Bronhiālā astma kā hroniska slimība ietekmē pacienta dzīves kvalitāti un var būt invalidizējoša gan fiziski, gan mentāli. Pēc Center for Disease Control and Prevention definīcijas par invaliditāti liecina jebkurš stāvoklis, kas iespaido pacienta ikdienas aktivitātes.
Ārstēšanas plāna pamatā ir pacienta un ārsta sadarbība
Pulmonologa skatījums
(Dr. Ineta Grīsle)
Bronhiālā astma ir viena no visbiežākajām hroniskajām slimībām pasaulē, jo ar to slimo visu vecumu cilvēki un slimnieku skaits pasaulē tuvojas 300 miljoniem.
PVO aplēses liecina: gadā astmas dēļ mirst 400 000 cilvēku, no tiem gandrīz 9 % ir vieglas astmas diagnoze. Šīs nāves iespējams novērst, slimību savlaicīgi diagnosticējot un ārstējot. [1]
Bronhiālā astma ir hronisks elpceļu iekaisums, kas pastiprina elpceļu jutību pret dažādiem stimuliem un rada simptomus: “čīkstošu” elpu, lēkmjveidīgu klepu un elpas trūkuma lēkmes. Simptomi var pāriet spontāni vai ārstējoties. Tie var izpausties gan naktīs, gan agri no rīta, pēc fiziskas slodzes, stresa situācijās, saistībā ar alergēniem un dažādiem kairinātājiem (piemēram, dūmiem) vai akūtām elpceļu infekcijām.
Slimības gaitā remisijas periodi mijas ar uzliesmojumiem, kuru laikā simptomu intensitāte un smagums pieaug. Astmas viļņveidīgā norise ietekmē dzīves kvalitāti, rada nogurumu, aktivitāšu ierobežojumu, ietekmē sociālo dzīvi un attiecības, traucē atrast darbu un pilnvērtīgi strādāt. Savukārt sliktāka dzīves kvalitāte biežāk saistīta ar smagu slimības norisi un sliktu kontroli. Pētījumi liecina, ka trauksmi, depresiju un panikas lēkmes pacientiem ar astmu novēro 6 × biežāk nekā vispārējā populācijā. [2]
Gan ģimenes ārsti, gan pneimonologi nereti neatpazīst un nespēj novērtēt psiholoģisko disfunkciju. Būtiski astmas norisi iespaido arī tādi fizikālie faktori kā ķermeņa masas indekss, balsta—kustību aparāta stāvoklis. Fizisko aktivitāšu mazināšanās sekmē tādu blakusslimību kā diabēts, aptaukošanās, arteriāla hipertensija, GEAS, miega apnoja attīstību.
Pacientiem ar paaugstinātu ķermeņa masas indeksu ir vairāk ierobežojumu viņu ikdienas aktivitātēs, un tas ir neatkarīgs riska faktors zemākai dzīves kvalitātei. Pētījums apstiprina, ka dzīves kvalitāte astmas pacientiem ar lieko svaru ir 2 × zemāka, bet ar aptaukošanos 3 × zemāka nekā astmas pacientiem ar normālu svaru. [3]
Vēl noteikti jāmin tādi bronhiālās astmas riska faktori kā dažādi alergēni, respiratoriskās infekcijas (vīrusi, baktērijas), arodfaktori — ķīmiskas vielas, putekļi u.c., smēķēšana (aktīvā, pasīvā), medikamenti — aspirīns, β blokatori.
Ārstēšanas iespējas
Par laimi, astmu var efektīvi ārstēt un kontrolēt. Ar astmas kontroli saprot ārstēšanas pakāpi, kad astmas izpausmes tiek novērstas. Par to liecina simptomu neesība, laba plaušu funkcija un neierobežotas pacienta aktivitātes. Šādā gadījumā nemaz nav jālieto īsas un ātras darbības bēta–2 agonisti. Tomēr ļoti svarīgi ir ne tikai sasniegt, bet arī turpmāk uzturēt kontroli, novēršot uzliesmojumu rašanos nākotnē un slimības nestabilitāti, plaušu funkcijas pasliktināšanos un astmas medikamentu blakņu rašanos.
Bronhiālās astmas ārstēšanas plāna pamatā ir pacienta un ārsta sadarbība. Tā nav iespējama bez pacienta izglītošanas un rakstiska rīcības plāna izstrādes. Svarīgi ir apzināt slimības riska faktorus un iespējami mazināt to iedarbību. Nereti pacientam ir vairāki riska faktori un tie nav novēršami, piemēram, alerģija pret pelējuma sēnīti, emocionāls stress darbā vai ģimenē, atšķiras pacienta un ārsta viedoklis par fizisku slodzi un tās ietekmi uz veselību.
Regulāras fiziskās aktivitātes, piemēram, nūjošana, peldēšana, jogas nodarbības, ievērojami palīdz kombinācijā ar medikamentu lietošanu, savukārt neārstētam astmas slimniekam pat salīdzinoši nelielas aktivitātes var provocēt bronhu spazmas. Astmas pacientam ir svarīga iesildīšanās pirms slodzes.
Astmas nefarmakoloģiskas ārstēšanas ieteikumu pamatā ir dzīvesveida maiņa, fizisko aktivitāšu palielināšana. Svara samazināšana pētījumos apstiprina simptomu mazināšanos. [4]
Visiem astmas slimniekiem rekomendē vakcināciju pret gripu, SARS–Cov–2, atsevišķām pacientu grupām (ne rutīnā) arī pneimokoku vakcīnu. Ja pacients smēķē, tad smēķēšana ir obligāti jāatmet, un tas attiecas arī uz e–cigaretēm. Ikvienam astmas pacientam būtu jāizvairās no piedūmotām vietām, īpaši iekštelpās un mašīnās, kā arī kaitīgiem arodfaktoriem darba vietā. Pacientiem ar pierādītu alerģiju svarīga izvairīšanās no saskares ar alergēnu.
Astmas slimniekiem jāsaprot, ka slimības lēkme ir epizode, kas attīstās hroniska elpceļu iekaisuma fonā. Tāpēc farmakoloģiskās terapijas pamats ir pretiekaisuma līdzekļi — inhalējamie glikokortikoīdi kombinācijā ar ilgstošas darbības bēta–2 agonistiem, kas tiek ražoti jau fiksētās kombinācijās vienā ierīcē.
Vidējas vai smagas astmas gadījumā terapijas līdzekļi jālieto regulāri un ik pēc trīs mēnešiem jāpārskata, lai veiktu nepieciešamās korekcijas. Epizodiskas vai vieglas astmas gadījumā (simptomi pēdējos trīs mēnešos retāk nekā reizi nedēļā) pieļaujama inhalējamo glikokortikoīdu un bronhu paplašinātāju kombinācijas lietošana pēc vajadzības. Tomēr tieši jaunākajos pētījumos uzsvērts, ka viegla astma ne vienmēr saglabājas viegla un gandrīz ⅓ slimnieku iespējami smagi slimības uzliesmojumi. [5]
Tāpēc astmas ārstēšanas vadlīnijās ieviestas izmaiņas, kurās ieteikts astmas ārstēšanu ar inhalējamiem glikokortikoīdiem sākt jau vieglas slimības gadījumā. Inhalējamo glikokortikoīdu lietošanu nereti kavē bailes no sistēmiskām blaknēm, ko rada hipotalāma—hipofīzes—virsnieru ass supresija, proti, augšanas aizkavi bērniem, osteoporozes un citu Kušinga sindroma pazīmju rašanos pieaugušajiem.
Kas ietekmē labu slimības kontroli?
Slimības novērtēšana, ārstēšana un uzraudzība palīdz novērst uzliesmojumus un smagas astmas attīstību. Astma ir heterogēna, t.i., neviendabīga slimība, tāpēc slimības izpausmes dažādiem pacientiem atšķiras (t.s. fenotipi). Gandrīz 90 % visu astmas pacientu iespējams ārstēt un slimību kontrolēt, novēršot riska faktorus un nozīmējot inhalējamos glikokortikoīdus kombinācijā ar bēta–2 agonistiem. Tomēr ir pacienti ar smagu astmu, kuriem saglabājas slikta slimības kontrole, kaut gan viņi lieto medikamentus lielās devās, viņiem bieži ir uzliesmojumi, jālieto sistēmiskie steroīdi. Šo pacientu ārstēšanā būtiski ir noteikt iekaisuma fenotipu. Ja dominē eozinofilais iekaisums, tad terapijā pievieno monoklonālās antivielas pret IL–5 vai IL–4/13.
Kādi ir galvenie cēloņi sliktai astmas kontrolei? Pacientu līdzestības trūkums un neprasme pareizi lietot inhalācijas ierīces.
Pacientu aptaujas liecina, ka priekšroka tiek dota ierīcēm, kuras ir viegli uzglabāt, kopt un vienkārši lietot. [6] Pastāv uzskats, ka nav vienas perfektas inhalācijas ierīces visiem pacientiem, tāpēc katram ir jāatrod piemērotākā un katrā vizītē jāpārbauda prasme to lietot. Nav ieteicams vienam pacientam lietot dažādas ierīces un nozīmēt sarežģītus ārstēšanas režīmus. Svarīgi pacientiem ar sociālekonomiskām problēmām izvēlēties izmaksu ziņā efektīvāko inhalējamo glikokortikoīdu saturošo medikamentu.
Adekvātas terapijas gadījumā astmas slimnieki nejūt simptomus, saglabā labu plaušu funkciju, tādējādi nodrošinot iespēju aktīvi dzīvot — mācīties, strādāt, atpūsties, sportot un galvenais — nebaidīties no astmas lēkmēm. Ārstējot pacientu, jāņem vērā psiholoģiskie un citi dzīves kvalitāti iespaidojošie faktori. To novēršana sekmē personalizētas medicīnas nodrošināšanu ikvienam astmas pacientam.
Psiholoģiska palīdzība astmas slimniekiem
Klīniskā psihologa skatījums
(Mg. psych. Kristīne Dūdiņa)
Pieaugušie astmas slimnieki no trauksmes traucējumiem cieš 2 ×, bet jaunieši pat 3 × biežāk, nekā sagaidāms. Pacientiem ar komorbīdiem trauksmes traucējumiem ir lielākas grūtības kontrolēt trauksmes simptomus un ievērot medikamentu lietošanas ieteikumus, viņiem ir sliktāka dzīves kvalitāte, simptomu kontrolei viņi lieto vairāk medikamentu, kā arī vairāk tiek izmantoti veselības aprūpes pakalpojumi: biežāka hospitalizācija, neplānoti ārsta apmeklējumi utt. Cilvēki, kas izjūt lielākas bailes par astmas simptomiem un trauksmi, nesaistītas ķermeņa sajūtas biežāk interpretē kā astmas simptomus. [10]
Trauksmes stāvokļiem un astmas simptomiem ir vairākas līdzīgas izpausmes, ko pacientiem ar līdztekus trauksmes un astmas simptomiem mēdz būt grūti atšķirt, tāpēc trauksmes izpausmes nereti tiek uztvertas kā astmas simptomi un attiecīgi koriģētas medikamentozi.
Dažādi psiholoģiskie mainīgie ietekmē arī astmas objektīvo simptomu (piemēram, dispnojas) uztveri. Simptomus kā smagākus uztver cilvēki ar augstāku bāzes trauksmes līmeni un vairāk izteiktu katastrofālo domāšanu ikdienas situācijās.
Turklāt pastāv korelācija starp uztvertajiem astmas simptomiem, pacientu emocionālo stāvokli un depresijas/trauksmes simptomiem, bet šāda saistība nav novērota ar objektīviem astmas smaguma rādītājiem.
Lai izvairītos no slimības saasinājuma, bažu iespaidā astmas slimnieki mēdz nepamatoti izvairīties no sev nozīmīgām aktivitātēm un kontaktiem, un tas ilgtermiņā pasliktina dzīves kvalitāti, var veicināt depresijas attīstību. [8]
Psiholoģiskās intervences
Psiholoģiskās terapijas pieejas un metodes — visbiežāk kognitīvi biheiviorālā terapija — var uzlabot astmas simptomu pārvaldību, mazināt ar to saistītos depresijas un trauksmes simptomus. Īpaši ieteicama pacientiem ar pastiprinātu trauksmainību. [10; 11]
Daudzsološi efektivitātes rādītāji psiholoģisko terapijas veidu izmantošanai ir pieaugušajiem ar astmu, savukārt bērniem efektivitāte nav pietiekami pētīta. [12]
Biežākie psiholoģisko intervenču elementi
- Simptomu pārvaldīšanas treniņš. Daļai pacientu nepieciešams atbalsts, lai attīstītu jaunus uzvedības veidus, prasmes atpazīt un mazināt trigerus, kā arī ievērot medikamentu lietošanas norādījumus, atpazīt astmas un trauksmes simptomus un attiecīgi rīkoties.
- Elpošanas paņēmienu treniņš. Elpošanas paņēmienu izmantošana palīdz regulēt trauksmi un mazināt satraukuma eskalāciju, pieredzot astmas simptomus. Elpošanas paņēmieni ir efektīvs rīks trauksmes pārvaldīšanai, kura apguvei nepieciešams treniņš speciālista vadībā un praktizēšana ikdienā. Šīs prasmes pacienti var apgūt arī pašmācības ceļā, piemēram, izmantojot lietotni Calm.
- Kognitīva rekonstrukcija. Astmas pacientiem biežāk mēdz būt negatīvas, katastrofālas domas par sevi un savu dzīves situāciju, piemēram: “Es citus apgrūtinu”, “Es nevaru sevi kontrolēt”, “Es nevaru nekur piedalīties, jo man var būt lēkme”, “Es zaudēšu draugus un palikšu viens”, “Ja nu lēkme sākas svarīgas sapulces laikā”. Negatīvas domas un nākotnes prognozes rada pastiprinātu trauksmi. Kognitīva rekonstrukcija ir kognitīvi biheiviorālās terapijas metode, kas palīdz atpazīt traucējošus domāšanas modeļus, atpazīt domāšanas kļūdas (katastrofizēšanu, melnbalto domāšanu utt.) un attīstīt uz risinājumiem orientētu situācijas interpretāciju un domāšanu kopumā.
- Ekspozīcija. Astmas slimnieki bieži izjūt pastiprinātas bailes par dzīvībai bīstamu astmas lēkmi, bailes, ka slimība paasināsies, bailes tikt uztvertiem kā vājiem vai pārāk prasīgiem, zaudēt kontroli pār astmas simptomiem citu klātbūtnē (klepošana, smaga elpošana, sēkšana u.tml.). Baiļu ietekmē viņi uzvedas izvairīgi, piemēram, izvairās no fiziskām aktivitātēm, izvairās iet uz koncertiem, lekcijām, izmantot sabiedrisko transportu. Uzvedības seku analīze parāda, ka šāda izvairīšanās uzvedība pastiprina ar astmu saistītās bažas un pastiprina jutīgumu un reaktivitāti uz astmai līdzīgiem simptomiem. Iemācītu baiļu reakciju mazināšanai speciālista vadībā efektīvi izmanto ekspozīcijas metodi — pacientu pakāpeniski pieradina pie situācijām, kas izsauc nepamatotas bažas, un pārbaudīt/koriģēt katastrofiskos pieņēmumus. Līdztekus ekspozīcijām pacienti apgūst arī kognitīvas stratēģijas emocionālās reaktivitātes mazināšanai, piemēram, neitrāli apzīmēt ar astmas simptomiem saistītās domas un jūtas. [7]
- Problēmu risināšanas prasmes. Hroniskas somatiskas slimības (tātad arī astma) var pastiprināt bezpalīdzības izjūtu un pārliecību, ka daudz ko nevar ietekmēt. Šāds domāšanas veids saistīts ar lielāku risku depresijas attīstībai. Savukārt trauksmes un depresijas risku samazina uz risinājumiem orientēta pieeja — domāšana un efektīva rīcība. Konsultācijā var izskatīt dažādas ar slimību saistītas situācijas, kas rada neapmierinātību vai trauksmi, un atrast risinājumus, ilgtermiņā mazināt bezpalīdzības izjūtu un ar to saistīto nomāktību, veicināt iesaisti pacientam nozīmīgās aktivitātēs.
- Komunikācijas prasmju treniņš. Neērtības izjūta vai neziņa, kā komunicēt par savām vajadzībām, kas saistītas ar astmu, var ierobežot iespējas veiksmīgi veidot attiecības, var radīt atsvešinātības izjūtu un dažādas praktiskas problēmas, veicināt norobežošanos. Svarīgi palīdzēt pacientam atrast veidu, kā brīvi runāt par astmu un savām vajadzībām, piemēram, lūgt apkārtējos nesmēķēt vai nelietot stipras smaržas, esot kopā, lūgt palīdzību. [9]
- Konsultācijas līdzcilvēkiem. Īpaši vecākiem, kuru bērni slimo ar astmu, bet arī pieaugušu pacientu partneriem palīdzēs pārrunas ar pacienta terapeitu vai psihologu, kā labāk saprast un atbalstīt astmas pacientu un no kādām reakcijām izvairīties.
- Psihoizglītošana. Psiholoģiska palīdzība pētīta vairāk un ieteicama, ja novērojami klīniski nozīmīgi trauksmes simptomi. Tomēr arī pamata psihoizglītošana par trauksmes izpausmēm astmas slimniekiem mazina trauksmi un uzlabo adaptāciju arī pacientiem, kuri izjūt vispārēju trauksmi par savu slimību. Ieteicamie soļi:
- preventīvi noskaidrot, vai pacientam ir kādas ar slimību saistītas bažas,
- trauksmi palīdz mazināt skaidrība par ārstēšanas stratēģiju, atbalsts, apgūstot astmas pārvaldības stratēģijas, inhalatora lietošanu un pārliecība par savu prasmi to lietot, skaidrība par iespējamām problēmām un to risināšanu,
- sniegt atbildes uz pacienta jautājumiem, aktīvi iedrošinot tos uzdot,
- izglītot par atšķirībām starp trauksmes un astmas simptomiem un trauksmes pārvaldīšanas stratēģijām,
- piedāvāt informatīvus materiālus no atbalsta organizācijām.
