Reto slimību diagnostikā un aprūpē svarīgs ir nopietns komandas darbs. Cistiskā fibroze ir viena no slimībām, kuru gadījumā ārstam jābūt īpaši uzmanīgam, lai nepalaistu garām it kā sākotnēji nespecifiskus simptomus. Pavisam drīz talkā nāks sijājošā diagnostika jaundzimušajiem, dodot iespēju CF pacientiem dzīvot ilgāk un kvalitatīvāk.
Raksturojums
Kas ir cistiskā fibroze?
Cistiskā fibroze (CF), pazīstama arī kā mukoviscidoze, ir dzīvildzi ierobežojoša, autosomāli recesīvi pārmantota ģenētiska slimība, viena no biežāk sastopamajām iedzimtajām slimībām pasaulē. [1; 3; 9] Cistisko fibrozi izraisa mutācija 7. hromosomā, CF transmembrānas regulatora (CFTR) gēnā. Šī mutācija rada CFTR disfunkciju, kuras dēļ sekretorā epitēlija šūnu apikālajā virsmā tiek traucēts Na+ un Cl- jonu transports, tāpēc mainās sekrēta elektrolītu sastāvs un mukozie sekrēti sabiezē.
Lielai daļai CF pacientu attīstās hroniska plaušu slimība un bronhektāzes, aizkuņģa dziedzera nepietiekamība, kam seko malnutrīcija. [9] CF galvenokārt skar kaukāziešu rasi, populācijā vidēji vienu no 2500 dzīvi jaundzimušajiem Eiropā. [3]
Kāda ir situācija Latvijā?
Latvijā gada laikā pēc aprēķina vajadzētu piedzimt 6—7 bērniem ar CF (vienam no 3500 dzīvi dzimušiem, netieši tas pierādīts Latvijas ģenētiķu pētījumos), diemžēl gadā tiek atklāti tikai 1—2 jauni pacienti, tātad diagnostika nav pietiekami laba. [9] Šo situāciju valstī varētu uzlabot jaundzimušo sijājošā diagnostika, ko plānots ieviest no 2019. gada otrā pusgada.
Šobrīd (līdz 2019. gada martam) Latvijā BKUS CF kabineta uzskaitē ir 50 slimnieki, 18 no tiem sasnieguši pieaugušo vecumu, vecākajam pacientam ir 33 gadi. Tas norāda, ka mūsu valstī ir laba pacientu aprūpe un dzīvildzes rādītāji sasniedz vadošo Eiropas CF centru rādītājus. Pateicoties vairākiem faktoriem — daudzdisciplīnu komandas aprūpei, labākai uztura atbalsta programmai un uzlabotai plaušu komplikāciju ārstēšanai ar agresīvu antibiotiku lietošanu —, pēdējās desmitgadēs dzīvildzes rādītāji Eiropā būtiski uzlabojušies.
Kā tiek diagnosticēta CF?
CF diagnozi gandrīz 98 % gadījumu pierāda ar sviedru provi (novērtē hlorīdu koncentrāciju sviedros). [6; 8] Lai gan ir iespēja izmeklēt ģenētiski, visiem aizdomīgajiem pacientiem jāveic sviedru prove. [7]
Šajā grupā ietilpst:
- bērns ar aizdomīgu anamnēzi/simptomiem/izmeklējumiem,
- CF slimnieka brāļi/māsas (pat nesimptomātiski),
- attālāks CF pacienta radinieks, ja ir klīniskas aizdomas.
- Sviedru analīzi veic BKUS ar ģimenes ārsta un speciālista nosūtījumu. [9] Rezultātus izvērtē šādi:
- CF apstiprina, ja hlorīdu daudzums sviedros > 60 mmol/l;
- jāatkārto, ja no 40 vai 30 mmol/l (jaundzimušajiem) līdz 60 mmol/l (tomēr zīdaiņiem šie skaitļi liek domāt par CF).
Nozīmīga analīze ir elastāzes noteikšana fēcēs — pareizi izdarīta, tā pierāda aizkuņģa dziedzera mazspēju. [7] Aizkuņģa dziedzera mazspēja ir būtiska CF izpausme.
Kā izpaužas CF?
- Sāļi sviedri. Cilvēkiem ar CF ir palielināts sāls daudzums sviedros. Bērna vecāki bieži pamana slimības simptomu, jo sajūt sāļo garšu, skūpstot bērnu.
- Ilgstošs klepus. Veidojoties biezam sekrētam elpceļos, var novērot ilgstošu, produktīvu klepu, jo rodas iekaisums dziļajos elpceļos (hronisks bronhīts, bronhektāzes). Seko sēkšana, apgrūtināta elpošana.
- Biežas elpceļu infekcijas. Biezā sekrēta uzkrāšanās elpceļos rada labvēlīgu vidi baktēriju kolonizācijai, kas veicina iekaisuma rašanos, izsauc atkārtotus hroniska bronhīta uzliesmojumus, var recidivēt pneimonijas. [8] Laika gaitā attīstās ļoti smaga elpošanas nepietiekamība, kas ir biežākais nāves iemesls šiem pacientiem. Biežākie patogēni: S. aureus, H. influenzae, Ps. aeruginosa, B. cepacian. [7]
- Svara un auguma izmaiņas. Sakarā ar blokādi aizkuņģa dziedzera vados, ko izraisa gļotas, nepietiekams fermentu daudzums nonāk tievajās zarnās, tāpēc neuzsūcas uzturvielas (tauki, taukos šķīstošie vitamīni u.c.) un bērna attīstība svara un auguma ziņā atpaliek.
- Neregulāra vēdera izeja. Nepietiekama aizkuņģa dziedzeru fermentu izdale var izraisīt pastāvīgu caureju vai apjomīgu, smakojošu, taukainu izkārnījumu izdalīšanos. [8] Neregulāru vēdera izeju var novērot smagu aizcietējumu veidā kopā ar pastiprinātu gāzu izdali no zarnām.
- Pankreatīts. Aizkuņģa dziedzera izvadu blokāde 10 % gadījumu var izraisīt akūtu vai hronisku pankreatītu. Šādi attīstījies iekaisuma process var radīt stipras sāpes vēderā, vemšanu un caureju. Pankreatīts biežāk attīstās tiem pacientiem, kam nav aizkuņģa dziedzera nepietiekamības.
- Neauglība. Praktiski visi CF pacienti vīrieši ir neauglīgi sakarā ar vas deferens atrēziju vai tā pilnīgu neesību. Sievietes ar CF spēj radīt bērnus, tomēr sakarā ar biezu gļotu korķa veidošanos dzemdes kaklā bērna ieņemšana var būt apgrūtināta. [7; 8]
- Deguna un tā blakusdobumu iekaisums — pastāvīgā gļotu veidošanās var radīt hronisku iekaisumu, kura sekas var būt sinusīti, adenoīdi, polipi. [8]
Komplikācijas
Slimībai progresējot, var attīstīties dažādas komplikācijas:
- elpošanas sistēmā: hronisks bronhīts, pneimotorakss, hemoftīze, alerģiska bronhopulmonāla aspergilloze, mikobaktēriju infekcijas, elpošanas mazspēja. [7] Ilgstoši slimojot, pacientam izveidojas pirkstgalu falangu sabiezējumi, t.s. “bungvālītes”;
- gremošanas sistēmā: mekonija ileuss jaundzimušajiem, distālo zarnu nosprostojuma sindroms (DIOS), aknu steatoze, aknu ciroze, portāla hipertensija, pankreatīts, gastroezofageālā refluksa slimība (GEAS); [3; 7; 8]
- endokrīnajā sistēmā: ar CF saistīts diabēts (cystic fibrosis related diabetes, CFRD), osteoporoze; [8]
- sirds—asinsvadu sistēmā: sekundāra pulmonāla hipertensija, sirds mazspēja; [7]
- LOR orgānu komplikācijas: hronisks rinosinusīts, polipoze, dzirdes zudums (biežās aminoglikozīdu lietošanas dēļ); [8; 11]
- psihoemocionāli traucējumi, depresija, īpaši slimības beigu posmā. CF pacientiem līdzīgi citu hronisko un dzīvildzi ierobežojošo slimību pacientiem ir arī psiholoģiskas problēmas, kas saistās ar visu notiekošo: saslimšanas būtību, vispārējā stāvokļa izmaiņām, pastāvīgo ārstēšanos, darbaspēju ierobežojumu, pieaugot sociālai izolācijai, bērna un vecāku, pusaudža vai pieaugušo nespēju adekvāti reaģēt uz sevis pilnveidošanu ikdienā un ārkārtas dzīves situācijās. [1; 11] Pacientiem un viņu ģimenes locekļiem nepieciešams psihologa un sociālā darbinieka atbalsts.
Visu nosaukto iemeslu dēļ CF ir multiorgānu slimība, kuras ārstēšanas pieejai jābūt daudzdisciplīnu. [1; 7]
Terapijas principi
Daudziem CF pacientiem nepieciešama pastāvīga aprūpe mājās, ikdienā lietojot daudzus medikamentus, inhalācijas, fizioterapiju. [1] Terapijas apjoms ir individuāls samērīgi slimības izpausmēm, smagumam.
Elpceļu simptomu dēļ CF pacientiem pastāvīgi nozīmē salbutamolu inhalācijās, nātrija hlorīda šķīdumu (0,9—5,85 %), alfa dornāzi; ja ir hroniska pseidomonu infekcija — antibiotiku inhalācijas, ilgstošai pretiekaisuma terapijai — azitromicīns pēc shēmas. [7] Gremošanas trakta traucējumu izpausmes koriģē ar aizkuņģa enzīmus aizvietojošiem medikamentiem, laksatīviem preparātiem, tiek pievienoti taukos šķīstošie vitamīni; ja procesā iesaistās aknas, lieto ursodezoksiholskābi, GERS gadījumā — protonu sūkņu inhibitorus. [7; 10; 11] CF izpausmes LOR orgānos tiek koriģētas, skalojot ar hipertonisku nātrija hlorīda šķīdumu, nazālajiem steroīdiem. [8]
Galvenais un primārais elpceļu slimības profilaktiskais pasākums CF pacientam ir fizioterapija — tā jāiekļauj katra pacienta ikdienas režīmā. [7; 8; 10; 11] Ārpus stacionāra būtu vēlams, ka fizioterapija notiek reizi vai divas dienā (arī brīvdienās). Vingrinājumus pacients veic kopā ar fizioterapeitu vai patstāvīgi pēc fizioterapeita ieskatiem. Fizioterapijas efektivitātes uzlabošanai pirms vingrojumiem tiek veiktas inhalācijas, kas uzlabo elpceļu klīrensu. [9]
Liela nozīme ir pilnvērtīgam uzturam, kas dažādos bērna vecuma periodos un samērīgi slimības gaitai var atšķirties. Nepietiekams uztura daudzums un kvalitāte var veicināt hronisku infekciju progresēšanu un izteikti pasliktināt plaušu funkcijas. [7; 8] CF pacientiem nepieciešamas regulāras, ar kalorijām un uzturvielām bagātas maltītes, papildu uzturs (Nutridrink), aizkuņģa dziedzera enzīmu un taukos šķīstošo vitamīnu aizvietojoša lietošana, svara kontrole, glikēmijas rādītāju kontrole, aizcietējumu un osteoporozes profilakse. Pacientiem ar CFRD atšķirībā no citiem cukura diabēta slimniekiem nepieciešams uzturs ar augstu kaloritāti un cistiskajai fibrozei atbilstošu tauku saturu, ēdienreizēm jābūt regulārām, starp ēdienreizēm jāizvairās no cukuru saturošām uzkodām un dzērieniem. [8; 11]
Kāda ir CF pacientu aprūpe Latvijā?
Ļoti svarīga pacientu aprūpē ir CF speciālistu daudzdisciplīnu komanda, ambulatorās aprūpes speciālistu, slimnieka un viņa ģimenes locekļu līdzdarbība. Svarīgi, ka pacients regulāri lieto izrakstītos medikamentus un regulāri veic nepieciešamās veselības pārbaudes. [7; 8]
Par CF pacientu aprūpes modeli Latvijā tika ņemtas Eiropā izstrādātās vadlīnijas, Eiropas un Amerikas specializēto CF centru izstrādātie aprūpes standarti. CF centra darbības mērķis ir uzlabot pacientu aprūpes kvalitāti un pagarināt dzīvildzi.
Latvijā CF pacientu aprūpi nodrošina daudzdisciplīnu CF komanda BKUS “Reto slimību centrā”: pneimonologs, gastroenterologs, uztura speciālists, fizioterapeits, psihologs, specializēta CF medmāsa. [9] CF pacienti visu dzīvi ir CF speciālistu uzraudzībā. [7; 9] Aprūpes nodrošināšana bērniem un pieaugušajiem var atšķirties. Bērnus pilnā mērā aprūpē BKUS specializētā CF centrā. Šobrīd arī pieaugušo pilna aprūpe tiek nodrošināta BKUS, bet tuvākajā nākotnē plānota pakāpeniska pieaugušo pacientu pāreja uz PSKUS.
Pacientam ik pēc 2—3 mēnešiem (pirmajā dzīves gadā katru mēnesi) jātiekas ar CF komandu, kas izvērtē veselības stāvokli un sniedz detalizētas rekomendācijas par ikdienas terapijas apjomu, uzliesmojumu ārstēšanu, nepieciešamo profilaksi un vakcināciju.
Kāda ir ģimenes ārsta loma CF pacienta aprūpē?
Primārās aprūpes ārstam:
- jāīsteno pacienta vakcinācijas plāns, tuberkulīna proves, jāorganizē ikgadējā vakcinācija pret gripu rudens periodā;
- jāatbild par veselības jautājumiem, kas nav saistīti ar CF;
- jānosūta uz ģenētisko konsultāciju pie speciālistiem, piemēram, jautājumos par auglību, grūtniecību;
- jāizsniedz nepieciešamā dokumentācija slimības gadījumā;
- jāsagatavo dokumenti invaliditātes un, ja nepieciešams, īpašās aprūpes piešķiršanai;
- jāiesaistās CF pacientu mājas aprūpes komandā, īpaši risinot jautājumus pacienta dzīves beigu posmā;
- jāseko līdzi bērna fiziskajai un psihomotoriskajai attīstībai, regulārās vizītēs bērns jānosver, jāizmēra augums, galvas un krūšu kurvja apkārtmērs (vecumā līdz 1 gadam);
- katrā vizītē ar pulsa oksimetru jāizmēra skābekļa piesātinājums asinīs;
- ja ir svara zudums, urīnā jānosaka glikoze; ja lieto kortikosteroīdus, jāmēra arteriālais asinsspiediens, glikoze urīnā;
- ja ir elpceļu iekaisuma uzliesmojumus, jāveic krēpu analīze, nosakot mikrofloru un tās jutību pret antibiotikām; ja ir neapmierinoša augšana, nosaka arī NTM (netuberkulozes mikobaktērijas);
- jāievēro stingra infekciju kontrole, lai novērstu CF pacientu savstarpēju inficēšanos, jāievēro infekciju kontroles pasākumi ambulatorajās telpās, aptiekās, radioloģijas un asins nodošanās kabinetā. Uzgaidāmajās telpās CF pacienti nedrīkst atrasties ciešā kontaktā cits ar citu. Aprūpes personālam jāievēro stingri higiēnas pasākumi (roku mazgāšana, roku antiseptiķu lietošana jānodrošina katrā telpā). Katru reizi pēc lietošanas jānotīra visas ierīces (fonendo-skops, pulsa oksimetrs, spirometrs, zīdaiņu svari utt.);
- ikdienas lietošanai jāizraksta CF specializētajā centrā nozīmētie medikamenti, kurus vēlams izrakstīt trīs mēnešiem, bet ilgstoši lietojamiem medikamentiem, piemēram, aizkuņģa dziedzera enzīmiem, vitamīniem, — ilgākam laikam. Vēlamies uzsvērt, ka terapijas apjoms, medikamentu lietošanas biežums un devas var atšķirties no ierastajām rekomendācijām citu slimību standarta terapijai. [7]
Kā atpazīt respiratorā procesa uzliesmojumu CF pacientam?
Svarīgi noskaidrot un izvērtēt:
- krēpu izmaiņas (apjoms, krāsa, konsistence),
- hemoftīzi,
- klepus pavairošanos, īpaši produktīva klepus,
- dispnojas rašanos vai pieaugumu,
- sāpes vai spiediena sajūtu krūtīs,
- sagurumu, letarģiju,
- drudzi virs 38 °C (uzliesmojuma reizē temperatūra var arī nebūt paaugstināta),
- apetītes zudumu, svara zudumu,
- FEV1 samazināšanos vai FVC > 10 %, salīdzinot ar iepriekšējo reizi,
- auskultatīvas izmaiņas; tomēr tīra elpošanas skaņa neizslēdz iekaisumu. [7]
Sākumā pacientam jādodas pie ģimenes ārsta, jāpaņem krēpu analīze vai jāveic klepus iztriepe. Ņemot vērā iepriekš noteikto mikrofloru un jutību pret antibiotikām, ordinē antibiotikas perorālai lietošanai. Ja efekts nav pietiekams, jāplāno antibiotiku i/v ievade stacionārā. [9]
Ja bērnam ir vīrusinfekcija, bet vispārējais stāvoklis labs, var ordinēt antibiotiku kursu perorāli. Pirms pāriešanas uz i/v antibiotikām iesaka nozīmēt ne vairāk par vienu vispārēju antibiotiku kursu (piem., amoksiklāvs) un vienu antipseidomonālu antibiotiku kursu (ciprofloksacīns). [8; 9] Dažiem bērniem uzreiz jāsāk i/v ievade, bet tas ir CF speciālista lēmums. Antibakteriālās terapijas mērķis ir hroniskas infekcijas supresija. [7]
Jaundzimušo CF sijājošā diagnostika. Kas jāzina ģimenes ārstam?
Latvijā no šā gada otrā pusgada “Reto slimību programmas” ietvaros plānots sākt jaundzimušo CF sijājošo diagnostiku. Tas nozīmē, ka visiem jaundzimušajiem 48—72 h pēc dzimšanas no papēža ņem asins paraugu uz imūnreaktīvo tripsinogēnu (IRT). Ja IRT augsts, šo testu pēc 3—4 nedēļām atkārto. [4] Tālāk paraugus ar paaugstinātu IRT līmeni izsijā uz CFTR mutācijām. Tikai tiem, kam paaugstināts IRT līmenis konstatēts atkārtoti, jāplāno tūlītēja konsultācija pie CF speciālista, diagnozes apstiprināšanai veic arī sviedru provi.
Tripsinogēns ir inaktīvs tripsīna proenzīms. Tripsinogēns sintezējas aizkuņģa dziedzerī un caur ductus pancreaticus tiek nogādāts divpadsmitpirkstu zarnā, tālāk tievajās zarnās, kur enteropeptidāzes ietekmē pārveidojas par tripsīnu. [5; 6]
Gļotu korķi mazuļiem ar cistisko fibrozi var bloķēt ductus pancreaticus, līdz ar to kavē tripsinogēna nokļūšanu tievajās zarnās, bet pastiprina tā uzsūkšanos asinīs, ko arī nosaka ar IRT testu. Šo testu var veikt tikai pirmajās dzimšanas nedēļās, jo, pieaugot aizkuņģa dziedzera mazspējai, IRT asinīs vairs nav lielā daudzumā. [6]
Vai CF sijājošās diagnostikas rezultāts var būt nepatiesi pozitīvs?
Iespējamas situācijas, kad ir paaugstināts IRT līmenis, bet tas nav saistīts ar CF, piemēram:
- bērniem ar 13. un 18. hromosomas trisomiju,
- perinatāla stresa gadījumā,
- priekšlaikus dzimušajiem,
- bērniem ar ēdināšanas problēmām,
- smagi noritošu dzemdību gadījumā,
- iedzimtu infekciju nēsātājiem,
- nieru mazspējas gadījumā,
- zarnu atrēzijas gadījumā. [8; 7]
Īpašos gadījums CF pacientam rezultāts var būt negatīvs, piemēram, mekonija ileusa gadījumā. [3]
Ieguvumi no CF sijājošās atlases
Agrīni noteikta diagnoze dod iespēju ātrāk sākt terapiju un pagarināt dzīvildzi. [2; 6] Pierādīts, ka lētāk ārstēt bērnus, kam diagnoze noteikta agrīni, proti, jaundzimušā sijājošās diagnostikas laikā, nevis vēlāk bērnībā. [2; 3]
Sākot agrīnu terapiju bērniem (līdz diviem mēnešiem):
- tiek mazināts plaušu bojājums;
- uzlabojas bērna svara un auguma dinamika;
- laikus var novērst taukos šķīstošo vitamīnu deficītu un malnutrīciju. [3]
Noslēgumā
Tā kā CF sijājošās diagnostikas programmu ieviešam valsts mērogā, būs lielāka iespēja, ka primārās aprūpes ārsts praksē strādās ar CF pacientiem. Slimības pazīmes var izpausties gan jaundzimušā vecumā, gan tikai agrīnā bērnībā. Tomēr pastiprināta uzmanība jāpievērš aizdomīgiem simptomiem, pacients jāsūta uz konsultāciju pie pneimonologa vai gastroenterologa vai pat tieši uz sviedru provi vai elastāzes noteikšanu fēcēs.
Neuzskatīsim to par lieku piesardzību, jo agrīna diagnostika patiešām pagarina CF pacientu dzīvildzi un samazina ārstēšanas izmaksas. Kvalitatīva sadarbība ar ģimenes ārstiem var sniegt vērtīgu ieguldījumu un pozitīvu ieguvumu šo pacientu aprūpē.
