Cilvēka imūndeficīta vīruss. Aktuālā situācija un agrīnas diagnostikas stratēģijas

Lai gan informācija ir plaša, joprojām šo slimību apvij stigma un mīti — daudzi domā, ka šī problēma uz viņiem neattiecas, ka HIV infekcija sastopama Āfrikā vai ASV, ka tā ir slimība, ar kuru slimo tikai asociāli cilvēki. Diemžēl viņi nevēlas par to neko zināt, nosoda gan inficētos, gan aktivitātes, kas saistītas ar HIV profilaksi.

HIV/AIDS izplatība Latvijā

Latvijā pirmais HIV infekcijas gadījums tika reģistrēts 1987. gadā. Tobrīd Latvijā nebija testsistēmu HIV infekcijas apstiprināšanai, tāpēc asins paraugi tika sūtīti uz Maskavu. Pirmie gadījumi Latvijā līdzīgi kā citviet pasaulē tika atklāti vīriešiem, kas to bija ieguvuši homoseksuālu dzimumkontaktu ceļā.

1990. gadā atklāja pirmo gadījumu, kad pēc heteroseksuāla dzimumkontakta bija inficējusies sieviete. Līdz 1995. gadam HIV infekcija bija izplatīta tikai homoseksuāli orientētu cilvēku vidū, pacientu skaits bija niecīgs — pārdesmit cilvēku. 1995. gadā iezīmējās pavērsiens HIV epidemioloģijā — tika reģistrēts pirmais ar HIV inficētais starp intravenozu narkotiku lietotājiem (IVNL). 1997. gada nogalē jau bija pieci HIV pozitīvi IVNL. Paši inficētie atzina, ka lietojuši narkotikas (magoņu salmu novārījumu) kopā ar narkomāniem no Krievijas. HIV vīrusu iedalīšana apakštipos 1998. gadā apstiprināja HIV vīrusa filoģenētisko līdzību ar HIV vīrusu subtipiem no Krievijas dienviddaļas un Ukrainas. Strauji izplatoties narkotiku lietošanas tendencei Latvijā, proporcionāli pieauga HIV pozitīvo pacientu skaits. 2000. gada nogalē un 2001. gada sākumā tika sasniegts rekordliels ar HIV inficēto cilvēku skaits narkotiku lietotāju vidū — 807. Iemesls tam bija IVNL kopējā skaita pieaugums un narkotiku ievadīšana ar kopēju šļirci, adatu vai narkotisko vielu šķīdumu. Inficēšanās varēja notikt vairākos posmos:

• hankas izgatavošanā tiek izmantotas asinis,
• ievadot narkotikas, izmantojot vienu šļirci/adatas,
• ievadot narkotikas, izmantojot vienu šļirci un mainot adatas, iedurot vēnā, neliels asins daudzums ieplūst un paliek šļircē,
• narkotikas no kopējā trauka ievelkot ar netīrām adatām,
• stājoties dzimumattiecībās narkotiku ietekmē, neievērojot droša seksa principus,
• inficēta intravenozo narkotiku lietotāja grūtniece var inficēt bērnu grūtniecības un dzemdību laikā, barojot ar krūti.

Šobrīd ik gadu tiek atklāti 300—400 jauni gadījumi. 2013. gadā tie bija 340 jauni pacienti, 2014. gadā — 347 pacienti, var teikt, ka Latvijā ik dienu kādam diagnosticē HIV infekciju. Nāves gadījumu skaits 2014. gadā HIV stadijā — 39, AIDS stadijā — 88. Jaunu HIV infekcijas un AIDS gadījumu skaitu dinamikā skat. 1. attēlā.

Pēdējos piecos gados mainījušies galvenie infekcijas pārneses mehānismi, šobrīd dominē heteroseksuāli kontakti, kad visbiežāk inficējas gados jaunas sievietes. Ja 2000. gadā 90% gadījumu HIV infekcija bija iegūta, izmantojot kopīgus piederumus narkotiku injicēšanai, tad 2014. gadā tikai 22% kā inficēšanās ceļu uzrādīja narkotiku lietošanu, bet heteroseksuāli — 38%. Infekcijai izplatoties sieviešu vidū, vērojams HIV infekcijas izplatības pieaugums vertikālā transmisijas ceļā. 2014. gadā tika diagnosticēti 64 HIV pozitīvi jaundzimušie.

Vēlīni diagnosticēta HIV infekcija

Gan pacientu, gan medicīnas darbinieku stigmas dēļ Eiropā 45—50% gadījumu HIV infekcija tiek diagnosticēta vēlīni. Ar jēdzienu “vēlīni diagnosticēta HIV infekcija” saprot situāciju, ja HIV infekcija pirmo reizi pacienta mūžā apstiprināta stadijā, kad nekavējoties jāsāk antiretrovirāla terapija — asimptomātiskiem pacientiem ar CD4 šūnu skaitu zem 350 š/mm3, pacientiem ar jebkuru B vai C kategorijas slimību neatkarīgi no CD4 šūnu skaita. Latvijā 33% pacientu HIV diagnosticē vēlīni, un Latvija pagaidām ir vienīgā Eiropas Savienības valsts, kur antiretrovirālu terapiju rekomendē asimptomātiskiem pacientiem, kad CD4 šūnu skaits ir zem 200. Latvija ieņem pirmo vietu Eiropā jauno diagnosticēto AIDS gadījumu ziņā. Tie ir 6,6 AIDS gadījumi uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, kas ir 7 reizes augstāks rādītājs nekā vidēji Eiropā, kur identificēti 0,9 AIDS gadījumi uz 100 tūkstošiem.

2015. gada sākumā Latvijā bija diagnosticēti 6214 HIV pozitīvi pacienti, no tiem 1508 pacientiem diagnoze jau bija AIDS stadijā. No 2014. gadā 6214 HIV reģistrētiem slimniekiem nāves gadījumi bija 567, bet no 1508 AIDS slimniekiem miruši 730. Diemžēl statistikas dati atspoguļo tikai reģistrēto HIV/AIDS gadījumu skaitu. Patiesais ar HIV inficēto skaits Latvijā tiek lēsts 1,5—2 reizes lielāks. HIV infekcijas un AIDS gadījumu skaitu dinamikā Latvijā skat. 2. attēlā.

HIV infekcijas agrīna diagnostika

Latvijā vēl joprojām ir viens no augstākajiem ar HIV saistītas mirstības rādītājiem ES/EEZ valstīs, un ar HIV saistītas slimības ir sestais biežākais nāves iemesls valstī jauniem pieaugušajiem vecumā no 15 līdz 39 gadiem. Savlaicīga infekcijas diagnosticēšana, tās gaitas kontrole un antiretrovirālā terapija (ART) nepieciešamības gadījumā ir būtiska šo rādītāju uzlabošanā, jo ar HIV inficēto cilvēku populācijā vērojama tendence arvien samazināties ar HIV saistītajiem nāves gadījumiem: nāves cēloņi vairāk līdzinās tiem, kas ir mirstības pamatā vispārējā populācijā attiecīgajā vecumgrupā. Cilvēkiem, kas infekciju ieguvuši seksuālā ceļā un kam aprūpes un antiretrovirālās terapijas rezultātā izdodas CD4 šūnu skaitu ilgstoši saglabāt virs 500 š/μl, mirstības līmenis var pazemināties līdz populācijas līmenim. Tieši tāpēc ļoti svarīgi agrīni diagnosticēt HIV infekciju, izprast indikācijas testēšanai. Šobrīd pieņemtas dažādas stratēģijas, lai HIV infekciju diagnosticētu agrīni.

Testēšana pēc klīniskām pazīmēm samērīgi HIV infekcijas sastopamībai populācijā

Stāvokļi, kas saistīti ar HIV/AIDS infekciju

• Neoplāzijas — dzemdes kakla vēzis, Kapoši sarkoma, ne–Hodžkina limfoma.
• Bakteriālas infekcijas: tuberkuloze (plaušu, ārpusplaušu), atipiskās mikobakteriozes (Mycobacterium avium komplekss MAC un citas), salmonellu sepse, atkārtotas bakteriālas pneimonijas.
• Vīrusu infekcijas:citomegalovīrusa retinīts, citas citomegalovīrusa izpausmes, herpes simplex vīrusa radīti ādas bojājumi, kas ilgst ilgāk par 1 mēnesi, citas HSV izpausmes: bronhīts, pneimonīts, progresējoša multifokāla leikoencefalopātija.
• Parazītiskas infekcijas: cerebrāla toksoplazmoze, kriptosporidioze, izosporidioze, leišmanioze, tripanosomiāze—miokardīts, meningoencefalīts.
• Sēnīšu infekcijas: kriptokokoze, kandidoze, pneu-mocistis jirovecii pneimonija, histoplazmoze, kokcidioidiomikoze, peniciloze.

Ar HIV infekciju netieši saistīti stāvokļi populācijā, kur HIV sastopamība ir zem 0,1%

• Pacienti, kas audzēju gadījumā lieto imūnsistēmas darbību nomācošus līdzekļus, pacienti pēc transplantācijas, pacienti ar autoimūnām slimībām.
• Pacienti ar perēkļainām izmaiņām galvas smadzenēs.
• Pacienti ar idiopātisku trombocitopēnisku purpuru.

Ar HIV infekciju saistīti stāvokļi populācijā, kur HIV sastopamība ir vismaz 0,1%

• Situācijas, kad HIV tests ir ļoti rekomendējams: pacienti ar seksuāli transmisīvām slimībām, malignām limfomām, anorektālu vēzi/displāziju, dzemdes kakla displāziju, herpes zoster infekciju, B un C hepatītu (akūtu un hronisku), mononukleozei līdzīgu sindromu, seborejisku dermatītu, izsitumiem, leikopēniju un/vai trombocitopēniju, kas ilgst ilgāk par 4 nedēļām, invazīvu pneimokoku infekciju, neskaidras etioloģijas drudzi, kandidēmiju, viscerālu leišmaniozi, grūtniecību.
• Situācijas, kad HIV tests ir rekomendējams: primārs plaušu audzējs, matainā leikoplakija, aseptisks meningīts, smagas vai atipiskas gaitas psoriāze, Gulian—Barre sindroms, mononeirīts, subkortikāla demence, perifēra neiropātija, orāla un vagināla kandidoze, ilgstoša caureja, nemotivēts svara zudums, limfadenopātija, hroniska nieru mazspēja, A hepatīts, hospitāla pneimonija.

Biežākās patoloģijas pa nozarēm, kad būtu jāveic HIV tests

Otra HIV infekcijas agrīnas diagnostikas taktika ir informēt speciālistus par biežākajām patoloģijām ar HIV infekciju saistītā sfērā, kad būtu veicams HIV tests.

Pulmonoloģija

Tuberkuloze, pneumocistis jirovecii pneimonija, recidivējoša pneimonija, MAC, plaušu histoplazmoze, HSV bronhīts/pneimonija, plaušu kandidoze, hospitāla pneimonija.

Neiroloģija /neiroķirurģija

Cerebrāla toksoplazmoze, ekstrapulmonāla kriptokokoze, progresīva multifokāla leikoencefalopātija, tripanosomozes asociēts meningoencefalīts, Gulian—Barre sindroms, mononeirīts, subkortikāla demence, multiplai sklerozei līdzīgie sindromi, perifēra neiropātija, galvas smadzeņu perēkļainas izmaiņas.

Dermatoloģija/veneroloģija

Kapoši sarkoma, HSV čūlas ilgāk par 1 mēnesi, atipiska diseminēta leišmanioze, peniciloze, seborejisks dermatīts, izsitumi, herpes zoster infekcija, kandidēmija, kandidoze, B un C hepatīts (akūts, hronisks), atipiska psoriāze, seksuāli transmisīvās slimības.

Gastroenteroloģija/hepatoloģija

Kriptosporidioze, izosporidioze, mikrosporidioze, ja slimības ilgst ilgāk par 1 mēnesi, barības vada kandidoze, B un C hepatīts; hroniska caureja.

Ginekoloģija

Dzemdes kakla vēzis/displāzija, seksuāli transmisīvas slimības, B un C hepatīts (akūts, hronisks), grūtniecība.

Infektoloģija/internā medicīna

Tuberkuloze, atipiskās mikobakteriozes, pneumocistis jirovecii pneimonija, recidivējošas pneimonijas, salmonellu sepse, kriptokokoze, CMV infekcija, HSV infekcija, kandidoze, histoplazmoze, kokcidioidomikoze, atipiska leišmanioze, tripanosomoze, peniciloze, seksuāli transmisīvas slimības, mononukleozei līdzīgs sindroms, B un C hepatīts (akūts, hronisks), invazīva pneimokoku infekcija, herpes zoster infekcija, aseptiski meningīti, viscerāla leišmanioze, nemotivēts svara zudums, hroniska caureja, neskaidras etioloģijas drudzis, limfadenopātija, leikopēnija un/vai trombocitopēnija, kas ilgst ilgāk par 4 nedēļām.

Onkoloģija

Limfomas, Kapoši sarkoma, primārs plaušu vēzis, anorektāls vēzis/displāzija, pacienti ar audzēju, kuriem ordinēti agresīvi medikamenti, kas nomāc imūnsistēmas darbību.

Hematoloģija

Limfomas, leikopēnija un/vai trombocitopēnija, kas ilgst ilgāk par 4 nedēļām, limfadenopātija, trombocitopēniska purpura.

Reimatoloģija

Autoimūnas slimības, kuru ārstēšanai izmanto agresīvus medikamentus, kas nomāc imūnsistēmas darbību.

Oftalmoloģija

CMV retinīts, HSV keratīts.

Otolaringoloģija

Trahejas, barības vada kandidoze, mononukleozei līdzīgs sindroms.

Nefroloģija

Hroniska nieru mazspēja.

Stomatoloģija

Matainā leikoplakija, Kapoši sarkoma, mutes dobuma kandidoze, HSV stomatīts.

Secinājumi

• Ik gadu Latvijā tiek atklāti 300—400 jauni HIV inficēšanās gadījumi. Mūsu valsts ieņem pirmo vietu Eiropā jaunu diagnosticēto AIDS gadījumu ziņā — 6,6 gadījumi gadā uz 100 tūkstošiem iedzīvotāju, kas ir 7 reizes augstāks rādītājs nekā vidēji Eiropā.
• Pētījumu dati rāda, ka bez ART HIV infekcijas tālākas nodošanas iespējamība seksuālā ceļā ir 12 uz 100 persongadiem, tas nozīmē, ka 100 neārstēti inficēti cilvēki gadā var tālāk inficēt vēl 12 personas.
• Izmantojot vienu vai otru HIV infekcijas agrīnas diagnostikas stratēģiju, mēs būtiski ietekmēsim HIV epidemioloģisko situāciju, samazinot vēlīni diagnosticēto gadījumu skaitu.
• Agrīna diagnostika dod iespēja agrīni sākt terapiju, jo antiretrovirāla terapija tiek uzskatīta par labāko profilaktisko līdzekli globālas HIV infekcijas gadījumu samazināšanai.
• Sekmīgi diagnosticējot un ārstējot ar HIV inficētos, iespēju nodot infekciju var samazināt līdz nullei.