Cukura diabēta pacientu glikēmijas terapijas mērķi

1. tipa cukura diabēts ir autoimūna slimība ar absolūtu insulīna deficītu aizkuņģa dziedzera insulīnu producējošo bēta šūnu bojāejas dēļ, kura visbiežāk attīstās vecumā līdz 40 gadiem. 2. tipa cukura diabētu biežāk novēro par 40 gadiem vecākiem pacientiem ar lieko svaru, un to raksturo insulīnrezistence un relatīvs insulīna deficīts.

Mūsdienās 2. tipa diabēts nereti tiek diagnosticēts arī bērniem, pusaudžiem un jauniem cilvēkiem un to saista ar aptaukošanās pandēmiju. Vēlīno komplikāciju attīstības dēļ cukura diabēts ir saistīts ar augstākiem invaliditātes un mirstības rādītājiem nekā vidēji populācijā.

Cukura diabēts ir biežākais akluma un nieru aizstājterapijas iemesls attīstītajās valstīs, vairākkārt palielina risku kardiovaskulāras slimības (insulta, miokarda infarkta, perifēro asinsvadu slimības un amputāciju) attīstībai. XX gadsimta beigās veikto pētījumu rezultāti rāda, ka galvenie ietekmējamie cukura diabēta komplikāciju attīstības un mirstības riska faktori ir:

• glikēmijas līmenis, ko raksturo HbA1c,
• arteriālā spiediena līmenis,
• lipīdu profils,
• smēķēšana. 

Klīniskās vadlīnijas un to mērķis

Pasaules lielākās diabetologu un endokrinologu asociācijas ir izstrādājušas klīniskās vadlīnijas, kur definēti ārstēšanas mērķi diabēta pacientiem, lai palēninātu vaskulāro komplikāciju attīstību. Sākotnēji šādas vadlīnijas piedāvāja unificētu pieeju visu pacientu ārstēšanā, tiecoties uz optimālu glikēmijas un citu riska faktoru kontroli.

Taču līdz ar personalizētās medicīnas attīstību un jaunāko pētījumu datu publikācijām Amerikas diabēta asociācija sadarbībā ar Eiropas diabēta izpētes asociāciju 2018. gadā formulēja jaunas, personalizētā pieejā bāzētas vadlīnijas diabēta aprūpē. To galvenais vēstījums: diabēta terapija un attiecīgie HbA1c un glikozes līmeņa mērķi jāpiemēro pacienta blakusslimību profilam, paredzamajai dzīvildzei (tabula), sociāliem un ekonomiskiem apsvērumiem.

Kā saprast šīs rekomendācijas?

Ja ārsta priekšā ir gados relatīvi jauns pacients, kuram ir maz hronisku slimību, kuram diabēts ir salīdzinoši neilgi (ne ilgāk par desmit gadiem) un kuram diabēta komplikācijas ir sākumstadijā (piemēram, neproliferatīva retinopātija), jātiecas uz optimāliem glikēmijas līmeņa mērķiem: HbA1c < 7 %, glikoze tukšā dūšā 5—7,2 mmol/l un glikoze 2 h pēc ēšanas līdz 8—10 mmol/l.

Tādā veidā tiks mazināts risks diabēta komplikāciju progresēšanai, priekšlaicīgai invaliditātei un nāvei. Agresīvāka diabēta ārstēšana šajā pacientu grupā ir mazāk riskanta, piemēram, jo mazāk blakusslimību, jo mazāks risks medikamentu mijiedarbībai un blaknēm. Tādējādi šādam pacientam ir mazāks hipoglikēmijas risks, jo sagaidām fizioloģisku kontrinsulināro hormonu atbildi uz glikozes līmeņa pazeminājumu asinīs.

Svarīgi ir pacientam izskaidrot ārstēšanas mērķi, proti, ka glikozes līmenis jāuztur iespējami tuvāk fizioloģiskajam. Tāpat optimālas sadarbības labad svarīgi ir pamatoti diskutēt ar pacientu un viņu izglītot. Dažkārt vienas hipoglikēmijas epizodes dēļ pat gados jauns pacients uzskata, ka glikozes līmenis 5 mmol/l ir “par zemu”, tāpēc izrakstīto terapijas līdzekli nelieto pēc norādījumiem. Taču pacientam jāsaprot, ka tādā veidā viņš pietuvina diabēta komplikāciju progresēšanu, kad optimālu glikēmijas mērķu sasniegšana vairs nebūs iespējama un mērķtiecīga.

Savukārt, ja pacients ir multimorbīds, ar ļoti ilgu diabēta “stāžu” vai ļoti cienījamā vecumā, ar ierobežotām pašaprūpes un kognitīvajām spējām, viņam vēlamais HbA1c mērķis ir zem 8,5 %. Proti, arī šiem pacientiem jātiecas uz apmierinošu diabēta kontroli, jāizvairās no hiperglikēmijas, taču terapijas mērķi ir mazāk strikti.

Tas ir galvenokārt tāpēc, ka šajā pacientu grupā liela uzmanība terapijas pielāgošanā tiek veltīta tam, lai izvairītos no hipoglikēmijas. Senioriem un pacientiem, kam diabēts ir jau ilgi (īpaši, ja tas nav bijis labi ārstēts), var būt traucēta organisma atbilde uz hipoglikēmiju un hipoglikēmijas sajušana, izraisot smagu hipoglikēmiju.

Par slēptām hipoglikēmijām, ko pacients nejūt, var liecināt zems HbA1c līmenis (piemēram, 6 % un zemāk), galvassāpes (īpaši no rītiem), nepamatoti kritieni, garastāvokļa svārstības un citi simptomi. Svarīgs faktors multimorbīdu pacientu ārstēšanā ir devas pielāgošana nieru funkcijai un izvairīšanās no polifarmācijas, tāpēc arī cukura diabēta ārstēšana jāpadara “kompakta”, piemēram, trīs perorāli lietojamo pretdiabēta preparātu kombināciju dažkārt var aizvietot ar vienu injekciju dienā, izvēloties garas darbības insulīnu vai kombināciju ar GLP‑1 receptoru agonistu.

Arī šīs grupas pacientiem bieži vien rodas vairāki jautājumi un neskaidrības par terapiju, uz kuriem var atbildēt endokrinologs vai diabēta māsa.

Jāatceras, ka dažām pacientu grupām (piemēram, grūtniecēm ar 1. tipa cukura diabētu), ārstēšanas mērķi ir ļoti stingri: diabēta kontrolē jāpietuvojas vesela cilvēka glikozes metabolisma rādītājiem un jātiecas uz HbA1c līmeni zem 6,5 %, lai izvairītos no grūtniecības komplikācijām gan mātei, gan bērnam.

Noslēgumā

Apkopojumā jāteic, ka optimālu glikēmijas kontroli un terapijas mērķa sasniegšanu mēs vēlamies nodrošināt katram diabēta pacientam. Tomēr šo mērķi mēs izvēlamies, sadarbojoties ar pacientu un ņemot vērā viņa blakusslimības, diabēta anamnēzi, vecumu un sociālos faktorus.