300 miljoni cilvēku pasaulē — tieši tik liels ir bronhiālās astmas pacientu skaits. Veselības aprūpes speciālistiem katru dienu jācīnās ar astmas izraisītiem sarežģījumiem, komplikācijām, pacienta nevēlēšanos sadarboties, dažkārt arī ar veselības aprūpes sistēmu...
Lai ārstam būtu vieglāk orientēties bronhiālās astmas pacientu aprūpē, izstrādātas vadlīnijas (Global Initiative for Asthma 2018), kur viegli atrast informāciju gan par astmas diagnozi, gan pacienta aprūpi, gan medikamentozo terapiju un uzliesmojumu novēršanu.
Medikamentozās terapijas iespējas ir krietni paplašinājušās, šajā rakstā — par dažiem no astmas terapijā izmantojamiem preparātiem.
Formoterols un beklometazons — kopā vai atsevišķi?
Mazo elpceļu (diametrā smalkāki par 2 mm) iekaisums ir viens no astmas raksturlielumiem, tāpēc visnotaļ loģiski, ka distālo elpceļu pareiza ārstēšana ir atslēga veiksmīgā bronhiālās astmas farmakoterapijas izvēlē. Divkārt maskētā, 24 nedēļas ilgušā nejaušinātā pētījumā (publicēts 2009. gadā) piedalījās 645 pacienti ar vidēji smagas līdz smagas norises bronhiālu astmu, ko nav iespējams kontrolēt ar inhalējamo glikokortikosteroīdu monoterapijā.
Pacienti pētījumā saņēma fiksētu kombināciju ar beklometazona dipropionātu 200 μg un formoterolu 12 μg divas reizes dienā vai beklometazona dipropionātu (500 μg divreiz dienā) caur inhalatoru zem spiediena (CFC pMDI) un formoterolu (12 μg divreiz dienā) caur pulverveida inhalatoru, vai beklometazona dipropionātu 500 μg divreiz dienā monoterapijā caur inhalatoru zem spiediena. Rezultāti uzrādīja, ka gan kombinētā terapija vienā ierīcē, gan atsevišķi uzlabojusi rīta PEF rādījumu labāk no pētījumā izmantotajiem variantiem. Tomēr kombinācija vienā ierīcē kopumā uzrādīja labākus astmas kontroles rezultātus. [1]
LABA un IGK kombinācija — kādi rezultāti?
Pasaulē šobrīd runā par kombinēto preparātu pārākumu pār monoterapiju gan bioloģisku, gan ekonomisku, gan praktisku iemeslu dēļ. Kāpēc LABA un IGK kombinācija ir laba? Tāpēc, ka šīs aktīvās vielas iedarbojas sinerģiski. Glikokortikosteroīdi ietekmē bēta–2 adrenoreceptoru ekspresiju un inhibē funkcionālo desensibilizāciju, savukārt bēta–2 agonisti inducē glikokortikoīdu aktivēto receptoru kompleksu translokāciju šūnu kodolos, palielinot steroīdu ierosināto šūnu aktivitāti.
No ekonomiskā viedokļa LABA/IGK kombinācija pierādīta kā izmaksu efektīvs terapijas veids astmas pacientam. Interesanti, ka pacienti ir līdzestīgāki LABA monoterapijai nekā IGK monoterapijai, kaut arī vadlīnijas šādu praksi neatbalsta. LABA/IGK kombinācija mazina tādu negatīvo faktoru ietekmi uz astmas kontroli kā vecums, aptaukošanās (ĶMI virs 30 kg/m2) un smēķēšana! [2]
Lietot pēc nepieciešamības vai regulāri?
Pacienti ar vieglas norises astmu parasti paļaujas uz īsas darbības bēta–2 agonistiem kā simptomus atvieglojošiem līdzekļiem, šiem pacientiem raksturīga slikta līdzestība uzturošo terapijas līdzekļu lietošanā.
Pētījumā izzināja, vai vieglas astmas gadījumā pārāka ir budezonīda/formoterola kombinācija simptomus mazinošā terapijā vai budezonīds monoterapijā uzturošā devā, un atklāja, ka budezonīda/formoterola kombinācija, lietojot pēc nepieciešamības, nav pārāka pār budezonīdu monoterapijā, ja par pamatu ņem uzliesmojumu skaitu 52 nedēļas ilgajā ārstēšanas posmā. Taču simptomu kontrolē kombinācija bija efektīvāka par budezonīdu. [3]
Kurš bēta–2 agonists ir labākais hroniskai astmai?
Salmeterols ir ļoti selektīvs bēta–2 adrenoreceptoru agonists ar ilgstošu iedarbību — vismaz 12 stundas. Inhalējot divas reizes dienā, tas uzlabo plaušu funkciju un astmas pacienta dzīves kvalitāti, mazinot uzliesmojumu skaitu. Tas noder arī gadījumos, kad jāpārvalda ar fizisku slodzi saistītas astmas vai nakts astmas simptomi. Pacientiem, kam simptomi saglabājas neatkarīgi no regulāri lietotajiem inhalējamajiem kortiko-steroīdiem, salmeterols darbosies kā sekundārs simptomu kontrolētājs un mazinās nepieciešamību pēc SABA (īsas darbības bēta–2 agonistu) “glābjošās” funkcijas.
Tā kā salmeterols nedaudz atšķiras no pārējiem bēta–2 agonistiem, pacients rūpīgi jāizglīto par tā lietošanu. Tas jālieto kombinācijā ar inhalējamām zāļvielām ar pretiekaisuma funkciju, taču to nevajadzētu lietot monoterapijā kā glābjošo terapiju. [4]
Vai tiotropijs ir drošs skolas vecuma astmas pacientam?
Pēdējos 30 gados atjaunojusies interese par antiholīnerģiskiem preparātiem astmas terapijā, kas radušies bēta–2 agonistu limitēto iespēju dēļ. Pirmais no antiholīnerģiskajiem preparātiem tika pētīts īsas darbības muskarīnreceptoru ant-agonists ipratropija bromīds, kas tika lietots kopā ar īsas darbības bēta–2 agonistiem, lai glābtu no akūtām astmas epizodēm. Šobrīd populārāks un vairāk pētīts ir tiotropija bromīds, kas ir ilgstošas darbības muskarīnreceptoru antagonists un lietojams vidēji smagas vai smagas nekontrolētas astmas ārstēšanā pieaugušajiem un pusaudžiem.
Šobrīd tiotropija bromīds iekļauts svaigākajās GINA vadlīnijās vismaz 12 gadus veciem pacientiem simptomātiskas astmas gadījumā, ja terapijai ar IGK/LABA nav vēlamā efekta. Notiek pētījumi arī par jaunākiem pacientiem, piemēram, 2017. gadā publicētā meta–analīzē apstiprināts, ka tiotropijs ir drošs līdzeklis bērniem 6—11 gadu vecumā. [5]
Rinīta ierosināta astma — kurš medikaments var līdzēt?
Ar nekontrolētu astmu bieži tiek saistīts rinīts un citas blakusslimības vai palaidējmehānismi (smēķēšana, svara pieaugums, jutība pret aspirīnu, iedzimtība). Astma, kas saistīta ar šiem uzliesmojumus veicinošajiem faktoriem, asociēta ar palielinātu leikotriēnu izraisītu iekaisumu. Montelukasts monoterapijā vai kombinācijā ar citiem preparātiem ir efektīvs līdzeklis ar rinītu saistītas astmas terapijā. Montelukasts uzrāda pozitīvu efektu arī tādos gadījumos kā ar fizisku slodzi saistīta astma vai astma, kuras veicinātājfaktors ir smēķēšana vai paaugstināts ĶMI. Dažiem pacientiem montelukasts var būt alternatīva standarta terapijai ar IGK. [6]
Kā mazināt glikokortikoīdu per os lietošanu smagas astmas gadījumā?
Slimības gaita 5—10 % astmas pacientu ir ļoti smaga, tāpēc tās kontrolei per os jālieto kortiko-steroīdi. Tā kā perorāli lietotiem steroīdiem ir daudz nevēlamu blakusparādību, lietojot ilgtermiņā, un tie nav pilnībā efektīvi, tad ļoti smagi noritošas astmas gadījumā par risinājumu uzskata jaunākas ārstēšanas metodes ar imūnmodulējošiem preparātiem.
IL–5 mediē eozinofilo leikocītu lomu iekaisīgo procesu patofizioloģijā alerģiskas astmas gadījumā, Il–5 inhibēšana ir pierādīta kā efektīva eozinofilas astmas gadījumā. Pētījumā ZONDA pierādīts: 28 nedēļas lietojot benralizumabu (monoklonālu antivielu pret IL–5 alfa receptoru apakšvienību), mazinās nepieciešamība ilgtermiņā lietot kortikosteroīdus per os un samazinās uzliesmojumu skaits. [7]
Cik līdzestīgs ir astmas pacients?
Vēl nesenā pagātnē veselības aprūpē valdīja uzskats: “Pacients dara to, ko ārsts viņam licis darīt!” Nelīdzestību veselības aprūpes speciālisti nenovērtēja kā svarīgu faktoru pacienta ārstēšanās procesā.
Šobrīd situācija mainījusies: pacienta līdz-estība kļuvusi par svarīgu vērā ņemamu aspektu. Interesanti, ka līdz ar paaudžu maiņu pacienti kļuvuši drošāki un nebaidās ārstam atzīties, ka izrakstīto medikamentu nav lietojuši. Taču līdz ar lielāku neuzticēšanos pacientam sarežģītākas kļūst arī pētījumu metodes, lai novērtētu līdzestību. Tā kā paša pacienta ziņotie dati var būt kļūdaini, jāatrod citas metodes, kā “noķert” nelīdzestību. Vienā šādā pētījumā, kas norisinājās Dānijā, trīs reizes (1., 45., 90. pētījuma dienā) tika uzdoti divi jautājumi (Kāda deva un cik bieži jālieto? Kādu devu īstenībā lieto?). Atklājās, ka 43,9 % no aptaujātajiem nav līdzestīgi savai astmas terapijai! [8]
