Bērnu zobārstniecībā urbšana paliek pagātnē

Šobrīd divu projektu — “Jaunas neinvazīvas agrīna bērnu zobu kariesa ārstēšanas metodes” ar PostDoc Latvia un ERAF atbalstu (1.1.1.2/VIAA/3/

19/540, Līguma Nr. 9.–14.5/27) un Valsts Pētījumu programmas pasūtījuma projekts “Covid–19 epidēmijas ietekme uz veselības aprūpes sistēmu un sabiedrības veselību Latvijā; veselības nozares gatavības nākotnes epidēmijām stiprināšana” (VPP–COVID–2020/1–0011) ietvaros tiek īstenoti seši dažādi pētījumi par neinvazīvām un minimāli invazīvām kariesa ārstēšanas metodēm, kas gan ir efektīvākas par tradicionālo pieeju, gan rada mazāku aerosolu izplatību, tā mazinot risku saslimt ar gaisa—pilienu infekcijas slimībām.

Arvien biežāk zinātnieku sabiedrībā diskutē par metodēm, kas kariesu spēj kontrolēt labāk nekā zobu plombēšana, bet to izmantošanai klīnikā ir vairākas barjeras. [1; 2] Kaut šīs pierādīti pamatotās metodes tiek rekomendētas vairāku valstu bērnu zobārstniecības klīniskajās vadlīnijās, [3] tomēr ieviešana ikdienas praksē joprojām ir izaicinājums. Rīgas Stradiņa universitātē jau gandrīz gadu norisinās klīnisks pētījums par ārstēšanai derīgu alternatīvu medikamentu un efektīvāku ārstēšanas protokolu izmantošanu mazu bērnu kariesa kontrolei.

Gandrīz reizē ar pētījuma sākšanu pasauli piemeklēja sen nebijis ārkārtas stāvoklis — Covid–19 pandēmija, kas saistāma ar lieliem zaudējumiem, tomēr zobārstniecībā nozīmēja arī jaunas iespējas. Manipulācijas, ko tradicionāli veic zobārsti, tika iekļautas bīstamāko darbību sarakstā saistībā ar elpceļu infekcijas izplatības risku, tika ierobežota zobārstniecības klīniku darbība. [6] Šādi ierobežojumi nevar būt ilgtermiņa risinājums, ņemot vērā komplikācijas, kādas var rasties, savlaicīgi nesniedzot palīdzību mutes veselības problēmu dēļ. [10] Pieminētās neinvazīvās metodes ir saistāmas ar mazāku aerosolu izplatību, tātad ar zemāku risku infekcijas pārnesei un ir drošākas epidēmijas apstākļos. [11] Jau pirmajās pandēmijas nedēļās dažādās pasaules valstīs tika aktualizēta nepieciešamība zobārstniecībā maksimāli aizstāt klasiskās aerosolus ģenerējošās manipulācijas. [8]

Šobrīd paralēli klīniskam pētījumam par efektīvāko ārstniecisko medikamentu un tā uzklāšanas protokolu izpēti tiek izzināta arī Latvijas bērnu vecāku attieksme pret šādu metožu izmantošanu un zobārstu gatavību tās lietot.

Kariesa ārstēšana šīs pandēmijas apstākļos ir būtiskāka nekā jebkad, jo bērniem ar kariesu dažādu respiratoru infekciju, bronhītu un pneimoniju risks ir par 24 % augstāks nekā bērniem bez kariesa pieredzes. [12]

Kāpēc meklējam alternatīvas?

Kariess ir viena no izplatītākajām veselības problēmām pasaulē, jo kādā no dzīves posmiem kariess skar katru planētas iedzīvotāju. Gandrīz trim miljardiem pasaules iedzīvotāju konstatē neārstētus kariozus bojājumus, vairāk nekā pusmiljardam pasaules bērnu — neārstētu kariesu piena zobos. [13] Agrīnu bērnu zobu kariesu definē kā vienu vai vairākus kariozus bojājumus, plombētus vai kariesa dēļ ekstrahētus piena zobus bērniem līdz 71 mēneša vecumam, [14] un tā komplikācijas ietver uztura uzņemšanas grūtības, augšanas un attīstības traucējumus, sliktākus rezultātus mācībās, ar mutes veselību saistītas dzīves kvalitātes rādītāju pasliktināšanos, kā arī darba kavējumus un ekonomiskos zaudējumus vecākiem. [15; 16] Ja indivīdam nav neviena neārstēta kavitējama karioza bojājuma (tāda bojājuma, ko apzīmējam ar “caurums zobā”), [17] tas nebūt nenozīmē, ka viņš ir brīvs no kariesa. Kariess ir disbiotiska slimība, [18] kas agrīnā stadijā vai labi kontrolēts noris subklīniski [19] un var neradīt redzamas sekas mutes veselībai. Tāpēc arī būtiski nodalīt terminus “kariess” un “kariozs bojājums”. Kad runājam par karioziem bojājumiem, galvenie kariesa ārstēšanas mērķi mūsdienās tiek definēti šādi:

• izvairīties no sāpēm kariesa dēļ,
• novērst zobu audu zudumu,
• saglabāt zoba funkcionalitāti,
• saglabāt zoba estētiku. [20]

Tradicionāli, zobus plombējot, mēs varam sasniegt trīs no četriem mērķiem, tomēr zobu audu zudums bieži ir lielāks nekā tad, ja neplombējam. Ja zobus maziem bērniem atjaunojam ar plombām, bieži attīstās komplikācijas, [21] kas izraisa sāpes un/vai iekaisumu, zobs tiek zaudēts, nesasniedzot nevienu no kariesa ārstēšanas mērķiem.

Lai kariesu ārstētu kā disbiotisku slimību, svarīgi likvidēt cēloņus un adekvāti kontrolēt kariozo procesu. Kariesa cēlonis ir uzturā bieži lietoti brīvie cukuri: [22] monosaharīdu, disaharīdu un oligosaharīdu molekulas, izņemot laktozi, kas brīvi atrodas šķīdumā vai cietā vielā (ārpus šūnām). [23] Lietojot uzturproduktus, kur brīvie cukuri ir nelielā koncentrācijā, un uzņemot tos tikai ēdienreižu laikā, nepārsniedzot 4—5 ēdienreizes dienā, mutē var atjaunot līdzsvaru, nodrošinot neitrālu vidi bioplēvē uz zobiem, tādējādi zobi pastāvīgi remineralizējas un kariozi bojājumi neattīstās. [24] Ja brīvos cukurus saturošos ēdienus lieto biežāk, joprojām iespējams kontrolēt kariozo procesu mutes dobumā, kad, nepieļaujot acidofilo mikroorganismu pārākumu, zobus regulāri tīrām ar kvalitatīvu fluorīdus saturošu zobu pastu. [25; 26]

Ja radušies kariozie bojājumi, arī turpmāk, novēršot kariesa cēloņus un nodrošinot adekvātu kariesa kontroli, bojājumi paši par sevi rada vairākas problēmas: zoba virsma ir nelīdzena, var apgrūtināt ēšanu, zūd zoba funkcionalitāte, var izraisīties tādas komplikācijas kā zoba pulpas, periodonta vai citu apkārtējo cieto un mīksto audu iekaisums. Tāpēc zobs kvalitatīvi jāatjauno ar plombām vai kroņiem. Pieaugušie, kam laboti zobi, zina, cik laikietilpīga ir ārstēšana, un var iedomāties, cik sarežģīti šādas manipulācijas ir veikt maziem bērniem viņu ierobežotās sadarbības spējas dēļ.

Specifika bērnu zobārstniecībā

Bērnu zobārstniecības speciālisti mācās dažādas bērna uzvedības kontroles metodes. Pēdējos gadu desmitos ļoti pieaudzis bērnu zobu ārstēšanas epizožu skaits vispārējā narkozē.

Latvijā 2019. gadā vispārējā anestēzijā veikto zobu ārstēšanas sesiju skaits pieaudzis par 88,7 %, salīdzinot ar 2008. gadu. Gan zobārsti, gan vecāki novērtē ērtības ārstēšanai vienā seansā, un metodes popularitātes pieaugums tiek skaidrots ar diezgan zemo komplikāciju risku. [27]

Pētījumā RSU Stomatoloģijas institūtā konstatēts, ka Latvijā privāti apmaksātu mutes sanāciju skaits vispārējā narkozē pieaudzis pat 21 ×, salīdzinot ar 2008. gadu, un šis pieaugums saistīts ar 4—5 gadus veciem un vecākiem bērniem, kuru uzvedību teorētiski varētu modelēt ar mazāk invazīvām metodēm, jo riski bērna veselībai un pat dzīvībai vispārējā narkozē tomēr saglabājas. Šobrīd pētījumu rezultāti liecina, ka sabiedrība arvien vieglāk pieņem bērnu mutes sanāciju narkozē, kaut tiek rekomendēts rūpīgi izvērtēt katru gadījumu un vispārējo anestēziju izmantot kā pēdējo līdzekli. [28]

Visu metožu izmantošanai nepieciešama speciāla sagatavotība, aprīkojums, pat citu medicīnas speciālistu piesaiste, tāpēc vēl jo svarīgāks ir kvalitatīvs un ilgtspējīgs rezultāts. Agrāk kavitāti ieteica paplašināt līdz pilnīgi veselu zoba audu līmenim, lai zem restaurācijas paliktu minimāls kariozajā procesā iesaistīto baktēriju daudzums. [29]

Riski pēc plombēšanas

Mūsdienās ir daudz jaunu materiālu, kas pieļauj minimālu audu preparēšanu, maksimāli saglabājot zoba dabiskos audus un mazinot komplikācijas. Tomēr, pat ja plombas tiek liktas ideālos apstākļos un to dara augsta līmeņa speciālisti, vidēji gadā tiek zaudēti 2 % restaurāciju, kas nozīmē, ka vidēji visas ideāli ieliktās plombas pēc 25 gadiem ir jāmaina. Reālos ikdienas apstākļos šie neveiksmes rādītāji ir krietni augstāki (5—15 %), kas nozīmē, ka vidēji katra restaurācija jāmaina pēc 3—10 gadiem. [29]

Šie skaitļi gan attiecas uz vidējo pieaugušo pacientu, bet pētījumos par bērniem 3—7 gadu vecumgrupā, kariozos bojājumus ārstējot ar plombām, pēc trim gadiem 35,8 % plombēto zobu rada sāpes un 25,6 % — iekaisumu. [21] Bieži piena zobs tiek zaudēts. Tā kā piena dzerokļus pastāvīgie zobi nomaina 11—12 gadu vecumā, bērniem, kas priekšlaikus zaudējuši piena zobus, nākotnē sagaidāma ortodontiska ārstēšana.

Apzinoties vai neapzinoties pierādījumus par zobu plombēšanas efektivitātes problēmām, tieši šī ir izvēles ārstēšanas metode vairākumam zobārstu, [30] kaut jaunās neinvazīvās un minimāli invazīvās metodes ļauj kariesu ārstēt efektīvi, [31] mazinot sāpes un finansiālos izdevumus. [32]

Fluorīdi

Izprotot kariozā procesa patofizioloģiju, kļūst skaidrs, ka šo procesu var kontrolēt, kariozos audus neizņemot. Kontroles procesā nozīmīgi ir fluorīdi, jo tieši tie nodrošina remineralizāciju paaugstināta skābes līmeņa apstākļos, kādos radies kariozais process. Fluorīdus sāka pētīt 20. gadsimta sākumā, kad kariesa mazāka izplatība tika konstatēta rajonos ar augstāku fluorīdu koncentrāciju dzeramajā ūdenī.

1955. gadā tika publicēts atklājums par fluorīdu iespējamo lokālās darbības pārākumu pār sistēmisko efektu. [33] Pēc tam dažādos pētījumos in vitro, in situ un in vivo tika pierādīts fluorīdu darbības mehānisms, kas saistīts ar nebeidzamiem demineralizācijas un remineralizācijas cikliem un fluorīdu izmantošanu no bioplēvē deponētā kalcija fluorīda pazemināta pH līmeņa apstākļos. [34; 35] Šie atklājumi mums sniedz izpratni par to, ka nav tik būtiski uzņemt fluorīdu zobu attīstības un mineralizācijas laikā, bet gan tas regulāri jāpiegādā bioplēvei ap zobiem, tā nodrošinot fluorīda rezerves un pasargājot no emaljas demineralizācijas gadījumā, kas radies, aplikuma baktērijām metabolizējot ar uzturu uzņemtos fermentējamos ogļhidrātus un izdalot skābes.

Ja par fluorīdu darbību emaljas kariesa gadījumā diskutēts daudz, tad fluorīdu spēja remineralizēt dentīnu bieži netiek novērtēta. Dentīna bojājumu gadījumā nepieciešama augstāka fluorīdu koncentrācija un ilgstošāka darbība, bet arī šādos gadījumos iespējama kariozā procesa pilnīga apturēšana. [36; 37]

Kādas ir jaunās ārstēšanas metodes?

Modernas kariesa kontroles principi:

• bojājumu remineralizācijas nodrošināšana ar fluorīdiem,
• bioplēves vides kontrole, ierobežojot aplikuma augšanu,
• bioplēves vides kontrole, ierobežojot fermentējamo ogļhidrātu piegādi aplikuma baktērijām.

Šie principi dažādu kariozu bojājumu gadījumā apkopoti tabulā. Kariesa kontrole ietver gan bojājumu remineralizācijas nodrošināšanu ar fluorīdiem, gan ierobežo ar bojājumu saistīto mikroorganismu augšanu, tāpat būtiski ir noslēgt barības pieeju šiem mikroorganismiem, slēdzot bojājuma pieejas kavitāti. Visas kariesa ārstēšanas metodes apkopotas 1. attēlā, bet praktisks ieskats atspoguļots klīnisko gadījumu piemēros.

Klīniskie gadījumi

Meitene, 2 gadi

Bērns vispārēji vesels, uz nakti no gada vecuma dzer saldinātu jogurtu, zobi tiek tīrīti neregulāri, zobu pasta nesatur fluorīdus, konstatē redzamu zobu aplikumu, emaljas bojājumus ar un bez kavitātes zobu gludajās virsmās, dzerokļu okluzālajās virsmās emaljas bojājumi bez kavitātes (2. attēls).

Terapija: vecāku motivēšana, kariesa etioloģijas skaidrojums, vienošanās ar vecākiem: vakarā vecāki meitai obligāti tīra zobus ar fluorīdus saturošu (1400 ppm) zobu pastu, pēc zobu tīrīšanas muti neskalot, naktī pieļaujams lietot tikai ūdeni; brīvos cukurus saturošu ēdienu un dzērienu lietošana tikai ēdienreizēs vai tuvāk zobu tīrīšanas laikam. Vecākiem izdodas higiēnu uzturēt labā līmenī, aplikums vairs netiek novērots, bojājumu progresu nenovēro. Turpmāk 4 × gadā uzklāj fluorīdu laku (22 300 ppm), turpina vecāku motivēšanu.

Zēns, 3 gadi

Vispārēji vesels, bet bieži saaukstēšanās, kad regulāri tiek dzerts ibuprofēna sīrups un citi bezrecepšu sīrupi kakla sāpju mazināšanai, arī naktīs; ikdienā tiek lietoti arī citi brīvos cukurus saturoši uzturprodukti; zobus tīra neregulāri, zobu pasta ar 500 ppm fluorīda saturu; klīniski novēro aplikumu, kariozus kavitējamus bojājumus ar atsegtu dentīnu (3. attēls).

Terapija: vecāku motivēšana, vienošanās par obligātu zobu tīrīšanu vakarā un vēl reizi dienā ar fluorīdus saturošu (1400 ppm) zobu pastu, pēc zobu tīrīšanas muti neskalot, naktī pieļaujams lietot tikai ūdeni; fluorīdu lakas (50 000 ppm) uzklāšana.

Pēc gada ievērojami apturēti dentīna līmeņa bojājumi, tos vairs neklāj aplikums, dentīna virsma stingra, nenovēro jaunus aktīvus bojājumus; vienam zobam izveidojies periapikāls iekaisums, to ekstrahē; pārējiem zobiem 2 × gadā uzklāj fluorīdu laku (50 000 ppm), turpina vecāku motivēšanu.

Zēns, 5 gadi

Vispārēji vesels, līdz 4 gadu vecumam zobus tīrījis ar pastām bez fluorīdiem vai ar zemu fluorīdu saturu, tagad tīra 2 × dienā ar fluorīdus saturošu pastu; ikdienā lieto saldumus un saldus dzērienus (sulas, tēju ar cukuru); ir veiksmīga pieredze ar zobu labošanu; konstatē jaunus proksimālus bojājumus, sūdzību nav, zobs vitāls (4. attēls).

Zobam bez kariozo masu izņemšanas (bez urbšanas) ar stikla jonomērcementu uzliek metāla standarta kronīti (Hall tehnika), pārējiem zobiem uzklāj fluorīdu laku (22 300 ppm). Jauni bojājumi neveidojas, esošie proksimālie bojājumi bez kavitātes neprogresē; uzturošā terapija — fluorīdu lakas uzklāšana 2 × gadā.

Zēns, 2 gadi

Vispārēji vesels; pirms ~ 6 mēnešiem bijis smags stomatīts, zobus nav varēts tīrīt apmēram mēnesi; citā laikā tīra ar fluorīdus saturošu (> 1000 ppm) zobu pastu (5. attēls). Veiktas SDF aplikācijas, uztura rekomendācijas. SDF aplikācijas jāveic 2 × gadā līdz maiņas sakodienam; pēc tam pārvērtēt ārstēšanas stratēģiju.

Meitene, 5 gadi

Apmēram gada vecumā bija sācies kariess, zobārsts bija atteicies labot zobus tik mazam bērnam; vecāki tīra ar elektrisko zobu birsti un zobu pastu ar > 1000 ppm fluorīda (6. attēls). Cita ārstēšana nav nepieciešama, kariozais process pilnībā apturēts. Rekomendācijas par uzturu un higiēnu, fluorīdu lakas (22 300 ppm) uzklāšana 2 × gadā.

Secinājumi

Zobu tīrīšana ar fluorīdus saturošu zobu pastu ir vislabākais līdzeklis, lai maza bērna zobus pasargātu no kariesa un, ja kariess jau izveidojies, lai to apturētu un nodrošinātu zobu veselību līdz to maiņai. Viss, ko zobārsts vai zobu higiēnists var darīt, ir papildu metodes ar mērķi atvieglot vecākiem ikdienas zobu kopšanu.

Bērnu zobārstniecībā modernās ārstēšanas metodes, salīdzinot ar tradicionālo pieeju, ir bioloģiskākas, ar tendenci maksimāli saglabāt zoba audus un to spēju atjaunoties. No kariesa izurbšanas un plombēšanas mēs virzāmies uz kariesa kontroli — ilgstošu zobārsta, zobu higiēnista un bērna vecāku sadarbību, kad bērnam ievērojami tiek mazināta nepatīkamā pieredze pie zobārsta un kariesa komplikāciju iespējamība.

Kariesa kontroles process turpinās dzīves garumā, lai vecumdienas sagaidītu ar visiem saviem un (vēlams) veseliem zobiem. Bioloģiskā pieeja kariesa ārstēšanai pacientiem un viņu vecākiem nozīmē arī lielāku atbildību par savu veselību, jo rezultāts ir tieši atkarīgs no uztura un zobu tīrīšanas ar fluorīdus saturošu zobu pastu.

Sagaidāmie zinātnes sasniegumi saistāmi ar spēju labāk kontrolēt mutes mikrobiotu, nodrošinot neitrālu vidi pat tad, ja bērns lieto nelabvēlīgu uzturu. Svarīga ir arī biomateriālu attīstība, jo nodrošina kvalitatīvu restaurāciju, tā mazinot atkārtotas iejaukšanās nepieciešamību un nevajadzīgu zobu audu zudumu dzīves laikā.