Atopiskais dermatīts (AD) ir hroniska, iekaisīga ādas slimība, kuras klīniskā aina ir ļoti dažāda. Bērns, pieaugušais, seniors, pacients ar tumšu ādas krāsu — katrā no šiem gadījumiem klīnicists sastopas ar tikai šai pacientu grupai raksturīgām pazīmēm. Tā ir māksla laikus atpazīt AD, sākt atbilstīgu terapiju, lai sasniegtu mērķi — no niezes un izsitumiem tīru ādu un pilnvērtīgu dzīves kvalitāti pacientam.
Vai atšķiras atopiskais dermatīts bērniem un pieaugušajiem?
AD ir bieža dermatoloģiska slimība ar plašām klīniskām izpausmēm gan bērniem, gan pieaugušajiem. Pamata AD raksturlielumi abām vecumgrupām būtībā neatšķiras: ādas bojājums locītavu ieloču zonās, atopija un kseroze.
Pieaugušajiem parasti novēro vairāk hroniskas slimības gaitas pazīmju, augstākus sastopamības rādītājus dažādu veidu roku ekzēmai, kā arī slimības gaitai vairāk raksturīga emocionālo faktoru prizma. Bērniem vairāk raksturīgi eksudatīvi ādas bojājumi, akcents uz perifolikulāru bojājumu, pityriasis alba esība, Dennie—Morgan pazīme un seborejiskam dermatītam līdzīga aina. Šīs atšķirības, iespējams, jāskaidro ar AD patofizioloģijas niansēm pieaugušajiem un bērniem.
AD pacientiem nereti ir arī citas atopiskas slimības, bet tas nenozīmē, ka visiem AD pacientiem uzreiz novērosim t.s. atopisko maršu. [1]
Kā atopiskais dermatīts ietekmē miega kvalitāti?
Vairāki pētījumi parādījuši, ka AD pacientiem (gan bērniem, gan pieaugušajiem) ir miega traucējumi. Bērniem bieži novēro grūtības aizmigt, biežas un ilgas pamošanās epizodes naktī, grūtības nākamajā rītā pamosties un miegainību dienas laikā. Līdz ar AD smaguma pakāpes paaugstināšanos pieaug arī miega traucējumi.
AD paasinājumu laikā miega traucējumi bērniem pieaug par 60—83 %. Turklāt traucēts miegs ir ne tikai bērnam, bet arī aprūpētājam.
AD paasinājuma laikā 86 % vecāku ziņo par miega traucējumiem un grūtībām uzturēt miega kvalitāti, kas attiecīgi veicina vecāku nogurumu, savstarpējos konfliktus.
Arī pieaugušie AD pacienti ziņo par miega traucējumiem: grūtībām aizmigt, agrīnu celšanos no rīta un nogurumu dienas laikā. Divi pētījumi ar aktigrāfijas metodi fiksējuši, ka pieaugušie ar AD naktī pamostas 2 × biežāk un viņiem ir 2 × vairāk kustību miega laikā nekā veselīgās kontroles grupas dalībniekiem. [4]
Atopiskā dermatīta pacients — augstāks kardiovaskulāro notikumu risks?
Zinātniskajā un klīniskajā vidē bieži diskutē, vai AD pacientam ir līdzīgi paaugstināts kardiovaskulāro notikumu risks, kā tas ir psoriāzes pacientiem, un vai to var izskaidrot ar sistēmisku iekaisumu vai dzīvesveida faktoriem.
Interesanti, ka sistemātiskos pārskatos, pētot AD pacienta dzīvesveida faktorus, biežāk novēro smēķēšanu un palielinātu svaru Ziemeļamerikas un Āzijas iedzīvotājiem, bet ne Eiropā. Netiek novērots, ka alkoholu AD pacienti lietotu vairāk nekā pārējie.
Citos sistemātiskos pārskatos, kur meklēta asociācija starp arteriālu hipertensiju un AD, atrasta pozitīva saikne, biežāk tieši pacientiem ar smagāku slimības gaitu. Ciklosporīna lietošana šo risku palielina vairāk.
Vairāki eksperimentāli pētījumi norādījuši uz paaugstinātiem kardiovaskulāro (KV) slimību marķieriem pacientiem ar vidēji smagu līdz smagu AD, arī lielapjoma britu reģistra pētījums apstiprinājis lielāku KV notikumu risku pacientiem ar smagu AD gaitu. Šobrīd vairāk vai mazāk sliecas uz sistēmiskā iekaisuma ietekmi KV slimību patoģenēzē. [7]
Ādas krāsa — traucēklis atopiskā dermatīta atpazīšanā?
Kaut arī pamata AD raksturlielumi pacientiem ar dažādu ādas krāsu ir vienādi un arī diagnostiskie kritēriji ir standarta, pastāv izaicinājumi, strādājot ar pacientiem, kuru ādas krāsa pēc Ficpatrika ir IV, V vai VI tips, resp., risks slimību neatpazīt un neārstēt atbilstīgi nepieciešamībai.
Piemēram, tādu AD pazīmju kā eritēma atpazīšana ir sarežģītāka, jo pacientiem ar tumšāku ādas toni eritēma var būt violeta. Kseroze mēdz būt izteiktāka, redzamāka, pacientiem radot papildu diskomfortu. Bērniem AD var izpausties bez jebkādas redzamas eritēmas, galvenais simptoms ir nieze bez ādas bojājuma. Ja ādas bojājumus tomēr novēro, tie biežāk ir papulāri, nevis klasiskie ekzematozie plankumi kā cilvēkiem ar gaišāku ādas krāsu.
Vēl jāņem vērā, ka tumšāk pigmentētiem bērniem ar AD var būt lichen planus līdzīgi izsitumi, prurigo nodularis, pēciekaisuma pigmentācija un drīzāk ekstensoru, nevis fleksoru iesaiste. Tāpēc biežāk izmantotās slimību novērtējošās skalas (EASI, IGA, SCORAD) nepalīdz, lai novērtētu slimības smagumu. [8]
Vai jaunajai māmiņai jārekomendē izslēgšanas diēta?
Izteiktas vairākas hipotēzes, ka daži pārtikas produkti un to izslēgšana no grūtnieces vai ar krūti barojošas mātes uztura varētu novērst vai vājināt AD gaitu. Vairāki agrīni veikti pētījumi ar prenatālu alergēnu (govs piens, olas, rieksti) izslēgšanu no uztura nav pierādījuši aizsargājošu efektu no AD attīstības zīdaiņiem augsta riska grupā.
Gan 2008. gada, gan 2019. gada American Academy of Pediatrics ziņojumā secināts, ka nav pierādījumu, lai atbalstītu ierobežojumus grūtnieces vai ar krūti barojošas mātes diētā, lai novērstu AD attīstību.
Citā sistemātiskā pārskatā secināts, ka mammas uzturs, kas bagāts ar augļiem, dārzeņiem, zivīm, D vitamīnu saturošiem produktiem, ir saistīts ar mazāku risku alerģisku slimību attīstībai bērnam.
Jāņem vērā, ka izslēgšanas diētai postnatālā periodā ir konfliktējoši un mulsinoši rezultāti. Šobrīd netiek atbalstītas izslēgšanas diētas mammai, lai ārstētu AD zīdainim. [3]
Novēlota piebarojuma sākšana — cik droša un adekvāta ir šāda rekomendācija?
Šobrīd rekomendācijas zīdaiņu barošanai atbalsta piebarojuma sākšanu 4—6 mēnešu vecumā visiem zīdaiņiem, lai nodrošinātu ar nepieciešamo kalorāžu, vitamīniem un minerālvielām adekvātai attīstībai. Tajā pašā laikā izskan spekulācijas, ka novēlota piebarojuma sākšana zīdaiņiem augsta riska grupā varētu samazināt alerģiskās slimības risku, tomēr pētījumu dati ir ļoti konfliktējoši un nav vērā ņemami ieviešanai reālajā praksē.
Vienlaikus ir tādi pētījumi kā LEAP, kas ir viens no pirmajiem nejaušināti kontrolētajiem pētījumiem, kurā pierādīts, ka bērna agrīna iepazīstināšana ar riekstiem ievērojami samazinājusi alerģijas pret riekstiem attīstību bērniem augsta riska grupā. Arī 86 zīdaiņu, kuriem bija augsts risks AD attīstībai, iepazīstināšana ar olām (4—8 mēnešu vecumā) rezultējusies ar samazinātu olu alerģijas sastopamību vēlāk.
Jebkurā gadījumā jāņem vērā, ka novēlota piebarojuma sākšana pēc sešu mēnešu vecuma saistīta ar nopietniem riskiem: nepietiekamu svara pieaugumu, dzelzs deficītu, traucētu orāli motorisko funkciju un zīdaiņa pretestību ēst ko citu nekā krūts vai pudeles piens. [3]
Vai emolienti saglabā vietu atopiskā dermatīta terapijā?
Emolienti ir bāzes terapijas līdzeklis, ārstējot AD. Vieglu AD formu gadījumā emolienti ir galvenais līdzeklis, lai atjaunotu ādas aizsargbarjeras integritāti, mazinātu kserozi un niezi. Ādas aizsargbarjeras bojājums AD gadījumā ir dažādu faktoru (ģenētisku un vides) mediēts un ādas aizsargfunkcijas atjaunošana ar emolientiem ir AD terapijas stūrakmens.
Regulāra emolientu lietošana katru dienu pagarina intervālu starp slimības paasinājumiem un nomāc akūtās fāzes gaitu.
Emolientu lietošana kopš dzimšanas var novērst AD attīstību bērniem — to pierādījuši vairāki perspektīvi pētījumi. Emolienti jālieto droši un bieži, pieaugušajiem vismaz 250 g nedēļā.
Arī emolientu sastāvam ir nozīme: iespējami mazāk sastāvdaļu, nekādu smaržvielu un alerģisku konservantu (piemēram, bez parabēniem). [2]
Kāda šobrīd ir atopiskā dermatīta lokālā terapija?
Lokāla terapija, piemēram, vietēji uzklājamie kortikosteroīdi (KS), lielākoties tiek lietoti slimības akūtajā fāzē. Visbiežāk izmantotie KS ir no III klases — beklometazona dipropionāts, betametazona dipropionāts, betametazona valerāts, budezonīds, dezoksimetazons, flutikazona propionāts, metilprednizolona aceponāts, mometazona furoāts. Tiek atbalstīta proaktīva terapija (2 × nedēļā) slimības kontroles uzturēšanai ik pa laikam un nolūkā mazināt slimības relapsu.
Tāpat nozīmīga loma AD terapijā ir lokāli lietojamiem kalcineirīna inhibitoriem (1 % pimekrolima krēms, 0,03 % un 0,1 % takrolima ziede), īpaši jutīgākās ādas zonās (seja, cirksnis, paduses, anogenitālā zona). Arī kalcineirīna inhibitorus (takrolima ziedi) lieto proaktīvā terapijā 2 × nedēļā, lai mazinātu relapsa risku.
Lokāla terapija ar fucidīnskābi vai mupirocīnu indicēta bakteriālas superinfekcijas gadījumā. [2]
Kādas ir jaunākās iespējas atopiskā dermatīta ārstēšanā?
Progress jaunu medikamentu attīstībā pacientiem ar smagākām AD formām pēdējā gada laikā pasaulē ir ievērojams: gan lokālai lietošanai (asivatreps, tapinarofs, ruksolitinibs, delgocitinibs), gan injekciju veidā (dupilumabs, nemolizumabs, sekukinumabs), gan perorāli (abrocitinibs, baricitinibs, tofacitinibs). Medikamentu pieejamību Latvijā aicinām skatīt vietnē zva.gov.lv. Attiecīgā medikamenta izvēli nosaka ārstu speciālistu (dermatologa, alergologa) konsīlija lēmums, ko pamato dažādi ar pacientu un AD gaitu saistīti faktori.
Ja pieminam Latvijā šobrīd kompensējamo medikamentu no sistēmiski lietojamiem preparātiem, tad upadacitinibs ir Janus kināzes (JAK) inhibitors ar ātru darbības sākumu. Pētījumā Up uzrādīti vērā ņemami rezultāti gan pēc lietošanas 16 nedēļas, gan 52 nedēļas kombinācijā ar lokāliem KS. Līdzīgi rezultāti ziņoti pētījumos Measure Up 1 un 2. [5] Latvijā to izraksta dermatologs vai alergologs saskaņā ar dermatologu un/vai alergologu konsīlija slēdzienu vidēji smaga un smaga atopiskā dermatīta ārstēšanai pacientiem, kuriem nav efekta no iepriekšējās terapijas ar lokāli lietojamiem līdzekļiem, kuriem tā ir kontrindicēta, kuriem ir tās nepanesība vai kuri kandidē uz sistēmisko terapiju. [6]
Seniors ar atopisko dermatītu — kādas ir iespējas smagas slimības gaitas gadījumā?
Atopiskais dermatīts senioriem pēdējā laikā tiek raksturots kā specifiska AD apakšgrupa ar pieaugošu sastopamības rādītāju pasaulē. Gan epidermas barjerfunkcijas iztrūkums, gan hronisks iekaisums un nieze mijiedarbojoties atbild par AD patofizioloģiju senioriem.
Kaut arī AD pamata terapija ir svarīga, lai cīnītos ar AD simptomiem, senioriem nereti ir grūtības regulāri lietot mitrinošo emolientu un lokālo farmakoterapiju. Tā kā ir grūti izvairīties arī no kairinošiem faktoriem vidē, tad AD gaita kļūst rekurenta vai paasinājumiem bagāta, progresējoša un attiecīgi AD kontrolei nepieciešami sistēmiski lietojami medikamenti.
Diemžēl tradicionālie preparāti var nesniegt vēlamo efektu, dažkārt iespējami arī vērā ņemami drošuma riski. Monoklonālās antivielas un JAK inhibitori izskatīti kā iespēja šo pacientu slimības gaitas sakārtošanai. Šobrīd pierādījumi atbalsta izmantot dupilumabu kā efektīvu un drošu pirmās līnijas sistēmiski lietojamu preparātu vidēji smagas līdz smagas gaitas AD terapijā senioriem bez vērā ņemamām blakņu profila atšķirībām pieaugušajiem dažādās vecumgrupās. Tomēr jāņem vērā, ka seniori samērā maz tiek iekļauti klīniskajos pētījumos, tāpēc pašreizējie atklājumi jāvērtē piesardzīgi.
Ja runājam ar JAK inhibitoriem, senioriem tomēr ir plašāks blakņu profils nekā pārējiem pieaugušajiem. JAK inhibitori apsverami kā terapeitiskā iespēja tad, ja citas ārstēšanas opcijas nav iespējamas. [9]
