Cukura diabēta pārvaldība ģimenes ārsta skatījumā

Diabēts ir nozīmīgs riska faktors kardiovaskulāru slimību attīstībai, savukārt tās ir galvenais saslimstības un mirstības cēlonis Latvijā. Savlaicīga 2TCD riska faktoru identificēšana un profilakse, diagnostika un terapija nozīmē mazināt kopējo slogu veselības aprūpes sistēmai.

Riska faktoru identificēšana un profilakse

Latvijā reģistrēti teju 90 tūkstoši 2TCD pacientu. ASV dati rāda, ka diabēts diagnosticēts 14,9 % iedzīvotāju, kas vecāki par 18 gadiem, nediagnosticēts — vēl vismaz 3,4 % pieaugušo populācijas, savukārt 38 % pieaugušo ir prediabēts. [9]

Ģimenes ārsts normālā gadījumā ir pacienta pirmais saskares punkts ar veselības aprūpes sistēmu un nodrošina uz personu centrētu, visaptverošu veselības aprūpi ilgtermiņā. [10] Aprūpe ietver arī savlaicīgu CD riska identificēšanu katram pacientam individuāli.

Ģimenes ārsta rīcībā ir gan ģimenes anamnēze, gan zināmi pacienta dzīves apstākļi un uzvedības modelis. Šie visi faktori ļauj ģimenes ārsta praksē plašāk pavērties uz konkrētā pacienta 2TCD riska faktoriem un iespēju dzīves laikā attīstīties 2TCD.

2TCD riska faktori:

• virssvars un aptaukošanās: ĶMI > 25 kg/m², īpaši vēdera zonā jeb centrāla aptaukošanās ir galvenais 2TCD riska faktors;
• mazkustīgs dzīvesveids: fizisko aktivitāšu trūkums un mazkustīgs dzīvesveids veicina aptaukošanos un piedalās perifēras insulīnrezistences attīstībā; [8]
• pozitīva ģimenes anamnēze — ja pirmās pakāpes radiniekam ir 2TCD, iespēja saslimt ir 2—3 × lielāka nekā tāda paša vecuma cilvēkam ar līdzīgu ĶMI, bet bez attiecīgas ģimenes anamnēzes; [11]
• etniskā piederība: dažām etniskām grupām, piemēram, afroamerikāņiem, spāņiem, indiāņiem un aziātiem, ir lielāks risks attīstīties 2TCD;
• vecums — 2TCD risks palielinās līdz ar vecumu, īpaši pēc 45 gadu vecuma. Tomēr jāņem vērā, ka 2TCD sastopamības pieaugums pēdējos gados vērojams arī jaunākiem (< 35 gadus veciem) cilvēkiem.
• gestācijas diabēts — sievietēm, kam bijis gestācijas diabēts, ir paaugstināts risks vēlāk dzīvē saslimt ar 2TCD, tāpēc viņām rekomendēts regulārs skrīnings ik pēc trīs gadiem visa mūža garumā;
• hipertensija: augsts asinsspiediens ir saistīts ar paaugstinātu 2TCD risku;
• dislipidēmija: paaugstināts lipīdu līmenis (augsts (> 2,8 mmol/l) triglicerīdu līmenis un zems (< 0,9 mmol/l) ABL holesterīna līmenis) ir 2TCD riska faktori;
• policistisko olnīcu sindroms (PCOS): sievietēm ar PCOS ir lielāks risks saslimt ar 2TCD neatkarīgi no ĶMI;
• smēķēšana: modificējams riska faktors, kura sastopamība pasaulē pieaug. Lai arī precīzs negatīvās ietekmes mehānisms nav līdz galam izzināts, tomēr novērojumi liecina, ka cigarešu smēķēšana palielina glikozes koncentrāciju asinīs OGTT laikā, var ietekmēt insulīna jutību, kā arī veicināt centrālu aptaukošanos. [15; 18; 22]

Latvijā noteikts valsts apmaksāts 2TCD skrīnings no 40 gadu vecuma, tomēr jaunākie pētījumi rāda, ka 2TCD skrīnings būtu piemērojams no 35 gadu vecuma, neņemot vērā ĶMI. Tas varētu nodrošināt savlaicīgu prediabēta un diabēta atklāšanu, kā arī 2TCD skrīningu visām personām, lai kāda būtu viņu slimību anamnēze. [12; 18]

Ģimenes ārsta praksē svarīgi, pirmkārt, izvērtēt tos pacientus, kam ir 2TCD riska faktori un raksturīgās sūdzības, otrkārt, pievērst uzmanību sievietēm, kurām grūtniecības laikā bijis izmainīts OGTT vai diagnosticēts gestācijas diabēts.

Sievietēm, kam diagnosticēts gestācijas diabēts, ir lielāka iespēja attīstīties 2TCD pirms 50 gadu vecuma. Gestācijas diabēta sastopamība pieaug, tāpēc ļoti svarīgi sekot līdzi šīm pacientēm arī pēcdzemdību periodā, kontrolējot OGTT, tādējādi mazinot un novēršot 2TCD sastopamību. [17] Pēcdzemdību etapā jo īpaši svarīga būtu ģimenes ārsta loma jaunās māmiņas veselības izvērtēšanā.

2TCD ir pamatīgs slogs ekonomikai un veselības aprūpes sistēmai. Neatsverama ir pacientu izglītošana, lai katrs indivīds spētu atpazīt ne tikai savus 2TCD riska faktorus, bet arī vides faktorus, kas ietekmē un palielina risku saslimt ar 2TCD nākotnē. Tā kā pacientam ir jāatpazīst riska faktori, kas varētu viņu ietekmēt, tad ģimenes ārsta uzdevums ir viņu izglītot.

Vides faktori, kas ietekmē pacienta veselīgās (vai neveselīgās) izvēles, ir urbanizācija, piekļuve pilsētas zaļajām zonām (iespēja būt fiziski aktīviem), iespēja iegādāties kvalitatīvu un svaigu pārtiku utt. Jāizglīto ne tikai pacienti konkrētā ģimenes ārsta praksē, bet sabiedrība kopumā. [20; 21]

Atpazīstam riska pacientus

Soļi ģimenes ārsta praksē, lai efektīvi identificētu pacientus ar paaugstinātu risku 2TCD attīstībai.

1. Ģimenes un slimību anamnēze: apkopot un pacienta kartē fiksēt informāciju par 1. pakāpes radiniekiem (vecākiem, brāļiem/māsām), kuriem ir 2TCD. Informēt, izglītot pacientu par paaugstinātu risku saslimt iedzimtības faktora dēļ.
2. Fizikālā izmeklēšana: ikgadējās vizītes ietvaros izvērtēt ar 2TCD saistītos riska faktorus, piemēram, noteikt ķermeņa masas indeksu, mērīt vidukļa apkārtmēru un asinsspiedienu, jo palielinātas šo rādītāju vērtības bieži ir ar dzīvesveidu saistīti 2TCD riska faktori. [8] Tos identificējot, jāsāk pārrunas par nepieciešamajām dzīvesveida korekcijām ar mērķi mazināt izmaiņas. Zināms, ka svara redukcijas rezultātā ne tikai mazinās risks, bet iespējama pat glikēmijas rādītāju atgriešanās normas vērtību robežās, [11] sagaidāma asinsspiediena normalizēšanās, kas atgriezeniski mazina gan diabēta, gan sirds—asinsvadu sistēmas slimību risku.
3. Laboratoriskie izmeklējumi. Iedzīvotāji 40 gadu vecumā un reizi trīs gados pēc 45 gadu vecuma, ja nav CD riska faktoru, var veikt valsts apmaksātu pārbaudi — cukura līmeņa noteikšanu venozo asiņu plazmā tukšā dūšā (40, 45, 48, 51, 54, 57, 60, 63, 66, 69, 72 gados). [12] Izmainīta glikēmija tukšā dūšā (impaired fasting glucose), OGTT (impaired glucose tolerance jeb IGT) un paaugstināts glikētais hemo­globīns (HbA1c) ir mērījumi, ar kuru palīdzību iespējams identificēt personas ar traucētu glikozes regulāciju, prediabētu vai jau attīstījušos 2TCD. Postpandriāla hiperglikēmija (IGT) 7,8—11 mmol/l robežās kā agrīnākais faktors norāda uz paaugstinātu diabēta un aterosklerotisku sirds—asinsvadu sistēmas slimību attīstības risku, kas nozīmē arī intensīvāku lipīdu profila kontroli. [13]
4. Dzīvesveida konsultācijas: pacienta izglītošana par dzīvesveidu ietver norādījumus par veselīgu uzturu, regulārām fiziskām aktivitātēm, svara regulēšanu un smēķēšanas atmešanu. Katrā gadījumā rekomendācijām jābūt individualizētām, ņemot vērā pacienta sociālekonomiskos un fizisko spēju faktorus. Somijā veiktā pētījumā noskaidrots, ka dalība intensīva dzīvesveida izmaiņu ieviešanas (intensive lifestyle intervention) programmā septiņu gadu nogrieznī pacientiem, kuri pirmajā dalības gadā zaudēja ievērojamu svara apjomu, 2TCD sastopamību samazināja par 29—37 %. [14]
5. Multidisciplināra komanda. Efektīva veselības aprūpes koordinēšana ir viens no ģimenes ārsta darbības stūrakmeņiem. Gadījumā, ja konstatēts paaugstināts risks vai diagnosticēts 2TCD, pacienta aprūpē var iesaistīt citus veselības aprūpes speciālistus — diabēta māsas, uztura speciālistus, fizioterapeitus, bet nepieciešamības gadījumā aprūpi koordinēt ar kolēģiem — endokrinologu, kardiologu, nefrologu, oftalmologu u.c. Ģimenes ārstu un citu speciālistu sadarbība nodrošina visaptverošu un individuālu aprūpi.

Veselības pratības nozīme

Ģimenes ārsti, aktīvi izvērtējot riska faktorus un piedāvājot piemērotu intervenci, būtiski sekmē 2TCD agrīnu atklāšanu un profilaksi. Tāpat ģimenes ārsti nozīmīgi veicina izpratni par veselīgu dzīvesveidu, uzsver regulāru vizīšu nozīmi, izglīto un sniedz atbalstu pacientiem.

Tomēr izšķirīgais faktors labāku terapeitisko rezultātu sasniegšanā ir pacienta izpratne un aktīva līdzdalība. Mūsdienu ģimenes medicīnas principi uzsver arvien pieaugošu pacienta lomu pašam efektivizēt savu veselības aprūpi. Veselībpratība nozīmē spēju iegūt, apstrādāt un izmantot informāciju par veselību, pieņemt atbilstīgus lēmumus, [16] taču zināms, ka šī prasme sabiedrībā ir vispārēji zemā līmenī. Nozīme ir arī individuālajam izglītības līmenim, jo, piemēram, zems izglītības līmenis korelē ar sliktākiem veselības rādītājiem, agrīnāku mirstību dažādu cēloņu rezultātā u.c. veselības riskiem.

Diagnostika

Identificējot augsta riska diabēta pacientus, iespējams savlaicīgi sākt diabēta skrīningu. Slimībai ir relatīvi garš asimptomātisks periods, un ir efektīvi un droši terapijas līdzekļi, kas paildzina kvalitatīvi nodzīvotos dzīves gadus un mazina priekšlaicīgas nāves iespējamību. Testi, ko izmanto biežāk, ir glikēmija tukšā dūšā, glikētais hemoglobīns (HbA1c) un glikozes slodzes tests.

• Glikozes līmenis asinīs — lēta un vienkārša metode ar ~ 95 % jutīgumu un ~ 50 % specifiskumu. Pēc 8 h badošanās glikozes līmenis asinīs > 7 mmol/l norāda uz glikozes vielmaiņas traucējumiem. Jāpatur prātā, ka to var ietekmēt badošanās ilgums un arī tādi ar uzturu tiešā veidā nesaistīti faktori kā nesena fiziska aktivitāte vai akūts stress.
• Glikētais hemoglobīns (HbA1c) — testa jutīgums ~ 80 %, specifiskums ~ 45 %, izmaksu ietilpīgāks, ar zemāku nozīmi, ja lieto skrīninga nolūkos, tomēr precīzāk atspoguļo glikozes līmeni asinīs ilgākā periodā (pretēji momentānajam glikozes līmenim asinīs). Veidojas, glikozei piesaistoties pie hemoglobīna eritrocītos (zināms, ka to dzīvildze ir ~ 120 dienas).
• Glikozes slodzes tests — skrīninga nolūkos izmanto galvenokārt grūtniecēm.

CD diagnostiskie kritēriji (jebkurš viens no tiem):

• glikēmija tukšā dūšā > 7 mmol/l,
• HbA1c > 6,5 %,
• nejaušā mirklī noteikta vai postprandiāla glikēmija 2 h pēc glikozes uzņemšanas > 11 mmol/l.
• Prediabēta kritēriji:
• izmainīts glikozes slodzes tests 7,8—11 mmol/l robežās,
• izmainīta glikēmija tukšā dūšā 5,6—6,9 mmol/l,
• paaugstināts HbA1c līmenis 5,7—6,4 %.

Terapijas pamatprincipi

CD terapijā ģimenes ārsta praksē noteikti nepieciešama individualizēta un personalizēta pieeja. Komunikācijai ar pacientu jābūt tādai, lai informāciju pacients var uztvert viegli un saprast, tai jābūt neitrālai, bez stigmām un pierādīti pamatotai.

Jāveicina pacienta pašaprūpes prasmes, jāizveido terapijas shēma un pacients ar to jāiepazīstina saprotamā veidā. Svarīgi uzsvērt veselīgas diētas paradumus, miega higiēnu, ikdienas aktivitāšu nepieciešamību. Jāmērķē uz optimālu ķermeņa masu, bet, ja noteiktā laikā ar neinvazīvām metodēm tas neizdodas, var plānot ķirurģisku iejaukšanos.

Pētījumi rāda, ka, svaru samazinot par vismaz 10—15 %, iespējams slimību modificējošs efekts. Pašreiz kā efektīvākie medikamenti ar svaru reducējošām īpašībām tiek minēti semaglutīds, tirzepatīds, dulaglutīds, liraglutīds. Glikozes līmeni pazeminošo īpašību un mazo izmaksu dēļ vēl joprojām pirmās izvēles preparāts 2TCD terapijā ir metformīns. Atšķirībā no citiem glikozi samazinošiem līdzekļiem metformīnam ir minimāls hipoglikēmijas risks. Izrakstot šo medikamentu, noteikti jāņem vērā glomerulu filtrācijas ātrums un jāatceras, ka metformīns pazemina B₁₂ vitamīna līmeni serumā, tāpēc ir palielināts neiropātiju risks.

Kopumā, lai izvēlētos piemērotāko medikamentozo terapiju, jāizvērtē gan pacienta iespējas un vēlmes, gan pacienta spēja kontrolēt savu slimību, gan viņa blakusslimības. [23]

Līdzestības problēmas

Līdzestība ir ārsta un pacienta abpusēja sadarbība, savstarpēja uzticība, kas nodrošina vislielāko ārstniecisko efektu.

Pētījumos pierādīts, ka vairāk līdzestīgi ir pacienti ar akūtām slimībām, bet pacienti ar tādu hronisku slimību kā CD uzrāda līdzestību vien 50 % apmērā. [1]

CD pacientu sliktā līdzestība veicina straujāku komplikāciju attīstību un nāves gadījumu skaita pieaugumu. [2] Iemesli, kas stimulē neregulāru medikāciju un sliktāku līdzestību izmaiņām dzīvesveidā, ir dažādi. PVO rekomendē tos iedalīt piecās grupās.

1. Sociālekonomiskie faktori, piemēram, medikamentu dārdzība, nepietiekams finansiālais nodrošinājums. Apmēram ⅓ CD pacientu ir grūtības ievērot ordinēto terapiju un režīmu. Raksturīgi, ka zema sociālekonomiskā statusa grupās novērojama mazāka līdzestība. Ja pacientiem nepietiek līdzekļu iegādāties pretdiabēta medikamentus, tas nozīmē, ka nākotnē būs nepieciešami palielināti resursi šo pacientu komplikāciju ārstēšanai. [1; 4; 7]
2. Ar terapiju saistītie faktori, piemēram, grūtības sekot režīmam, sarežģīta medikamentu lietošanas shēma, nepieciešamība pielāgot insulīna devas, nepatīkamas sajūtas, veicot insulīna injekcijas. [1; 4; 7]
3. Ar pacientu saistītie faktori: aizmāršība, kognitīvi traucējumi, bailes no hipoglikēmijas epizodēm. [1; 4; 7]
4. Ar slimību saistītie faktori, piemēram, emocionāls distress un depresija, ko veicina slimības raksturs, hroniskums. Emocionālu izsīkumu var izraisīt nemitīgā nepieciešamība lietot medikamentus un ievērot dzīvesveida korekcijas. Emocionālu distresu var radīt salīdzinoši lēnā organisma atbildreakcija uz medikamentiem, jo klīniskā aina neuzlabojas uzreiz un iespējamās radušās komplikācijas neizzūd. [1; 4; 7]
5. Ar veselības aprūpes sistēmu, veselības aprūpes speciālistu saistītie faktori, piemēram, nepietiekama izglītošana, neskaidra izpratne par diagnozi un terapijas nozīmi, [1; 7] apgrūtināta veselības aprūpes pakalpojumu pieejamība, personāla pārslodze, nespēja iegūt atgriezenisko saiti no ārsta.

2021. gadā Irākā veikts pētījums liecina, ka tikai 58,5 % 2TCD pacientu lieto pilnvērtīgu un sabalansētu uzturu (t.i., daudz šķiedrvielu, maz piesātināto tauku un vienkāršo ogļhidrātu). Galvenie iemesli: vienaldzība pret to, pietrūkst laika, finanšu vai palīdzības no mājiniekiem, lai sagatavotu veselīgu maltīti. Regulāras fiziskas aktivitātes veic 51,7 % pacientu: mazā līdzestība sportošanai galvenokārt saistās ar fizisku nespēju sportot vai nepietiekamu brīvo laiku, kad to darīt. Savukārt galvenie iemesli, ko pacienti min sakarā ar nelīdzestību medikācijai, ir zāļu dārdzība, aizmāršība, vieglprātība. [2]

Kā mazināt šo problēmu?

CD ārstēšanā īpaši nozīmīga ir izglītošana, jo nemitīga pacienta iesaiste ir vēl svarīgāka nekā citu hronisku slimību gadījumā.

Turcijā veikts pētījums liecina, ka ir nozīmīgas atšķirības līdzestībā pacientu grupām, kas tika izglītotas atkārtoti.

Pēc papildu izglītības metožu izmantošanas izmainās gan tādi mainīgie kā pacienta psihoemocionālais stāvoklis, attieksme pret savu diagnozi, pret apkārtējo vidi, gan arī objektīvi nosakāmie lielumi: glikētais hemoglobīns, kopējais hemoglobīns, augsta un zema blīvuma holesterīns, glikēmija tukšā dūšā un postprandiālā glikēmija, triglicerīdu līmenis serumā, arteriālais asinsspiediens, ĶMI. [3]

Polijā 2020. gadā tika veikts pētījums par glikēmijas kontroli un uztura ieteikumu izpratni cukura diabēta pacientiem, un tā autori secina, ka zinīgākie ir 1. tipa CD pacienti, ko varētu skaidrot ar agrīnāku slimības attīstību un nepieciešamību rēķināt ogļhidrātu apjomu un skaitīt maizes vienības, lai ievadītu adekvātu insulīna daudzumu.

Pacientiem tika izsniegta aptauja ar apgalvojumiem par uzturu, piemēram, “jāsamazina uzņemtais saldumu, medus un augļu dzērienu apjoms” vai “uzņemto ogļhidrātu veids un apjoms ietekmē glikēmiju”. Vidējais rezultāts aptaujā bija 54,5 %, bet tikai 8 % respondentu pareizi atbildēja uz vairāk par 80 % apgalvojumu (labāki rezultāti 1. tipa CD pacientiem). Šis pētījums vēl vairāk apstiprina nepieciešamību pēc regulārām un adekvātām izglītošanas programmām. [5]

Potenciāls risinājums varētu būt svarīgākās informācijas atgādināšana pacientam katrā vizītē pie ģimenes ārsta vai telefonsarunā. Jāņem vērā, ka atšķiras veids, kādā cilvēki informāciju uztver vislabāk, tāpēc arī jāizmanto dažādu veidu metodes: skaidrojoši bukleti, video materiāli, lekcijas un semināri, grupu nodarbības, iespēja pirms terapijas sākšanas rokās paņemt un izmēģināt glikometru vai insulīna pilnšļirci. [3] Viens no svarīgiem līdzestību veicinošiem faktoriem, ko nedrīkstētu aizmirst, ir sociālā atbalsta funkcija: partnera, tuvāko radu un draugu iesaiste, kuri nepieciešamības gadījumā uzmundrina, palīdz atrast laiku veselīgām maltītēm un fiziskām aktivitātēm, atgādina par līdzestības nozīmi hroniskas slimības ārstēšanas procesā. [2]