Aukstuma trauma

Procentuāli liela daļa slimnieku ar dziļiem apsaldējumiem kļūst par invalīdiem. Šī publikācija ir mēģinājums īsi apskatīt jautājumus par dažādu veidu aukstuma traumu klasifikāciju, diagnostiku, klīniku un ārstēšanu. Ceram, ka tas palīdzēs jebkuras specialitātes ārsta darbā gadījumos, kad jāstrādā ar šīs kategorijas slimniekiem.

Aktualitāte

Aukstuma trauma pēdējos gados mūsu valstī ir aktuāla problēma. Katru gadu Valsts Apdegumu centrā ar dažādu veidu aukstuma traumām ārstējas 50-150 pacientu (skat. 1. attēlu). Pacientu skaits ir grūti prognozējams. Tādu slimnieku ārstēšana ir problemātiska, jo prasa ilgu laiku un lielus materiālos resursus. Jāpiebilst gan, ka apsaldējuma pakāpes noteikšana, īpaši agrīnā posmā, ir sarežģīta pat speciālistam. Šis traumas veids literatūrā ir ļoti maz aprakstīts. Pēdējo gadu laikā ne Latvijā, ne pasaulē nav izdota neviena monogrāfija par šo jautājumu. Bieži vien par izšķirīgo faktoru, kas agrīnā periodā ļauj novērtēt traumas nopietno raksturu un nozīmēt adekvātu terapiju, kļūst ārsta-speciālista klīniskā pieredze.

Etioloģija

Galvenais un vienīgais aukstuma traumas iemesls ir ilgstoša zemas temperatūras iedarbība. Temperatūras zemākā robeža, kādā uzreiz vai pēc neilga laika iestājas apsaldēto audu neatgriezeniskas izmaiņas, pagaidām nav noteikta. Apkārtējās vides apstākļi, kas var radīt apsaldējumu vai vispārēju atdzišanu, ir ļoti dažādi un atkarīgi no daudziem faktoriem, kas darbojas vienlaikus, pastiprinot un paātrinot audu atdzišanu. Vairākumam cietušo (90%) aukstuma bojājumi rodas alkohola reibuma stāvoklī.

Ir vairākas etioloģisko faktoru grupas, kas vai nu rada, vai pastiprina aukstuma iedarbību:

• meteoroloģiskie faktori (zema temperatūra, augstums virs jūras līmeņa, paaugstināts mitruma līmenis, vējš, negaidīta laikapstākļu maiņautt.);
• ilgstoša ekspozīcija (atrašanās aukstuma iedarbībā);
• cietušā vecums- riska grupā ir bērni līdz 5gadu vecumam un cilvēki, kas vecāki par 60gadiem;
• samazināta organisma rezistence:
  • hroniskas saslimšanas (cukura diabēts, hipoglikēmija, hipotireoīdisms, avitaminozes, psihiskie traucējumi),
  • akūti CNS funkciju traucējumi (traumas, stāvokļi alkohola reibuma vai psihotropo līdzekļu iedarbības rezultātā),
  • hipoksija,
  • ievainojumi, īpaši ar masīvu asins zudumu,
  • infekcijas,
  • stress,
  • nepietiekams uzturs vai astenizācija;
• lokālie asinsrites un inervācijas traucējumi kā ārējo faktoru iedarbības rezultāts (ekstremitāšu imobilizācija, spiedoši apavi vai apģērbs, ilgstoša vispārēja piespiedu adinamija);
• samazināta audu lokālā pretestība, ko izraisa:
  • vispārēja patoloģija (vispārēja ateroskleroze, spināla trauma, obliterējošs endarterīts, dažādi perifēro neiropātiju veidi),
  • lokāla patoloģija (vaļējas brūces, agrāk pārciestas traumas, t.sk. apsaldējumi un apdegumi),
  • kāju hiperhidroze;
• mākslīgās termoregulācijas traucējumi (nepietiekami silts apģērbs vai mājoklis).

Klasifikācija

Pašlaik izšķir divas galvenās aukstuma traumas formas: vispārēja atdzišana un apsaldējums. Bieži vien abas šīs traumas vienam pacientam kombinējas.

Vispārēja atdzišana (nosalšana) - patoloģisks stāvoklis, kad nelabvēlīgu apstākļu iedarbības dēļ ķermeņa centrālā temperatūra pazeminās zem 35oC, ko raksturo visu dzīvībai svarīgo organisma funkciju straujš nomākums līdz pat pilnīgai izdzišanai.

Apsaldējums - lokāls audu termisks bojājums, kas rodas zemas temperatūras iedarbības rezultātā un izpaužas kā nekroze un ādas vai dziļāko audu reaktīvs iekaisums.

Valsts Apdegumu centra speciālisti piedāvā klasifikācijas variantu, kura pamatā ir etioloģiskie faktori un patoloģiskā procesa izpausmes pakāpe (skat. 1. tabulu). Pēc mūsu domām, tā ir klasifikācija, kas ir ērta diagnozes noteikšanai, pietiekami labi rāda aukstuma traumas klīniskos un etioloģiskos faktorus un tajā pašā laikā nav pārslogota ar liekiem terminiem. Apsaldējumu klasifikācijā esam atteikušies no tradicionālā iedalījuma četrās pakāpēs pēc bojājuma dziļuma. Mēs iesakām izdalīt apsaldējumus bez neatgriezeniskām nekrotiskām izmaiņām audos (agrāk I un II pakāpe) un dziļus apsaldējumus, kuru gadījumā veidojas īstā nekroze (agrāk III un IV pakāpe). Tāds iedalījums saistīts ar principiālām atšķirībām šo divu grupu pacientu ār­stēšanā un prognozē par bojāto segmentu nosacītas saglabāšanas iespējām.

Diagnozes formulēšanas piemēri.

• I pakāpes vispārēja atdzišana. Abu plauk­stu apsaldējums bez audu nekrozes. Alkohola reibums.
• Kreisās rokas III-Vpirksta apsaldējums ar audu nekrozēm.
• Abu pēdu apsaldējums pēc tranšejas pēdas tipa. Abu kāju toksiska polineiropātija.

Noteikt apsaldējuma pakāpi mēdz būt ļoti grūti, īpaši agrīnās saslimšanas stadijās līdz sasildīšanas brīdim. Reizēm tas prasa ne tikai stundas, bet pat dienas, tāpēc precīza bojājuma pakāpes noteikšana vienmēr ir attālināta diagnoze, kas parasti ir atšķirīga pacientiem, kuri saņēmuši adekvātu terapiju, un neārstētiem pacientiem.

Klīniskā aina

Vispārējas atdzišanas klīniskā aina

Atdzišanas procesam raksturīgas vairākas stadijas. Klīniski atbilstīgi smaguma pakāpei procesu iedala trīs stadijās:

• I pakāpe- adinamiskā (viegla);
• II pakāpe- stuporozā (vidēji smaga);
• III pakāpe- krampju (smaga).

Par pamatu šādam iedalījumam ņemts pacienta apziņas stāvoklis un centrālā temperatūra. Vispārējās atdzišanas dažādu stadiju klīnisko ainu skat. 2. tabulā.

Aukstuma lokālo bojājumu klīniskā aina

Mūsu klimatiskajos apstākļos visbiežāk reģistrē apsaldējumus sausa aukstuma iedarbībā. Šāda veida apsaldējumu klīniskās ainas attīstībā principiāli svarīgi ir izšķirt divus periodus: prereaktīvais periods un reaktīvais periods.

Prereaktīvais periods

Prereaktīvais periods ir no aukstuma iedarbības sākuma līdz sasildīšanai. Šajā posmā bojātie audi atrodas dziļas hipoksijas stāvoklī, bet ārēji ir maz izmainīti un pat parastās histoloģiskās izmeklēšanas metodes neuzrāda patoloģiskas izmaiņas. Tādu stāvokli sauc par aukstuma parabiozi, un adekvātas ārstēšanas gadījumā šāds stāvoklis ir atgriezenisks.

Klīniskās prereaktīvā perioda izpausmes nav īpaši izteiktas: novēro bojāto laukumu ādas bālumu un aukstumu, jutīguma zudumu un parestēziju. Vispārējais cietušo stāvoklis ir maz izmainīts. Noteikt bojājuma smaguma pakāpi šajā posmā praktiski nav iespējams. Tikai ļoti dziļu apsaldējumu vai audu apledojuma gadījumā var redzēt literatūrā tik bieži aprakstītos simptomus: ekstremitāte izskatās kā "sasaldēts gaļas gabals" vai ir "cieta kā dēlis".

Reaktīvais periods

Pēc bojātā lauka sasildīšanas iestājas reaktīvais periods. Klīniskās izpausmes šajā posmā ir daudzveidīgas un tieši atkarīgas no bojājuma smaguma pakāpes. Pirmais simptoms, pirms vēl redzama iekaisuma un destruktīvo izmaiņu attīstība, bieži mēdz būt sāpes apsaldējuma vietā. Šo sāpju intensitāte un ilgums ir variabls. Pēc tam attīstās tūska - un tas ir iekaisuma reakcijas sākums. Mainās ādas krāsa - no spilgti sarkanas līdz cianotiskai. Normālas lokālas audu temperatūras atjaunošanai ir svarīga diagnostiska un prognostiska nozīme. Ātra (līdz 48 stundām) normālas temperatūras atjaunošanās liecina par audu perfūzijas normalizāciju. Tas galvenokārt raksturīgs virspusējiem apsaldējumiem vai arī liecina par izvēlētās terapijas efektivitāti. Taču, ja pēc 48 stundām vēl saglabājas auksti, bāli, pret sāpju kairinājumiem nejutīgi lauki, tad var domāt par smagu audu bojājumu, kas slikti padosies terapijai. Prognoze šādā gadījumā nav labvēlīga. Tomēr jāatceras, ka terapija jāturpina pilnā apjomā, lai nepieļautu neatgriezenisku proksimālo audu bojājumu izplatību. Galīgo diagnozi var noteikt tikai 7.-10. diennaktī pēc traumas. Šajā posmā izteikti pasliktinās arī slimnieka vispārējais stāvoklis. Attīstās strutaini rezorbtīvs drudzis un vispārēja intoksikācija.

Virspusēji apsaldējumi bez nekrozēm

Āda tumši sarkanā krāsā, retāk cianotiska, silta vai karsta. Taktilais un sāpju jutīgums ir saglabāts vai pazemināts. Izteikta tūska. Pozitīvs "plankuma simptoms". Nekrotiskas izmaiņas skar tikai epidermu, kas atslāņojas ar eksudātu, veidojot pūšļus ar caurspīdīgu saturu (sk. 2. attēlu). Biežāk tie parādās 1.-2. diennaktī, dažreiz vēlāk - 5.-7. diennaktī. Pēc pūšļu noņemšanas atklājas paugurainais slānis, klāts ar fibrīnu un jutīgs pret mehāniskiem un ķīmiskiem kairinājumiem (spirta un adatas testi pozitīvi).

Virspusēji apsaldējumi neprasa ķirurģisku ārstēšanu un sadzīst 1-2 nedēļās bez rētu veidošanās. Sekas (parestēzija, ādas lobīšanās, ādas nieze, muskuļu spēka samazināšanās un paaugstināts jutīgums pret aukstuma iedarbību) saglabājas 3-4 mēnešus.

Dziļi apsaldējumi ar īstās nekrozes veidošanos

Simptomātika, kas raksturīga ne tikai visu ādas kārtu, bet arī dziļāko audu nekrozei. Bojāto lauku āda agrīnās stadijas reaktīvajā periodā ir tumši sarkana - cianotiska, auksta (skat. 3. attēlu). Ļoti izteikta tūska, kas izplatās proksimāli no bojātā lauka. Piemēram, apsaldējot degunu vai ausis, tūska attīstās pa visu seju. Uz tūskas fona parādās ar hemorāģisku eksudātu pildīti pūšļi. To dibens ir tumši sarkans, praktiski nejutīgs pret sāpju kairinātājiem (spirta un adatas testi negatīvi). Visi jutīguma veidi bojātajos laukos ir dziļi nomākti, pulsācijas uz perifērajām artērijām nav. Novēro locītavu mazkustīgumu.

Nekrozes formēšanās sākas 1. nedēļas beigās un parasti beidzas 3. nedēļas sākumā. Šajā laikā parādās izteikta demarkācijas līnija. Dziļiem apsaldējumiem reaktīvajā periodā ir 2 norises varianti:

• sausā gangrēna jeb mumifikācija;
• mitrā gangrēna.

Citi apsaldējumu tipi, kā "tranšejas pēda", "imersijas pēda", kontakta apsaldējums, reģistrēti salīdzinoši reti un sīkāk aprakstīti speciālajā literatūrā.

Apsaldējumu ārstēšana

Aukstuma traumas ārstēšana ir ilg­stošs, daudzu posmu un diemžēl ne vienmēr veiksmīgs process. Šajā rakstā īsi izskaidrota problēmas būtība un piedāvāti standarti tās risināšanai. Par pamatu ņemot Valsts Apdegumu centra speciālistu pieredzi un literatūras datus, piedāvājam shēmu aukstuma traumas ārstēšanai.

Pirmā palīdzība un asinsrites atjaunošana bojātajos audos

Pirmās palīdzības sniegšana cietušajiem pirmshospitālajā posmā.

• Ja cietušais ir pie samaņas, noskaidro aukstuma iedarbības ilgumu, alkohola, narkotiku vai psihotropo līdzekļu lietošanas faktu.
• Izolē cietušo no aukstās virsmas, liekot zem viņa blīvu, ūdensnecaurlaidīgu audumu, nosedz cietušos laukus ar mīk­stiem, sausiem auduma pārsējiem, kas nekairina ādu.
• Pārnes cietušo uz siltu telpu, mitro un auksto apģērbu nomaina pret sausu, vēlams, no dabīgiem materiāliem.
• Sāk cietušās ķermeņa daļas sildīšanu traukā ar siltu ūdeni, pakāpeniski paaugstinot tā temperatūru no 16-17 līdz 38-40oC. Sildīšanas ilgums- līdz jutīguma parādīšanās brīdim. Pēc tam uzliek sausu, sterilu pārsēju.
• Ja sildīšana ūdenī nav iespējama, uzliek termoizolējošu pārsēju no vairākām marles un vates kārtām. Tāpat var sildīt ar aukstuma neskartajām ķermeņa daļām.
• Deguna, vaigu, ausu apsaldējuma gadījumā priekšroka ir sildīšanai ar siltu, sausu plaukstu, viegli masējot, līdz parādās jutīgums un viegla ādas hiperēmija.
• Dod cietušajam siltu dzērienu. Nodrošina mieru. Alkohola lietošana un smēķēšana ir aizliegta.
• Aizliegtas visas darbības, kas varētu traumēt ādas virsmu cietušajā laukā (rupja masāža, berzēšana, t.sk. ar sniegu, epidermas atslāņošana un bullu noņemšana).
• Iespējami drīz nodrošina cietušā transportēšanu uz stacionāru.

Indikācijas hospitalizācijai Valsts Ap degumu centrā pacientiem ar aukstuma traumu.

• Visi apsaldējumu gadījumi, kuru dēļ var veidoties nopietni kosmētiskie defekti: sejas, deguna, ausu apsaldējumi.
• Jebkuras lokalizācijas apsaldējumi prereaktīvajā un agrīnajā reaktīvajā periodā, t.i., līdz brīdim, kad audos parādās neatgriezeniskas nekrotiskas izmaiņas.
• "Tranšejas pēdas" un "imersijas pēdas" tipa apsaldējumi.
• Smagi abu roku un kāju apsaldējumi, kas prasa plašu nekrektomiju vai liela apjoma radikālas operācijas un ilgstošu rehabilitāciju.

Stacionārā jāveic pacienta vispārējā stāvokļa novērtēšana, fizikālā apskate, standarta klīniskie testi, vakcinācija pret stinguma krampjiem. Standarta sasildīšanas procedūras (skat. 3. tabulu) vai termoizolējoša pārsēja uzlikšana un imobilizācija, ja tas nav veikts jau iepriekš. Jāsāk antikoagulantu un infūzijas terapija, kā arī hiperbārā oksigenācija (HBO).

Vitālo funkciju stabilizācija, infekciozo un nekrotisko procesu profilakse

• Infūzijas terapijas turpināšana.
• Asins agregātstāvokļa korekcija.
• Agrīnas operācijas.
• Poliorgānas disfunkcijas profilakse un ārstēšana.
• Infekcijas profilakse.
• Endoteliotropā terapija.

Infekcijas ārstēšana, bojātās virsmas slēgšana, orgāna saglabāšana

• Pilnīga homeostāzes parametru stabilizācija.
• Infekcijas ārstēšana.
• Operatīva ārstēšana infekcijas perēkļa likvidācijai.
• Morfofunkcionālā brūču substrāta formēšana.
• Reparatīvo procesu stimulācija brūcē.

Rehabilitācijas pasākumi

Angioprotektīvā terapija, fizioterapija, atkārtots HBO kurss, lai koriģētu histiocitārās disfunkcijas sekas. Nepieciešamas gadījumā ārstnieciskā fizkultūra un rekonstruktīvi atjaunojošas operācijas.

Vispārējās atdzišanas ārstēšana

Pacienta apskate, sākotnējā ārstēšana

Pacienta apskate sākas ar ABC standarta izpildi. Ņemot vērā bradiaritmiju iespējamību, pulss jāskaita vismaz 45 sekundes. Hipotermiskiem pacientiem ar jebkādu konstatējamu elpošanu vai pulsu nav nepieciešami kardiopulmonālas reanimācijas pasākumi (KPR), tie jāsāk, ja pacientam nav ne elpošanas, ne pulsa. Veicot KPR, jāņem vērā dažas īpatnības: pacientiem ar centrālo temperatūru ≤ 30oC, VF gadījumā ieteicams veikt ne vairāk par trim defibrilācijas mēģinājumiem; ja ir panākta temperatūras paaugstināšanās virs 30oC - defibrilācijas mēģinājumus var turpināt; i/v medikamenti (t.sk. epinefrīns un atropīns) gadījumā, ja temperatūra ≤ 30oC, nav efektīvi; bradikardija hipotermiskiem pacientiem ir fizioloģiska un parasti neprasa kardiostimulāciju, ja netiek novērota pēc sasildīšanas.

Reanimācijas pasākumi netiek sākti, ja:

• pacients atradās aukstā ūdenī ilgāk par 1stundu;
• centrālā temperatūra ir zem 10oC;
• ir acīm redzami fatāli bojājumi;
• ir ledus elpceļos;
• krūškurvis ir tik stīvs, ka nevar veikt kompresijas.

Novērtējot neiroloģisko stāvokli, jāpievērš uzmanība pacienta apziņas līmenim, acu zīlīšu izmēram, spējai atbildēt uz jautājumiem, spējai staigāt. Ja viens no šiem rādītājiem neatbilst normai - ir aizdomas par nopietnu hipotermijas pakāpi.

Apskatot pacientu, jāizslēdz citas iespējamās traumas, īpaši apsaldējumi, mīksto audu bojājumi, kaulu lūzumi. Jāatceras, ka hipotermijas ietekmē samazinās gan sāpju sajūta, gan atbildes reakcija.

Visbūtiskākais rādītājs ir pacienta centrālā temperatūra. Joprojām tiek diskutēts par vietu, kur iegūt temperatūras rādījumu, kas precīzāk atspoguļo pacienta stāvokli. Visprecīzākā skaitās timpāniskā un ezofageālā temperatūra. Orālā vai rektālā temperatūra vienmēr ir nedaudz zemāka. Ieteicams izmantot termometrus, kas ļauj izmērīt temperatūru, kas zemāka par 34oC, ideāli līdz 21oC.

Apskates laikā jāizvairās no straujas un pārmērīgi aktīvas pacienta kustināšanas, kā arī nedrīkst ļaut pacientam pašam aktīvi kustēties, jo tad aukstās asinis no perifērijas nonāk sirdī un var provocēt kambaru fibrilāciju.

Kā sildošu pasākumu rekomendē arī inhalāciju ar siltu (42-46oC), mitrinātu O2. Jānozīmē silts infūzijas šķīdums - 0,9% NaCl, sasildīts līdz 37oC, bet rekomendē arī aug­stāku temperatūru - līdz 40-42oC, vienmomenta injekcijā 250-500 ml (bērniem - 20 ml/kg), nepieciešamības gadījumā in fūziju turpināt. Ringera laktāts nav ieteicams, jo hipotermijas gadījumā iespējams traucēts laktāta metabolisms aknās.

Citi izmeklējumi un laboratorijas analīzes: plaušu Rtg, 12 novadījumu EKG, asins analīzes (kopējā asinsaina, elektrolīti, glikoze), arteriālās asins gāzes (jāizmanto dati, kam nav veikta temperatūras korekcija). Hipotermijas sākotnējās aprūpes algoritmu skat. 4. attēlā.

Uzraudzība un intensīvā ārstēšana

Pacientam ar II un III pakāpes hipotermiju pulsa oksimetrija visbiežāk nav informatīva, jo ir izteikta perifērā vazokonstrikcija. Kardiomonitorēšana ir obligāta līdz stāvokļa stabilizācijai; gadījumā, ja impulsa uztvere caur auksto ādu ir traucēta, var lietot adatas elektrodus, vienkārši caurdurot standarta elektroda gela spilventiņu ar injekcijas adatu. Rekomendē end-tidal CO2 monitorēšanu. Pastāvīga centrālās temperatūras monitorēšana, izmantojot ezofageālo vai timpānisko sensoru ir obligāta. Lai novērtētu hidratrācijas pakāpi, jāmonitorē CVS, agrīnā posmā ieteicams uzturēt to apakšējās normas robežās. Urīnpūšļa kateterizācija ir obligāta. Nazogastrālā zonde ir nepieciešama, ja pacients ir bezsamaņā vai intubēts.

Turpināt inhalāciju vai MPV ar siltu, mitrinātu O2. Veicot MPV, jāizvairās no hiperventilācijas, jo hipokarbija var provocēt kambaru fibrilāciju aukstajai sirdij. Iesaka nelietot sedāciju drebuļu kupēšanai, kamēr centrālā temperatūra nav normāla. Turpināt infūzijas terapiju ar siltiem šķīdumiem, vadoties pēc volēmijas novērtēšanas datiem, kā arī turpināt pacienta sildīšanu.

Procesā var rasties vairākas problēmas.

• Aritmijas- kambaru fibrilācijas ārstēšanas īpatnības aprakstītas iepriekš. Supraventrikulārās aritmijas parasti kupējas spontāni, pacienta sasildīšanas gaitā. Bradiaritmijas parasti ir fizioloģiskas un neprasa kardiostimulāciju.
• Hipovolēmija- novērtēt un attiecīgi ārstēt.
• Medikamentu nepietiekama efektivitāte- iemesls ir palēnināta medikamentu metabolizācija, kā arī paaugstināta saikne ar plazmas olbaltumiem. Pēc normālās centrālās temperatūras sasniegšanas var sagaidīt atlikto vai pat toksisko zāļu efektu. Novērst šo problēmu var, lietojot minimālās rekomendētās medikamentu devas un pagarinot intervālus starp devām.
• Izmaiņas K+ un glikozes līmenī. Jāatceras, ka pacientam ar ilgstošu hipotermiju var būt iztukšotas insulīna rezerves. Ja pacientam nav drebuļu un ir adekvāta glikēmija, mazas insulīna devas var stimulēt glikozes transportu šūnās.