Bronhiālā astma ir hroniska elpceļu slimība, ar ko dažādās pasaules valstīs sirgst 1—29 % cilvēku. Dažādu riska faktoru novērtēšana ir svarīga sadaļa klīnicista ikdienas darbā ar astmas pacientu. Kāda ir simptomu kontrole, medikamentu lietošanas paradumi, prasmes un grūtības, vai ir blakusslimības, kāds ir sociālais fons — tā ir tika daļa no jautājumiem, uz kuriem ārstam jābūt atbildēm, lai veiksmīgi piemeklētu labāko ārstēšanas taktiku pacientam.
Vai astmas pacientiem ir augstāks kardiovaskulāro slimību risks?
Paaugstināts kardiovaskulāro notikumu risks astmas pacientiem apstiprināts vairākos un dažādos pētījumos, par to ir plašas publikācijas zinātniskajās datubāzēs. Šoreiz pētnieki devušies soli uz priekšu un sistemātiski klasificējuši un apkopojuši epidemioloģiskos pierādījumus četrām konkrētām kardiovaskulārām slimībām — sirds mazspējai, miokarda infarktam, priekškambaru mirdzēšanai un koronārai sirds slimībai.
Lai sasniegtu mērķi, meta–analīzē iekļāva 18 pētījumus un secināja, ka bronhiālās astmas pacientiem (t.sk. remisijā) ir vērā ņemami augstāks risks koronārās sirds slimības, sirds mazspējas un miokarda infarkta attīstībai. Augstāks risks priekškambaru mirdzēšanas attīstībai fiksēts tikai aktīvas slimības gaitas gadījumā. Interesanti, ka augstāks koronārās sirds slimības risks ir sievietēm, savukārt pacientiem ar aktīvu slimības gaitu ir augstāks kardiovaskulārās mirstības risks nekā tiem, kas ir slimības remisijā. [3]
Kādi izaicinājumi iespējami astmas pacientiem senioriem sociālās aprūpes centros?
Mirstības rādītāji kopš bronhiālās astmas terapijas un izpratnes par slimību pilnveides ir ievērojami kritušies, taču joprojām ~ 90 % nāves gadījumu astmas dēļ attiecināmi uz vecumgrupu pēc 65 gadu vecuma. Izaicinājums astmas aprūpē dažādu iemeslu dēļ ir pacientiem sociālās aprūpes centros vai līdzīga tipa iestādēs.
Interesantu pētījumu veikuši japāņu zinātnieki, skaidrojot astmas aprūpes principus sociālās aprūpes centros Japānā un galvenos izaicinājumus senioriem. No aptaujātajiem astmas pacientiem 67 % lieto astmas terapijas līdzekļus, taču ~ 40 % ir grūtības veikt pareizu inhalācijas procedūru un 79 % ir nepieciešama kāda līmeņa asistēšana zāļu saņemšanai.
Vairākums senioru lieto pulverveida inhalatorus (93 %), un liela daļa norāda, ka dozētos inhalatorus viņiem ir grūti lietot koordinācijas traucējumu dēļ.
Jāpiebilst, ka viens no lielākajiem izaicinājumiem ir ārsta klātbūtnes trūkums šādos aprūpes centros — paasinājumu aprūpe nenotiek laikus, pastāv hospitalizācijas un mirstības riski, kas potenciāli būtu novēršami. [4]
Kāda vientulībai saistība ar bronhiālo astmu?
Psihoemocionālās veselības loma astmas kontrolē pierādīta vairākkārt — gan vadlīnijās, gan dažādu līmeņu pētījumos uzrādīts, ka stress var būt iemesls akūtam astmas paasinājumam. Tāpat bronhiālās astmas pacientiem atrasts vairāk depresijas gadījumu nekā vispārējā populācijā, turklāt astmas simptomi korelē ar depresijas smaguma pakāpi.
Līdz šim maz pētīts faktors astmas lauciņā bijusi pacienta vientulības izjūta un dzīves jēgas izpratne. Pētnieki Polijā meklējuši saistības, astmas kontroli izvērtējot ar ACT jeb astmas kontroles testu, vientulības izjūtu ar De Jong Gierveld Loneliness skalas palīdzību un dzīves jēgas izpratni ar Life Attitude Profile–Revised testu.
Pētnieki secinājuši, ka astmas pacienti vientulību izjūt daudz biežāk nekā veselīgās kontroles grupas pārstāvji. Turklāt — jo sliktāk kontrolēta astma, jo izteiktāka vientulības izjūta pārņem pacientu. [8]
Vai dzimums ietekmē astmas paasinājumu?
Astmas paasinājuma iemesli ir dažādi: psiholoģisks stress, augšējo elpceļu infekcijas, gaisa piesārņojums. Interesanti, ka šie kairinātāji uz vīrieti un sievieti var iedarboties atšķirīgi, piemēram, psiholoģisks stress. Aptaujas rāda, ka tas bijis astmas paasinājuma iemesls 10,5—15,3 % gadījumu, turklāt biežāk sievietēm — stresa hormona kortizola atšķirīgā atbildreakcijas mehānisma dēļ.
Gaisa piesārņojuma gadījumā viss nebūt nav nepārprotami skaidri — kādā pētījumā Ķīnā par 3—12 gadus veciem bērniem ar astmu (n = 30 139) secināts, ka tādi gaisa piesārņotāji kā PM10 un SO₂ negatīvāk ietekmē puišus, toties SO₂, NO₂ un O₃ vairāk tomēr ietekmē meitenes ar alerģisku predispozīciju. [5]
Vai premenstruālais sindroms ietekmē astmas gaitu?
Aprēķināts, ka ~ 20 % sieviešu astmas simptomi pasliktinās premenstruālās fāzes laikā. Parasti šīs sievietes ir vecākas, ar smagāku astmas gaitu, augstāku ĶMI, ilgāku astmas anamnēzi un lielāku iespējamību paasinājumam aspirīna lietošanas dēļ. Sūdzības būs par dismenoreju, premenstruālo sindromu, īsākiem menstruāciju cikliem un ilgāku menstruālo asiņošanu.
Tiesa, hormonu ietekme un sistēmiskā iekaisuma loma patoģenēzē šobrīd nav līdz galam skaidra. GINA vadlīnijās ar D pierādījumu līmeni teikts, ka pie papildu pārvaldības stratēģijām šīm sievietēm varētu derēt perorālās kontracepcijas līdzekļi un/vai leikotriēnu receptoru antagonisti. Pētījumi šajā jautājumā jāturpina. [7]
Kāda ir D vitamīna loma astmas pārvaldībā?
D vitamīna deficīta loma dažādos ar imunitāti saistītos procesos patlaban ir ļoti karsta diskusiju tēma. Astmas sakarā viena no svarīgākajām D vitamīna īpašībām ir spēja nomākt iekaisumu, regulējot citokīnu atbrīvošanos no tuklajām šūnām, neitrofiliem un eozinofiliem. D vitamīns pierādījis spēju inducēt tādu iekaisuma citokīnu kā IL–1β, IL–6 un TNFα samazināšanos un pretiekaisuma IL–10 sekrēcijas pieaugumu.
Viens no astmas ārstēšanas izaicinājumiem ir slikta atbildreakcija uz inhalējamiem kortikosteroīdiem. Atbilstīgs D vitamīna līmenis var pozitīvi ietekmēt bioloģiskos faktorus, kas saistīti ar steroīdu rezistenci — īpaši smagas astmas gadījumā.
Pētījumi uzrādījuši, ka pacientiem ar D vitamīna deficītu, atjaunojot adekvātu tā līmeni, iespējams atjaunot arī atbildreakciju uz inhalējamiem kortikosteroīdiem. [6]
Kā novērtēt, vai astmas simptomi ir labi kontrolēti?
Astmas simptomi (sēkšana, elpas trūkums un klepus) variē gan biežuma, gan intensitātes ziņā un ietekmē pacienta slimības slogu. Slikta slimības kontrole palielina risku biežākiem astmas paasinājumiem.
Simptomu kontrole jānovērtē katrā iespējamā gadījumā — arī ikreiz, kad atjauno pacienta recepti. Precīzi un skaidri jautājumi ir stūrakmens situācijas izpratnei. Ik pacientam jāpajautā par situāciju pēdējā mēneša laikā: cik bieži astmas simptomi bijuši, vai astmas simptomu dēļ ir bijusi nepieciešamība celties naktī, vai ir ierobežojumi fiziskajās aktivitātēs, cik bieži lietots glābjošais SABA inhalators. Jāņem vērā, ka daži pacienti ar sēdošu dzīvesveidu var nejust astmas ietekmi, piemēram, uz fizisko aktivitāti, jo tādas gluži vienkārši nav. [7]
Astma un bronhektāzes — biomarķieris smagas gaitas astmai?
Dažādu ar astmu saistītu blakusslimību neatpazīšana nozīmē gan ārstēšanas neveiksmi, gan simptomu pasliktināšanos, gan biežākus paasinājumus. Turklāt šajā gadījumā smagāka slimības gaita nozīmē arī lielākas veselības aprūpes izmaksas.
Bronhektāzes ir viena no biežākajām ar astmu saistītajām blakusslimībām, kas pastiprina elpceļu iekaisuma procesus, veicina paasinājumus un elpceļu funkcionālos traucējumus. Der aizdomāties par bronhektāzēm pacientiem, kam ir smagas gaitas astma, bieži paasinājumi un nav atbildreakcijas uz standarta terapiju. [1]
Kopš klīniskajā praksē arvien biežāk izmanto datortomogrāfiju, smagas astmas gadījumā nereti tiek identificētas bronhektāzes. Meta–analīzes dati rāda, ka vidējā bronhektāžu sastopamība pacientiem ar astmu ir 36,6 %. FEV1/FVC rādītājs šiem pacientiem ir ievērojami zemāks nekā astmas pacientiem, kuriem nav bronhektāžu. Turklāt nav novērotas atšķirības bronhektāžu sastopamībā starp dzimumiem, slimības ilgumu un IgE līmeni. [2]
Ko nozīmē “grūtības ārstēt”?
Konceptu “difficulty to treat” jeb “grūtības ārstēt” astmas smaguma pakāpes noteikšanai rekomendējuši izmantot ATS/ERS Task Force eksperti, un šis koncepts iekļauts lielākajā daļā astmas vadlīniju. Respektīvi, astmas smagumu izvērtē retrospektīvi pēc tā, cik grūti astmu ārstēt konkrētajam pacientam. Pēc šīs definīcijas:
- smaga astma tiek definēta kā astma, kas saglabājas nekontrolēta, lai gan optimizēta terapija ar IKS—LABA lielās devās, vai nekontrolētas astmas stāvokļa novēršanai jālieto IKS—LABA lielās devās. Smaga astma jādiferencē no astmas, kuru grūti ārstēt neadekvātas vai neatbilstīgas terapijas izvēles, pastāvīgu problēmu (līdzestības un blakusslimību) dēļ,
- vidēji smaga astma šobrīd definēta kā astma, kas ir labi kontrolēta ar 3. vai 4. soļa astmas terapijas līdzekļiem, t.i., IKS—LABA mazās vai vidējās devās,
- viegla astma ir labi kontrolēta slimība, ārstējot ne pārāk intensīvi, t.i., IKS—formoterols mazās devās pēc vajadzības vai IKS mazās devās + SABA pēc nepieciešamības.
Tajā pašā laikā jāņem vērā, ka dažādos pētījumos, sabiedrībā, klīniskos pētījumos un dažās vadlīnijās prevalē citāda terminoloģija un izpratne par šiem terminiem. Vēl svarīgi — GINA eksperti klīniskajā praksē aicina izvairīties no termina “viegla astma”, jo gan pacienti, gan klīnicisti maldīgi sāk uzskatīt to par zema riska slimību, aizmirstot, ka arī vieglas astmas gadījumā tāpat var būt smagas pakāpes vai fatāli paasinājumi, ja astma ārstēta ar SABA monoterapijā. Risks ievērojami samazinās, lietojot IKS mazās devās vai IKS—formoterolu mazās devās pēc nepieciešamības. [7]
Kādi nefarmakoloģiski pasākumi pārrunājami ar pacientu?
Blakus farmakoterapijai nozīmīgi ir arī citi pasākumi, lai uzlabotu simptomu kontroli un mazinātu ar slimību saistītos riskus nākotnē. Piemēram, būtisks ieteikums ir atmest smēķēšanu, izvairīties no pasīvas cigarešu dūmu ekspozīcijas un neizmantot veipus kā cigarešu aizstājējus. Būtiski atzīmēt, ka šis jautājums tiek izrunāts arī ar astmatiska bērna vecākiem — stingri aizliegta smēķēšana bērna klātbūtnē vai telpās.
Fizisko aktivitāšu sakarā pacienti ar astmu jāiedrošina sportot vispārējās veselības uzlabošanas dēļ. Ar pacientu jāizrunā fizisku aktivitāšu inducēta bronhokonstrikcija un tās profilakse, pirms katra treniņa iesildoties un lietojot SABA (vai IKS—SABA) vai IKS—formoterolu mazās devās.
Tāpat jāpārrunā citu medikamentu lietošanas ietekme uz astmas kontroli un jāmudina izrunāt šo jautājumu ar jebkuru ārstu, kas izraksta medikamentus citu iemeslu dēļ. Piemēram, ja akūtu koronāru notikumu dēļ jālieto kardioselektīvie bēta blokatori, astma nav absolūta kontrindikācija, bet relatīvie riski un ieguvumi jāizvērtē individuāli.
Citas astmas simptomu kontroles rekomendācijas ir svara samazināšana, elpošanas vingrinājumi, izvairīšanās no iekštelpu/ārvides alergēniem, emocionālā stresa samazināšanas intervences, sociālo risku izvērtēšana. [7]
