Cerebrālas išēmijas sekundārā profilakse

Epidemioloģija

Pēc pirmā insulta akūtā perioda izdzīvo apmēram 80—85% pacientu. [1] No šiem pacientiem 8—15% pirmajā gadā piedzīvo otro insulta epizodi. Līdz ar to pirmajās nedēļās pēc akūta insulta atkārtota insulta risks ir vislielākais un ar laiku pakāpeniski mazinās. [2; 3]

ASV Sirds slimību asociācija (The American Heart Association — AHA) aprēķinājusi, ka ik gadu aptuveni 23% no visiem insulta gadījumiem ir atkārtoti insulti un lielākā daļa (87%) insultu ir išēmiski. [4]ķinājusi, ka ik gadu aptuveni 23% no visiem insulta gadījumiem ir atkārtoti insulti un lielākā daļa (87%) insultu ir išēmiski. [4]

Īpaši apdraudēti ir pacienti ar vairākiem riska faktoriem vai sirds išēmisko slimību, vai perifēro artēriju slimību. Tranzistoru išēmisku lēkmju (TIL) gadījumā pacientiem novēro redzes traucējumus (amaurosis fugax), bet pacientiem pēc 60 gadu vecuma — simptomus ar kustību un valodas traucējumiem, kas ilgst vismaz 10 minūtes. Lielākais insulta risks ir pirmajās trīs dienās pēc TIL. [5]

No cerebrālas išēmijas sekundārās profilakses vispārējiem pasākumiem galvenais ir riska faktoru kontrole.

Rekomendācijas [5]

Riska faktoru korekcija

Vispārīgi pasākumi

Stingra riska faktoru terapija, atbilstīga izglītošana un motivēšana ir sekundārās profilakses stūrakmens. Tikai ar labi regulētiem riska faktoriem insulta recidīvu risku var samazināt līdz 50%.

Hipertensija

Mērķis sistoliskajam spiedienam: no 120 līdz < 140, diastoliskajam no 70 līdz < 90 mmHg. To ietekmē ar izmaiņām dzīvesveidā un medikamentiem, pēc hipertensijas kontroles vadlīnijām. Recidīvu riska samazināšana par 30—40%.

Hiperholesterinēmija

Tas nav drošs neatkarīgs riska faktors, bet, primārajā un sekundārajā profilaksē lietojot statīnus, risks var mazināties par 20%. Pacientiem ar fokālu cerebrālu išēmiju un sirds išēmisko slimību (SIS) neatkarīgi no holesterīna izejas skaitļiem būtu jālieto statīni.

Cukura diabēts

Neatkarīgs riska faktors. Mērķis ir pazemināt HbA1c līdz < 6,5%, bet tikai tad, ja var izvairīties no hipoglikēmijām, nav ievērojama svara pieauguma un var izvairīties no vairāk nekā divu orālo pretdiabēta medikamentu lietošanas. Citos gadījumos mērķis ir 7%.

Nikotīna atkarība

Insulta risku palielina 1,5 reizes, bet izteikti stipras atkarības gadījumā līdz 3 reizēm. Statistiski mērenas smēķēšanas gadījumā (līdz 20 cigaretēm dienā) insultu risks normalizējas 5 gadus pēc smēķēšanas pārtraukšanas. Nikotīna atkarības terapijai noder motivējošas konsultācijas, pacienta gatavība piedalīties atradināšanās programmā (kombinētā programmā, kuras sastāvdaļas ir psiholoģiskais atbalsts, ārstu konsultācijas un medikamentoza terapija).

Alkohols

Mērena alkohola lietošana (piemēram, ≤ 2 glāzes vīna vai alus dienā) mazina risku, bet izteikta pārmērīga lietošana palielina risku.

Mazkustība

Regulāras fiziskas aktivitātes insultu risku samazina līdz pat 40—60%. Arī neliela aktivitāte ir iedarbīga. Ieteicama būtu mērena aeroba izturības slodze ≥ 30 min./dienā (ātra iešana, nūjošana, riteņbraukšana, lēna skriešana). 

Adipozitāte

Palielina insultu risku, ja ĶMI ≥ 30 kg/m2. Šobrīd nav pētījumu par atkārtotu insultu riska samazināšanos, mazinot svaru, kas ietekmē arī asinsspiediena pazemināšanos.

Agrīnā sekundārā profilakse — asins recēšanas kavēšana

Cerebrālas išēmijas sekundārās profilakses principi apkopoti 1. tabulā.

• Trombocītu funkcijas kavēšana: acetilsalicilskābes lietošana (ASS) jāsāk uzreiz.
• Kombinēta terapija: nav ar pierādījumiem pamatotu pētījumu par labu kādai no kombinācijām:
• ASS + klopidogrels, ja ir arterioarteriāli riska faktori (stenoze ≥ 50% intra– un/vai ekstrakraniāli, bez akūtām operatīvām indikācijām) ar ierobežotu laiku līdz 3 mēnešiem (nestabilās pangas koncepcija), palielinātā asiņošanas riska dēļ ilgtermiņa lietošanai nav pamata,
• ASS + dipiridamola retardētā forma: alternatīva augstas riska pakāpes apstākļos.
• Heparinizācija: akūta insulta gadījumā pamatā nav indicēta, izņēmums būtu augstas riska pakāpes situācijas ar nestabilu klīnisko situāciju vai potenciālu ķirurģisko iejaukšanos (piemēram, ar zināmu priekškambara trombu, priekškambara miksomu, disekciju u.c.).

  

Vispārēja recēšanu ietekmējoša sekundārā profilakse

• Trombocītu funkcijas kavēšana: ASS, ja nav indikāciju antikoagulantu lietošanai. Alternatīvas:
• ASS + Dipiridamol retard vai klopidogrels,
• riska noteikšana atkārtotam notikumam un diferencētai antiagregantu lietošanai (pēc CAPRIE pētījuma).
• Recidīva riska novērtējuma pamatā ir CAPRIE pētījums ar ESRS (Essener Stroke–Risiko–Score) [8]. Aprēķinu skat. 2. tabulā.
• Insulta recidīvu riska faktori un trombocītu funkciju kavētāju izvēle (skat. 3. tabulu). [8]
• Ieteikumi no Anglijas Nacionālā veselības institūta (National Institute of Health and Clinical Excellence — NICE): 2 gadus pēc TIL vai insulta noteikti lietot ASS + Dipiridamol Ret, pēc tam ASS mazās devās. Arguments: risks mazinās līdz ar laiku pēc pirmā notikuma, attiecīgi pētījumi veikti pārsvarā par 2 gadu periodu. [8]

  

Pacienti ar TIL vai išēmisku insultu bez kardiālas embolijas vai izteiktas a. carotis stenozes

• Pacientiem ar fokālu išēmiju trombocītu funkcijas blokatori sekundārajā profilaksē ir efektīvi. Tas attiecas uz acetilsalicilskābi — ASS (50—150 mg), ASS (2 × 25 mg) plus dipiridamols (2 × 200 mg) un klopidogrels (75 mg).
• Pacientiem pēc TIL un išēmiska insulta ar niecīgu recidīvu risku (< 4% gadā) iesaka regulāri lietot ASS (100—300 mg) vai klopidogrelu, vai ASS + Dipiridamol Ret (skat. 3. tabulu).
• Pacientiem ar nozīmīgu recidīvu risku (≥ 4% gadā) un perifēro artēriju slimību iesaka lietot klopidogrelu 75 mg.
• Pacientiem ar nozīmīgu recidīvu risku (≥ 4% gadā) iesaka regulāri lietot ASS kopā ar retardēto dipiridamolu 200 mg vai klopidogrelu (skat. 3. tabulu).
• Pacientiem, kam ASS ir kontrindicēta vai ir ASS nepanesība, iesaka lietot klopidogrelu 75 mg.
• ASS devā virs 150 mg palielina asiņošanas komplikāciju risku.
• Pacientiem, kam ASS profilakses fonā attīstās kuņģa vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla, pēc čūlas izārstēšanas iesaka turpināt ASS kombinācijā ar protonsūkņu inhibitoriem.
• Pacientiem ar cerebrovaskulārajām slimībām u.c. pavadošām vaskulārām slimībām (SIS, miokarda infarkts) primāri var sākt klopidogrelu.
• Klopidogrela un ASS kombinācijai nav labākas iedarbības kā klopidogrela monoterapijai, toties tā palielina asiņošanas komplikāciju risku.
• Terapijas ilgums ar trombocītu funkcijas blokatoriem līdz šim nav pētīts ilgāk par ceturto gadu kopš sākotnējā notikuma. Teorētiski, ja pacients panes, profilakse būtu nepieciešama visu mūžu.
• Ja ASS lietošanas fonā notiek atkārtots išēmisks insults, jāpārskata patofizioloģija un recidīvu risks. Ja atrod kardiālas embolijas avotu, jāsāk orālie antikoagulanti. Ja recidīvu risks nav mainījies (< 4% gadā), turpina profilaksi ar ASS.
• Pacientiem ar TIL vai insultu un akūtu koronāru sindromu jāordinē 75 mg klopidogrela un 75 mg ASS kombinācija trīs mēnešus. [9]

  

Pacienti ar priekškambaru mirdzēšanu (PKM)

Priekškambaru mirdzēšanas sekundārajai profilaksei jāsedz divi pamataspekti. No vienas puses, prevalējoši kardioloģiskie aspekti, piemēram, ierobežota sirds funkcija, kas saistīta ar ierobežotu dzīves kvalitāti. No otras puses, ievērojami paaugstināta riska pakāpe išēmiskiem insultiem un sistēmiskām embolijām. Neatkarīgi no ritma un frekvences kontroles pacientiem ar PKM un insulta riska faktoriem vienmēr jācenšas panākt orālā antikoagulācija. Tas atteicas gan uz intermitējošo, gan hronisko PKM formu. [12]

Jaunākajos pētījumos (AVERROES, 2011) pierādīts, ka ASS nav vietas insultu sekundārajā profilaksē pacientiem ar PKM.

Ir zināms, ka pacientiem ar PKM kreisais priekškambaris līdz 90% ir galvenais priekškambaru embolijas avots. Ir veikti pētījumi ar kreisā priekškambara slēgšanas operācijām, bet lielā komplikāciju riska (PROTECT—AF) un samērā labā medikamentozās profilakses profila dēļ šāda procedūra rutīnas veidā nav rekomendējama pacientiem ar nevalvulāru PKM. [12]

Pacientiem ar kardiālas embolijas avotu — īpaši ar priekškambaru mirdzēšanu — ieteicams lietot orālos antikoagulantus, sasniedzot INR 3,0.

Pēc TIL un viegla išēmiska insulta — un ar priekškambaru mirdzēšanu fonā — orālo antikoagulantu lietošanu var sākt pēc 3—5 dienām.

Pacientiem ar mehānisko sirds vārstuli jālieto antikoagulanti, sasniedzot INR 2,0—3,5.

Pacientiem ar bioloģisko sirds vārstuli un cerebrālu išēmiju iesaka antikoagulantus trīs mēnešus.

Jaunie antikoagulanti PKM sekundārajā profilaksē

Ar jaunajiem tiešajiem antikoagulantiem (Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban) iepazīstina nejaušināta iedalījuma, kontrolētie daudzcentru pētījumi RE–LY, ROCKET–AF un ARISTOTEL. Katra no trim vielām parādījusi priekšrocības salīdzinājumā ar varfarīnu. Visām raksturīga ātra dozēšanas shēma, salīdzinoši niecīgs asiņošanas risks, īpaši samazināts intrakraniālās asiņošanas risks.

Pēc aktuālās informācijas sekundārā profilakse ar jaunajiem, tiešajiem antikoagulantiem ieteicama pacientiem ar nevalvulāru PKM, kā arī pēc TIL un išēmiska insulta. Īpaši nozīmīgi tas ir pacientiem ar augstas pakāpes intrakraniālās asiņošanas risku vai slikti kontrolējamu INR līmeni. [12]

Pacienti ar augstas pakāpes stenozi intrakraniālos asinsvados

Intrakraniālo asinsvadu stenozes izraisītiem išēmiskiem insultiem kopumā ir augstākas pakāpes recidīvu risks un tiem jebkurā gadījumā nepieciešama agresīva medikamentozā sekundārā profilakse. Te ļoti svarīgi, lai tiktu kontrolēti un adekvāti koriģēti visi parametri (asinsspiediens, INR), kas reālajā dzīvē parasti ir grūti panākams. Īpaši pirmreizējam simptomātiskam pacientam ar intrakraniālu stenozi jāizvērtē dubultā terapija ar ASS 100 mg un klopidogrelu 75 mg uz 3 mēnešiem. SAMMPRIS pētījumā ir ieteikums pēc tam pāriet uz ASS monoterapijā, bet izvērtējama arī monoterapija ar klopidogrelu. Pēc SAMMPRIS pētījuma pacientam pēc pirmreizēja insulta ar augstas pakāpes intrakraniālu stenozi stenta implantācija nav pirmās rindas izvēle. Stentu implantācija apsverama pacientiem, kam sabalansētas medikamentozās terapijas fonā notiek insulta recidīvs un kam konstatē sliktu kolaterāļu sistēmu. Šī manipulācija būtu jāveic specializētās klīnikās, lai iespējami mazinātu periprocedurālo risku. [12]

Atvērts foramen ovale

Bieži pacientiem ar išēmisku insultu neatrod skaidru cēloni (kriptogēns insults), tomēr ir atvērts/persistējošs foramen ovale (PFO). Retos gadījumos ir arī priekškambaru starpsienas aneirisma. Daudzus gadus pretrunīgi diskutē par PFO gan kā riska faktoru cerebrālai išēmijai, gan par tā ārstēšanu pēc insulta.

Apkopojot 3 pētījumus (PC–Trial, RESPECT, CLOSURE–I), neviens no tiem neuzrāda ievērojamu pārākumu par labu PFO slēgšanai vai tīri medikamentozai terapijai pacientiem pēc kriptogēna insulta. Divu gadu novērojuma periods bija par īsu, lai izvērtētu metožu pārākumu. Turklāt pētījumam CLOUSURE–I bija augsts komplikāciju rādītājs ar Starflex iekārtu, īpaši akcentējama ir periprocedurālā priekškambaru mirdzēšanas provocēšana. RESPECT un PC pētījums parāda zemākas pakāpes PFO slēgšanas komplikāciju risku ar Amplazer iekārtu. Recidīvu risks bija mazāks visos pētījumos ar medikamentozo terapiju. Tāpēc PFO slēgšana jāizvērtē individuāli, ņemot vērā individuālos riska faktorus un ieguvumus, un to var veikt atsevišķiem pacientiem, piemēram, pēc atkārtota insulta recidīva labas medikamentozās terapijas fonā, ar emboliskas ģenēzes insultu anamnēzē vai pēc uzstājīgas pacienta vēlmes. [12]

Pacientiem tikai ar (vienalga, kāda lieluma) foramen ovale un pirmo cerebrālas išēmijas gadījumu jālieto ASS (100—300 mg).

Ja, lietojot ASS, notiek recidīvs vai ir foramen ovale ar piekškambaru starpsienas aneirismu, jāsāk orālie antikoagulanti, sasniedzot INR 2,0—3,0 (vismaz divus gadus).

Ja seko vēl viens recidīvs vai ir kontrindikācijas orālo antikoagulantu lietošanai, vai ir embolijas avots, jāizvērtē foramen ovale slēgšana.

Ar atvērtu foramen ovale bez intrakardiāla tromba vai aneirismas — ASS 300 mg.

Ar atvērtu foramen ovale un aneirismu — antikoagulantu lietošana vai jāizvērtē foramen ovale slēgšana.

Fiziskā aktivitāte, sports un ceļošana pēc insulta

Fiziska neaktivitāte ir ceturtais biežākais nāves iemesls pasaulē un svarīgs cēlonis daudzām slimībām. Sports vai regulāras fiziskas aktivitātes par ceturtdaļu mazina pirmreizēju insultu risku. Labvēlīgo efektu skaidro ar ietekmi uz asinsspiedienu, cukura un tauku vielmaiņu. Kustību profilaktiskā un terapeitiskā iedarbība apstiprināta daudzos pētījumos ar noteiktu pierādījumu līmeni. Vēl pilnībā nav atšifrēts, kādi mehānismi ir tā pamatā un kā iedarbojas treniņu ilgums un intensitāte. Bet ir norādījumi, ka fiziska aktivitāte stimulē neiroģenēzi pieaugušiem cilvēkiem, bet garīgā aktivitāte un mācīšanās veicina jaunizveidoto neironu izdzīvošanu. Pētījumos ar dzīvniekiem visizteiktākais efekts bija tad, kad kustības apvienoja ar kognitīvo mācīšanos. Tādā veidā var uzbūvēt "neirogēno rezervi", ar ko varētu kognitīvi veiksmīgi novecot un kompensēt neirodeģeneratīvo slimību izpausmes. [13]

Fizioloģiskie mehānismi primārajā un sekundārajā profilaksē

Izturību veicinošām fiziskām aktivitātēm ir daudzpusīga ietekme uz fizioloģiskiem un patofizioloģiskiem procesiem. Ir pētījumi par regulāru sportisko aktivitāšu pozitīvo ietekmi uz asinsspiediena pazemināšanos, nitrītoksidāzes aktivitātes vājināšanos un līdz ar to endotēlija funkciju uzlabošanos, kreisā kambara hipertrofijas samazināšanos, kā arī par augsta blīvuma holesterīna līmeņa paaugstināšanos un zema blīvuma holesterīna līmeņa pazemināšanos. Vēl tiek pavājināta fibrinogēna aktivitāte. Sports palīdz izvairīties no adipozitātes un līdz ar to no cukura diabēta. Kopumā aeroba mērena izturību veicinoša aktivitāte mazina 2. tipa cukura diabēta, hipertensijas, dislipidēmijas risku. [14]

Ķermeņa kustību un sporta efektivitāte

Ir daudz novērojumu par sporta pozitīvo ietekmi primārajā profilaksē. Meta–analīze (no 18 kohortas un 5 kontrolētiem pētījumiem) rāda, ka mērena–intensīva fiziskā aktivitāte pirmā insulta risku mazina par 20-27%. Pētījumi liecina arī par to, ka nozīmīgi svarīgs nav fiziskās aktivitātes veids, bet gan tās intensitāte un ilgums.

Informācija par fiziskām aktivitātēm un sekundārā insulta risku ir pieticīgāka. Nelielā pētījumā ar 55 pacientiem pēc insulta konstatēts, ka mērena fiziska slodze (3 reizes nedēļā vismaz 30 min., 14 nedēļas) ievērojami pazemina sistolisko un diastolisko asinsspiedienu, ietekmē holesterīna vērtības. No dažādām meta–analīzēm ir norādījumi, ka mērena fiziska aktivitāte uzlabo kardiovaskulāro izturību, bet bez noteiktiem norādījumiem par recidīvu risku. [14]

Ieteikumi fiziskās slodzes un sporta izvēlei

Vācijas Neirologu biedrības vadlīnijas nesniedz konkrētus ieteikumus fiziskai aktivitātei pēc insulta sekundārās profilakses nolūkā. Tomēr ir ieteikumi no dažādām meta–analīzēm un AHA. No vienas puses, fizisko aktivitāšu iespējas pēc insulta nosaka neiroloģiskie atlieku simptomi. No otras puses, īpaši vecākiem cilvēkiem, to ierobežo komorbiditāte ar kardiālām, pulmonālām vai oftalmoloģiskām blakus slimībām. Ja nav nopietnu ierobežojošo faktoru un kontrindikāciju, ieteicamas ilgākas pastaigas vai nūjošana, vai lēna skriešana 20—60 minūtes 3 reizes nedāļā. Trenēties var arī uz skrejceliņa, baseinā vai ar velosipēdu. Sportojot noteikti jālieto pulsa mērīšanas ierīces, lai nepārsniegtu vecumam atbilstīgo submaksimālo pulsa līmeni. Ieteicama arī vingrošana veselo un skarto muskuļu grupu spēka nostiprināšanai ar nelieliem svariem, ar 10—15 atkārtojumiem, ne vairāk par 10 skarto muskuļu grupām, vismaz 2 reizes nedēļā. Atturēties vajadzētu no ekstrēmiem sporta veidiem (piemēram, izpletņlēkšanas, niršanas, kalnu riteņbraukšanas, skeitborda). Kāpšana kalnos virs 1500 m v.j.l. palielina kardiovaskulāro slodzi, tāpēc no tās vajadzētu izvairīties. Tomēr akcentēts, ka sports pēc insulta veicina mobilitāti, ikdienas kompetenci, sīko un rupjo ķermeņa motoriku, smadzeņu aktivitāti un kognitīvās funkcijas, stabilizē psihisko stāvokli (depresija, bailes), uzlabo sociālos kontaktus. Sportošana grupās pozitīvi ietekmē slimības pārvarēšanas spējas, pašvērtību un motivāciju. Tomēr sports nedrīkst būt vienīgais terapijas veids un aizvietot fizioterapiju, tam jābūt kā papildinājumam. [14]

Ceļošana pēc insulta

Ja sportošanai pēc insulta ir maz ieteikumu, tad ceļošanai pēc insulta to vispār trūkst. Nedaudzie pētījumi šajā jomā rāda, ka ievērojami vairāk pacientiem ar pozitīvu ceļošanas anamnēzi īsi pirms insulta uzrādās kardioemboliska ģenēze (35,7% pret 19,3%) un atvērts foramen ovale (44,8% pret 10,8%), salīdzinot ar kontroles grupu bez pozitīvas ceļošanas anamnēzes. Ir norādījumi, ka imobilizācija ceļojuma laikā var predisponēt kāju vēnu emboliju. Tāpēc kritiski jāvērtē 4 stundas un garāki lidojumi pirmajās 30 dienās pēc insulta. Ceļotājiem jāizvairās no ekstrēmas fiziskas slodzes: ceļošanas kalnos virs 1500 m v.j.l., niršanas zem ūdens, fotosafari caur džungļiem, ekskursijas Arktikā u.tml. Izvēloties ceļojumu, iepriekš jānovērtē vairāki faktori.

• Vai viesnīca/ apmešanās vieta der invalīdiem ar kustību traucējumiem?
• Vai tur ir rehabilitācijas iespējas? Vai apdrošināšana to sedz?
• Vai pacienta apdrošināšana darbojas ārzemēs? Vai tā sedz ārstēšanu, transportēšanu utt.
• Vai līdzi ir pietiekami daudz medikamentu?
• Ceļojot ar vilcienu — vai ir rezervēta sēdvieta?
• Ceļojot ar lidmašīnu — vai ir rezervēta invalīdiem atbilstīga sēdvieta?
• Vai aviosabiedrībai ir kādi īpaši noteikumi invalīdu pārvadāšanai?
• Kāda palīdzība pieejama invalīdiem vilcienā/lidmašīnā?

Ceļojumā līdzi jāņem šādas lietas/dokumenti [14]:

• ceļojuma un veselības apdrošināšanas dokumenti;
• veselības apdrošināšanas kompānijas tālruņa numurs;
• tālruņa numuri neatliekamajai medicīniskajai palīdzībai vai tuvākajai slimnīcai apmešanās vietā;
• sarunu vārdnīca, lai sazinātos ar ārstiem, farmaceitiem aptiekā, medicīnas personālu;
• informācija angļu valodā par līdzšinējām slimībām, ārstējošo ārstu, kontaktpersonām;
• ceļojuma aptieciņa ar nepieciešamajiem medikamentiem. Svarīgi! Medikamentus sadalīt gan ceļojuma, gan rokas bagāžā gadījumam, ja bagāža pazūd vai kavējas;
• medikamentu saraksts ar devām un lietošanas laiku. Jāņem vērā laika joslu maiņa (!!!);
• palīglīdzekļi, nepieciešamās medicīnas iekārtas (piemēram, asinsspiediena aparāts, glikometrs), rezerves baterijas medicīnas iekārtām.