Cerebrālo venozo sinusu tromboze

Pieaugušo vidū CVST biežāk novēro sievietēm. Patoloģija biežāk skar jaunus cilvēkus, pacientu vidējais vecums 39 gadi, 75 % gadījumu iesaistītas vairākas vēnas un sinusi. [2] Tikai 34 % CVST pacientu ir tādi iedzimti vai iegūti protrombotiski stāvokļi [3] kā antikoagulācijas proteīnu deficīts, antifosfolipīdu antivielu sindroms, grūtniecība, orālo kontracepcijas līdzekļu lietošana, onkoloģiskas slimības. Retāk konstatēti citi predisponējoši faktori: infekcijas, hematoloģiskas slimības, sistēmiskas slimības un mehāniski izraisītāji. [4] Cerebrālo venozo sinusu trombozi veicinošie faktori uzskaitīti 1. tabulā. Patoloģiju atpazīt ļauj raksturīgā simptomātika un ārsta aizdomas, ko iespējams apstiprināt ar vizuālās diagnostikas metodēm. [2]

Tromboze kā citu slimību izpausme

CVST var attīstīties kā komplikācija pēc dziļajām kakla infekcijām, kas uz galvas smadzeņu venozo sistēmu izplatās pa parafaringeālo un retrofaringeālo telpu.

Ar CVST var komplicēties arī akūts rinosinusīts. Pat tad, ja izvēlas piemērotu ārstēšanas taktiku, ir varbūtība, ka attīstīsies smaga infekcija un jo īpaši kavernozā sinusa tromboze [6], kas ir biežākā septiskās trombozes lokalizācija CNS. [7]

Hematoloģiska infekcija izplatās caur oftalmisko venozo sistēmu (tai nav vēnu vārstuļu), ko ar kavernoziem sinusiem sasaista faciālās vēnas. Izplatīšanās var notikt arī caur tromboflebīta skartiem asinsvadiem, kas šķērso kaulu robežas. [8]

Kavernozā sinusa tromboze ir potenciāli fatāla inficētu sejas brūču komplikācija. Tā izplatās retrogrādā virzienā pa faciālām vēnām, tālāk attīstās intrakraniāla tromboze. [9]

Klasifikācija

Cerebrālo venozo sinusu trombozi iedala septiskā un aseptiskā.

Septiska

Akūta septiska tromboze

Tromboflebītisks process, kura rašanās saistīta ar primāro infekcijas avotu. Raksturīga ārkārtīgi strauja simptomu un pazīmju attīstība, tipiski 48 h laikā rodas redzes traucējumi abās acīs.

Subakūta

To dēvē arī par hronisku: līdzīga akūtai, bet ar lēnāku gaitu un vieglāku simptomātiku.

Aseptiska

Trombotisks process pacientiem ar hiperkoagulācijas stāvokļiem vai traumas dēļ. Raksturīga subakūta gaita ar minimālu simptomātiku vai bez tās.

Patoģenēze un simptomi

Trombozes attīstības patoģenēzē galvenā nozīme ir klasiskajai Virhova triādei — hiperkoagulācija, venoza stāze un vēnu endotēlija bojājums: to paturot prātā, ir vieglāk apzināties trombozes riskus.

Klīnisko simptomu attīstība saistīta ar intrakraniāla spiediena paaugstināšanos traucētas venozās atteces dēļ vai ar fokālu išēmijas vai hemorāģijas izraisītu galvas smadzeņu bojājumu. [10; 11]

Durālo sinusu oklūzija parasti rezultējas galvas smadzeņu tūskā un garozas un tai piegulošās baltās vielas venozā infarktā, bet dziļo cerebrālo vēnu tromboze izraisa venozu infarktu bazālajos ganglijos, talāmā vai abos. [17]

CVST raksturīgs klīniskās ainas mainīgums. Galvassāpes ir biežākā sūdzība (90 % pacientu), turklāt 25 % pacientu tās var būt vienīgais CVST simptoms. Galvassāpes visbiežāk ir difūzas, ar sāpju progresu dažās dienās līdz nedēļās, taču dažkārt tās līdzinās migrēnai ar auru. Galvassāpes kombinācijā ar papilledēmu vai diplopiju ir CVST pazīme pat tad, ja nav citu fokālu neiroloģisku simptomu.

Fokāla galvas smadzeņu bojājuma (venozas išēmijas vai hemorāģijas) simptomātika atkarīga no skartā reģiona, visbiežāk hemiparēze un afāzija. [1] Raksturīgas ir krampju lēkmes (fokālas vai ģeneralizētas), kā arī psihoze (reti). [1]

CVST norise var būt akūta (< 48 h; tipiski infekciozas etioloģijas vai grūtniecības laikā un pēcdzemdību periodā), subakūta vai hroniska (> 30 dienas).

Biežākie simptomi ir galvassāpes, krampji, redzes zudums, encefalopātija un motorisks/sensorisks deficīts. Simptomi var būt svārstīgi, tie atspoguļo notiekošu trombozi un endogēnu fibrinolīzi.

Diagnostika

CVST diagnozi pamato klīniskas aizdomas par patoloģiju, kas apstiprinātas ar attēldiagnostikas palīdzību. [1] Līdz pat 25 % gadījumu patoloģija izpaužas ar izolētām galvassāpēm bez fokālas neiroloģiskas atrades.

Pacienta neiroloģiskā izmeklēšana

Fokāla galvas smadzeņu bojājuma pazīmes saistītas ar skarto reģionu [1]:

• augšējais sagitālais sinuss: papilledēma, motorisks deficīts, krampju lēkmes, tūska un dilatētas vēnas galvaskausa rajonā,
• laterālā sinusa tromboze: simptomi, kas attiecināmi uz primāro infekciju, piemēram, vidusauss iekaisumu, — paaugstināta ķermeņa temperatūra un izdalījumi no auss, sāpes ausī vai mastoidālajā reģionā, galvassāpes, hemianopsija, afāzija, kontralaterāls vājums,
• dziļā venozās sistēmas tromboze — ātri progresējoša neiroloģiskā stāvokļa pasliktināšanās talāma vai bazālo gangliju infarkta dēļ; raksturīga miegainība un apjukums.

Attēldiagnostika

Attēldiagnostika indicēta:

• ja galvassāpes parādījušās no jauna, atipiskas,
• ja galvassāpes progresē, lai gan ārstē konservatīvi,
• ja galvassāpes ir zibensveida.

Datortomogrāfijas vai magnētiskās rezonanses izmeklējumi noder sākotnējā stāvokļa izvērtēšanai, taču neizslēdz CVST, ja atrade ir normāla.

DT venogrāfija vai MR venogrāfija jāveic, ja DT vai MR ir negatīva atrade, bet joprojām ir aizdomas par CVST, kā arī tad, ja jāprecizē CVST plašums. [12]

Datortomogrāfija

Datortomogrāfija CVST uzrāda tikai 30 % gadījumu. CVST DT raksturīgā atrade ir homogēns hiperdenss vēnas vai sinusa pildījums, kas visskaidrāk redzams tajos DT slāņos, kas ir perpendikulāri durālajam sinusam vai vēnai. Augšējā sagitālā sinusa trombozi DT palīdz diferencēt tai raksturīgā blīva trijstūra vai blīvas deltas pazīme. DT ar kontrastvielu redzams durālā sinusa vai vēnas pildīšanās defekts. Par CVST liecina arī paplašināta augšējā vena ophthalmica.

Magnētiskā rezonanse

Magnētiskā rezonanse ir jutīgāka izmeklēšanas metode par DT. [11] Priekšroku dod MR ar T2 sekvenci un MR venogrāfijai. Patoloģiskai atradei MR izmeklējumā raksturīga plūsmas trūkuma un signāla intensitātes izmaiņu kombinācija durālajā sinusā, T2 sekvences hipointensitāte visticamāk liecina par trombu. Iespējams saskatīt cerebrālu tūsku un/vai hemorāģiju. Izmaiņas parenhīmā atbilst trombozes lokalizācijai.

Venogrāfija

Venogrāfiju (DTV vai MRV) [1] ieteicams veikt, ja DT un MR patoloģiju neatrod, bet pacients ir simptomātisks, turklāt ar tās palīdzību iespējams noteikt CVST plašumu. Paaugstinātu D dimēru līmeni novēro 90 % CVST gadījumu; kopā ar klīnisko simptomu atradi šo rādītāju var izmantot, lai diagnosticētu trombozi pacientiem zemas riska pakāpes grupās. [13; 14]

Diferenciāldiagnostika

CVST jādiferencē no:

• arteriāla insulta,
• idiopātiskas arteriālas hipertensijas,
• subarahnoidālas hemorāģijas,
• meningīta,
• smadzeņu abscesa,
• neoplazmas,
• normāliem venozās anatomijas variantiem, kas vizuāli atgādina sinusu trombozi, [12]
• sinusu atrēzijas/hipoplāzijas,
• asimetriskas sinusu drenāžas,
• normāla sinusu pildīšanās defekta izteiktu arahnoidālo granulāciju vai starpsinusu septu dēļ.

Ārstēšana

Apsver pacienta stacionēšanu insulta vienības palātā.

Akūtā fāzē: patoģenētiski

Antikoagulanti

Pacientam tūlīt nepieciešama antikoagulācija ar nefrakcionētu heparīnu (NH) vai mazmolekulāriem heparīniem, K vitamīna antagonistiem — neatkarīgi no tā, vai ir intracerebrāla hemorāģija. [1] Antikoagulanti veicina tromba rekanalizāciju un novērš tā izplatīšanos, tātad novērš arī sistēmisku trombozi pacientiem ar asins koagulācijas traucējumiem.

Par antikoagulantu lietošanu akūtas cerebrālo venozo sinusu trombozes gadījumā publicēti divi lieli pētījumi: Vācijā veikts pētījums par intravenozi ievadītu heparīnu (pārtraukts priekšlaikus, jo placebo grupā bija augsti mirstības rādītāji) [17] un Dānijā veikts pētījums par subkutāni ievadītu nadroparīnu. [18] Analizējot abu pētījumu datus, noskaidrots, ka antikoagulantu lietošana, salīdzinot ar placebo, mazina pacientu mirstību. Dažos pētījumos iegūti dati, ka mazmolekulārā heparīna lietošana ir efektīvāka par nefrakcionētā heparīna lietošanu.

Pēc nefrakcionētā heparīna intravenozas injekcijas tā iedarbība sākas uzreiz, pēc subkutānas ievades — 20—30 minūtēs, turklāt tā biopieejamība var mainīties un sasniegt tikai 30 % no vidējās. Tāpēc parasti NH lieto intravenozas ilgstošas infūzijas veidā pēc sākuma devas vienmomenta injekcijas veidā. Antikoagulācijas atbilde dažādiem pacientiem ievērojami atšķiras, jo heparīns nestabili saistās ar plazmas un šūnu proteīniem. Ārstējot ar NH, nepieciešama regulāra laboratoriska APTL kontrole un NH devas pielāgošana. Kaut gan parasti iesaka pacienta APTL rādītājus uzturēt 1,5—2,0 reizes lielākus nekā kontrolē, tomēr bieži tas nenodrošina pietiekamu antikoagulāciju.

Mazmolekulārie heparīni ir nefrakcionētā heparīna derivāti. Savā starpā tie atšķiras pēc depolimerizācijas veida, struktūras un farmakoloģiskajām īpašībām. Tie neveicina trombolīzi, bet novērš turpmāko tromboģenēzi. Nozīmīgās biopieejamības dēļ, kas ir > 90 %, to darbība ir prognozējama, ārstnieciskās devas aprēķina samērīgi pacienta ķermeņa masai.

K vitamīna antagonisti bloķē K vitamīna sintēzi, kavē četru no K vitamīna atkarīgo recēšanas faktoru sintēzi. Visbiežāk lieto kumarīna derivātu varfarīnu. Varfarīna lietošana ir ļoti efektīva venozās trombozes ārstēšanai — tā biopieejamība ir vairāk nekā 90 %, tomēr nepieciešamo antikoagulācijas līmeni tas sasniedz tikai 5—7 dienās.

Trombolīze

Endovaskulāru trombolīzi uzskata par alternatīvu ār-stēšanas opciju, ja pacienta stāvoklis pasliktinās, lai gan izmantoti antikoagulanti. 2015. gadā veiktā sistēmiskā pārskatā iegūti dati, ka endovaskulāras ārstēšanas rezultāti ir labi 84 % pacientu, bet mirstība — 12 %. [19]

Akūtā fāzē: simptomātiski

Dekompresija

Dekompresijas hemikraniektomija apsverama pacientiem ar neiroloģiskā stāvokļa pasliktināšanos, ko izraisa masas efekts vai intrakraniāla hemorāģijas radīta intracerebrālā spiediena paaugstināšanās. Intrakraniālā spiediena pazemināšanai var lietot arī glikokortikoīdus (deksametazonu), acetazolamīdu vai furosemīdu, lai gan to efektivitāte nav pierādīta pārliecinoši.

Antikonvulsanti

Krampju lēkmes ir CVST izpausme 45 % pieaugušo pacientu. [15] Šādos gadījumos jāsāk terapija ar antikonvulsantiem — pētījumos krampju profilakse saistīta ar samazinātu agrīnu krampju lēkmju attīstību. Priekšroku dod valproātam vai fenitoīnam.

Pēc akūtās fāzes

Lai pacientu pasargātu no atkārtotas trombozes epizodes, iesaka trīs mēnešus lietot perorālos antikoagulantus, ja pacientam bijis kāds riska faktors, 6—12 mēnešus, ja tromboze idiopātiska, un visu dzīvi, ja pacientiem ir rekurenta sinusu tromboze.

Krampju lēkmju profilaksei iesaka vienu gadu lietot antikonvulsantus.

Primārā profilakse

Visiem pacientiem jāizvērtē venozās trombozes risks un jānosaka, vai pacientam nav kādu protrombotisku stāvokļu. Jēdziens “hiperkoagulācijas stāvoklis” un tā sinonīms “trombofīlija” attiecas uz jebkuru iegūtu vai iedzimtu izmaiņu hemostāzes sistēmā, kas nosaka palielinātu venozu vai arteriālu (vai abu) trombožu risku. Šīs hemostāzes izmaiņas ir svarīgas trombožu patoģenēzē, tāpēc to testēšana ir nozīmīga ārstēšanā un profilaksē. Venozo stāzi veicina jebkura veida ilgstošs ķermeņa mazkustīgums, grūtniecība, varikozi paplašinātas virspusējās vēnas, kā arī iegūti traucējumi, kas predisponē trombozēm: imobilizācija, ķirurģiskas operācijas, iegūta sirds mazspēja, varikozas vēnas un citi ir noskaidrojami pacienta apskates laikā. Ja ir aizdomas par antifosfolipīdu antivielu sindromu, kam raksturīgas arteriālas un venozas trombozes, kas izpaužas kā dziļo vēnu tromboze, insulti un grūtniecības komplikācijas, no kurām visbiežākā ir spontāns aborts līdz 20. grūtniecības nedēļai, tad jānosaka: Lupus antikoagulanti; fosfolipīdu IgG; fosfolipīdu IgM; kardiolipīna IgG, IgM, IgA; β2 glikoproteīna I IgG, IgM, IgA.

Klīniskās pazīmes, kas liecina par iespējamu iedzimtu trombofīliju, ir idiopātiska trombozes epizode un vismaz viens no šiem nosacījumiem:

• trombozes ģimenes locekļiem (2aC),
• apgrūtināta personīgā vai ģimenes locekļu anamnēze, proti, spontāni aborti, preeklampsija, intrauterīnās attīstības aizture (1B),
• tromboze bez riska faktoriem pacientiem, kas jaunāki par 40 gadiem (2aC),
• grūtnieces ar iepriekšējām trombozēm, ko provocējuši minimāli faktori, piemēram, ceļošana (2aC),
• pieauguši pacienti, kam pēc K vitamīna antagonistu ordinēšanas attīstījusies ādas nekroze, pēc K vitamīna antagonistu atcelšanas jātestē uz olbaltumu C un S deficītu (1B).

Iedzimto trombofīliju var diagnosticēt, nosakot konkrētu izmainīto rādītāju lielumu asinīs, gan arī veicot ģenētisko/molekulāro diagnostiku. Nepieciešamie izmeklējumi atbilstīgi slimnieku klīniskajam raksturojuma atspoguļoti 2. tabulā.

Ja attīstās galvas un kakla infekcijas, nekavējoties jāsāk adekvāta ķirurģiska un/vai antibakteriāla terapija. Būtiski ir arī izglītot pacientus un sabiedrību par atturēšanos no patvaļīgām manipulācijām ar sejas furunkuliem.