Bronhiālās astmas ārstēšana. Kā uzlabot pacientu līdzestību?

Lai gan astmas medikamentu klāsts ir plašs, aizvien ir problēmas līdzestībā astmas terapijai. [1] Kaut arī astmas pacientu ārstēšana norit sekmīgi, daudzi no viņiem medikamentus nelieto tā, kā ordinējis ārsts. Ja ārsti un pacienti labāk izprastu faktorus, kas pasliktina pacientu līdzestību astmas terapijai, astmas kontrole varētu uzlaboties.

Līdzestība un to ietekmējošie faktori

Klīniskajos pētījumos lieto dažādus līdzestību raksturojošus terminus, piemēram, procentuāli izlietotās devas no ordinētajām vai procentuālās dienas ar adekvātu līdzestību. Konstatēts, ka līdzestība inhalējamo medikamentu lietošanā ir slikta, proti, 40-50% robežās. [2] Noturīga līdzestība ir galvenā problēma hronisku elpceļu slimību ārstēšanā. Ar elektronisku uzraudzības ierīci inhalatoru lietošanas uzskaitē Simmons [7] pierādīja, ka pacientu līdzestība 4 mēnešos starp vizītēm pakāpeniski samazinās un uzlabojas tūlīt pēc katras vizītes.

Slikto līdzestību terapijai nosaka vairāki faktori. Pacients var nesaprast vai aizmirst komplicētus zāļu lietošanas režīmus. Pacients var neprast pareizi lietot inhalatoru. Pacientam var būt bail no medikamenta, biežas ir bailes no pierašanas, bailes no blaknēm pēc inhalējamo kortikosteroīdu lietošanas. Daļa pacientu uzskata, ka dienās bez simptomiem nav jāārstējas. Svarīgi arī sociālekonomiskie faktori. [2]

Biežs sliktas līdzestības iemesls ir neveiksmīga komunikācija. Hroniskas slimības ārstēšana atšķiras no akūtas epizodes, tāpēc nepieciešama ārsta un pacienta partnerība. Mūsdienu ārsta-pacienta partnerība mazāk saistīta ar bezierunu uzticību, vairāk ar atvērtību un savstarpēju cieņu. Pacients jāiedrošina piedalīties lēmuma pieņemšanā par terapijas veidu, jādod viņam iespēja izteikt vēlmes un viedokli. Partnerībai jābūt individuālai ar katru pacientu. Pacienta vēlme un iespējas iesaistīties ārstēšanā atkarīgas no tādiem faktoriem kā etniskā piederība, izglītības līmenis, izpratne par astmu un tās medikamentiem, vēlme pēc autonomijas, aprūpes sistēmas. [3] Partnerība atkarīga gan no ārsta, gan pacienta zināšanām un ār-sta-pacienta komunikācijas. Labi ārstēšanas rezultāti sakņojas labā veselības darbinieku saziņā ar pacientu. Uzlabojot komunikāciju, ārsts var palielināt pacienta apmierinātību un līdzestību. Sniedzot pacientam skaidru informāciju un pārbaudot sapratni par šo informāciju, var uzlabot pacienta līdzestību terapijai. Labas partnerības galvenās sastāvdaļas:

• izglītošana par inhalatora pareizu lietošanu;
• iedrošinājums lietot medikamentus pēc konkrētiem norādījumiem;
• informācija par astmu;
• izglītošana par astmas simptomu novērtēšanu, rak-stisks astmas terapijas plāns, kas parāda, kā atpazīt un reaģēt uz astmas pasliktināšanos, regulāras kontroles vizītes. [3]

Pareizs inhalatora lietošanas paņēmiens

Elpceļu medikamentu lietošana caur inhalatoru nodrošina tā koncentrāciju elpceļos, ātrāku darbības sākumu un mazāk blakņu nekā sistēmisku medikamentu lietošanai. Tomēr inhalatoru lietošana ir apgūstama prasme, tāpēc jākontrolē, lai medikaments tiktu lietots efektīvi. Nepareiza inhalēšanas paņēmiena dēļ astmas kontrole ir slikta, pieaug uzliesmojumu un blakņu attīstības iespējamība. Liela daļa pacientu (pat 70-80%) neprot inhalatorus lietot korekti. Diemžēl daudzi medicīnas darbinieki nespēj pareizi parādīt, kā lietot pašu izrakstīto inhalatoru. [4] Nav perfekta inhalatora, pacientam var būt problēmas, lietojot jebkuru inhalatoru.

Stratēģijas, lai pārliecinātos par inhalatoru pareizu lietošanu, skat. 1. tabulā. [3]

Dažas inhalatoru ierīces un to lietošanas paņēmieni ilustrēti GINA tīmekļa vietnē (www.ginasthma.org) un ADMIT tīmekļa vietnē (www.admit-online.info).

Līdzestība medikamentu lietošanai

Hroniskām slimībām raksturīga slikta līdzestība medikamentu lietošanā. Apmēram 50% pieaugušo un bērnu, kas ilgstoši lieto kādu medikamentu, vismaz kādu laiku to nelieto tā, kā ordinējis ārsts. [5]

Līdzestību var novērtēt, pārbaudot pēdējo inhalatora izrakstīšanas datumu vai devu skaitītāju. Specifiski medikamentu un ne-medikamentu faktori, kas nosaka sliktu līdzestību, apkopoti 2. tabulā.

Līdzestību ietekmējošie psiholoģiskie un sociālekonomiskie faktori

Līdzestību terapijai ietekmē arī psiholoģiskie un sociālekonomiski faktori. Nabadzība, atbalsta trūkums ģimenē, dzīvošana vienam, grūtības apmeklēt ārstu atkārtoti, lai saņemtu recepti, stress, blakus problēmas un piederība etniskai minoritātei ir faktori, kas saistīti ar sliktu līdzestību. Psiholoģiskie faktori, kas var ietekmēt pacienta līdzestību astmas terapijai, ir kognitīvi traucējumi, īpaši veciem cilvēkiem, kam ir vājāka atmiņa un koncentrēšanās spējas. Pacientam slimības dēļ var būt depresija, nemiers, noliegšana vai fatālisms. Tādas stratēģijas kā psihoterapija, motivācija un atbalsts var palīdzēt līdzestības uzlabošanā. Psihoterapija var palīdzēt pacientiem ar depresiju, kaut gan klīniskie pētījumi liecina, ka tā ir tikai neliela pacientu daļa. Pacienti astmu var uzskatīt par "negodu", īpaši dažās situācijās (lietojot inhalatorus sabiedriskās vietās, meklējot/kavējot darbu). Hroniska elpceļu slimība ir bieža problēma bērniem un pusaudžiem, kaut gan jaunās inhalāciju ierīces parasti ir populāras pusaudžu vidū, tāpēc var uzlabot līdzestību. Skaidrojums, kā terapija var nodrošināt piedalīšanos atraktīvās aktivitātēs, var būt motivējošāka nekā medicīniskas informācijas apspriešana. [2] Cenšoties uzlabot pacienta līdzestību, ārstam jākoncentrējas divos virzienos: pirmkārt, pacienta motivācija (pārsvarā ietekmēs tīšo nelīdzestību), otrkārt, pacienta prasmes (ietekmēs netīšo nelīdzestību). Motivācijas palielināšanas labad ārstam jāizprot pacienta uzskati, prasmes un iespējas.

Līdzestību spēcīgi ietekmē zināšanas un pacienta attieksme. Pacienta līdzestība balansē starp sapratni par medikamenta nepieciešamību slimības ārstēšanā un bažām par medikamentu, kas veidojas no bailēm par potenciāliem negatīviem efektiem, piemēram, atkarības. Pacienti ar stiprāku ticību terapijas nepieciešamībai ir līdzestīgāki nekā pacienti ar lielākām bažām. Līdzestību ietekmējošie faktori ir savstarpēji saistīti. Pacients, kas neprot lietot ierīci, kļūst nemotivēts, bet pacients, kas neuzskata terapiju par nepieciešamu, neapgūst ierīces lietošanas prasmi.

Līdzestības problēmas veciem cilvēkiem ietekmē daudzie medikamenti citu slimību ārstēšanai, sociālā izolācija, kognitīvās grūtības (aizmāršība, demence), rūpes par gados vecu partneri, kas sarežģī paša ārstēšanos, un blakus slimības.

Praktiski ieteikumi līdzestības uzlabošanai

Pašreizējās astmas terapijas vadlīnijās norādīti kompleksi medikamentu lietošanas režīmi, kas maināmi atbilstīgi simptomu progresēšanai vai regresēšanai. Persistējošai astmai nepieciešama regulāra inhalējamo kortikosteroīdu lietošana, lai kontroli nodrošinātu pat tad, ja simptomi ir viegli. Līdzestības uzturēšanā svarīga ir terapijas vienkāršošana, piemēram, samazināt lietošanas biežumu. Kouts konstatējis, ka līdzestība inhalējamiem kortikosteroīdiem, ko lietoja divas, trīs un četras reizes dienā, bija 71%, 34% un 18%, norādot, ka lietošanas biežums samazina līdzestību. [8] Šajā ziņā priekšrocības pacientu līdzestības uzlabošanā ir salīdzinoši jaunajam inhalējamajam kortikosteroīdam ciklesonīdam, kas lietojams reizi dienā. Jau sen pierādīts, ka pacientiem, kuru astmu nevar kontrolēt ar inhalējamo kortikosteroīdu mazā devā, visbiežāk labākā izvēle ir kombinēta terapija ar inhalējamiem kortikosteroīdiem un garas darbības bēta 2 agonistu vienā inhalācijas ierīcē. [9] Jau pietiekami ilgi efektivitāti pierādījuši tādi kombinētie medikamenti kā flutikazona propionāta/salmeterola kombinācija un budezonīda/formaterola kombinācija. Jaunāka ir sīko daļiņu kombinācija: beklometazons/formaterols. Budezonīda/formaterola kombinācija un beklometazona/formaterola kombinācija var uzlabot līdzestību pacientiem, kam patīk brīvāks terapijas režīms, lietojot šos medikamentus ar atļautu devu variāciju. Savā veidā līdzestību uzlabo inhalācijas ierīces ar devu skaitītāju, jo tā ir iespēja gan pacientam, gan ārstam sekot izlietoto devu skaitam.

Nupat Latvijā ienākusi pirmā inhalējamo steroīdu un ilgstošas darbības bēta 2 agonista kombinācija, kas nodrošina nepārtrauktu efektivitāti 24 stundu garumā: flutikazona fluorāts/vilanterols. Kombinācija indicēta regulārai bronhiālās astmas ārstēšanai pieaugušajiem un pusaudžiem no 12 gadu vecuma, kad piemērota kombinētu zāļu (ilgstošas darbības bēta 2 agonista un inhalējamā kortikosteroīda) lietošana: pacientiem, kam slimība nav pietiekami kontrolēta ar inhalējamiem kortikosteroīdiem un īslaicīgas darbības bēta 2 agonista lietošanu pēc vajadzības. Lietojams vienreiz dienā. Parasti terapiju sāk ar 92/22 µg, viena inhalācija vienu reizi dienā. Ja kontrole nav pietiekama, inhalē 184/22 µg reizi dienā. Smagas astmas pacientiem terapiju var sākt ar 184/22 µg. [10] Iespēja lietot kombinētu medikamentu ar lietošanas režīmu reizi dienā ir solis pacienta līdzestības uzlabošanā.

Pacientu nelīdzestību astmas terapijai nosaka dažādi faktori. Dažiem radušās psiholoģiskas problēmas jau bērnībā, citus var traucēt ārsta-pacienta sliktā komunikācija. Tāpēc nav vienas receptes visu astmas pacientu līdzestības uzlabošanā. Terapijas režīma vienkāršošana derēs vienai pacientu grupai, bet citiem vairāk piemērota būs izglītošana un psiholoģisks padoms. Ārstiem būtu jāuzlabo saziņas prasme, lai veids, kādā pasniedz informāciju un motivē pacientu, kļūtu pārliecinošāks, jārespektē pacienta uzskati par veselību, jāiesaista terapijas veida izvēlē, tādējādi radot abpusējas atbildības gaisotni. Koncentrējoties uz līdzestību, svarīgi nezaudēt mērķi: klīniskais iznākums. Labāk astmas kontrole ar medikamentu, ko lieto retāk, nekā norādīts receptē, nekā perfekta līdzestība ar konkrētam pacientam neefektīvu medikamentu, kas nenodrošina astmas kontroli.

Ieteikumi līdzestības uzlabošanai [6]:

• Identificēt faktorus, kas nosaka pacientu nelīdzestību terapijai.
• Noskaidrot pacienta vēlmes un bailes.
• Pacientu un viņa ģimeni iesaistīt astmas terapijas plāna izveidē.
• Iespējami vienkāršot ārstēšanās režīmu.
• Izskaidrot, kā darbojas katrs medikaments, kontrolējot vai novēršot simptomus.
• Pārbaudīt pacienta izpratni par norādījumiem.
• Pārbaudīt, vai pacients konkrēto medikamentu var atļauties.
• Nākamajās vizītēs apspriest pacienta līdzestību terapijai.
• Iedrošināt pacientu meklēt atbalstu ģimenes locekļos, medicīnas darbiniekos, draugos, kaimiņos vai atbalsta grupās.
• Iepazīstināt ar citiem pacientiem, kam ir tāda pati vai līdzīga pieredze.