Otrā tipa cukura diabēts ir kļuvis par vienu no galvenajiem iedzīvotāju veselību apdraudošajiem faktoriem 21. gadsimtā. Epidēmijas raksturu nosaka gan ārējās vides faktori un dzīvesveids, piemēram, aptaukošanās, neveselīgs uzturs, fizisko aktivitāšu trūkums, gan nelabvēlīga iedzimtība.
Latvijā šobrīd ir reģistrēti vairāk nekā 85 tūkstoši iedzīvotāji ar cukura diabētu, no tiem vairākums (90—95%) slimo ar 2. tipa cukura diabētu, turklāt katru gadu no jauna šo patoloģiju atklāj vairāk nekā 5000 iedzīvotājiem.
Bīstamība, ko slēpj cukura diabēts, galvenokārt saistīta ar tā nopietnajām blakusparādībām un slimībām, ko var veicināt ilgstoši paaugstināts cukura līmenis. Pacientiem ar cukura diabētu ir palielināts risks redzes un neiroloģisku problēmu, nieru mazspējas, nopietnu sirds—asinsvadu sistēmas slimību, piemēram, koronārās sirds slimības, miokarda infarkta, insulta, perifēro artēriju slimības, attīstībai.
Kas kopīgs cukura diabētam un sirds asinsvadiem?
Paaugstināts cukura līmenis ir ārstējams un kontrolējams, taču, pat sasniedzot labus cukura līmeņa rādītājus, pacientiem ar cukura diabētu saglabājas paaugstināts sirds—asinsvadu sistēmas slimību risks, jo bieži pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu ir citi būtiski sirds slimību riska faktori:
- arteriālā hipertensija,
- liekais svars,
- paaugstināts holesterīna un triglicerīdu līmenis,
- nepietiekamas fiziskās aktivitātes,
- smēķēšana.
Šo riska faktoru un paaugstināta cukura līmeņa kombinācija veicina aterosklerozes attīstību, tādējādi izraisot asinsvadu aizkaļķošanos un stenožu attīstību (1. attēls).
1. attēls
Izmaiņas asinsvados koronārās sirds slimības gadījumā
Stenozes var rasties jebkuros ķermeņa asinsvados, taču bieži attīstās koronārajās artērijās. Sirds muskulis nepietiekami tiek apgādāts ar skābekli, un tas var izraisīt slodzes stenokardiju vai miokarda infarktu, kad bojātais asinsvads pilnībā nosprostojas un izraisa sirds muskuļaudu nekrozi vai pat pēkšņu nāvi. Pacientiem ar cukura diabētu koronārās sirds slimības risks ir 2—4 reizes lielāks nekā pacientiem bez cukura diabēta. Latvijā 2016. gadā vairāk nekā 1000 pacientiem ar cukura diabētu bija miokarda infarkts un vairāk nekā 1300 pacientiem tika veikta koronāro asinsvadu perkutāna koronāra intervence (angioplastija vai stenta implantācija) vai koronāro artēriju šuntēšana koronārās sirds slimības dēļ.
Kopumā Latvijā sirds—asinsvadu sistēmas slimības ir nāves iemesls 56 % gadījumu, taču pacientiem ar cukura diabētu tas ir nāves cēlonis vairāk nekā 70 % gadījumu. Asinsvadu slimības būtiski saīsina mūžu pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu, salīdzinot ar veseliem iedzīvotājiem. 2. attēlā parādīts dzīvildzes salīdzinājums veselam indivīdam un pacientam ar cukura diabētu, kuram ir vai nav bijis infarkts vai insults: uzskatāmi redzams, ka pacientam ar 2. tipa cukura diabētu un nopietnu sirds—asinsvadu sistēmas slimību dzīves ilgums saīsinās vidēji par 12 gadiem.
2. attēls
Dzīvildzes salīdzinājums veselam indivīdam un pacientam ar cukura diabētu
Ieteikumi sirds slimību profilaksei
Sirds—asinsvadu sistēmas slimību profilakses ieteikumi pacientiem ar cukura diabētu daudz neatšķiras no ieteikumiem cilvēkiem bez šīs slimības. Svarīgi ir laikus atpazīt riska faktorus un tos novērst, pirms attīstījies miokarda infarkts, insults vai citas nozīmīgas komplikācijas.
Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu ļoti nozīmīgas ir izmaiņas dzīvesveidā:
- smēķēšanas atmešana,
- svara kontrole,
- veselīgs uzturs,
- regulāras fiziskās aktivitātes.
Būtiski ir atklāt un savlaicīgi ārstēt arteriālo hipertensiju. Pacientiem ar cukura diabētu asinsspiediena mērķi ir atkarīgi no blakusslimībām un diabēta komplikācijām:
- vairākumā gadījumu asinsspiedienam jābūt < 140/85 mmHg;
- pacientiem ar 1. tipa cukura diabētu, palielinātu insulta risku, tīklenes bojājumu un paaugstinātu albumīna līmeni urīnā arteriālajam asinsspiedienam jābūt < 130/80 mmHg.
Lipīdu līmeņa kontrole
Paaugstināts lipīdu līmenis asinīs ir bieža problēma pacientiem ar cukura diabētu. Visiem pacientiem ar 1. vai 2. tipa cukura diabētu pēc 40 gadu vecuma rekomendē lipīdu līmeni pazeminošus pasākumus (vispirms — statīnu lietošanu), lai samazinātu sirds—asinsvadu sistēmas slimību risku.
Lipīdu līmeni pazeminoši līdzekļi jāapsver arī indivīdiem, kas jaunāki par 40 gadiem, ar vairākiem sirds—asinsvadu sistēmas notikumu riska faktoriem, mikrovaskulārām komplikācijām.
Pacientiem ar cukura diabētu rekomendē rūpīgi sekot zema blīvuma lipoproteīnu holesterīna (ZBLH) līmenim:
- pacientiem ar ļoti augstu risku ZBLH līmenim jābūt < 1,8 mmol/l vai tas jāsamazina par 50 % no sākotnējā ZBLH līmeņa, ja tas ir 1,8—3,5 mmol/l;
- pacientiem ar augstu risku ZBLH mērķis ir < 2,6 mmol/l vai tā samazināšana par 50 %, ja sākotnējais ZBLH ir starp 2,6 un 5,1 mmol/l.
Riska pakāpi katram pacientam nosaka individuāli pēc aktuālajām slimībām.
Koronārā sirds slimība pacientiem ar cukura diabētu
Pacientiem ar cukura diabētu raksturīgs difūzs koronāro asinsvadu bojājums, lielāks nāves un komplikāciju risks miokarda infarkta gadījumā.
Bieži pacientiem ar cukura diabētu attīstās perifēro nervu šķiedru bojājums un miokarda infarkta gadījumā var nebūt tipiskas sāpes, tāpēc reizēm grūti atpazīt miokarda infarktu un diagnozi nosaka novēloti. Infarkta gadījumā pacientiem ar cukura diabētu mēdz būt mazāk izteiktas sāpes krūtīs vai tās var nebūt vispār — miokarda infarkts var izpausties kā apjukums, samaņas zudums, elpas trūkums, nogurums, slikta dūša vai vemšana.
Ārstēšanas principi
Invazīva un ķirurģiska ārstēšana
Pacientiem ar cukura diabētu un koronāro sirds slimību bieži vērojami nozīmīgi sirds asinsvadu sašaurinājumi un jāveic koronāro asinsvadu perkutāna koronāra intervence — sirds asinsvadu sašaurinājumu paplašināšana ar balonu vai stenta implantāciju. Nereti tā ir jāatkārto, jo šiem pacientiem biežāk attīstās restenoze. Mūsdienās izstrādā dažādu, galvenokārt ar zālēm pildītu stentu veidus, kas uzrāda arvien labākus rezultātus koronārās sirds slimības ārstēšanā ar salīdzinoši zemākiem restenozes, miokarda infarkta un mirstības rādītājiem pacientiem ar cukura diabētu. Liela nozīme ir rūpīgai antitrombotisko medikamentu lietošanai pēc angioplastijas un miokarda infarkta.
Koronāro artēriju angioplastija mūsdienās ir koronārās sirds slimības ārstēšanas stūrakmens, tomēr pacientiem ar cukura diabētu un smagu, difūzu koronāro artēriju slimību noteiktos gadījumos ir indicēta ķirurģiska ārstēšana — koronāro asinsvadu šuntēšana. Šī metode uzrādījusi zemākus mirstības un atkārtota miokarda infarkta rādītājus (pētījums FREEDOM) pacientiem ar cukura diabētu un ļoti smagu vairāku koronāro artēriju slimību.
Kopumā koronārās sirds slimības ārstēšana pacientiem ar diabētu ir grūts uzdevums un katrs gadījums izvērtējams individuāli, ņemot vērā slimības gaitu, riska faktorus un blakusslimības.
Glikētā hemoglobīna līmeņa kontrole
Mērķa glikētā hemoglobīna (HbA1c) līmenim jābūt zem 7 %, lai samazinātu sirds—asinsvadu sistēmas slimību un mikrovaskulāro komplikāciju risku pacientiem ar 1. un 2. tipa cukura diabētu.
Stingrāks HbA1c mērķis ≤ 6,5% apsverams pacientiem ar nesen diagnosticētu 2. tipa cukura diabētu bez sirds—asinsvadu sistēmas slimībām. Pacientiem, kas ilgstoši slimo ar cukura diabētu, gados vecākiem cilvēkiem un pacientiem ar diagnosticētu sirds—asinsvadu sistēmas slimību var apsvērt mazāk stingru glikēmijas kontroli un HbA1c līmeni piemēro individuāli.
Medikamentozā terapija
Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu ir plašs medikamentu klāsts glikēmijas kontrolei, tomēr ne visi medikamenti ir droši pacientiem ar sirds— asinsvadu sistēmas slimībām.
Eiropas Kardiologu biedrības sirds—asinsvadu sistēmas slimību profilakses vadlīnijās pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu kā pirmās izvēles medikaments rekomendēts metformīns, ja ir laba tā panesība un nav būtiski traucēta nieru funkcija. Metformīnu glikēmijas kontrolei lieto vairāk nekā 50 gadu, un tas ir samērā drošs perorāli lietojams medikaments pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un sirds—asinsvadu sistēmas slimībām, tomēr tam nav pārliecinoši pierādīta sirds—asinsvadu sistēmas notikumu riska mazināšana.
Empagliflozīns
Vairākums jauno pretdiabēta medikamentu ir neitrāli attiecībā uz sirds—asinsvadu sistēmas notikumiem un mirstību.
Vadlīnijās kā otru pretdiabēta medikamentu grupu rekomendē SGLT2 (nātrija—glikozes līdztrasportiera 2) inhibitorus pacientiem ar cukura diabētu, kuriem jau ir zināma sirds—asinsvadu sistēmas slimība. Šīs grupas pārstāvja empagliflozīna efektivitāte analizēta pētījumā EMPA–REG OUTCOME, kur šis medikaments tika pievienots cukura diabēta standarta medikamentozai terapijai un salīdzināts ar placebo vairāk nekā 7000 pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un augstu riska pakāpi sirds—asinsvadu sistēmas notikumu attīstībai.
Vidējais novērošanas periods bija 3,1 gads, kura laikā empagliflozīna lietošana nāves risku no sirds—asinsvadu sistēmas slimībām samazināja par 38 %, hospitalizācijas risku sirds mazspējas dēļ par 35 % un jebkāda iemesla nāves risku par 32 %. Šis ir praktiski pirmais pretdiabēta preparāts, kas ne tikai ir drošs pacientiem ar sirds—asinsvadu sistēmas slimībām, bet pat mazina mirstību. Tas samazina arī glikēto hemoglobīnu, svaru un pazemina arteriālo asinsspiedienu, neizraisot sirdsdarbības frekvences pieaugumu. Šobrīd Eiropas Kardiologu biedrība empagliflozīnu rekomendē arī sirds mazspējas vadlīnijās: pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un augstu riska pakāpi sirds—asinsvadu sistēmas notikumu attīstībai.
Liraglutīds
Pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un sirds—asinsvadu sistēmas slimībām ir piemērots arī GLP–1 (glikagonam līdzīgā peptīda 1) receptoru agonists liraglutīds, subkutāni ievadāms pretdiabēta medikaments. Pētījumā LEADER šo medikamentu ar placebo salīdzināja vairāk nekā 9000 pacientiem ar 2. tipa cukura diabētu un augstu riska pakāpi sirds—asinsvadu sistēmas notikumu attīstībai. Šis medikaments aizkavēja sirds—asinsvadu sistēmas notikumu izraisītu nāvi, miokarda infarkta vai insulta attīstību.
Noslēgumā
Nav vienas universālas ārstēšanas receptes visiem pacientiem ar cukura diabētu un koronāro sirds slimību. Šī ir samērā sarežģīta pacientu grupa, kam nepieciešama rūpīga pieeja un bieži vien cieša sadarbība ne tikai starp ārstu un pacientu, bet arī starp dažādiem speciālistiem, kuri šo pacientu ārstē.
Svarīgi izvērtēt katra konkrētā pacienta riskus, noteikt mērķus un atrast piemērotāko pieeju ārstēšanai.
