simptomi 2 mēnešus, tad jāsāk nopietnāka ārstēšana atbilstīgi slimību izraisošajam aģentam (bakteriāla, sēnīšu vai parazītu izraisīta infekcija). Vulvovaginozes ambulatorās medikamentozās ārstēšanas iespējas atbilstī gi vulvovaginozes izraisītājam apkopotas 2. tabulā.
Speciālisti paralēli standarta terapijai iesaka lietot arī atsevišķus laktobaktēriju celmus. Laktobaktērijas, kas pārstāv veselas maksts mikrofloru, ir dabiskās aizsardzības pamatelements pret infekciju. Ir vairākas laktobaktēriju sugas, kam ir atšķirīga adherences spēja pie maksts epitēlija šūnām, kas arī ir galvenais uzvaras kaldinātājs cīņā pret anerobiem un kandidu.
2. tabula
Azolu grupas preparātu izmantojums ambulatorajā ginekoloģijā
Lactobacillus plantarum P17630
Lactobacillus plantarum P17630 ir īpaši atlasīts un patentēts celms, kas izolēts no veselas sievietes maksts un konservēts ar kodu "P17630" LMG-Culture (Laboratorium voor Mikrobilogie) Ģentē, Beļģijā. Šis celms pierādījis lielisku izdzīvošanas spēju plaša spektra pH un temperatūras vidē, turklāt šis ir viens no tiem laktobaktēriju celmiem, kas ir rezistents pret biežāk lietoto antimikrobiālo līdzekļu grupām, ieskaitot vankomicīnu un azolus. P17630 citu laktobaktēriju celmu vidū īpaši izceļas ar spēju veidot bioplēvīti uz maksts epitēlija virsmas, konkurējot ar Candida par brīvajām piesaistes vietām. [6]
Lai novērtētu laktobaktēriju efektivitāti, tiek izvērtētas vairākas celmu īpašības:
- spēja piesaistīties maksts epitēlija šūnām un konkurēt šīs piesaistes rezultātā par brīvām vietām ar patogēno mikrofloru;
- spēja persistēt un kolonizēt maksts vidē;
- baktericīdu komponentu sintēze, ieskaitot organiskās skābes, kas samazina maksts pH, ūdeņraža peroksīdu, bakteriocīniem līdzīgas substances un biosurfaktantus, tādā veidā inhibējot in vitro pat tādu patogēnu kā Escherichia coli un Streptococcus agalactiae augšanu.[7]
Laktobaktērijas P17630 uzrāda ilgstošu maksts kolonizācijas spēju - līdz pat 21 dienai arī postmenopauzālām sievietēm, ko izdodas pierādīt ar denaturējošā gradienta gela elektroforēzi (DGGE), sekojoši izdarot sekvencēšanu gēnu V2-V3 reģionam rRNS, kas raksturīgs tieši L. plantarum.
Pēc literatūras apskata jāsecina, ka daudzi pētījumi par probiotiķu lietošanu vulvovaginālas kandidozes profilakses terapijā ir metodoloģiski neprecīzi un nekorekti, jo tiem ir bijis mazs pacienšu skaits un nav bijis kontroles grupu. 2007. gadā veikts itāliešu grupas pētījums šīs nepilnības ir novērsis, multicentrējot šo pētījumu, palielinot pacienšu skaitu, kā arī izveidojot placebo grupu, lai precīzāk novērtētu probiotiķu nozīmi tieši recidivējošas vulvovaginālas kandidozes terapijā.
Pētījumā pierādīja, ka pacienšu grupa, kas saņēma vienreizēju orālu flukonazola devu 150 mg, kombinējot to ar vaginālu laktobaktēriju preparātu P17630, 6 dienas pēc katrām mēnešreizēm trīs mēnešus ilgi, uzrādīja daudz efektīvākus rezultātus par flukonazolu monoterapijā. Lietojot tikai flukonazolu 150 mg monoterapijā, vulvovaginālas kandidozes recidīvs šajā pētījuma grupā tika novērots jau vidēji pēc četriem mēnešiem.
Secinājumā jāuzsver, ka laktobaktēriju preparāta P17630 pievienošana standarta vulvovaginālas kandidozes ārstēšanai ar vienreizēju azola devu (klasiski Fluconasoli 150 mg p/o 1 x) uzlabo terapeitisko efektivitāti gan ārstēšanā, gan arī profilaksē.
