Atopiskais maršs. No atopiska dermatīta līdz alerģiskam rinītam un bronhiālai astmai

Daži cilvēki sirgst gadiem, citiem simptomi laika gaitā mazinās vai iestājas remisija. [2] Atopija ir individuāla vai ģimenē predisponēta IgE antivielu palielināta produkcija un pastiprināta jutība pret apkārtējās vides faktoriem [3], tāpēc alerģisko slimību attīstības risku nosaka gan ģenētiski, gan ārvides faktori. Slimības raksturs un attīstība var variēt: sākties kā AD agrīnā vecumā, bet vēlāk attīstās elpceļu simptomi. Atopiskā marša koncepcija apstiprināta vairākos šķērsgriezuma un garengriezuma pētījumos dažādās vecumgrupās, kā arī pierādīta peļu modeļos. [4]

Atopiskā marša pirmais solis: atopiskais dermatīts

AD ir hroniska niezoša ādas slimība, sastopamības biežums dažādās valstīs variē no 0,3 % līdz 20 %, slimībai ir tendence pieaugt. [7; 8] AD tiek izvirzīts kā atopiskā marša pirmais solis daudzos šķērsgriezuma un garengriezuma pētījumos. Smags AD, kas sācies agrīni un nepāriet, palielina iespēju, ka vēlāk dzīvē attīstīsies AR, BA. [15] Apmēram vienam no trīs AD slimniekiem bērnībā attīstās BA. [16]

AD maziem bērniem definēts šādi: sausi, niezoši izsitumi vismaz divas nedēļas, sākas vecumā no trim mēnešiem līdz diviem gadiem, tipiska lokalizācija uz sejas, kāju un roku atloku un ieloku virsmās vai plaukstu un potīšu ieloku virsmās. Literatūrā ir dati, ka 85 % AD pirmās izpausmes parādās līdz piecu gadu vecumam, 45 % no šiem pacientiem slimība attīstās jau pirmajos sešos dzīves mēnešos, 60 % gadījumu — pirmajā dzīves gadā. [5; 6] Mazāk nekā pusei pacientu slimības pilnīga remisija iestājas līdz septiņu gadu vecumam, 60 % gadījumu — tikai pieaugušo vecumā. [1; 4; 9]

Svarīga ietekme ir filagrīna (FLG) gēna mutācijai, kas atbild par epidermas barjerfunkciju. Tā nodrošina adekvātu ūdens caurlaidību, bloķē mikrobu un alergēnu iekļūšanu organismā. [36] Filagrīna gēns lokalizējas 1q21 hromosomā. Pētījumi par FLG mutāciju pierāda saikni starp agrīnu AD un vēlāku BA. Zināms, ka FLG gēna mutācija Eiropā ir 9 % iedzīvotāju. [37] Protams, alerģisku slimību attīstību ietekmē arī citi faktori, jo AD un BA raksturīgas arī citas imunoloģiskas pazīmes: paaugstināts IgE, Th2 citokīnu līmenis, eozinofilija, ārvides faktori, kas nozīmīgi ietekmē slimības attīstību.

Dati no pētījumiem apliecina, ka laba AD kontrole un ādas barjerfunkcijas uzlabošana pasargā no polinozes attīstības dzīves laikā. [25]

Tāpēc galvenais AD terapijas princips: regulāra ādas kopšana ar barjerfunkciju atjaunojošiem krēmiem, optimāla ādas higiēna, alerģisku un provocējošu faktoru izslēgšana, vietēji uzklājamu kortikosteroīdu un/vai kalcineirīna inhibitoru lietošana. Antihistamīni var palīdzēt niezes kontrolē. Ādu mīkstinošie līdzekļi uzlabo barjerfunkciju, nodrošinot ādu ar ūdeni un lipīdiem. Pietiekama lipīdu aizvietošana mazina iekaisumu un atjauno epidermas funkciju. Lai pierādītu lipīdu barjerfunkciju atjaunojošas terapijas efektivitāti uz bakteriālas kolonizācijas samazināšanos un atopiskā marša progresa profilaksi, nepieciešami ilgtermiņa pētījumi. [11]

Atopiskā marša progress: alerģisks rinīts un bronhiālā astma

Dati no garenvirziena pētījumiem rāda, ka bērniem ar AD ir lielāks risks BA attīstībai nekā bērniem, kam nav AD. 2—4 gadus veciem pacientiem ar AD un paaugstinātu specifisko IgE antivielu līmeni pret apkārtējās vides alergēniem (IgE noteiktu) ir lielāka varbūtība atopiskā marša attīstībai — slimība var progresēt un izpausties kā AR un BA, to novēro biežāk nekā pacientiem ar AD bez IgE sensibilizācijas (ne–IgE noteikts). [12; 13] IgE sensibilizācija, AD agrīns sākums un smags AD ir galvenie riska faktori BA attīstībai. Aptuveni 80 % pacientu ar smagu AD attīstās BA, 20—30 % gadījumu ar vieglu AD un 8 % pacientu no iedzīvotāju kopskaita. AD smaguma pakāpe korelē ar AR attīstības risku un ar paaugstinātu kopējo IgE līmeni, specifiskām IgE antivielām. [14]

Epidemioloģiskie pētījumi ilustrē stingru saistību starp AR un BA. [18; 19; 20; 21; 22] Sensibilizētiem indivīdiem tādi alergēni kā ziedputekšņi, pelējums, dzīvnieku epitēlijs provocē alerģisku atbildreakciju. AR var būt vieglas izpausmes, tomēr tas ievērojami ietekmē dzīves kvalitāti un sociālekonomisko situāciju. Pētījumos pierādīts, ka 80 % gadījumu pacientiem ar AR var attīstīties BA. [23] Daudziem pacientiem ar AR novēro apakšējo elpceļu hiperreaktivitāti, kas ir astmas riska faktors. [4; 24]

Deguna simptomu izpausmes, gaisa plūsmas ierobežojumi, iekaisuma marķieri (eozinofilas šūnas, Th2 citokīnu līmenis) stingri korelē ar apakšējo elpceļu marķieriem, piemēram, ar samazinātu tilpumu FEV1 mērījumā spirogrāfijā. [24]

Alerģija pret pārtiku un atopiskais maršs

Pārtikas izraisītas anafilakses biežums pēdējā laikā pieaudzis, tātad pieaug arī pārtikas alerģiju (PA) skaits. [26; 27] AD un PA parasti kombinējas, īpaši, ja ir smags un nepārejošs AD, kas sācies agrīni. Pacientiem ar AD 35 % gadījumu ir IgE noteikta PA. [28]

Pētījumā, kurā analizēja 118 bērnus ar pierādītu alerģiju pret govs pienu un novērtēja risku bronhu hiperreaktivitātes attīstībai skolas vecumā, konstatēja, ka bērniem, kam anamnēzē bija IgE noteikta govs piena izraisīta PA, bija lielāks risks elpceļu iekaisumam un bronhu hiperreaktivitātei astoņu gadu vecumā nekā tiem, kam nebija IgE noteiktas PA. [30; 31]

Pētnieki pierādīja, ka epitēlija barjerfunkcijas defekti var izraisīt AD sākumu un atopiskā marša progresu. Pētījumu dati liecina, ka iemesls alergēnu sensibilizācijai caur ādu var būt epitēlija barjeras disfunkcija, tāpēc veidojas sistēmiska sensibilizācija un palielinās varbūtība, ka attīstīsies AR un elpceļu hiperreaktivitāte. [32; 33] Epikutāna aeroalergēnu ekspozīcija inducē sistēmisku Th2 atbildreakciju, kas palielina predispozīciju alerģiska rinīta attīstībai. Tas apstiprina, ka antigēni organismā iekļūst caur ādu, tālāk attīstās AR. [34] Epikutāna sensibilizācija pret ovalbumīnu izraisa lokalizētu AD un elpceļu hiperreaktivitāti pret izsmidzināmu ovalbumīnu. [33] Pētījumi ar pelēm rāda, ka epikutāna ovalbumīna un zemesriekstu ekspozīcija pēc stratum corneum noņemšanas inducē sistēmisku Th2 atbildreakciju, pēc tam Il–4 sekrēciju un augstu specifisko IgE un IgG1 līmeni. [28; 35]

Atopiskā dermatīta izpausmes dažādās vecumgrupās

Klasiski AD pēc klīniskajām izpausmēm iedala trīs vecumgrupās.

• Zīdaiņi (1. solis): AD izpaužas kā ekzematozi, eksudatīvi ādas bojājumi, biežāk 3—5 mēnešu vecumā. Bojājumi lokalizēti uz sejas, uz ekstremitāšu atliecējmuskuļu virsmas. Vecāki parasti sūdzas, ka bērni ir nemierīgi un niezes dēļ naktī neguļ.
• Bērni (2. solis): parasti izpaužas uz roku un kāju ieloku virsmām. Ādas izmaiņas ir subakūtas vai hroniskas, izteiktāks ādas sausums. Bērni parasti sūdzas par niezi.
• Pusaudži un pieaugušie (3. solis): ādas lihenifikācija, ādas bojājumi lokalizējas uz sejas, kakla, rokām, plaukstām, uz elkoņu un ceļu ieloku virsmas. Raksturīga arī nieze. Var būt hiperpigmentācija periokulāri un uz kakla ādas (to apraksta arī kā “netīru kaklu”). Līdzīgas izpausmes var vērot arī citur uz ķermeņa, piemēram, uz pēdām. [39]

Alerģiska rinīta izpausmes dažādās vecumgrupās

AR ir deguna gļotādas iekaisums, kas klīniski izpaužas rinorejas, aizlikta deguna, šķaudīšanas vai deguna niezes veidā kā organisma atbildreakcija uz alergēnu, pret kuru cilvēks ir jutīgs. [40] Visizplatītākie alergēni ir mājas putekļu ērcītes, ziedputekšņi, kaķu, suņu epitēlijs un pelējums. [41] Pieaugušajiem IgE sensibilizācijas var arī nebūt, bet IgE var izstrādāties lokāli deguna gļotādā. [42] AR var būt sezonāls vai pastāvīgs (to nosaka simptomu izraisītājs alergēns) un viegls, vidēji smags un smags (pēc ietekmes uz pacienta dzīves kvalitāti). [43]

AR sastopamības biežums: 8,5 % bērnu 6—7 gadu vecumgrupā un 14,6 % bērnu 13—14 gadu vecumgrupā. Pirmsskolas vecuma bērniem dominē infekciozais rinīts, pusaudžu vecumā — AR. [44]. Nereti līdztekus alerģiskam rinītam ir arī alerģisks konjunktivīts. Limfoīdie audi var reaģēt uz alerģisku iekaisumu. Ziedēšanas sezonā AR pacientiem ar sensibilizāciju pret ziedputekšņiem palielinās adenoīdu izmērs. [45] Astma un AR iet roku rokā, ½—¾ no astmas pacientiem bērnu un pusaudžu vecumā slimo arī ar AR. [46; 47; 48; 49] Tāpat AR palielina risku arī tam, ka astmas paasinājuma laikā pacientam būs jāārstējas stacionārā. AR un astmas kombinācija ir riska faktors nepieciešamībai pēc neatliekamas medicīniskās palīdzības. [50] Vēl AR asociējas ar orālo alerģijas sindromu (OAS). AR parasti izpaužas ar rinoreju (raksturīgas caurspīdīgas iesnas), deguna niezi, “alerģisku salūtu” (raksturīga deguna kasīšanas kustība), šķaudīšanu, aizliktu degunu, krākšanu, miega apnoju, tumšiem lokiem zem acīm, elpošanu caur muti. Atipiski simptomi ir klepus, ko bieži nepareizi traktē kā astmas simptomu, slikti kontrolēta astma, miega problēmas, kas izraisa aizkaitināmību, nogurumu, sliktas sekmes skolā, atkārtotas un biežas elpceļu infekcijas.

Pirmsskolas vecuma bērniem raksturīga Eistahija kanāla disfunkcija, kas izpaužas kā sāpes un spiediena sajūta ausīs, pavājināta dzirde, hroniski vidusauss iekaisumi ar šķidruma līmeni aiz bungplēvītes. Skolas vecuma bērniem un pusaudžiem raksturīgas atipiskas izpausmes: rinosinusīti, kas izpaužas ar katarālām parādībām, galvassāpēm, sāpēm sejā, nepatīkamu smaku no mutes, klepu, hipoosmiju, un ziedputekšņu—pārtikas sindroms, kas izpaužas ar sezonālu AR un OAS. [51; 52]

Bronhiālās astmas izpausmes dažādās vecumgrupās

Ap 95 % pacientu pirmie BA simptomi parādās līdz sešu gadu vecumam. [53] Bērnībā to biežāk novēro zēniem nekā meitenēm. [54] Vienpadsmit gadu vecumā BA sastopamība starp dzimumiem izlīdzinās, simptomi pēc 16 gadu vecuma biežāk izpaužas sievietēm. [55]

Galvenie riska faktori agrīnai astmai ir ģenētiska predispozīcija, elpceļu vīrusu infekcijas, bakteriāla kolonizācija, agrīna sensibilizācija un pasīvā smēķēšana. [56] Spēcīgs riska faktors BA attīstībai bērnam ir atopija ģimenē — sen pierādīts un atzīts fakts. [57]

Lielos perspektīvos pētījumos pierādīts, ka agrīna un nepārejoša sensibilizācija pret pastāvīgiem alergēniem ir spēcīgs riska faktors astmai, kas sākas bērnībā. [58] Parasti bērnībā sākusies astma asociējas ar citām atopiskām slimībām, arī AR un AD. [59] Pieaugušo vecumā kopējais IgE un specifisko IgE skaits ir lielāks, ja astma sākas bērnībā, nevis pieaugušo vecumā. [60] Tātad atopija un alerģija cieši saistīta ar bērnībā sākušos astmu. Respiratoras vīrusu infekcijas ir vēl viens riska faktors BA attīstībai agrā bērnībā. Pētījumi rāda, ka sēkšanas epizodes, kas saistītas ar rinovīrusu infekcijām, ir predisponējošs faktors astmas attīstībai līdz sešu gadu vecumam. [61; 62] Pētījumos atzīts, ka agrīna sēkšana un predispozīcija uz astmu un atopiju ir riska faktors biežāk slimot ar apakšējo elpceļu infekcijām. [63; 64; 65]

Astmas attīstību bērnībā iespaido arī bakteriāla kolonizācija. Tādu baktēriju kolonizācija hipofaringeālajā apvidū kā Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae vai Moraxella catarrhalis neonatālajā periodā palielina risku atkārtotām sēkšanas epizodēm un agrīnai BA. [66] Taču daži aspekti agrā bērnībā pasargā no BA attīstības, piemēram, dzīve laukos, saskare ar mājlopiem pasargā no BA attīstības dzīves laikā. [67; 68; 69] Tabakas dūmu ekspozīcija kaitīgi ietekmē bērna elpceļus, palielinot risku, ka pirmajos dzīves gados parādīsies BA un sēkšanas epizodes. [70] Riska faktors BA attīstībai ir arī vides piesārņojums. [71]

Pirmie vēlīnas BA simptomi parādās pieaugušo vecumā, diagnozi parasti nosaka 12—65 gadu vecumā. [72] Pētījumi rāda, ka biežāk ar šo BA tipu slimo sievietes, remisija iestājas retāk un ļoti reti asociējas ar alerģiju un citām atopiskām slimībām. [73] Vēlīnai BA ir sliktāka prognoze, plaušu funkcijas var pasliktināties ātrāk, var būt smagi pastāvīgi gaisa plūsmas ierobežojumi. [74]

Klasifikācija

Astmu fenotipiski iedala trīs kategorijās un deviņos fenotipos (tabulā). Alerģiska BA ir biežākais variants, parasti sākas bērnībā, pēc sensibilizācijas veida var izpausties sezonāli vai pastāvīgi. Biežākie alergēni, kas izraisa BA simptomus: mājas putekļu ērcītes, dzīvnieku epitēlijs, ziedputekšņi.  Nealerģiska BA biežāk sākas pieaugušo vecumā, sastopamība 10—33 %. Šis BA fenotips dažreiz sākas ar elpceļu infekciju. Gaita parasti daudz smagāka nekā alerģiskas BA gadījumā. Sliktāka atbildreakcija uz steroīdiem. Aspirīna inducēta elpceļu slimība attīstās apmēram 21 % no BA pacientu populācijas pieaugušo vecumā un 3 % bērnu vecumā. Šis BA veids parasti sākas 30—34 gadu vecumā, izpaužas ar smagiem, dzīvībai bīstamiem BA simptomiem, kas slikti reaģē uz farmakoloģisku iejaukšanos. Simptomi sākas 1—3 stundas pēc aspirīna vai citu COX1 inhibitoru lietošanas. Infekciju inducēta BA var sākties pēc pārslimotas elpceļu infekcijas vai saasināties elpceļu infekciju fonā. Raksturīga gan bērniem, gan pieaugušajiem.

Fiziskas slodzes inducētas astmas pamatā ir bronhokonstrikcija ar astmas simptomu sākumu 3—5 minūtes pēc fiziskas slodzes. Raksturīga cilvēkiem visos vecumos. Pirms astmas stāvokļa sēkšana zīdaiņiem var būt vīrusu inducēta un citu iemeslu izraisīta. Pētījumos pierādīts, ka zīdaiņiem, kam sēkšanas nav vai kam tā ir pārejoša, mazāk ticams, ka BA attīstīsies vēlāk.

Eozinofila BA raksturīga alerģiskai BA, labi iedarbojas kortikosteroīdi, bet neitrofila BA biežāk ir vecākiem pacientiem un sliktāk reaģē uz kortikosteroīdiem. [75]

KOPSAVILKUMS

• Atopija ir individuāla vai ģimenē predisponēta IgE antivielu pastiprināta produkcija un pastiprināta jutība pret apkārtējās vides faktoriem, tāpēc alerģisko slimību attīstības risku nosaka gan ģenētiski, gan ārvides faktori.
• Atopiskais dermatīts (AD) ir hroniska niezoša ādas slimība, sastopamības biežums dažādās valstīs variē no 0,3 % līdz 20 % ar tendenci pieaugt. AD tiek izvirzīts kā atopiskā marša pirmais solis.
• Bērniem ar AD ir lielāks risks bronhiālās astmas (BA) attīstībai nekā bērniem, kam nav AD. Pacientiem ar AD un paaugstinātu specifisko IgE antivielu līmeni pret apkārtējas vides alergēniem (IgE noteiktu) ir lielāka varbūtība atopiskā marša attīstībai — slimība var progresēt un izpausties kā alerģiskais rinīts (AR) un BA.
• AD un pārtikas alerģija (PA) parasti kombinējas — īpaši tad, ja ir smags un nepārejošs AD, kas sācies agrīni, pacientiem ar AD 35 % gadījumu ir IgE noteikta PA.