Statistikas fakti apliecina, ka divām līdz četrām no 1000 grūtniecēm ir cukura diabēts pirms grūtniecības, bet gestācijas diabēts attīstās 2-3% topošo māmiņu grūtniecības laikā. Gestācijas cukura diabētu sastop 1,5-6% populācijas. Apmēram 10% gestācijas cukura diabēta gadījumu paliek neatklāti. Šie skaitļi, drīzāk to konsekvences, apdraud jauno paaudzi – jaundzimušo iedzimto anomāliju varbūtība pieaug aptuveni par 30%, kas populācijas mērogā izraisa 12 reizes augstāku risku. Tāpat cukura diabēts palielina infekciju un preeklampsijas risku grūtniecības laikā divas trīs reizes.
Mātes hiperglikēmija un auglis
Hiperglikēmijas ietekmē grūtniecības laikā cieš mioinositola, arahidonskābes un cinka metabolisma procesi. Par īpaši nelabvēlīgu tiek uzskatīta brīvo skābekļa radikāļu ietekme. Intrauterīnās organoģenēzes procesā augļa aizkuņģa dziedzera audi sāk attīstīties no devītās gestācijas nedēļas, bet beta šūnu (insulīnu secerenējošās šūnas) funkcionālā aktivitiāte parādās aptuveni 22.-28. grūtniecības nedēļā. Grūtnieces hiperglikēmiju no šī laika posma līdz dzemdību laikam kompensē divi mehānismi:
grūtnieces insulīns;
augļa aizkuņģa dziedzera secernētais insulīns, kas neierobežoti šķērso placentas barjeru.
Var teikt, ka, nekompensējot glikēmiju, grūtniece izmanto un sagrauj fizioloģisko augļa insulīna sekrēcijas modeli, īstenībā ekspluatējot augļa aizkuņģa dziedzera beta šūnas - jo augstāks glikozes līmenis grūtnieces asinīs, jo intensīvāka insulīna sekrēcija augļa aizkuņģa dziedzera beta šūnās (atbilstoši glikozes līmenim). Būtiski atcerēties, ka pēc 26.-28. grūtniecības nedēļas gestācijas diabētu būtībā nav iespējams konstatēt šī paša iemesla dēļ: nepietiekamo grūtnieces insulīna līmeni kompensē augļa aizkuņģa dziedzera funkcija un grūtnieces glikēmijas rādītāji it kā normalizējas.
Labi zināmās klīniskās sekas ir jaundzimušā makrosomija (pēc dažādu literatūras avotu datiem 8-50% gadījumu), kas nereti komplicējas ar dzemdību traumām. Foetus hiperinsulinēmija, kas tipiska vāji kompensēta cukura diabēta gadījumos, izraisa augļa skeleta un insulīna jutīgo orgānu (miokarda, aknu) hipertofiju, kamēr plaušu audu attīstība un funkcionālais briedums tiek ievērojami kavēts. Šāda hiperinsulinēta augļa pirmajās dzīvības diennaktīs hipoglikēmija novērojama līdz 50% jaundzimušo. Pietiekami rūpīga šādu jaundzimušo glikēmijas monitorēšana pirmajās dzīvības stundās varētu ievērojami samazināt komplikācijas (visbiežāk neiroloģiskās), kuru patiesais cēlonis ir jaundzimušā galvas smadzeņu garozas funkcijai bīstamās hipoglikēmijas, kas reti, tikai vieglākos gadījumos, izzūd spontāni, bez paliekošām sekām.
Hormonu un glikozes metabolisma homeostāze grūtniecības laikā
Homeostāze tukšā dūšā
Veselām sievietēm, progresējot grūtniecībai, plazmā glikozes koncentrācija pazeminās, jo placenta arvien vairāk piesaista glikozi, bet glikoneoģenēze ir ierobežota, tāpēc ka asinīs ir samazināts alanīna līmenis. Kaut gan tauku deponēšanās dominē grūtniecības agrīnā fāzē, lipolīzi veicina cilvēka placentārais laktogēns, ar sekojošu paaugstinātu brīvo taukskābju un glicerola līmeni plazmā vēlākā gestācijas laikā. Grūtniecības laikā ir pastiprināta ketoģenēze, jo sekundāri palielinās substrātu - brīvo taukskābju - daudzums un to ietekme uz mātes aknu šūnām. Sievietēm ar 1. un 2. tipa cukura diabētu grūtniecības laikā svarīgi saņemt insulīna terapiju, jo tukšā dūšā pieaug hipoglikēmijas risks, ko izskaidro ar paātrināto ketoģenēzi.
Pēcēšanas homeostāze
Hiperinsulīnisms ir normāla parādība grūtniecības laikā. Traucētu glikozes izmantošanu izraisa pēcreceptoru defekts muskuļos un aknās, ar ko izskaidrojams dažreiz augstais glikozes līmenis grūtnieces asinīs. Cilvēka plazmas placentārais laktogēns un progesterons ir atbildīgi par kontrainsulināriem efektiem gestācijas laikā. Pēc maltītes grūtniecēm vairāk glikozes pārvēršas triglicerīdos. Šādā veidā tiek saglabātas kalorijas un palielinās tauku rezerves. Sievietēm ar cukura diabētu grūtniecības laikā palielinās pēcēšanas hiperglikēmija, kas liek rūpīgi kontrolēt uzņemto ogļhidrātu daudzumu un terapijā palielināt nepieciešamās insulīna devas.
Gestācijas diabēta skrīnings
Principiāli glikozes skrīningu veic augsta riska grūtnieču grupā, kā arī tām grūtniecēm, kuras nevar attiecināt uz zema riska grupu (tabula).
Tabula
Gestācijas diabēta risks
Attēlā parādīta gestācijas cukura diabēta (GCD) skrīninga shēma.
Gestācijas cukura diabēta skrīnings
Gestācijas cukura diabēta skrīnings
Turpinājumā aplūkosim situāciju no vairākiem atšķirīgiem redzes punktiem.
1. vai 2. tipa cukura diabēts konstatēts pirms grūtniecības
Glikozes mērķis pirms grūtniecības
Tukšā dūšā un pirms maltītes glikozes līmenis asinīs 4,4-6,11 mmol/l.
Vienu stundu pēc maltītes - 5,5-8,6 mmol/l.
HbA1C
Izvairīties no smagas hipoglikēmijas.
Diabēta metabolā kompensācija īpaši nozīmīga ir grūtniecības sākumā, t. i., organoģenēzes stadijā, ideāli - vismaz divus trīs mēnešus pirms grūtniecības sākuma.
Ieteikumi
Jau pirms grūtniecības izglītot sievieti par grūtniecību un regulāru glikozes paškontroli.
Nosūtīt sievieti pie neonatologa un endokrinologa-diabēta speciālista, lai novērtētu mātes un augļa risku un formulētu vēlamo rezultātu.
Izvērtēt diabēta ārstēšanu, apspriest ēdienkarti, insulīna nozīmi un lietošanu, fiziskās aktivitātes, glikozes paškontroli, ārstēšanu hipo- un hiperglikēmijas gadījumā. Novērtēt prasmes un iemaņas, zināšanu pielietojumu ikdienā.
Uzsākt multivitamīnu lietošanu (400 mkg folskābes dienā), plānojot grūtniecību. Ja iepriekšējā grūtniecībā auglim ir bijis nervu caurulītes defekts, folskābe jālieto 4 mg katru dienu. Pārbaudīt B12 vitamīna līmeni pacientēm, kuras lieto vairāk nekā 1mg folskābes dienā (B12 deficīta risks).
Smēķēšanas un alkohola lietošanas pārtraukšana.
Medicīniskais novērtējums
Medicīniskā un ginekoloģiskā anamnēze; plašs diabēta vēstures un ārstēšanas apskats.
Acu novērtējums: ietver plašu acu pārbaudi (fundus oculi apskate!) un taktiku grūtniecības laikā, jo vienmēr pastāv diabēta retinopātijas attīstības un/vai progresēšanas risks grūtniecības laikā.
Nieru funkcijas novērtējums: noteikt urīnā 24 stundu albumīna sekrēciju un seruma kreatinīna līmeni.
Vairogdziedzera novērtējums: FT3 un FT4 kā skrīninga analīze! TSH vienmēr ir fizioloģiski supremēts līdz pirmā grūtniecības trimestra beigām un nereti arī ilgāk spilgta hyperaemesis gravidarum gadījumā (hCG ietekme uz adenohipofīzi).
Ginekoloģiskais novērtējums: iegurņa pārbaude, PAP uztriepe (onkocitoloģija pēc Papanicoloau ).
Kardioloģiskais novērtējums: ja sieviete vecāka par 35 gadiem ar vienu vai vairākiem papildu riska faktoriem (hipertensija, smēķēšana, koronāro artēriju slimība ģimenes anamnēzē, hiperholesterēmija, mikroalbuminūrija vai nefropātija) rekomendē vienu vai vairākus izmeklējumus (elektro-, ehokardiogrammu, slodzes testu).
Ārstēšanas mērķi grūtniecības laikā
Tukšā dūšā un pirms maltītes glikoze 3,3-5 mmol/l.
Stundu pēc ēšanas vai maksimālais glikozes līmenis pēc maltītes 5,5-7,1 mmol/l.
Ketoni urīnā negatīvi.
HbA1C ir normāls (atbilstoši vesela cilvēka rādītājiem!).
Izvairīties no smagas hipoglikēmijas (epizodes, kad paciente nonāk līdz lēkmei, aizdomām par lēkmi vai komai) - glikozes līmenim asinīs jābūt tādām, lai pacientei nebūtu pēkšņas hipoglikēmijas un tās neatkārtotos (hipoglikēmijas gadījumā, ja glikoze asinīs zemāka nekā 3,3 mmol/l - standarta ārstēšana: 15 g glikozes 15 minūtēs, atkārtot šādu devu vēlreiz, ja glikoze asinīs saglabājas zem 3,3 mmol/l).
Diabēta medikamenti
Ideālā gadījumā perorālos diabēta medikamentus vajadzētu pārtraukt lietot jau divus mēnešus pirms plānotas grūtniecības un sākt insulīna injekcijas. Pretrunīgi dati literatūrā atrodami par metformīnu, kuru (nav klīnisku multicentru pētījumu!) pacientes ar policistisko olnīcu sindromu, 2. tipa cukura diabētu vai anovulatoru neauglību lieto ilgstoši.
Insulīnpreparāti.
Ātras darbības insulīna analogi (Novorapid , Humalog ) pazemina pēcmaltītes glikozes līmeni asinīs un samazina nakts hipoglikēmijas risku.
Lantus (ilgstošas darbības insulīna analogs) nav ieteicams sievietēm, kuras plāno vai sākušas grūtniecību. Līdz šim nav informācijas par pozitīvu grūtniecības rezultātu šajā gadījumā. Pēc literatūras avotu datiem šī insulīna forma, salīdzinot ar cilvēka insulīnu, grūtniecēm sešas līdz astoņas reizes palielina IGF-1 receptora saistīšanas spējas un mutāciju potenciālu.
Nav arī multicentru pētījumu datu par divu jaunu insulīna analogu - Apidra un Levemir - lietošanu grūtniecēm.
Nepieciešamais diennakts insulīna daudzums:
insulīna atkarīgais cukura diabēts: fizioloģiski 0,5 m/kg x optimāls ķermeņa svars, grūtniecības laikā (otrajā un trešajā trimestrī ) - 0,7 m/kg x optimāls ķermeņa svars;
neinsulinējamais cukura diabēts (NICD): ja ķermeņa svars > 135% no optimālā, tad insulīna devu aprēķina sekojoši: ķermeņa svars reiz 1,6 DV/kg/diennaktī.
Aprēķinot insulīna devas, jāatceras, ka insulīna patēriņš pirmajā grūtniecības trimestrī 1. tipa cukura diabēta pacientei samazināsies, bet pakāpeniski pieaugs otrajā trimestrī un trešajā trimestrī līdz 36. nedēļai, tad nostabilizēsies, lai atkal strauji samazinātos pirmajās 24 stundās pēc dzemdībām. Pierādīts, ka 2. tipa cukura diabēta pacientēm insulīna patēriņš grūtniecības 2. trimestrī un līdz dzemdībām var sasniegt 1,6 DV uz aktuālā svara kilogramu.
Dzemdību laikā insulīnu var ievadīt divējādi: ar tiešām insulīna injekcijām vai arī ar insulīna pumpi.
Citi medikamenti
Hipertensijas un/vai mikroalbuminūrijas ārstēšana: angiotensīnkonvertējošā ekzīma inhibitorus (AKEI) var lietot gan pirms grūtniecības, gan grūtniecības pirmajā trimestrī. Neiesaka lietot otrajā un trešajā trimestrī, jo tie ir teratogēni. AGRB (angiotensīna II receptoru blokatori - sartāni) neiesaka lietot ne pirms grūtniecības, ne grūtniecības laikā. AKEI un AGRB jāaizstāj ar nedihidropiridīna kalcija kanālu blokatoriem. Antihipertensīvie medikamenti, ko drīkst lietot grūtniecības laikā: alfa metildopa, beta blokatori (acebutols, sotalols, bisoprolols, metaprolols), kalcija kanāla blokatori (nedihidropiridīna - diltiazēms) - priekšroka pacientēm ar mikroalbuminūriju vai nefropātiju, hidralazīns.
Hiperholesterēmija - pārtraukt visu holesterīnu pazeminošo līdzekļu (tai skaitā statīnu) lietošanu pirms grūtniecības.
Diabēta vadīšana grūtniecības laikā
Glikozes novērtēšana asinīs
Četri mērījumi dienā: pirms brokastīm (glikēmija
Pirms ēšanas paškontrole.
Nakts paškontrole (aptuveni trijos no rīta) vienu divas reizes nedēļā, ja diabēts nav kompensēts.
Tukšā dūšā urīnā jānosaka ketoni.
Ārstēšanas mērķi
Tukšā dūšā glikoze asinīs
Stundu pēc ēšanas
Ja augsts glikozes līmenis saglabājas, tad jāpalielina insulīna devas.
Lietot standarta hipoglikēmijas terapiju (skat. ārstēšanas mērķi 1. un 2. tipa CD gadījumā).
Diabēta medikamenti
Visu grūtniecības laiku lietot nepieciešamās devās tikai insulīnu (skat. iepriekš).
Hipertensijas vadīšana
Uzturēt asinsspiediena rādītājus 130/80 mm Hg trīs reizes grūtniecības laikā.
Preeklampsijas gadījumā - speciāla akūtā terapija.
Diabēta novērošana un vizītes pie ārsta
Gan CD, gan GCD gadījumā.
Vizītes pie endokrinologa vienu līdz četras reizes mēnesī (atkarīgs no tā, kā paciente spēj kontrolēt glikozes līmeni, ketonvielas un olbaltumvielas urīnā (Dipstick tests), asinsspiedienu), ja nepieciešams, sazināties arī telefoniski.
HbA1C jākontrolē ik četras astoņas nedēļas.
Izglītoties pie diabēta apmācības speciālista.
Oftalmologa apskate agrīni - pirmajā grūtniecības trimestrī; turpināt apskates atkarībā no pirmās izmeklēšanas rezultāta.
Diētas terapija, fiziskās aktivitātes
Padomi un izglītošana
Visām grūtniecēm vajadzētu saņemt sertificēta dietologa diētas padomus.
Iemācīties un pielietot glikozes paškontroli perifērās asinīs.
Diētas paškontrole un dienasgrāmata.
Prasme aprēķināt ogļhidrātus un nepieciešamo insulīna devu.
Ieteicamas vismaz trīs vizītes pie sertificēta diabēta apmācības speciālista:
pirmā vizīte (60-90 min., individuāli vai grupā) par glikēmijas novērtēšanu, kompensāciju, diabēta un diētas plāni,
otrā vizīte (30-45 min. ar dietologu vai diētas māsu) vienu nedēļu pēc pirmās vizītes - novērtēšana un plānu korekcija,
trešā vizīte (15-45 min. ar dietologu vai diētas māsu) - pirmo trīs ārstēšanās nedēļu novērtēšana un plānu korekcija, mērķu apspriešana.
Katras divas trīs nedēļas vizīte pie dietologa vai sertificēta diabēta apmācības speciālista, līdz paciente saprot un apliecina darbībā savas prasmes, pēc tam reizi sešās līdz astoņās nedēļās.
Vitamīni un minerālvielas
Indicēti grūtniecēm paredzētie multivitamīni, kuru sastāvā obligāti jābūt dzelzij (27 mg/d) un folskābei (400 mkg/d; ja pastāv risks, ka varētu attīstīties nervu caurulītes defekts, devu jāpalielina no 600 mkg līdz 1 mg dienā). Kalcija patēriņš - aptuveni 1 000 mg dienā, ja sieviete jaunāka par 19 gadiem - 1 300 mg dienā.
Fiziskā aktivitāte
Ieteicama regulāra fiziska aktivitāte. Pozitīvais efekts - samazinās insulīna rezistence, pēcmaltītes hiperglikēmija un pārmērīgs svara pieaugums. Negatīvais - ja ir ilgstoša fiziska slodze (> 60 minūtēm), pastāv lielāks hipoglikēmijas risks.
Pēcdzemdību aprūpes rekomendācijas
Iedrošināt krūts barošanu pacientēm ar GCD un CD.
Enalaprilu un kaptoprilu var lietot hipertensijas un albuminūrijas ārstēšanā pacientēm ar iznēsātu bērnu.
Oftalmologa apskate sešas līdz astoņas nedēļas pēc dzemdībām - šajā laika posmā izdodas atpazīt stabilas izmaiņas tīklenes asinsvados.
Sievietes, kurām attīstījies GCD :
75 g glikozes divu stundu slodzes testa kontrole sestajā nedēļā; jāatceras, ka hiperglikēmija var atkārtoties: 30-40% gadījumu sievietēm ar GCD pēc dzemdībām parādās 2. tipa CD nākamajos 10-20 gados;
veikt 2. tipa CD profilakses pasākumus (skat. Cukura diabēta ārstēšanas un aprūpes vadlīnijas);
viena līdz sešu mēnešu laikā pēc dzemdībām atkārtoti veikt glikozes slodzes testu un/vai monitorēt glikēmiju (īpaši divas stundas pēc ēšanas!). Var ieteikt turpināt glikēmijas paškontroli ar teststrēmelēm.
Apspriest ģimenes plānošanu un kontracepcijas lietošanu.
Secinājumi
Cukura diabēts nav šķērslis grūtniecībai.
Glikozes slodzes tests ar 50 g glikozes jebkurā diennakts laikā un sekojoši tukšā dūšā ar 75 g glikozes jāveic visām riska grupas personām.
Grūtniecības laikā hipoglikemizējoša terapija diabēta pacientei jākoriģē atbilstoši grūtniecības posmam un ogļhidrātu vielmaiņas fizioloģiskām īpatnībām. Gestācijas cukura diabēta slimniecēm būtiski izvēlēties optimālo diabēta ārstēšanas taktiku jau pašā ārstēšanas sākumā.
Glikēmijas kompensācijas kritēriji grūtniecēm ir atšķirīgi un ievērojami striktāki nekā citām pacientu grupām.
Panākot grūtnieces glikēmijas kompensāciju, tiek saglabāta augļa aizkuņģa dziedzera fizioloģiskā funkcija un realizēta jaundzimušā makrosomijas un hipoglikēmijas profilakse.
