Cilvēki, kuriem ir kāda atkarība (alkohola, narkotiku u.c.), apkārtējos un arī veselības aprūpes speciālistos nereti izraisa nepatiku, nicinājumu, pat riebumu un aizspriedumainu attieksmi. Pacientus ar aktīvu atkarību, akūtu intoksikāciju vai kaitējoši pārmērīgu vielu lietošanu bieži vien labāk redz ejam nekā nākam.
Daļēji tas varētu būt saistīts ar to, ka sabiedrībā valda attieksme “atkarība ir izlaidība”, “pats vainīgs”, “vajag tikai saņemties un nedzert”.
Ja vien mums būtu vairāk zināšanu un izpratnes par atkarības daudzslāņaino dabu, komplicēto veidošanos un dažādiem palīdzības variantiem, iespējams, vairotos empātija, atbalsts un iedrošinājums. Tas noteikti palīdzētu pašam cilvēkam ar atkarībām labāk tikt galā ar savu slimību.
Atkarība nenoliedzami ir biopsihosociāls fenomens. Raksta mērķis ir vairāk izpētīt atkarības psihodinamiskos aspektus un psihodinamiskās ārstēšanas iespējas.
Galvenie atkarības elementi:
- tieksme (spēcīga vēlēšanās) vai kompulsīva vajadzība meklēt, iegūt un lietot vielu. Vielas lietošana kļūst par svarīgu dzīves sastāvdaļu, kas var izpausties, daļēji vai vispār atsakoties no citām agrāk svarīgām interesēm vai apmierinājuma veidiem;
- nespēja apslāpēt impulsu sākt lietot vai turpināt lietot vielu, tāpēc zūd devu daudzuma vai biežuma kontrole;
- beidzot lietot vielu vai samazinot tās lietošanu, rodas abstinences simptomi. Tie var izpausties kā vielai tipisks abstinences sindroms vai vielas (vai citu vienlīdz iedarbīgu apreibinošu vielu) lietošana, lai mazinātu abstinences simptomus;
- negatīvo seku ignorēšana: cilvēks zina, ka sekas būs sliktas, bet vai nu noliedz tās (“gan jau šoreiz nebūs tik slikti”) un tik un tā lieto, vai arī racionalizē sliktos iznākumus — “sliktāk, kā ir šobrīd, jau nebūs”, “dzeršana manu dzīvi sliktāku nepadarīs”. [1; 2]
Sākotnējā psihoanalīzes literatūrā, īpaši instinktu teorijas piekritēju rakstītajā [1] uzsvērta libidināla gratifikācija (labsajūtas iegūšana), lietojot vielu, un vielas simboliskā nozīme atkarīgajam. Taču psihodinamiskais skatījums uz atkarību pakāpeniski kļuvis daudzpusīgāks, pievēršoties tādiem faktoriem kā emociju sistēmu traucējumi un traucētas objektattiecības, ego funkcijas traucējumi un patības (self) veidošanās nozīme, attīstības grūtības un personības organizācijas nozīme.
Meklējot labās izjūtas
Neiropsihoanalīze, pētot atkarību, vairāk koncentrējas uz iekšējiem procesiem, kas saistās ar labsajūtu, optimismu, jēgas meklējumiem, un apraksta divas no septiņām emociju sistēmām: meklēšanas sistēmu un panikas/bēdu sistēmu, kas ir nozīmīgas atkarības attīstībā. [1; 3]
Meklēšanas sistēma saistās ar tādiem aspektiem kā interese, nogaidīšana, motivācija. Lai aktivētos meklēšanas sistēma, mums par kaut ko jājūt interese, entuziasms, jābūt motivētiem un optimistiskiem, kaut kas jāiemācās par meklēto, lai to, kas mūs ieinteresējis, pēc laika atkal varētu uzmeklēt. Tiek uzskatīts, ka šīs funkcijas smadzenēs regulē dopamīns. Šādas izjūtas var imitēt stimulējošas narkotiskās vielas — kokaīns, amfetamīns.
Savukārt panikas/bēdu sistēma saistās ar separācijas trauksmi, drošības izjūtu. Šī sistēma ir pamats tiem afektiem un uzvedībai, ko provocē separācija. Pagājušajā gadsimtā to līdzīgi jau aprakstījis psihiatrs, psihoanalītiķis John Bowlby — trauksme, meklēšana, raudāšana kā sākotnējās izpausmes, saskaroties ar separāciju, vēlāk izmisums, kad piesaistes objekts ir zaudēts. [4] Šīs izpausmes smadzenēs regulē opioīdi.
Neirozinātnieks, emociju pētnieks Jaak Panksepp uzskata, ka tieši šīs emociju sistēmas atbild par to, vai cilvēks spēj dzīvei atrast jēgu, just interesi un justies droši “savā ādā”. Ja cilvēka psihes un smadzeņu attīstības procesā bijuši traucējumi, piemēram, saistībā ar agrīnu stresu, tad drošības izjūta, savas dzīves un eksistences jēgas izjūta un mijiedarbība ar citiem cilvēkiem var būt traucēta, pieaug risks lietot vielas, kas ietekmē dopamīnu un opioīdus smadzenēs, vai arī nodoties aktivitātēm, kas šos neirotransmiterus stimulē. Šādas vielas vai aktivitātes dod vitalitātes izjūtu, atgriež interesi un optimismu par dzīvi un sevi, sniedz komforta un drošības izjūtu. [3]
Mūsu smadzenes ir ieprogrammētas meklēt to, kas dod labas izjūtas, meklēt to atkārtoti, piepūlēties, lai labo izjūtu atrastu, un justies diskomfortā, kad labā trūkst. [1]
Kad vielas palīdz tikt galā ar emocijām
Dažādi emocionālie stāvokļi un izjūtas cilvēkam dzīves laikā būtu jāiemācās izturēt, atpazīt, regulēt un piešķirt šai pieredzei jēgu. Taču ne vienmēr pieaugšana un attīstība norit pietiekami veiksmīgi, tāpēc rodas grūti izturamas jūtas, ko ir vēlme izstumt, lai varētu turpināt eksistēt.
Atvieglojumu var dot saruna, psihoterapeitiskas attiecības. Taču atvieglojums var būt arī mākslīgs, piemēram, lietojot psihoaktīvu vielu. Cilvēkam, kuram attīstījusies atkarība, ir zems pašvērtējums un tādējādi apgrūtināta attiecību veidošana, traucējumi emocionālajā sfērā, traucētas spējas parūpēties par savām emocionālajām vajadzībām un atrisināt radušās grūtības.
Viela palīdz regulēt un nomierināt emocionālo stāvokli — vai nu pārmērīgi izteiktas un sāpīgas emocijas, vai nepatīkamu emocionālu tukšumu. Cilvēki var neapzināti “piemeklēt” vielu, kas vislabāk atbilst viņu emocionālajam stāvoklim/deficītam: viela kalpo kā antidots vai aizvietotājs psihoemocionālajam defektam. Izteiktas dusmas, naidu var mazināt ar depresantu grupas vielām (alkoholu, marihuānu, benzodiazepīniem), turpretī apātiju, motivācijas trūkumu, adinamiju var mazināt ar psihostimulatoriem, bet no apziņas atšķeltus savas psihes aspektus var atdzīvināt un izpaust, lietojot alkoholu. [5]
Ego funkciju traucējumi
Viens no faktoriem, kas var veicināt atkarību attīstību, ir ego funkciju traucējumi: no ego attīstības viedokļa tie parādās krietni pirms pašas atkarības izpausmēm. Ego ir iekšēja psihes struktūra, kas savu funkciju pilda gan apzināti, gan daļēji neapzināti. Ego funkcijas [6] ir:
- instinktu un dziņu regulācija un kontrole, progresējot no baudas uz realitātes principu. Ego mācās atlikt apmierinājumu, iemācās trauksmi, vainu, kaunu, depresiju izmantot kā aizsardzību pret gaidāmajām briesmām;
- attiecības ar realitāti — ego palīdz veidot realitātes izjūtu, veic realitātes pārbaudi (spriešana par ārējo pasauli, izmantojot uztveri, atmiņu, iepriekšējo pieredzi, iekšējās psihes struktūras);
- objekta attiecības — ego piedalās savstarpējo attiecību veidošanā, izmantojot pieredzi, kāda radusies mijiedarbībā ar agrīniem, svarīgiem objektiem (galvenokārt vecākiem). Šī pieredze kalpo kā šablons citu vēlāku attiecību veidošanā. Tā ir subjektīvā attieksme pret pasauli;
- aizsardzības mehānismi — ego piedalās aizsardzības mehānismu veidošanā un lietošanā. Aizsardzības mehānismi ir normāli, adaptīvi, daudzveidīgi mehānismi, kas mazina nepatīkamo emociju radīto apzināto pārdzīvojumu;
- sintēzes funkcija — ego spēj integrēt tā funkcionēšanas dažādos aspektus un darboties saskaņotā veidā.
Psihes deviācijas, uztveres izmaiņas, trūkstošas vai nepilnīgi attīstītas psihes struktūras, attīstības traucējumi un sāpīgi emocionāli pārdzīvojumi parasti ir atkarības prekursori. Vājš vai traucēts ego nespēj pilnvērtīgi pildīt savas funkcijas, cilvēks tiek vai nu pārplūdināts ar spēcīgām emocijām, vai arī nepazināti izveidojas psihes notrulināšanās, kad emocijas tiek atšķeltas vai noliegtas. Tādējādi gan ārējā pasaule ar saviem sarežģījumiem ir bīstama un grūta, gan iekšējā pasaule kļūst neizturama. Patvērumu no tām abām var meklēt vielu lietošanā, kas vēl vairāk nostiprina atkarīgā pozīciju, jo citi izpilda funkcijas atkarīgā vietā (samaksā rēķinus, no rīta aizved bērnus uz skolu utt.).
Atkarīgais neiegūst pieredzi, ka var pats tikt galā, kaut ko paveikt, saskarties ar savu atbildību, izturēt savu vainas izjūtu un nepilnības, ievainojamības izjūtu. Ego nevar tikt stiprināts un attīstīties. Savā ziņā ārējās realitātes un pasaules uztvere pakāpeniski veidojas arvien vairāk izkropļota — “mana rīcība nerada sliktas sekas”.
Atkarīgam cilvēkam agrīnā pieredzē var būt izteikta un atkārtota izjūta par atraidījumu no aprūpētāja (reāls atraidījums, piemēram, aprūpētāja prombūtne, slimības, depresija, vai iedomāts — bērna vēlmes un vajadzības ir lielākas nekā aprūpētājs tās konkrētā brīdī var apmierināt). Vai arī gluži pretēji — pāraprūpe.
Abos gadījumos veidojas neadekvāta atbildības izjūta, augsts trauksmes līmenis un neapzināta, pārspīlēta vajadzība pēc apkārtējo rūpēm. Rezultātā vecāku atbalsts, aizstāvība, palīdzība, kas ir normālas audzināšanas sastāvdaļas, var tikt uztverta drīzāk kā glābšana un atkarīgās pozīcijas veicināšana. Bieži atkarīgais ir audzis disfunkcionālā ģimenes sistēmā.
Patības attīstības traucējumi
Cilvēkam ar atkarību var atrast arī noteiktus deficītus patības (self) attīstībā un funkcionēšanā. [7] Bieži attīstās narcistiska pārākuma izjūta, grandiozitāte, kas aizsargā pret iekšēju tukšumu un nereti arī nepatiku, pat riebumu pret sevi. Atkarīgā uzvedība šo mehānismu vēl vairāk pastiprina.
Apkārtējo atraidījums un riebums padziļina izmisumu un naidu pret sevi, no kā vēl vairāk jāaizsargājas, gan patveroties reibumā, gan izmantojot primitīvas un narcistiskas aizsardzības: savas ievainojamības, atkarības un pat ārējās realitātes noliegumu, projekciju — “man nevienu nevajag, es pats varu tikt galā”, šķelšanu — viss un pats tiek uztverts melnbaltās krāsās. Šīs aizsardzības cilvēku tur savu attīstības deficītu slazdā, neļauj augt un pilnveidoties.
Pastarpināts ieguvums no atkarības
Aprakstīts arī sekundārs ieguvums kā viens no atkarības iemesliem. Cilvēkiem ar atkarību ir neapzināta vēlme būt uzmanības centrā, saņemt aprūpi, mīlestību, drošības izjūtu. Vielu lietošana pārmērīgi kaitējošā veidā ir paradoksāls, bet efektīvs veids, kā to sasniegt.
Bieži tas ir gadījumos, kad anamnēzē ir piedzīvota agrīna psihoemocionāla trauma, cilvēks nav spējis iziet separācijas—individuācijas periodu savā attīstībā un joprojām neapzināti ir cieši saistīts ar saviem aprūpētājiem. Ārstēšanas procesā šādi pacienti ir ar izteiktu rezistenci vai arī izteikti pretojas vispār sākt ārstēšanos.
Jāņem vērā, ka šis var kombinēties arī ar terciāru ieguvumu. Tādā gadījumā no atkarības iegūst kāds no atkarīgā tuviniekiem vai pat visa ģimene. Tuvinieki izspēlē un īsteno savas neapzinātās vajadzības pēc kontroles, varas, noteikta komforta vai savu mazohistisko tendenču realizācijas.
Atkarības slimības ārstēšana
Atkarība ir primāra, hroniska un progresējoša slimība, tā ir neizārstējama, bet noteikti ārstējama slimība. Slimība ietekmē pacienta fizisko (somatoneiroloģisko stāvokli), psihisko (personību, raksturu, uzvedību, domāšanu un emocionalitāti) un sociālo veselību (sociālo adaptāciju, attiecības ar līdzcilvēkiem un darbu) — tātad personību kopumā.
Raksturīga ir patoloģiska tieksme, kura nosaka cilvēka uzvedību, domāšanu un rīcību. Alkohola, narkotiku un citu atkarību izraisošo stāvokļu radītais kairinājums uzkrājas kā specifiska atmiņa visā asociatīvajā un emocionālajā atmiņas “krātuvē”, un šī informācija kļūst par potenciālu lietošanas ierosinātāju pat pēc ilgstošas atturēšanās. [2]
Daudziem vielu lietotājiem vielai ir svarīga loma dzīvē vai arī tā pilda dzīvību uzturošas funkcijas, un vairākums atkarīgo tic, ka nav labāku iespējamo risinājumu par šo vielu (primārais baudas avots). Indivīdi, kas cieš no atkarības, pasargā sevi no nepanesamām sāpēm un apjukuma, attīstot narcistiskas aizsardzības kopumu — visvarenību un atkarības noliegšanu. Šīs patoloģiskās aizsardzības pasargā no sašķeltās un mulsinošās pasaules, kura ir gan spēcīgāka (par indivīdu), gan postoša, droša un izmantojoša.
Alkohola un narkotiku lietošana ir kā pašārstēšanās, cenšoties novērst depresiju, trauksmi un pat psihozi. Jebkura doma par lietošanas pārtraukšanu izraisa milzīgu trauksmi vai pat nav iedomājama. Tāpēc ir svarīgi noskaidrot, kādas funkcijas pilda atkarību izraisošā viela, ko tā nozīmē pacientam, un atklāt alternatīvus veidus, kas pildītu šīs funkcijas, kamēr pacients turpina lietot, pirms vispār ir iespējama doma par lietošanas modeļa modificēšanu.
Pacientiem vienmēr ir vēlme pēc mērenības vai citādi mazināt vielu izraisītās negatīvās sekas, nevis pārtraukt pavisam.
Atbalsts pacienta mēģinājumiem ierobežot lietošanu ir labākais veids kopīgai atklāšanai, vai šim cilvēkam šādos apstākļos ir iespējama mērenība. Sastopamās grūtības pieturēties pie mērenības var veicināt motivāciju atturībai. Ņemot vērā atkarības slimību psihoemocionālos cēloņus, psihoterapija būtiski ietekmē un virza ārstēšanas procesu. Atkarību ārstēšana ir komandas darbs ar multidisciplināru pieeju, procesā ietilpst detoksikācija akūto stāvokļu gadījumos, grupu un individuālā psihoterapija, ilgtermiņa farmakoterapija. [2]
Individuāla pieeja
Pacientiem ar atkarību nepieciešama individualizēta pieeja, ņemot vērā visus iespējamos faktorus, kas varētu ietekmēt terapiju: vielu lietošanas smaguma pakāpe, personīgie mērķi attiecībā uz vielas lietošanu, motivācija un gatavība mainīties, emocionālais un psihiskais stāvoklis, iekšējais spēks un ievainojamība, sociālekonomiskās atšķirības. [8]
Autori uzskata, ka daudzi jautājumi parasti ir saistīti ar un ap atkarības problēmu, piemēram, agrīna trauma, spēcīgs super–ego spiediens jeb iekšējā kritika un psihiskās slimības, kuru dēļ vielu lietošana ir saistīta ar pašārstēšanos (garastāvokļa traucējumu, dažu personības traucējumu, trauksmes spektra traucējumu, miega traucējumu u.c. gadījumā). [8]
Psihoanalītiskā psihoterapija ir efektīva rūpīgi atlasītiem pacientiem ar atkarības problēmām. Tā kā šī metode palīdz attīstīt dziļāku sevis apzināšanos, savas neapzinātās vēlmes, motivāciju, iekšējos konfliktus, tā palīdzēs pacientam ar noteiktu emocionālā intelekta līmeni. Apzināšanās per se pārmaiņas nenesīs, tomēr tā piedāvā izvēli — neatkārtot pašdestruktīvus modeļus, kas nepalīdz. Autori iesaka lietot modificētu psihoanalītisku terapiju, kas sākuma posmā ir vairāk atbalstoša, bet vēlākos etapos kļūst psihoanalītiski orientēta. [9]
Terapeits ir vairāk aktīvs nekā pasīvs, izmanto transferences (kas ir neapzināta pagātnes pieredzes atkārtošana pašreizējās savstarpējās attiecībās, ļoti nozīmīgs fenomens psihoterapijas procesā) aizkavēšanu, nevis veicināšanu.
Necenšas interpretēt notiekošo (vismaz sākotnējā fāzē) un iesaka piedalīties anonīmo atkarīgo grupās. [9; 10]
Atkarības uzvedības mērķis ir atbrīvoties no uztraukumiem, bet psihoanalītiskās psihoterapijas mērķis ir palikt grūtajā pieredzē, lai to labāk izprastu. Šie iemesli bieži vien attur psihoanalītiķus no darba ar atkarību pacientiem. Atkarības ir grūti ārstējamas, jo to pamatā ir atkarība no kaut kā destruktīva, kas vai nu sniedz tūlītēju atvieglojumu, vai vismaz novērš uzmanību no tā, kas ir nepanesams.
Indivīds izveido atkārtotu ciklu, kas piedāvā patvērumu no reālās dzīves, “reāliem” citiem un, pats būtiskākais, ļauj radīt ilūziju par pilnīgu kontroli. Pati atkarība bieži kļūst par šķērsli pilnīgākai un dziļākai iesaistei analītiskajā procesā, jo tā var “anestezēt” procesa radīto trauksmi. Pirms terapijas vajadzīgs rūpīgs izvērtēšanas process. [9]
Cik bieži?
Psihodinamiskā terapija notiek reizi vai divas nedēļā, psihoanalītiskās psihoterapijas sesijas ir biežāk (3—5 reizes nedēļā). Terapijas gaitā attīstās transference jeb pacienta reakcija (pret terapeitu), kas atkārto pagātnes attiecību pieredzi ar pacientam nozīmīgiem cilvēkiem (vecākiem, radiniekiem).
Šis process notiek neapzināti, tātad pacients pats nespēj ietekmēt savu reakciju. Jo sesijas biežākas, jo transference kļūst intensīvāka. Transference ir būtisks terapeitisks instruments, jo ļauj saprast un izturēt pacienta apzinātos un neapzinātos emocionālos stāvokļus, ar laiku padarot tos izturamus arī pašam pacientam. [7]
Transferences fenomens darbā ar atkarīgiem pacientiem
Uzvedības modeļi, ko novēro pacientiem ar atkarībām, ir līdzīgi aizsardzības mehānismiem (šķelšana, projektīvā identifikācija un noliegums), ko apraksta psihoanalītiķis Otto Kernberg, ārstējot robežstāvokļa pacientus. [11]
- Analogs šķelšanai — pārmērīga afektu reakcija, kas šķietami neatbilst reālajam stimulam. Šie afektīvie stāvokļi visbiežāk ir pārmērīgas dusmas. Nožēla un vainas izjūta bieži vien rodas uzreiz pēc dusmu un naida izpaušanas. Pacientiem ir samazināta kapacitāte modulēt jūtas, tāpēc viņi “šūpojas” starp spēcīgiem pozitīviem un spēcīgiem negatīviem afektiem. [7; 11]
- Analogs projektīvai identifikācijai — gaidas, ka ārstniecības personāls pret viņiem izturēsies negodīgi, un ar to saistītā tendence uztvert ārējo vidi kā naidīgu un draudošu neatkarīgi no reālajiem apstākļiem. Ir grūti nodrošināt atbilstošu vidi, kas vajadzīga terapeitiskās alianses nodibināšanai ar pacientu, ja pacienta problēmas izpaužas īpašībās, kas šo primāro uzdevumu, šķiet, padara neiespējamu. Psihoterapeitam ir jāuztur savas vērtības un pašvērtējums un jājūt, ka viņa paveiktais ar pacientiem ir nozīmīgs. Tomēr, kad pacienta saskarsmes stils ietver intensīvi agresīvu, naidīgu un negatīvu impulsu projicēšanu uz citiem, otra persona (psihoterapeits) saņem pastāvīgus vēstījumus par to, ka viņš ir agresīvs un naidīgs pret pacientu. Lai pacients sāktu apjaust naidīgo impulsu izcelsmi un rast saikni ar tiem, nepieciešama gadiem ilga psihoterapija. [3] Psihoterapijas procesā notiek regulāra saskare ar psihoterapeitu, kurš spēj palikt samērā neitrāls, saņemot un izturot pacienta apsūdzības, naidu, kritiku, agresiju, tādējādi sniedzot līdz šim nezināmu, veselīgāku attiecību pieredzi. [7]
- Noliegums visās realitātes sfērās. Izteiktu noliegumu pacienti demonstrē saistībā ar aizvietojošo farmakoterapiju (metadons, buprenorfīns) un tās ietekmi uz pacienta dzīvi. Pacienti tic, ka viņi saglabā kontroli pār metadona lietošanu, un tic, ka nākotnē spēs atteikties no terapijas pēc pašu vēlēšanās. Pacientu skaļā un necienīgā izturēšanās nodarbībā apslēpj izmisīgas bailes par emocionāliem kontaktiem ar citu personu. [7; 11]
Noslēgumā
Atkarības ārstēšana nav ātrs process, jo prasa gan koleģiālu sadarbību, gan pacietību. Sākot terapiju, pacientiem vienmēr ir vēlme sasniegt mērenību vielas lietošanā, nevis pārtraukt pavisam. Tikai laika gaitā, reizēm pat pēc daudziem mēģinājumiem sasniegt mērenību pacients var nonākt pie atklāsmes, ka vienīgais veids vielu lietošanas kontrolei ir pilnīga atturība.
Psihoterapija būtiski ietekmē un virza ārstēšanās procesu. Psihoterapeitam jāņem vērā, ka atkarību izraisošajai vielai pacienta dzīvē ir svarīga loma, ko psihoterapeits kopā ar pacientu cenšas atklāt un apzināties. Vairākums atkarīgo tic, ka dzīvē nav labāku risinājumu par šo atkarību izraisošās vielas lietošanu, tāpēc psihoterapeita lielais izaicinājums ir kopīgi atklāt alternatīvus veidus, kas pildītu lietotās vielas funkcijas.
