Bronhiālās astmas vai HOPS paasinājums. Rīcība darbā ar pieaugušiem pacientiem

Bronhiālās astmas paasinājums

Tā ir akūta vai subakūta bronhiālās astmas pacienta ikdienas simptomu un plaušu funkcijas pasliktināšanās, salīdzinot ar pacienta ierasto (ikdienas) stāvokli. Tāpēc svarīgi izprast un zināt pacienta ikdienas simptomus un bronhiālās astmas statusu.

Bronhiālās astmas paasinājuma smaguma pakāpes novērtēšanai palīdz vairāku objektīvu datu izvērtēšana.

1. Viegls/vidēji smags paasinājums:

• runā teikumos/frāzēs,
• labāk sēž nekā guļ,
• nav uzbudināts,
• elpošanas palīgmuskulatūra nav iesaistīta,
• SpO₂ 90—95 % istabas gaisā,
• pulss 100—120 ×/min.,
• PEF > 50 % (NB! Jāzina pacienta ikdienas PEF rādījuma vērtības).

2. Smags paasinājums:

• fragmentāra runa,
• piespiedu stāvoklis (tripoīdā pozīcija),
• uzbudinājums,
• palīgmuskulatūras iesaiste,
• svīšana,
• nereaģē uz sākotnējo terapiju,
• mentāls kavējums.

Trīs pamata elementi bronhiālās astmas paasinājuma ārstēšanā:

1. lietot glābšanas inhalatoru vai palielināt devu,
2. ātri, agrīni palielināt ārstējošā (kontroles) medikamenta — inhalējamā glikokortiko­steroīda — devu,
3. pievienot perorāli lietojamos glikokortikosteroīdus.

Šie trīs pamatelementi bronhiālās astmas paasinājuma ārstēšanā liekami lietā gan ambulatori, gan stacionārā.

Glābšanas inhalatora lietošana

Glābšanas inhalatoru vēlams lietot/inhalēt caur krājtelpu. Ja mājās ir, var izmantot arī miglotāju.

Miglotāja iegāde “nebaltām dienām” (gadījumam, kad/vai/ja būs paasinājums) nebūtu apsverama. Mērķtiecīgāk “nebaltām dienām” iegādāties krājtelpu, kas būs gan finansiāli izdevīgāka par miglotāju, gan nodrošinās labāku medikamenta depozīciju plaušās nekā glābējmedikamenta inhalēšana pa tiešo no inhalatora.

Glābējmedikamenta devas un biežums:

• salbutamols 100 μg (Ventolin): 4—10 pūtieni caur krājtelpu vai 2,5—5 μg (0,5—1 ml) ar miglotāju ik pēc 20 minūtēm, šādi atkārto trīs reizes, pēc tam 4—10 (vai līdz 16) pūtieni caur krājtelpu vai 2,5—10 μg (0,5—2 ml) ar miglotāju ik pēc 1—4 stundām,
• ipratropijs/fenoterols 20/50 μg (Berodual N) — apsverams tikai smagiem bronhiālās astmas paasinājumiem: 10—25 pūtieni caur krājtelpu vai 1—2,5 ml ar miglotāju ik pēc 20 minūtēm, šādi atkārto trīs reizes, pēc tam atkārto ik pēc sešām stundām.

Kontroles medikamenta devas palielināšana

Svarīgi ir ātri, agrīni palielināt ārstējošā (kontroles) medikamenta — inhalējamā glikokortikosteroīda — devu (kas dažādiem medikamentiem atšķiras).

Astmas pacientiem, kuru ārstēšanas taktika ir 1. ceļa terapija, t.i., kuriem parakstīta inhalējamā glikokortikosteroīda un formoterola kombinācija vienā inhalatorā lietošanai regulāri ikdienā un pēc nepieciešamības, inhalējamā glikokortikosteroīda devu nosaka pēc formoterola. Maksimālā formoterola deva 24 stundās ir 72 μg, ja kopā ar budezonīdu, un 48 μg, ja kombinācijā ar beklometazonu.

Citādi inhalējamā glikokortikosteroīda deva palielināma līdz maksimums 2000 μg budezonīda (vai ekvivalenti cita inhalējamā glikokortikosteroīda) dienā. Kontroles terapijas — inhalējamā glikokortikosteroīda — palielināšana vairākumā gadījumu novērš nepieciešamību spert nākamo soli bronhiālās astmas paasinājuma ārstēšanā — lietot perorālo glikokortikosteroīdu.

Perorālo glikokortikosteroīdu lietošana

Ja ir jālieto perorālie glikokortikosteroīdi, tad pievieno prednizolonu 40—50 mg (vai ekvivalentu p/o lietojamo glikokortikosteroīdu), lietošanas ilgums 5—7 dienas. Deva jālieto vienā reizē no rīta, nedalot! Pakāpeniska perorālo glikokortikosteroīdu atcelšana nav nepieciešama, jo kursam jābūt īsam, ne ilgākam par septiņām dienām.

Skābekļa terapija

Ja pacients bronhiālās astmas dēļ ir stacionēts un ja pacientam ir hipoksija, tad paasinājuma terapijā varbūt vajadzēs skābekļa inhalācijas, ko var nodrošināt vai nu ar deguna kanilēm, vai ar sejas masku, mērķa SpO₂ 93—95 %.

Neinvazīva vai invazīva plaušu ventilācija ir individuāls klīnisks lēmums. Atsevišķos gadījumos, ja bronhiālās astmas paasinājums saistīts ar anafilaksi vai angioneirotisko tūsku, terapijā lietojams epinefrīns.

Pacienta izglītošana un slimības pārvaldība

Bronhiālās astmas pacientiem ļoti būtiski ir saprast pašiem savu rīcību, pirmos soļus, kas veicami, jūtot, ka simptomi pasliktinās. Tāpēc svarīga ir savlaicīga izglītošana, pārrunājot pacientam svarīgos jautājumus, lai viņam būtu skaidrs — kad meklēt ārsta palīdzību, kur meklēt ārsta palīdzību un kāda ārsta (ģimenes ārsta, pneimonologa, NMP) palīdzību meklēt. Pacientam jāvēro un jāizprot savi simptomi, jābūt kritiskam pret tiem, simptomi nav nedz jāpārspīlē, nedz arī jāatstāj bez pienācīgas novērtēšanas. Pacientiem vērtīgi regulāri veikt pīķa plūsmas mērīšanu.

Vienlīdz svarīgi saprast, kā ārstēt paasinājumu un kā to neārstēt.

Diemžēl bieži vien bronhiālās astmas paasinājums tiek ārstēts ar antibiotikām. Jāatgādina, ka bronhiālās astmas paasinājuma ārstēšanā antibakteriālie līdzekļi nav indicēti!

Šajā aspektā jāatgādina, kas izraisa astmas paasinājumu. Iemesli ir vairāki, dažkārt kombinējas, bet biežākie ierosinātāji ir respiratoriskās vīrusinfekcijas, nelabvēlīgi laikapstākļi, ziedputekšņi, slikta līdzestība.

Paasinājuma iemesls vai pastiprinošs faktors var būt arī gaisa piesārņojums un smēķēšana (dodot savu artavu gaisa piesārņojumam iekštelpās un ārvidē). Zinot biežākos bronhiālās astmas paasinājuma ierosinātājus, ir skaidrs, ka antibakteriālā terapija neārstēs nevienu no šiem iemesliem. Klīniska ieguvuma no antibiotiku nozīmēšanas nav, bet ir īstermiņa un ilgtermiņa riski antibiotiku nemērķtiecīgai lietošanai, piemēram, diareja, rezistences attīstība, ārstēšanas neveiksme, jo pacients nesaņem nepieciešamos terapijas līdzekļus.

Faktors, kas sarunā ar pacientu nereti netiek pieminēts tieši saistībā ar vīrus­infekcijām kā biežu bronhiālās astmas paasinājuma iemeslu, ir atgādinājums pacientam regulāri mazgāt rokas, lai tādējādi mazinātu risku saslimt ar respiratorisku vīrusinfekciju, kas potenciāli var radīt bronhiālās astmas paasinājumu.

HOPS paasinājums

Hroniskas obstruktīvas plaušu slimības (HOPS) paasinājums ir notikums, kad < 14 dienās pacientam pastiprinās elpas trūkums un/vai klepus un krēpas, var būt tahipnoja un/vai tahikardija. Ārstam ir svarīgi izprast un zināt pacienta ikdienas simptomus un HOPS norisi. HOPS paasinājuma definīcijā ietverti arī tā iemesli, aprakstot, ka HOPS paasinājums saistāms ar lokālu vai sistēmisku iekaisumu — infekcijas, piesārņojuma vai cita veida kairinājuma dēļ.

Novērtēt HOPS paasinājuma smagumu iespējams dažādi, piemēram, pēc terapijas intensitātes, kāda nepieciešama, lai HOPS paasinājumu ārstētu. Paasinājums vērtējams kā viegls, ja tā ārstēšanā pietiek tikai ar īsas darbības bronhodilatatoriem, kā vidējs, ja tiek lietoti īsas darbības bronhodilatatori + perorālie glikokortikosteroīdi ± antibakteriāla terapija, un kā smags, ja medikācija bijusi kā vidēja smaguma paasinājumam, bet ir nepieciešamība pacientu ārstēt neatliekamās medicīnas nodaļā vai stacionēt. Bieži minēts smaga paasinājuma raksturlielums ir arī respiratoriska nepietiekamība.

Paasinājuma smaguma pakāpes novērtēšanā izmantojamie rādītāji.

1. Viegls paasinājums:

• elpas trūkums, izvērtējot ar vizuālo analogu skalu (VAS), < 5,
• elpošanas frekvence < 24 × min.,
• sirdsdarbības frekvence < 95 × min.,
• SpO₂ miera stāvoklī ≥ 92 %, elpojot istabas gaisu, vai, ja pacients ikdienā lieto skābekļa inhalācijas, tad, lietojot ierasto skābekļa plūsmu, un SpO₂ izmaiņas ≤ 3 % (kad zināms),
• C reaktīvais olbaltums < 10 mg/l (ja noteikts).

2. Vidēji smags paasinājums (ja vismaz trīs no kritērijiem):

• elpas trūkums, izvērtējot ar VAS, ≥ 5,
• elpošanas frekvence ≥ 24 × min.,
• sirdsdarbības frekvence ≥ 95 × min.,
• SpO₂ miera stāvoklī < 92 %, elpojot istabas gaisu, vai, ja pacients ikdienā lieto skābekļa inhalācijas, tad, lietojot ierasto skābekļa plūsmu, un/vai SpO₂ izmaiņas > 3 % (kad zināms),
• C reaktīvais olbaltums ≥ 10 mg/l,
• ja veikta arteriālo asins gāzu analīze, tajā hipoksēmija (PaO₂ ≤ 60 mmHg) un/vai hiperkapnija (PaCO₂ > 45 mmHg), bet nav acidozes.

3. Smags paasinājums:

• elpas trūkums, elpošanas frekvence, sirdsdarbības frekvence, SpO₂, C reaktīvais olbaltums robežvērtībās kā vidēji smagam paasinājumam,
• arteriālo asins gāzu analīzē iepriekš nekonstatēta hiperkapnija un acidoze (PaCO₂ > 45 mmHg un pH < 7,35).

Ārstēšanas taktika

Viens no terapijas stūrakmeņiem HOPS paasinājuma ārstēšanā ir īsas darbības bronhodilatatori.

HOPS paasinājuma gadījumā ieteicams kombinēt abas inhalējamo īsas darbības bronhodilatatoru klases, t.i., SABA + SAMA jeb īsas darbības bēta 2 agonists + īsas darbības antiholīnerģiskais medikaments.

Arī HOPS paasinājuma gadījumā tāpat kā bronhiālās astmas paasinājuma gadījumā inhalācijas veikšanai ieteicams lietot krājtelpu, var izmantot arī miglotāju.

Pacienta stāvoklim stabilizējoties, pievieno garas darbības bronhodilatatorus. Arī otrs terapijas stūrakmens HOPS paasinājuma ārstēšanā ir kopīgs ar bronhiālās astmas paasinājuma ārstēšanu — perorālu glikokortikosteroīdu lietošana — 40 mg prednizolona piecas dienas.

Savukārt attiecībā uz antibakteriālo terapiju, ja salīdzinām ar bronhiālās astmas paasinājuma ārstēšanu, HOPS gadījumā taktika ir atšķirīga, un HOPS paasinājuma ārstēšanā var būt nepieciešamība lietot antibakteriālās terapijas līdzekļus. Antibakteriāla terapija būtu jānozīmē pacientiem, kam ir palielināta krēpu viskozitāte (strutainība) un pieaudzis elpas trūkums un/vai ir palielināts krēpu daudzums. Antibakteriāla terapija jānozīmē arī pacientiem, kam nepieciešama invazīva/mākslīgā plaušu ventilācija. Antibakteriālās terapijas ilgums — piecas dienas.

Hipoksēmijas korekcija nepieciešama, ja SpO₂ < 93 % vai arteriālo asins gāzu analīzē respiratoriska nepietiekamība. Papildu skābekļa pievadi var nodrošināt ar deguna kanili vai sejas masku, bet iespējams, ka būs jāapsver arī neinvazīva plaušu ventilācija. Indikācijas  neinvazīvai plaušu ventilācijai: respiratoriska acidoze (PaCO₂ ≥ 5 mmHg, pH ≤ 7,35), persistējoša hipoksēmija, lai gan papildus tiek īstenota skābekļa terapija, izteikts elpas trūkums kopā ar respiratoriskās palīgmuskulatūras iesaisti, paradoksālām vēdera muskulatūras kustībām un/vai starpribu muskulatūras retrakciju.

HOPS paasinājuma ārstēšanā jāizvērtē un jākontrolē arī šķidrumu balanss, jāapsver s/c heparīns vai mazmolekulārs heparīns tromb­embolijas profilaksei, tāpat uzmanība noteikti jāpievērš blakusslimību un to sarežģījumu ārstēšanai.

Arī HOPS paasinājuma gadījumā jāatceras, ko nelietot tā ārstēšanā, un šeit svarīgi atzīmēt metilksantīnus (teofilīns, eifilīns), ko agrāk bieži lietoja HOPS paasinājuma ārstēšanā. Metilksantīniem nav pietiekama nepieciešamā bronhodilatējošā efekta, toties ir daudz iespējamo nevēlamo blakusparādību, viena no būtiskākajām — aritmiju risks, kas var izraisīt pat fatālu iznākumu.

HOPS paasinājuma gadījumā biežāk nekā bronhiālās astmas gadījumā apsverama pacienta hospitalizācija, un tas jādara, ja pacientam:

• smagi simptomi, piemēram, pēkšņa elpas trūkuma pasliktināšanās miera stāvoklī, bieža elpošanas frekvence, samazināta O₂ saturācija, apjukums, miegainība,
• akūta respiratoriska nepietiekamība,
• tāda iepriekš nekonstatēta objektīva atrade kā cianoze, perifēra tūska,
• nepietiekama atbildreakcija sākotnējai paasinājuma terapijai,
• smagas blakusslimības (piemēram, sirds mazspēja, aritmija),
• nepietiekamas aprūpes/terapijas iespējas ambulatori.

HOPS pacientiem noteikti jāatgādina, ka jāievēro roku higiēna, un jo īpaši akcentējama nepieciešamība pārrunāt aktuālo vakcināciju.

Noslēgumā

HOPS pacientam un bronhiālās astmas pacientam būtiski ir saprast savu slimību, zināt pirmos soļus paasinājuma gadījumā un būt līdzestīgam terapijai. Pacienta izglītošana, pacienta zināšanu un prasmju uzlabošana par savu slimību sniedz būtisku pozitīvu ieguldījumu labai slimības kontrolei un tādējādi arī paasinājumu biežuma mazināšanā.

Kopsavilkums

• Bronhiālās astmas vai HOPS paasinājuma smaguma pakāpes novērtēšanā palīdz vairāku objektīvu datu izvērtēšana, kas apkopoti rakstā.
• Novērtēt HOPS paasinājuma smaguma pakāpi iespējams arī pēc terapijas intensitātes, kāda nepieciešama, lai HOPS paasinājumu ārstētu.
• Trīs pamata elementi bronhiālās astmas paasinājuma ārstēšanā ir glābšanas inhalatoru lietošana un devas pielāgošana, agrīni palielināta ārstējošā medikamenta deva un perorāli lietojamie glikokortikosteroīdi pēc indikācijām.
• HOPS paasinājuma ārstēšanā terapijas stūrakmens ir īsas darbības bronhodilatatori, perorāli lietojamie glikokortikoīdi, nepieciešamības gadījumā antibakteriāla terapija.