Ātriju fibrilācija. Mazināsim nevajadzīgu hospitalizāciju skaitu!

Šajā rakstā stāstu par ambulatoro pieeju un ģimenes ārsta un kardiologa sadarbību, niansēm diagnostikā, ārstēšanā, aprūpē un daudzdisciplīnu komandas iesaistē. Šie ieteikumi dos skaidrāku skatījumu uz to, ko darīt pašam un ko sagaidīt no kolēģiem primārajā un sekundārajā aprūpē.

Ātriju fibrilācijas pacienta profils

Kā tas gadu gaitā mainījies?

Šo pacientu līdzestība kļuvusi labāka: ir vieglāk runāt ar pacientu par medikamentu lietošanu, vieglāk paskaidrot un saprasties, ka medikamenti ir vajadzīgi. Īpaši, ka vajadzīgi antikoagulanti. Praktiski neviens normāls cilvēks negrib piedzīvot insultu. Pozitīvi, ka līdzestība pieaug.

Vecuma ziņā ĀF pacientu diapazons kļūst plašāks. Cilvēki dzīvo ilgāk, kopumā uzlabojas arī dzīves kvalitāte. Var teikt, ka mirdzaritmija kļūst jaunāka, mēs pieņemam arvien jaunākus pacientus. Kāpēc? Blakusslimības, stress un kaitīgie ieradumi. Viena no jaunākajām pasaules epidēmijām ir metaboliskās slimības un cukura diabēts. Arī šie pacienti kļūst jaunāki. Pieaug to slimību skaits, kas izraisa strukturālas izmaiņas miokardā, īpaši priekškambaros. Un šīs ātriju fibrozi un ātriju iestiepumu veicinošās strukturālās izmaiņas palielina risku ĀF attīstībai, nemaz nepieminot arteriālo hipertensiju kā riska faktoru, — būtu kauns par to piemirst.

Režīms, ieradumi un sportiskās aktivitātes

Mēs dzīvojam krietni intensīvākā laikmetā nekā pirms 50 gadiem. Stress, nepietiekams miegs, entā kafijas krūze, jo no rīta visam jābūt gatavam — pieaug to darbu skaits, kuriem bija jābūt gataviem jau aizvakar. Pastiprinoties šiem stresa faktoriem, pieaug arī ĀF risks. Visiem zināmā Milna grāmatā Vinnijs Pūks ar Sivēnu runā par nekā nedarīšanu. Par prieku nedarīt neko. Principā tā ir māksla un reizē arī cilvēka ieguvums — reizēm nedarīt neko.

Vēl viens riska faktors — mūsdienās pieaug to cilvēku skaits, kas piedalās intensīvās fiziskās aktivitātēs (vakarā atrast brīvu sporta zāli ir izaicinājums — visi sporta klubi, fitnesa zāles ir pilnas). Visā visumā lieliski, ka cilvēki ir tendēti sportot, interese ievērojami augusi pēdējos 20 gados. Bet problēma slēpjas tajā, ka šī apjausma par jaunas dzīves sākšanu parādās ap gadiem 40 un uzreiz strauji, ar lielām ambīcijām un nesamērīgiem mērķiem — veidojas pārforsēto fizisko aktivitāšu ĀF, pārslodzes ĀF. Šim laikmetam raksturīgi arī savi kaitīgie ieradumi. Tie nav tikai alkohols un klasiskās cigaretes, bet arī citas pīpējamas lietas. Vēl risku palielina dažādi stimulatori un uztura bagātinātāji/pārtikas piedevas, lai sporta zālē sasniegtu labāku rezultātu.

Par jaunajām 2020. gada ESC vadlīnijām

Man jaunajās vadlīnijās ļoti patīk sistemātiskums. Tas, ka var iet soli pa solim, strādājot ar ĀF pacientu, identificējot un atpazīstot riskus, un diezgan precīzi virzoties uz integratīvu pacienta aprūpes pieeju (attēls). Gan ambulatori, gan stacionārā šis būs lielisks palīgs.

To, ka ĀF palielina mirstību, palielina insulta risku, to visi zina. To, ka ĀF izraisa sirds mazspēju (SM), arī zina, bet reizēm palaiž garām. Tas, ka ĀF inducē tahiaritmijas inducētu kardiomiopātiju, jau reizēm paslīd garām. Bet — ĀF pacientam pakāpeniski attīstās arī kognitīvas izmaiņas, demence, depresija. Šie pacienti, kam ir kognitīvi traucējumi vai depresija, ar mazāku varbūtību lietos medikamentus. Un tad — progresē SM, kardioemboliskā insulta iespēja, dzīves kvalitāte pasliktinās, atkal pieaug kognitīvo traucējumu spektrs, depresija... un burvju loks nebeidz beigties. Un šie pacienti regulāri tiek hospitalizēti. Un ikgadējās hospitalizācijas ir pārliecinošs finansiāls slogs veselības aprūpes sistēmai.

Ļoti simpatizē četru S pieeja. Šeit sistemātiskums parādās īstā praksē. Tātad:

• insulta risks (Stroke risk),
• simptomu smagums (Symptom severity),
• slimības slogs (Severity of AF burden),
• substrāts jeb blakusslimības un citi ārējie faktori (Substrate severity).

Otrs noderīgais algoritms ir ABC algoritms, pēc kura reāli strādāt:

• A — antikoagulācija jeb insulta novēršanas pasākumi,
• B — labāka simptomu kontrole un pārvaldība,
• C — kardiovaskulāro un citu blakusslimību ārstēšana.

Šie algoritmi ļoti precīzi pamato nepieciešamo ārsta rīcību.

Pirmreizēja nezināma ilguma ĀF

Pirmais, kas jādara, jākonstatē ĀF ar jebkuru EKG aparātu, epizodei jābūt vismaz 30 sekundes garai, lai tā definētos kā ĀF.

Tālāk jārīkojas pēc 4 S shēmas: jādefinē insulta riski, izmantojot CHA2DS2VASC skalu, klīniski jānovērtē SM iespējamība, vai ir arteriālā hipertensija (arī tad, ja pacients lieto medikamentus un spiediens ir normāls, arī tā ir hipertensija!), vai ir miokarda infarkts anamnēzē, vai pacientam ir koronāro asinsvadu problēmas...

Vai pacientam ir mehāniskais vārstulis? Vai ir izteikta mitrālā vārstuļa stenoze? Antifosfolipīdu sindroms?  → Šajā gadījumā jānozīmē varfarīns jeb K vitamīna antagonisti un tēma slēgta.

Pacientu izsijāšana pēc insulta riska

Piemēram, atnāk 50 gadus vecs vīrietis, kam asinsspiediens labs, artēriju problēmas nav, CD nav, uz 4. stāvu uzkāpj bez problēmām, viņa riska faktors ir 0. Vai, piemēram, jauna dāma 60 gados, kuras vienīgais risks ir tas, ka viņa ir sieviete. Šādos gadījumos nav pārliecinoši nepieciešami antikoagulanti. Principā jāatfiltrē pacienti, kuriem nevajag antikoagulantus. Pārējiem visiem jau ir nepieciešami antikoagulanti. Mēs identificējam tos, kam CHA2DS2VASC ir 1 punkts vīriešiem un 2 punkti sievietēm (II a pierādījumu klase).

Tālāk ņemam HAS—BLED jeb asiņošanas riska skalu. Vēršam uzmanību uz modificējamiem asiņošanas riskiem — asinsspiediens, lietotie medikamenti... Un vadlīnijās atkārtoti izcelts — augsts asiņošanas risks nav iemesls atteikties no antikoagulantiem tieši šo modificējamo riska faktoru dēļ.

Ja vīrietim CHA2DS2VASC ir 2 punkti un vairāk, sievietei 3 punkti un vairāk, tad antikoagulanti jālieto, un tas apstiprināts ar augstāko pierādījumu klasi. Šīs vadlīnijas kā pirmo rindu rekomendē tiešās darbības orālos antikoagulantus (TOAK) – rivaroksabānu, dabigatrānu, edoksabānu. Alternatīva ir K vitamīna antagonisti, ja mērķa INR turas vismaz 70 % laika līmenī, bet ikdienas praksē tas ir grūti izsekojams.

Ja stratēģiski palūkojamies uz varfarīnu, tad, lietojot šo medikamentu, iespējamas problēmas ar kalcija vielmaiņu — pieaug asinsvadu apkaļķošanās un nieru bojājums. Ja iespējams izvairīties, labāk tomēr varfarīnu nelietot, bet tā vietā lietot TOAK, kā rekomendē ESC 2020. gada vadlīnijas un rekomendēja jau 2016. gadā.

Simptomātika

Ir tādi EHRA simptomātikas punkti, kas īsti nav iegājušies ikdienas praksē (bet tas ir labojams, un par šo tēmu jau esam ar kolēģiem runājuši). Tas ir kas līdzīgs NYHA funkcionālajai klasei SM gadījumā, ko gan mēs lietojam vienmēr. Samērīgi tam, vai atnācis simptomātisks vai asimptomātisks pacients, tālāk var lemt par taktiku. Jāsaprot, kāda ir ĀF — epizodes garums, biežums, regularitāte, tā nosakot, cik agresīvi nodarboties ar tās ārstēšanu.

Substrāts

Ja ĀF pacientam ir mazkontrolēta hipertensija ar CD, varam cīnīties ar ĀF, bet nekas labs tur nesanāks, ja netiks ārstētas blakusslimības.

Speciālistu kompetences

Principā sākotnējā darbība ir ģimenes ārsta un ambulatorā kardiologa kompetencē. Aritmologa konsultācija vairāk nepieciešama neskaidrās vai problēmu situācijās vai nolūkā pieņemt lēmumu par nefarmakoloģiskām metodēm.

Nereti ir situācija, kad pacients hospitalizēts ar nezināmu ĀF, ieilgušu nezināma garuma epizodi, antikoagulantus nav lietojis. Un, ja nelieto antikoagulantus, tad automātiski vienīgais iemesls viņu hospitalizēt ir tas, ka viņš ir hemodinamiski nestabils. Jo tāpat neviens viņam ritmu neatjaunos.

Tāpēc šī ir nepamatota hospitalizācija. Frekvences kontrole nav stacionāra lieta. Vēl varētu stacionēt, ja progresē SM klīnika un ambulatorās farmakoterapijas iespējas kaut kādu iemeslu dēļ ir ierobežotas.

Mēs dzīvojam tehnoloģiju laikmetā: elektroniskās konsultācijas, attālināta sazināšanās, dažādas programmas un kursi, lai iedrošinātu ambulatoros speciālistus strādāt ar šiem pacientiem un mazinātu nevajadzīgu hospitalizāciju biežumu.

Par amiodaronu

Medikamentam ir visaugstākā antiaritmiskā efektivitāte, bet, ja paņemam sarakstu ar amiodarona toksiskajiem efektiem... Visi atceras par vairogdziedzeri, bet šim medikamentam ir arī no devas atkarīgs plaušu, redzes bojājums, ādas, sīko kapilāru bojājumi, rodas ļoti daudz problēmu. Amiodarona blaknes ilgtermiņā ir ļoti skarbas. Bieži rodas jautājums, kāpēc jauniem cilvēkiem šis medikaments vispār ir izrakstīts. Šajā ziņā vadlīnijas ir ļoti elastīgas. Mums ir I C klases medikamenti, Na kanālu blokatori, mums ir virkne dažādu citu antiaritmisko līdzekļu, ko varam kombinēt ar bēta blokatoriem.

Tad ko īsti darīt ģimenes ārstam?

Pacients X atnācis pie ģimenes ārsta, jo viņam kaut kādi jocīgi pārsitieni, ir noguris, apmēram nedēļu. EKG redzama ĀF. Cik ilgi — pacients nezina. Sūdzības — sāk nogurt.

CHA2DS2VASC? Cik simptomātisks? Cik ilgi epizode? Vai ir substrāti? Tad nozīmē antikoagulantu. Kamēr nav sākti antikoagulanti, tikmēr iespējama tikai frekvences kontrole, principā bēta blokatori, īpaši kardioselektīvie. Renesanse jeb otrā elpa atgriezusies arī digoksīnam, kas labprāt pievienojas bēta blokatoriem. Ir iespēja lietot arī verapamilu vai diltiazēmu, bet jāuzmanās no blakņu profila un SM pacientam tos gan nevajadzētu nozīmēt.

Kāds asinsspiediens? Kāds cukurs un holesterīns? Arī jāpārbauda. Principā ārstēšana pēc ABC algoritma: insulta kontrole, simptomātiskā kontrole un komorbīdās situācijas risināšana.

Šo visu ģimenes ārsts savā praksē sakombinē. Bet par medikamentu kompensāciju, jāatzīst, šeit sākas riņķa dancis, jo vajag kardiologu vai neirologu. Kardiologs tomēr būtu pirmā izvēle, jo vairāk orientēts uz TOAK.

No izmeklējumiem šādam pacientam noteikti jānosaka glikozes līmenis asinīs, lipīdu frakcijas, nātrijurētiskais peptīds, vēlami D dimēri. Protams, ļoti nepieciešama EhoKG.

Gaidot kardiologa konsultāciju

Tālāk — ko darīt ar nezināma ilguma aritmiju? Mēs esam dzimuši ar sinusa ritmu, tātad fizioloģiski dzīvot arī vajadzētu ar sinusa ritmu. Vismaz vienu mēģinājumu atgūt ritmu vajadzētu gan.

Bet pirms tam vienmēr jāskatās EhoKG, vairogdziedzera funkcija. Jāatceras, ka ĀF pacientam nepieciešama daudzdisciplīnu pieeja un bieži vajadzīgs arī endokrinologs, īpaši, ja aritmijai ir saistība ar vairogdziedzeri vai CD. Jāpiebilst, ka man ir ļoti laba pieredze ar SGLT2 inhibitoriem — ne tikai glikēmijas uzlabošanā, bet sakārtojas arī sirdi atslogojošā darbība.

Kamēr visi šie izmeklējumi salasās, parasti sagaidīta arī kardiologa konsultācija, jo lēmums, kā atjaunot ritmu, tomēr ir stingri kardiologa kompetencē. Ja nedēļas laikā sinusa ritms nav atlēcis pats, tas, visticamāk, nenotiks. Tā klasiski raksta gan literatūrā, gan novēro praksē.

Par elektrisko kardioversiju

Gribētu uzsvērt, ka tā nav indikācija, kuras dēļ braukt uz Rīgu. Šobrīd uzlabojas situācija un elektrisko kardioversiju veic (un vajag veikt!) praktiski jebkurā lielākā stacionārā reģionos.

Par medikamentozo terapiju un niansēm

Latvijā nav daudz antiaritmisko medikamentu. Ir divi I C klases antiaritmiķi — etacizīns un propafenons. Bez oficiāli reģistrēta antiaritmiskā efekta ir I D klases medikaments ranolazīns. II klase ir bēta blokatori — vieni paši lielu efektivitāti nesniedz, bet sadarbībā ar I C tie ir ļoti efektīvi. Revaskularizētiem pacientiem laba bēta blokatoru efektivitāte novērota kombinācijā ar ranolazīnu. III klase: amiodarons — vēsturiskais līderis, tad ir sotalols, kuru Latvijā lieto diezgan daudz. Tad ļoti minimāli lieto dronedaronu, jo tas nav kompensējamo medikamentu sarakstā un maksā dārgi, bet ir pacienti, kam iedarbojas efektīvi. IV klase ir verapamils.

Agrīnai un agresīvai ritma kontrolei ar antiaritmiķiem ir labāki rezultāti lielajos kardiovaskulāro slimību mērķos — mazāka mirstība, mazāks insulta risks. Dominanti pārliecinoša I C klase ir arī no drošuma viedokļa. Vienīgā antiaritmiķu grupa, kas statistiski ticami aizkavē ĀF paroksismālās formas pāreju permanentā, ir I C grupa. [2] Un, ja vēl laicīgi tiek strādāts ar komorbīdiem faktoriem, — iznākums ir vēl labāks.

Svarīgi atcerēties par medikamentu mijiedarbību. Amiodarons ar varfarīnu (strauji paaugstinās INR), dronedarons ar edoksabānu, makrolīdu iedarbība uz pagarinātu QT.

Der ņemt vērā

Pacientu izvērtējošās skalas

HAS—BLED un CHA2DS2VASC nav absolūti jēdzieni! Tie ir mainīgi lielumi, tāpēc ir klasiska rekomendācija tos regulāri pārskatīt (literatūrā teikts, ka ik 4—6 mēnešus). Pacientam, kam diagnosticēta ĀF, būtu jāveido strukturēts raksturojums, kura sastāvdaļas ir arī CHA2DS2VASC un HAS—BLED regulārs izvērtējums.

Medikamentu kompensācija un izraksti no kardiologa

Varu atbildēt par sevi un rekomendācijām, kā būtu jādara. Izrakstā vajadzētu būt pamatojumam, kāpēc CHA2DS2VASC ir tieši tāds — kuri punkti uz to norāda. Atzīmējam iemeslus, kāpēc varfarīns ir kontrindicēts. Piemēram, atnāk pacients ar absolūti dažādiem INR rezultātiem no 1,8 līdz 4,5, tā ir absolūti neadekvāta INR kontrole, tāpēc varfarīns nestrādā un no drošuma viedokļa jāizraksta TOAK. Vai varfarīna rezistence: lietojot lielākās devas, neizdodas sasniegt mērķa INR, tā nemaz nav tik reta parādība.

Noslēgumā

Jo vairāk vadām seminārus un jo vairāk notiek dažādi kursi, jo labāka ir ĀF pacienta aprūpe Latvijā. Daudz komunicējam arī ar ģimenes ārstiem. Pēdējos 5—10 gados uzlabojusies sadarbība ar reģionālajiem ambulatorajiem kardiologiem un ļoti daudziem ģimenes ārstiem.

Ļoti priecājos, ka reģionos ir atslēgas personas, inovatīvi domājoši speciālisti.