Bakteriālā vaginoze uzskatāma par visbiežāko vaginālās infekcijas veidu reproduktīvā vecuma sievietēm, proti, vismaz viena trešdaļa no visām vulvovaginālajām infekcijām. Sieviešu populācijā to sastop vidēji 30-40%. Lai gan bakteriālā vaginoze var būt iemesls virknei komplikāciju ginekoloģijā un dzemdniecībā, ne tikai ārstēšanas taktika, bet arī tās nepieciešamība apsverama katrā gadījumā individuāli.
Lai spētu objektīvi novērtēt uroģenitālo orgānu mikrofloras izmaiņas, kas izsauc bakteriālo vaginozi (BV) sievietēm un uretrītus vīriešiem, ir jāzina, kāds mikrofloras sastāvs uzskatāms par normu.
Vagīnas normālā mikroflora
Vagīna ir dinamiska ekosistēma - piedzimstot tā ir sterila, dažu dienu laikā pēc dzimšanas to kolonizē dažādi, pārsvarā Gram-pozitīvi mikroorganismi (anaerobās baktērijas, stafilokoki, difteroīdās nūjiņas u. c.). Vagīnas pH līdz menstruāciju sākumam ir tuvu 7,0. Šajā periodā estrogēnu ietekmē vagīnas sieniņa kļūst biezāka (līdz 25 epitēlija kārtām). Epitēlijšūnās palielinās glikogēna daudzums, un vagīnas mikroflorā dominējošo vietu sāk ieņemt laktobaktērijas (lielākā daļa no tām ir Lactobacillus acidophilus), bet vagīnas pH samazinās zem 4,5. Šāds pH saglabājas līdz menopauzei, kad atkal sāk mazināties estrogēnu daudzums un atjaunojas jauktais mikrofloras sastāvs - anaerobās baktērijas, stafilokoki, streptokoki, difteroīdās nūjiņas u. c., bet vagīnas pH palielinās līdz 6,0.
Vagīnas mikrofloru pastāvīgi ietekmē organisma vispārējais stāvoklis un nelabvēlīgi ārējie faktori. In vitro ir pierādīts, ka baktērijas vagīnā veic aizsargfunkciju pret patogēno mikrofloru. Glikogēns ir ideāls substrāts laktobaktēriju augšanas procesā. Šķeļot glikogēnu, tiek pazemināts vagīnas pH (veidojas pienskābe), kas nomāc citu mikroorganismu eksistenci. Pateicoties izteiktām kolonizējošām īpašībām, laktobaktērijas bloķē vagīnas gļotas epitēlijšūnu receptorus, tādā veidā neļaujot piesaistīties patogēniem mikroorganismiem. Laktobaktēriju tipu antimikrobā aktivitāte ir cieši saistīta ar pienskābes, antibiotisko vielu, lizocīma un ūdeņraža pārskābes veidošanu.
Veselas, seksuāli aktīvas sievietes vagīnā bez dominējošiem Lactobacillus morfotipiem var atrast vēl virkni mikroorganismu (skat. 1. tabulu).
1. tabula
Vagīnas normālās mikrofloras pārstāvji
Tātad maksts mikrobiocenozi nosaka:
- glikogēna līmenis virspusējā šūnu slānī;
- Lactobacillus acidophilus koncentrācija;
- maksts pH līmenis;
- organisma kopējā un maksts lokālā imunitāte.
Bakteriālās vaginozes vispārējs raksturojums
Bakteriālās vaginozes gadījumā notiek izmaiņas vagīnas ekosistēmā: normālā Lactobacillus morfotipa mikroflora tiek aizvietota ar anaerobiem mikroorganismiem - Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. Šīs nūjiņas vairojoties izdala vielas, kas labvēlīgi ietekmē vēl citu anaerobo mikroorganismu vairošanos (Peptococcus, Peptostreptococcus u. c.). Rezultātā attiecības starp aerobiem un anaerobiem mikroorganismiem mainās par labu anaerobajiem. Simtiem reižu palielinās mikroorganismu skaits uz vienu gramu audu. Arī vīriešu uroģenitālajos orgānos var būt sastopama šī mikroflora. Tā kā BV gadījumā iekaisuma reakcija ir vāji izteikta, tad leikocītu skaits materiālos no uretras un vagīnas ir mazāks par epitēlijšūnu skaitu, leikocīti var arī izpalikt. Dzemdes kakla materiālā leikocītu skaits var būt arī palielināts, bet tas nav saistāms ar BV mikrofloru, kas kopā ar normālo floru sastopama vīriešu un sieviešu uroģenitālajos orgānos un pacientam var neradīt diskomfortu.
Anaerobās floras savairošanos veicina dzimumsakari, spermicīdi, hormonu preparāti, maksts skalošanas, neatbilstīga higiēna, intrauterīna spirāle, citas infekcijas, medikamentu lietošana.
Vaginālās ekosistēmas salīdzinājums normas variantā un BV gadījumā skatāms 2. tabulā.
Diagnostiskie kritēriji
Bakteriālās vaginozes diagnostiskie kritēriji (Amsela kritēriji) ir šādi:
- neparasti daudz bālganu izdalījumu, ko konstatē apskatē ar spoguļiem;
- maksts pH > 5;
- pozitīvs amīnu tests (vagīnas sekrētam uz priekšmetstikliņa uzpilina 10% kālija hidroksīda (KOH) šķidruma; BV gadījumā rodas raksturīga zivju - amīnu smaka;
- laboratoriskā atrade: BV mikrofloras atrade ir pozitīva (tā uzskata vairākums pētnieku), ja 2-3 redzeslaukos atrastas 1-3 atslēgas šūnas vai arī ja redzeslauki ir biezi nosēti ar šo raksturīgo mikrofloru, t. i., ja floras daudzums vismaz 2-3 redzeslaukos ir vērtējams ar četriem krustiem (60 un vairāk baktēriju redzeslaukā). Krustu sistēmu gan pēdējā laikā lieto retāk.
2. tabula
Vaginālās ekosistēmas salīdzinājums
Seksuālā transmisija
Jautājums par BV seksuālo transmisiju ir aktuāls. Šajā ziņā ir dažādi viedokļi un pretrunas.
Par liecina šādas atziņas:
- izmeklējot BV pacienšu partnerus, visi mikroorganismi, kas raksturīgi BV sievietei, tiek atrasti partneru urīnizvadkanālā, coronarius penis un tūpļa zarnā;
- BV manifestācija korelē ar seksuālo partneru maiņu un skaitu pēdējās 30 dienās;
- ievērojami retāk BV novēro monogāmiem pāriem;
- terapijas neveiksmes gadījumā, ārstējot tikai sievieti, efektu novēro tad, ja uzsāk abu partneru ārstēšanu;
- atšķirīgu bakteriālo biotipu konstatācija kā sievietei, tā vīrietim pēc dzimum-akta bez prezervatīva uzskatāma par seksuālu transmisiju.
Pret liecina:
- baktēriju persistenci nenovēro vīriešiem;
- BV konstatē arī 12% dzimumdzīvi nedzīvojušu sieviešu;
- 62% sieviešu BV gadījumā līdzīgu mikrofloru izolē no rectum (10% - bez BV), tādējādi rectum varētu būt BV raksturīgās mikrofloras rezervuārs.
Patoloģijas, kuras izraisa vai veicina bakteriālā vaginoze
Izolēti vai kombinācijā ar citiem mikrobiem BV vaginoze var izraisīt vai sekmēt nopietnas patoloģijas.
Ginekoloģijā:
- patoloģiski izdalījumi no maksts;
- cervikālas displāzijas;
- mukopurulents cervicīts;
- endometrīts;
- iegurņa iekaisumu slimības;
- pēcmenstruālas un pēcoperatīvas komplikācijas;
- urīnceļu infekcija;
- seksuāli transmisīvas slimības.
Dzemdniecībā: anaerobās floras ascendēšana grūtniecības laikā no maksts caur dzemdes kakla kanālu uz horionu un augļūdenspūsli, radot iekaisuma reakciju, var izsaukt šādas komplikācijas:
- horionamniomītu;
- priekšlaicīgas dzemdības;
- mazu dzimšanas svaru jaundzimušajam;
- pēcdzemdību endometrītu.
Ārstēšana
Principi
Bakteriālās vaginozes gadījumā indicēta:
- sievietēm, kam ir klīniska simptomātika un kas to vēlas;
- sievietēm, kam paredzēta kāda instrumentāla ginekoloģiska izmeklēšana vai operatīva ārstēšana;
- grūtniecēm.
Sievietēm, kam konstatēti BV atbilstīgie diagnostiskie kritēriji, terapiju var piedāvāt, tomēr 5-50% gadījumu novēro pašizārstēšanos, nelietojot nekādus medikamentus. Ja sievietei nav sūdzību un nav arī BV objektīvas atrades, bet mikrobioloģiski konstatē Gardnerella vaginalis, terapija nav nepieciešama.
Medikamenti
Praktiski ārstēšanai tiek nozīmēti perorālie antibakteriālie līdzekļi kombinācijā ar lokāliem antibakteriāliem medikamentiem un maksts mikrofloru uzlabojošiem medikamen tiem, jo vairākos pētījumos ir pierā dīts: lietojot atsevišķi vienu vai otru formu, ār-stēšanas rezultāts ir sliktāks. Ārstēšanas uzdevums papildus antibakteriālai terapijai ir noregulēt pienskābes līmeni mak-stī, atjaunot maksts dabīgo pH līmeni, panākt Lactobacillus vairošanos, kā arī tajā pašā laikā paaugstināt organisma kopējās aizsargspējas, vienlaikus ar specifisko terapiju lietojot imunitāti stimulējošus preparātus.
Ir vairākas BV medikamentozās ārstēšanas shēmas (skat. 3. tabulu). Izvēles preparāts BV ārstēšanai ir metronidazols. Gadījumā, ja ārstēšana ar metronidazolu ir neveiksmīga, to nomaina pret citu preparātu un ārstē arī partneri. Ja paciente nepanes metronidazolu (slikta dūša, vemšana, reiboņi), izvēlas citu preparātu.
3. tabula
Ieteicamās bakteriālās vaginozes ārstēšanas shēmas
Grūtniecība
Metronidazola lietošana nav kontrindicēta grūtniecības laikā (labāk pēc 12. grūtniecības nedēļas). Ja grūtniecei nav īpašu sūdzību un iztriepē atrod tikai Gardnerella vaginalis bez Mobiluncus klātbūtnes, ārstēšana var būt profilaktiska, lietojot imūnstimilējošus preparātus un maksts floru uzlabojošas svecītes.
Abu partneru ārstēšana
Nav pierādīts, ka BV gadījumā vienlaikus jāārstē arī partneris, taču, ja ārstēšanas kurss bijis neefektīvs, tas ir jāatkārto pēc menstruācijām divus trīs ciklus, un tad vajadzētu ārstēt arī partneri.
Jaunākās tendences
Maksts mikrofloras uzlabošanai pēc antibakteriālās terapijas palīdz probiotikas - uztura bagātinātāji, kas satur dažādas baktērijas: tie daudz ātrāk palīdz normalizēt organisma dabīgo mikrofloru, atjaunot funkcijas un normālu darbību. Šie preparāti tiek iedalīti divās grupās: prebiotikas un probiotikas.
Svarīgi ir izprast to atšķirības un iedarbību. Prebiotikas ir nesagremojamas balastvielas, kas labvēlīgi iedarbojas uz organismu, veicinot organismam labvēlīgo baktēriju augšanu un aktivitāti, kalpojot par barību. Ja ir izjaukts mikrofloras līdzsvars, tad labākā izvēle - lietot prebiotikas un probiotikas komplektā, jo, nonākot organismā, tās ļoti intensīvi sāk darboties simbiozē. Cilvēka normālā mikroflora veido daudzskaitlīgas ekoloģiskās nišas uz ādas, gļotādām un zarnu traktā. Maksts mikrofloras uzlabošanai labi palīdz vaginālās lodītes ar probiotiķiem.
