Celiakija – bieži nediagnosticēta slimība

Epidemioloģija

Jaunākajos pētījumos norādīts, ka celiakijas slimības sastopamība Eiropas valstīs ir no 1 : 150 līdz 1 : 300 eiropiešu, lai gan lielākajai daļai cilvēku celiakija paliek neatklāta visas dzīves laikā (skat. tabulu).

Celiakijas slimība bieži tiek pārmantota. Publikācijās minēts, ka celiakijas slimība ir arī apmēram 10% celiakijas slimnieku pirmās pakāpes radinieku. Šie secinājumi saskan ar iepriekšējo pētījumu datiem, kas atklāja spēcīgu saistību starp celiakiju un cilvēka leikocītu antigēniem DQ2/DQ8.

Nesenos pētījumos, kur tika analizēta zema riska populācija, apstiprinājās dati, ka zema riska grupās izplatība ir 1 : 22 pirmās pakāpes radiniekiem, 1 : 56 simptomātiskiem subjektiem un 1 : 133 asimptomātiskiem subjektiem. Līdzīgi skaitļi ziņoti arī par Eiropas valstīm.

Iedalījums

Celiakijai ir vairākas klīniskās formas:

• klasiskā celiakija noris ar gastrointestināliem simptomiem, malabsorbcijas sindromu, tipisku bārkstiņu atrofiju un tipiskām histoloģiskām izmaiņām;
• atipiska celiakija noris bez gastrointestināliem simptomiem, šajos gadījumos ir neskaidra dzelzs deficīta anēmija, osteoporoze ar biežiem kaulu lūzumiem pat nelielu traumu gadījumā, neauglība, mazs augums. Šiem pacientiem visbiežāk nekonstatē celiakijas slimību;
• klusi noritoša celiakija- pacientiem ir glutēna inducēta bārkstiņu atrofija, taču nav nekādu klīnisko simptomu. Bieži pieaugušā vecumā diagnosticē hronisku dzelzs deficītu un osteoporozi;
• latenti noritoša celiakija. Šie pacienti reaģē uz bezglutēna diētu, viņiem nav simptomu un nav gļotādas bārkstiņu atrofijas, bet saglabājās intraepiteliālo limfocītu infiltrācija;
• refraktāra celiakija (ļoti reti sastopama) ir slimība ar izteiktiem klīniskajiem simptomiem, pacienti nereaģē vai ilgstošā laikposmā nereaģē uz bezglutēna diētu. Šajos gadījumos visbiežāk komplicējas ar čūlaino kolītu vai Tšūnu limfomu. Nereti pie šādas klīniskās ainas vainīgi ir paši pacienti, kas vieglprātīgi uztver uztura terapijas nozīmi un strikti neievēro bezglutēna diētu.

Simptomi

Bērniem

Klasiski celiakija izpaužas maziem bērniem ar malabsorbciju tievajās zar nās, šķidru vēdera izeju, svara zudumu, sāpēm vēderā, viņi ir bāli, ar samazināta muskuļu masa rokās un kājās, izkārnījumu ir daudz, biezi, lipīgi, smakojoši. Šie sim­ptomi sāk attīstīties, piebarojot bērnus ar glutēnu saturošiem graudu maisījumiem. Celiakija nereti kombinējas ar citām auto­imūnām slimībām: 1. tipa cukura diabētu, aknu slimībām, autoimūno tireoidītu, Krona slimību.

Pieaugušajiem

Pieaugušajiem šī slimība izpaužas ati piski, biežāk tiek novērota neskaidra dzelzs deficīta anēmija, osteoporoze un neskaidras penfigus tipa ekzēmas. Netipiski simptomi pieaugušo celiakijai:

• hronisks noguruma sindroms, apātija;
• zilumu veidošanās;
• paaugstināti aknu transamināžu līmeņa rādītāji;
• īss augums, osteoporoze;
• aizcietējumi;
• neauglība, atkārtoti spontāni aborti;
• vēlīna pubertāte, agrīna menopauze;
• nestabila gaita, muskuļu vājums;
• depresija;
• matu zudums;
• izteikti zobu bojājumi.

Varētu apgalvot, ka netipiskā pieaugušo celiakija izpaužas kā neredzamais simptomu aisbergs, kas atkarīgs no ģenētiskās predispozīcijas (skat. 1. attēlu).

Patoģenēze

Ģenētiskā predispozīcija

Celiakijas slimībā ir labi zināms pierādīts ģenētiskais faktors, saistīts ar HLA-DQ reģionu 6P21.3, kur tomēr ne vairāk kā 40% sekmē ne-HLA gēnu faktors.

Celiakijas slimībā ir noteiktas HLA asociētas MHC II klases alēles DQA1*0501 un DQB1*0201. Šo alēļu kombinācija kodē HLA DQ2 gēnu, kas Ziemeļeiropas valstīs ir 98% pacientu ar celiakijas slimību. Celiakijas ģenētiskās formas: HLA DQ2: iedzimta - Cis forma DR3 homozigoti, Trans forma DR5, DR7 heterozigoti. HLA DQ8/DR4 forma ir 92% Dienvideiropā.

Glutēna izraisītas sensitīvas zarnu gļotādas izmaiņas raksturo gļotādas arhitektonikas izmaiņas - villoza atrofija, kriptu hiperplāzija, niecīgi palielināts epitēlija un lamina propria iekaisums. Pacientiem slimības process noris ar dažādām klīniskām manifestācijām, bet patoģenētiski notiek tievās zarnas malabsorbcija ar atipisku vai asimptomātisku klīnisko gaitu. Vienīgais ārstēšanas veids šajā gadījumā ir strikta aglutēnā diēta, līdz panākta histoloģisko gļotādas bojājumu struktūras atjaunošanās.

Lipekļa peptīds

Celiakija ir autoimūna enteropātija ģenētiski jutīgiem indivīdiem, kam ir gēnu HLA-DQ2 vai-DQ8 haplotipi, visbiežāk tā izpaužas ar zarnu traucējumiem, ko izraisa pārmērīga imūnā atbildes reakcija pret uztura glutēnu peptīdu. Lai gan izpratne par gļotādas bojājumu molekulāro mehānismu pieaug, vēl joprojām nav zināms, cik lielu daudzumu lipekļa peptīdu var ievadīt zarnu gļotādā, lai sāktos iekaisuma kaskāde. Pašreizējās zināšanas liecina, ka lipekļa peptīds tiek iesaistīts slimības procesā dažādos veidos, daži fragmenti ir "toksiski" , bet citi - "imunogēni". Tie, kas tiek definēti kā "toksiski", var izraisīt gļotādu bojājumus divpa­dsmitpirkstu zarnā, ko novēro biopsijās un citās kultūrās in vivo. Bet tie glutēna peptīdi, kas definēti kā "imunogēni", var īpaši veicināt HLA-DQ2 vai DQ8 ierobežotu T šūnu klonu izolētu iedarbību no jejunālās gļotādas vai no perifēro asiņu puses. Šie peptīdi spēj izraisīt divus imunoloģiskos ceļus:

• ātra ietekme uz epitēliju ar iedzimtās imūn­atbildes reakciju;
• adaptīvās imunitātes pasākumi, iesaistot CD4+T šūnas lamina propria, kas apstrādā lipekli epitopus un sagatavo antigēnu, iesniedzoties šūnās.

Epitēlija transporta mehānisms

Celiakijas slimības gadījumā glutēna peptīdi šķērso zarnu epitēliju gan caur paracelulāro spraugu, gan šķērso šūnu trans­celulāri. Pirmajā gadījumā zarnu epitēlija paracelulārās spraugas caurlaidību regulē zonulīns (kas var būt gliadīna atkarīgs vai gliadīna neatkarīgs), otrajā gadījumā transcelulāro mehānismu nosaka enterocītu pūslīši ar HLA II klases peptīdu kompleksu. Šie pūslīši, tostarp glutēna peptīds, šķērso epitēlija šūnu un sasniedz zarnas gļotādas lamina propria. Šeit tie spēj aktivizēt dendrītiskās šūnas un lamina propria mononukleārās šūnas, kas producē interleikīnu 15 (IL-15), savukārt tas izraisa stresa proteīna sintēzi enterocītos, ko atpazīst naturālo killeru receptori, un prezentē to intraepiteliāliem limfocītiem. No otras puses, tTG-determinēto glutēna peptīdu prezentē dendrītiskās šūnas T šūnu receptoriem, kuru heterodimērus kodē HLA-DQ2 vai DQ8 A un B gēni. Šī saikne spē cī gi aktivizē CD4 T limfocītus, kas, sekretējot proinflamatoros citokīnus, sti mu lē citotoksiskās T šūnas un fibroblastus, kuri pro du cē specifisku metaloproteināzes paveidu, kas deģenerē gan ekstracelulāro matrici, gan bazālo membrānu. Arī aktivizētās T šūnas inducē epitēlija šūnas apoptozi, producējot molekulas, kas līdzīgas Fas ligandiem un granzīmiem, kuri atbild par citotoksicitāti un rada raksturīgus gļotādas bojājumus. Stimulētās CD4 T šūnas inducē B šūnu limfocītu diferenciāciju plazmatiskajās šūnās, kas producē specifiskās antigliadīna un audu transglutamināzes antivielas.

Diagnostika

Klīniski celiakijas apstiprināšanai nepieciešams histoloģiskās un imunoloģiskās izmeklēšanas apstiprinājums. Ja iepriekš tika minētas retās bezsimptomu (DR4-DQ8) formas, tas pieļauj iespēju, ka seroloģiskā analīze būs pozitīva, bet histoloģiskās izmaiņas vēl nav izveidojušās. Pasaulē iespējams identificēt celiakijas ģenētiskās formas. Mūsu šodienas finansiālajos apstākļos rutīnas praksē izvērtē:

• pediatriskajā praksē identificē antigliadīna IgA, IgG un endoskopiski iegūst bi opsiju histoloģijai no divpadsmitpirkstu zarnas gļotādas;
• pieaugušo klīniskajā praksē izmanto specifiskākas antivielas: audu Ttransglut­amināzi, endoskopiski iegūst biopsiju histoloģiskajai analīzei no divpadsmitpirkstu zarnu gļotādas.

Histoloģisko izmaiņu smaguma pakāpes iedala pēc Mārša (Marsh) klasifikācijas; izpausmes ir atkarīgas no bārkstiņu atrofijas pakāpes pret kriptu hipertrofijas pakāpi (skat. 2. attēlu):

• 0 stadija- neinfiltrēta gļotāda;
• I stadija - nedaudz pastiprināta intraepiteliāla limfocītu infiltrācija lamina propria;
• II stadija- kriptu hiperplāzija;
• III stadija- kriptu hiperplāzija ar villozu atrofiju;
• IV stadija- totāla villoza atrofija.

Vēl ļoti būtiska histoloģiski apstiprinoša pazīme ir limfocītu skaits uz 100 epitēlija šūnām, ir jābūt vismaz 40 limfocītiem uz 100 epitēlija šūnām.

Nereti celiakijas pacientu līdzestības pārraudzībai diētas ievērošanā būtu vērts noteikt antigliadīna IgA un IgG antivielas. To esamība apstiprina glutēnu saturošu produktu lietošanu uzturā.

Ļoti retos gadījumos, kad ir celiakija ar imūnglobulīna A deficīta sindromu, organismā nesintezējas audu T transglut­amināzes antivielas; šis ir tas gadījums, kad mērķtiecīgi diagnozes precizēšanai būtu jānosaka endomīzija antivielas (EMA), kas norāda uz tievās zarnas hronisku autoimūnu bojājumu.

Ārstēšana

Celiakijas ārstēšanas pamatprincips ir bezglutēna diēta, izslēdzot glutēnu saturošu uzturu visas dzīves garumā. Ievērojot striktu diētu, 6-9 mēnešu laikā atjaunojas tievo zarnu gļotādas arhitektonika un normalizējas tievās zarnas darbība.

Neskaidros gadījumos, kad anamnēzē ir bijusi celiakija vai ir notikusi hiperdiagnostika un ir noteikta celiakijas diagnoze, jāveic provokācijas tests. Nozīmē glutēnu saturošu diētu 1 mēnesi, tad veic skrīninga testus un izmanto iepriekš aprakstītās izmeklēšanas metodes.

Komplikācijas

Celiakijas pacientiem bieži ir svara zudums, osteoporoze, dzelzs, B12 vitamīna un folijskābes deficīta izraisīta anēmija, kalcija, cinka, D un K vitamīna deficīts. Protams, šajos gadījumos jāsaņem vitamīnus un minerālvielas aizvietojošā suplementācija, lai novērstu komplikāciju progresēšanu.

Celiakijas slimniekiem augsta riska populācijā ir paaugstināts risks tievo zarnu malignitātei - tievo zarnu limfomai. Pašlaik nav pierādījumu, ka šajos gadījumos bezglutēna diēta mazinātu tievo zarnu malignitātes risku.

Noslēgumā

Celiakijas pacientu diagnostikā, ārstēšanā un pārraudzībā jāiegulda ievērojami finansiālie līdzekļi. Diagnostikas un kontroles labad jāveic endoskopiskā izmeklēšana ar daudziem biopsiju materiāliem. Uzturā jālieto specifiski pārtikas produkti, kas tiek ražoti kā graudu produktu aizvietotāji un izmaksā dārgāk par parastiem produktiem. Izvērtējot kaulu blīvumu, tiek izmantotas kaulu densitometrijas (DEXA) izmeklēšanas metodes. Dārgi izmaksā polivitamīnu kompleksi, minerālvielu kompleksi, omega-3 taukskābes, aktīvā D vitamīna preparāti.

Celiakija ir bieži nediagnosticēta slimība ar nopietnām komplikācijām. Taču tās ārstēšana ir efektīva. Tāpēc būtu publiski jāizskaidro šīs slimības būtība un nopietnība, kā arī jāveicina celiakijas slimnieku apmācība, lai lietderīgāk nodrošinātu šīs slimības ārstēšanu un mazinātu nopietnu komplikāciju risku.