Atkarību ierobežošana katra ārsta rokās

Laiks, ko varam veltīt vienam pacientam, var būt diezgan ierobežots, tomēr jāizvērtē riski, slimības pirmās pazīmes un attīstība vai sekas, kā arī jāizsver terapeitiskie līdzekļi — nekaitējot. Vēlos runāt par divām tēmām:

• īsa iejaukšanās pacientiem ar alkohola lietošanas radītām problēmām; [6]
• benzodiazepīni — spožums un posts. [1]

Īsa iejaukšanās alkohola lietošanā

Vispirms vēlos apliecināt — ja pacients alkoholu nelieto nemaz, nav iespējas attīstīties ar alkohola lietošanu saistītām problēmām. Zelta vērta izvēle ir pilnīga atturība no alkohola lietošanas, un tā katra cilvēka apziņā būtu jāuztver kā norma, nevis novirze.

Sabiedrībā alkohola lietošanas paradumi ieņēmuši savu vietu, un tie ir dažādi. Atšķiras arī izpratne par to, ko nozīmē “lietot daudz alkohola”, tāpēc atrasts kopsaucējs un izveidota vienojoša izdzertā alkohola uzskaites sistēma neatkarīgi no tā stipruma vai daudzuma.

Lai saskaitītu diennaktī izdzerto alkoholu un diagnosticētu problēmu, alkohols jāmēra devās. Latvijā viena alkohola deva atbilst 12 gramiem absolūtā (100 %) alkohola. Tā rada 0,1 promili alkohola koncentrācijas asinīs. Šāda viena alkohola deva ir noteikta, ņemot vērā citu valstu pieredzi.

PVO publikācijās par īsu iejaukšanos, kā arī mūsu valsts Slimību profilakses un kontroles centra rekomendācijās noteiktas alkohola devas zemas pakāpes riska alkohola lietošanai (1. tabula). [1] Izstrādāts arī vizuāls materiāls, kurā parādīti alkohola devu ekvivalenti (attēls).

Formula, lai aprēķinātu devas jebkura tilpuma un stipruma alkoholiskam dzērienam: trauka tilpums (litros) × alkohola % uz tilpumu (ml/100 ml) × 0,783 = standarta devu skaits. [1]

Pārrēķinot to sadzīviski pieejamā alkohola veidā:

• 150 ml 14 % vīna = 1,6 devas, 0,75 litru pudele 14 % vīna = 8 devas;
• 40 ml 38 % degvīna = 1 deva, 0,2 litri 38 % degvīna = 6 devas, 0,5 litri 38 % degvīna = 15 devas;
• 0,5 litri 5 % alus = 2 devas, 2 litri 5 % alus = 7,8 devas, 2 litri 7 % alus = 11 devas;
• 0,275 ml 14 % kokteiļa — 3 devas.

Tāds alkoholisko dzērienu satura izvērtējums ļauj anketēt izlietoto alkohola daudzumu un atainot tā lietošanas paradumus. Instruments AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) — alkohola lietošanas traucējumu identifikācijas tests [1; 2] — radīts 1989. gadā, to izveidoja Pasaules Veselības organizācijas speciālisti un ieteica, lai atklātu pārmērīgu alkohola lietošanu. Tas palīdz ārstiem identificēt pacientus, kam būtu vēlams samazināt vai pat pārtraukt alkohola lietošanu, jo viņiem draud vai jau ir attīstījušies sociālās, fiziskās un psihiskās veselības traucējumi. AUDIT sastāv no 10 jautājumiem. Šos jautājumus var apvienot sadaļās (2. tabula), tests parāda alkohola lietošanas problemātiskuma pakāpi.

Kad AUDIT izmantot kā pārbaudes metodi?

Tā varētu būt daļa no kārtējās pārbaudes vai pirms medikamenta izrakstīšanas. [1] Svarīgi apsekot dažas pacientu grupas: grūtnieces, smēķētājus, jauniešus, pacientus, kam ir veselības problēmas, kuru iespējamais cēlonis varētu būt alkohola lietošana, piemēram, aknu ciroze, dispepsija, depresija, traumatisms, kā arī tiem, kam ir kāda hroniska slimība, kas uz ārstēšanu nereaģē, kā gaidīts, piemēram, diabēts. Bieži par alkohola lietošanas nelabvēlīgajām sekām liecina sirds—asinsvadu slimības (hipertensija), depresija, hroniskas sāpes, miega traucējumi.

Lai atvieglotu pārbaudi, ir vairāki soļi, kas procesu vienkāršo: [5]

• izlemt, kurš veiks sijājošo diagnostiku (ārsts vai medicīnas māsa);
• izmantot formatētus pierakstus — veidlapas;
• izmantot atgādinājumus datorā (ja lieto elektroniskus medicīniskos ierakstus);
• pārraudzīt darbību ar AUDIT.

AUDIT izmantošanai ir vairākas priekšrocības [5]:

• īss, elastīgs un sniedz svarīgu informāciju, kurā var dalīties ar pacientu.
• saskaņots ar SSK–10 definētajiem alkohola kaitīgas lietošanas un alkohola atkarības jēdzieniem;
• apkopo informāciju par alkohola lietošanu pēdējā laikā;
• aprobēts vairākās valstīs un izmantojams vairākās valodās.

Kad pieņemts lēmums ar AUDIT palīdzību apsekot pacientu, tālāk jāinterpretē iegūtie rezultāti (3. tabula).

Diagnostikā var noderēt arī laboratoriskie izmeklējumi (marķieri), kas netieši var norādīt uz alkohola lietošanas regularitāti — ogļhidrātu deficīta transferīns (CDT), gamma glutamīntransferāze (GGT), eritrocītu vidējais tilpums (MCV), ferments alanīnaminotransferāze (AlAT), ferments aspartāt-aminotransferāze (AsAT). [1; 2]

Īsa iejaukšanās

Pēc AUDIT datu analīzes nepieciešama “īsa iejaukšanās”, jo laboratorisko analīžu rezultāti atnāk vēlāk, bet palīdzība informācijas veidā jāsniedz nekavējoties. Īsa iejaukšanās — informācijas kopums, kas maina alkohola lietošanas paradumus. Īsa iejaukšanās divreiz biežāk samazina alkohola patēriņu 6—12 mēnešos nekā tad, ja tāda iejaukšanās nav bijusi. Dati no Amerikas Nacionālā alkohola lietošanas un alkoholisma institūta (NIAAA) un Vielu lietošanas un garīgās veselības servisa administrācijas (SAMHSA) pētījuma “Īsa iejaukšanās neatliekamās terapijas pacientiem samazina alkohola lietošanu” [1] liecina, ka, pārrunājot ar pacientiem alkohola lietošanas samazināšanas iespējas, veicot 10 minūšu īsu iejaukšanos un viņus aptaujājot pēc trim mēnešiem, trešdaļa pacientu samazina alkohola lietošanu. Tas pierāda šīs metodes efektivitāti, proti, ir svarīgi runāt ar pacientu par alkohola lietošanu dažādās situācijās, īpaši, ja tā tieši vai netieši skar viņa vai viņa ģimenes veselību. Īsās iejaukšanās posmi:

• iepazīstināt ar AUDIT rezultātiem;
• norādīt riska faktorus un apspriest sekas;
• sniegt ieteikumu;
• panākt pacienta apņemšanos samazināt alkohola lietošanu vai pat atturēties no tā;
• iedrošināt un uzmundrināt.

Mērķis ir paust ieguvumus no alkohola lietošanas samazināšanas vai pārtraukšanas. Runājot ar pacientu, uzsveriet pacientam un jums svarīgo, bet atturieties no vērtējuma vai nosodījuma. Esiet patiess, uzmanīgs un atklāts, it īpaši, ja atainojat reālo situāciju, kas saistās ar alkohola lietošanu. Esiet autoritatīvs, izsakiet domas skaidri, objektīvi un pārliecinoši. Nepieņemiet atteikumu, bet paskaidrojiet pretrunas pacienta situācijas redzējumā un jūsu vērtējumā. Ja, jūsuprāt, alkohola lietošana ir pārmērīga un jau konstatējamas atkarības pazīmes, nosūtiet pie narkologa, kas ir tiešās pieejamības speciālists. Tātad, ar AUDIT palīdzību konstatējot pacientam alkohola lietošanas problēmas, apkopojot anamnēzi un izvērtējot simptomus, varat veikt īsu iejaukšanos, sniegt palīdzību un rekomendēt narkologa konsultācijas turpmākai terapijai.

Narkologa palīdzība

Narkoloģiskās palīdzības iespējas ir konsultācija pie speciālista un dažādas psihoterapeitiskās programmas.

Motivācijas nodaļa

Piemērota visādām atkarībām — vieta un veids, kur stacionāra apstākļos var uzzināt vairāk par atkarības slimību, savu problēmu un tās risināšanas veidiem. Šajā nodaļā darbojas gan narkologs—psihoterapeits, gan psihologs, gan sociālais darbinieks.

Minesotas 12 soļu psihoterapeitiskā programma

Piemērota visādām atkarībām — 28 dienu psihoterapijas programma, kuras pamatā anonīmo atkarīgo kustības “12 soļi”. Šī metode sniedz iespēju iegūt pilnvērtīgu remisiju (atturību), kad cilvēks spēj dzīvot skaidrā un vienlaikus justies komfortabli, radikāli mainot dzīvesveidu un uzlabojot dzīves kvalitāti kopumā. Minesotas programmas mērķos ir vairāki uzdevumi: atzīt un pieņemt savu slimību — atkarību, pārvarēt noliegumu, saredzēt reālo situāciju un savu vietu tajā, iesaistīties anonīmo alkoholiķu, anonīmo narkomānu vai anonīmo azartspēlmaņu pašpalīdzības grupās, izmantojot to kā līdzekli ārstēšanās procesā, attīstīt spēju just, atpazīt savas jūtas, dalīties ar citiem savās jūtās, domās, pieredzē un pārdzīvojumos, mācīties pieņemt atkarību kā hronisku, progresējošu, bet ārstējamu slimību un iesaistīties ilgstošā atveseļošanās procesā, panākt pilnīgu atturību, labāku dzīves kvalitāti un personības izaugsmi.

Rehabilitācijas programmas

Ilgst vienu gadu. Rehabilitācijas mērķisir atkarīgā personības un sociālā statusa formēšana vai atjaunošana atbilstīgi sabiedrības sociālajām un ētiskajām normām, samērīgi viņa intelektuālajam, morāles, emocionālajam, radošajam un fiziskajam potenciālam, izvēloties skaidru dzīvesveidu, lai remisija būtu stabila un ilgstoša.

Anonīmo kustību apmeklēšana un līdzdalība

Anonīmie alkoholiķi, anonīmie narkomāni, anonīmie spēlmaņi un līdzatkarīgo atbalsta un pašpalīdzības grupas.

Aversīvie vai bloķējošie medikamenti

• Disulfiram 0,5 g viena tablete dienā, var lietot ilgstoši, kontrolējot aknu stāvokli. Disulfirams nodrošina acetildehidrogenāzes bloķēšanu organismā, traucējot alkohola metabolismu. Acet-aldehīda uzkrāšanās organismā rada nelabvēlīgas blaknes, tas mazina iespēju lietot alkoholiskos dzērienus. [1]
• Nalmefene 18 mg viena tablete dienā. Opioīdu receptorus bloķējošs medikaments. Lieto pacientiem ar augstas pakāpes alkohola lietošanas risku. Jālieto apmēram stundu pirms alkohola lietošanas vai katru dienu. Samazina pārmērīgu alkohola devu lietošanas iespējamību. Nevar lietot pacienti, kas lieto opioīdos pretsāpju līdzekļus un ārstējas metadona vai buprenorfīna ilgtermiņa farmakoterapijas programmā. [1]
• Naltrexon 50 mg viena tablete dienā. Darbojas līdzīgi nalmefene. [1]

Disulfirama implantācija

Tautā to sauc par “ampulu”. Veic ķirurģisku manipulāciju, zemādā ievadot medikamentu tabletes formā.

Benzodiazepīnu spožums un posts

Turpinot akcentēt atkarību izraisošo vielu lietošanu, nevar nepieminēt benzodiazepīnu izrakstīšanu ārstu ikdienas praksē, jo šī medikamentu grupa ir ļoti noderīga, bet noteikti izmantojama ar prātu. Benzodiazepīni ātri sniedz vēlamo efektu, bet tikpat ātri var attīstīties jatrogēna atkarība, īpaši pacientiem ar duālām diagnozēm vai citu atkarības formu. Pacientiem, kam plāno benzodiazepīnu lietošanu, būtu noderīga AUDIT pārbaude un informēšana par riskiem. Benzodiazepīnu lietošanas indikācijas ir trauksme, paroksizmāli traucējumi, bezmiegs, garastāvokļa traucējumi un abstinences stāvokļi. [1]

Benzodiazepīnu izrakstīšanas iemesli

Trauksme

Trauksme ir organisma aizsargreakcija vai brīdinošs signāls pret kādu kairinājumu.

Pakāpeniski apzinot situāciju, trauksme mazinās, bet var gadīties, ka tā tomēr nerimst. Šis simptoms ir indikācija sedatīvo līdzekļu izrakstīšanai, tomēr nedrīkstētu aizmirst, ka trauksme ir tikai simptoms. Tā var būt ļoti dažādu slimību pavadošā pazīme, piemēram, kardioloģisku, endokrīnu, psihisku, narkoloģisku un citu pamatslimību gadījumā. Trauksme var rasties arī dažādu sociālu faktoru ietekmē — uzstāšanās, nopietna saruna un stresa situācijas. Tad būtu ieteicama īslaicīga terapija ar benzodiazepīniem. Tiklīdz trauksmes simptomi mazinās, var pāriet uz citām ārstēšanas metodēm. Maksimālais benzodiazepīnu lietošanas ilgums trauksmes gadījumā ir četras nedēļas, tomēr labāk nepārsniegt divu nedēļu terapijas kursu. Ja trauksme nemazinās pat pēc mēnesi ilga terapijas kursa, ieteicams padziļināti izmeklēt trauksmes cēloņus (var būt hroniska slimība) un pāriet uz citu medikamentu grupu vai terapijas veidu. Bieži trauksme ir pavadošs simptoms ārstētām un neārstētām atkarības slimībām. Abstinences simptomu gadījumā var izrakstīt benzodiazepīnus, tomēr to lietošanas periods nedrīkstētu būt ilgāks par divām nedēļām. Katrā ziņā ātrāk un ērtāk ir lietot sedatīvos preparātus, bet var mēģināt, piemērām, ar sociālu stresu tikt galā arī citādi: problēmas apzināšana, atpazīšana, psihoterapija, relaksācijas vingrojumi un pašiedvesma, kā arī pamatslimības vai citas atkarības ārstēšana.

Bezmiegs

Simptoms, kas būtu jānovērš, bet tā nav pamatslimība. Pamatslimības, kuru pavadošais simptoms ir bezmiegs, var būt ļoti dažādas: neiroloģiskas, psihiskas, narkoloģiskas. Pat sociālie (emocionālā gaisotne ģimenē, darba pienākumi, mācības) un vides faktori (troksnis, nevēdinātas telpas, gaisa temperatūra) var ietekmēt iemigšanu un miega kvalitāti. Tāpēc būtu svarīgi apzināt un izzināt bezmiega cēloni, novērst vai ārstēt to, kaut tas var nebūt viegli.

Izvēles terapija bezmiegam ir miega higiēna (kafijas, alkohola un citu psihoaktīvo vielu nelietošana, vides apstākļi pirms miega u.c.).

Benzodiazepīni ir efektīvi īslaicīgai miega traucējumu ārstēšanai, lietojot minimālās efektīvās devas un ordinējot periodiski. Lai novērstu pamošanos naktī un nelielus nakts bezmiega periodus, vajadzētu lietot benzodiazepīnus ar īsu pusizvades periodu (piemēram, bromazepāmu, midazolāmu). Pacientiem, kas ir benzodiazepīnu atkarības attīstības riska grupā, labāk izrakstīt benzodiazepīnus ar garāku pusizvades periodu (piemēram, diazepāmu, fenazepāmu). Nevienā gadījumā terapijas ilgums nedrīkst pārsniegt 2—4 nedēļas.

Abstinence

Abstinences stāvokļu mazināšanai, jo psihotropo vielu un narkotisko vielu atcelšanas gadījumā parādās trauksme, miega traucējumi, lēkmju risks un garastāvokļa svārstības, tomēr vēlamāk būtu pacientu novirzīt stacionārai narkoloģiskai terapijai.

Jatrogēna atkarības attīstība

Visbiežāk tās pamatā ir:

• nepamatota medikamentu izrakstīšana — cīņa ar simptomu, nevis slimību;
• medikamentu lietošanas laika un pieļaujamo devu pārsniegšana, uzraudzības trūkums;
• pierašanas pirmo pazīmju neievērošana.

Ir pacientu grupas (transportlīdzekļu vadītāji, grūtnieces un jaunās māmiņas, kas bērnu baro ar krūti), kam benzodiazepīni tiešām nebūtu ordinējami.

Pacients jābrīdina, ka benzodiazepīni ietekmē spēju vadīt transportlīdzekļus un apkalpot mehānismus. Tas izpaužas kā miegainība, amnēzija, sliktāka koncentrēšanās spēja un muskuļu darbība, tāpēc nepieciešams pilnvērtīgs nakts miegs (7—8 stundas) un izvairīšanās no šāda veida darbībām. Būtu jāņem vērā arī fakts, ka ikvienam benzodiazepīna atvasinājumam ir savs metabolizācijas laiks organismā, tāpēc arī pēc pilnvērtīga 7—8 stundu miega ķīmiski toksikoloģiskajās analīzēs organismā var konstatēt vielu vai tās metabolītus. Tas būtu svarīgi transportlīdzekļu vadītājiem, tiesvedības un citiem speciālistiem, kam svarīga psihoaktīvo vielu neesība organismā.

Benzodiazepīniem ir teratogēna darbība. To lietošana grūtniecēm un mātēm, kas bērnu baro ar krūti, nav ieteicama. Tos nebūtu vēlams izrakstīt arī sievietei, kas plāno grūtniecību. Ja tomēr pacients sācis lietot benzodiazepīnus un lietošanu nav iespējams kontrolēt, tad ambulatorā praksē ir iespējams pacientam palīdzēt. Mērķis būtu mazināt zāļu devas un novērst benzodiazepīnu atcelšanas simptomus.

Var izmantot vairākas metodes. [1; 2]

• Devas reducēšana. Piemēram, ja lietots alprazolāms 3 mg dienā, tad šo devu vajadzētu samazināt, divas nedēļas lietot 2 mg dienā, tad ik pēc divām nedēļām devu samazināt par 50 %, pēc tam preparāta lietošanu pārtraukt vispār. Paralēli jāvēro blakus simptomātika, kas nosaka nepieciešamību pēc citas farmakoterapijas vai citas terapijas formas. Vēlama konsultācija pie narkologa.
• Aizvietošana. Benzodiazepīnus ar īsu pusizvades periodu aizvieto ar garākas pusizvades benzodiazepīniem, piemēram, diazepāmu, jo attīstās mazāka tieksmes simptomātika. Benzodiazepīnu aizvietošana notiek pakāpeniski, sākot ar vienas dienas devas aizvietošanu pret garāka pusizvades perioda benzodiazepīnu (to ekvivalenti parādīti 4. tabulā). Aizvietošanas piemērs parādīts 5. tabulā. Ja, samazinot zāļu devu, abstinences simptomi pastiprinās, tad samazināšanā ietur pauzi. Viens solis samērīgi simptomātikai un sūdzībām var būt 1—7 dienas.

  

• Devas reducēšana un aizvietošana (pirmās un otrās metodes kombinācija). Benzodiazepīns → reducēts līdz minimālai devai → nomainīts pret garas pusizvades benzodiazepīnu → šo devu reducē četrās nedēļās → pārtrauc benzodiazepīnu lietošanu → kontrolē vismaz vēl četras nedēļas.
• Cita farmakoterapija. [1] Farmakoterapija palīdzēs mazināt trauksmi un somatisko diskomfortu, tomēr nedrīkstētu aizmirst arī par psiholoģiskas dabas problēmām abstinences gadījumā. Ja ir bezmiegs, noderēs divu nedēļu kurss ar hipnotiķiem (antihist-amīni, sedatīvie antidepresanti, antipsihotiskie medikamenti, piemēram, kvetiapīns mazās devās). Krampju rašanās riska gadījumā noderēs karbamazepīns vai citi antikonvulsanti, lietojot ne ilgāk par divām nedēļām.

Noslēgumā

Pacientam, kas sūdzas par miega traucējumiem vai trauksmi, vispirms jāiesaka benzodiazepīnu lietošanai alternatīvi varianti. Bezmiega ārstēšanai var noderēt saruna ar pacientu par to, kas attur cilvēku no miega, lai, iespējams, atrastu bezmiega cēloni. Nepieciešama kāda relaksējoša terapija, psihoaktīvu vielu (kafija, stipra tēja, nikotīns, alkohols) nelietošana pirms miega. Vēlams apspriest jautājumu parfiziskās slodzes palielināšanu dienas laikā, palielināt garīgo aktivitāti dienas gaitā. Īpaši gados vecākiem pacientiem jāpaskaidro, ka dažiem pietiek arī ar piecas stundas ilgu miegu.Jāizvairās no snauduļošanas dienas laikā.Jāmēģina joga, meditācija, vingrošana.Ja tomēr jālieto hipnotiķi, to dara 2—3 naktis nedēļā.Trauksmes terapijai noderēs saruna un diskusija, relaksācija, iespaidošana, palielināta fiziskā aktivitāte, joga, meditācija, vingrošana un pašpalīdzības literatūras lasīšana. Ieteicama arī augu bāzes preparātu izmantošana. Aicinu kolēģus būt vērīgiem pret alkohola lietotājiem, veikt AUDIT aptaujas un īsās iejaukšanās, kā arī piesardzīgi izvēlēties benzodiazepīnus, ārstējot savus pacientus. Vēlamāk ir izvēlēties medikācijai alternatīvus variantus.

Kopsavilkums

• Instruments AUDIT palīdz ārstiem identificēt pacientus, kam būtu vēlams samazināt vai pat pārtraukt alkohola lietošanu, jo viņiem draud vai jau ir attīstījušies sociālās, fiziskās un psihiskās veselības traucējumi.
• Pēc AUDIT datu analīzes nepieciešama “īsa iejaukšanās”, jo laboratorisko analīžu rezultāti atnāk vēlāk, bet palīdzība informācijas veidā jāsniedz nekavējoties. Īsa iejaukšanās — informācijas kopums, kas maina alkohola lietošanas paradumus, tās mērķis ir paust ieguvumus no alkohola lietošanas samazināšanas vai pārtraukšanas.
• Benzodiazepīni ātri sniedz vēlamo efektu, bet tikpat ātri var attīstīties jatrogēna atkarība, īpaši pacientiem ar duālām diagnozēm vai citu atkarības formu. Biežākie benzodiazepīnu ordinēšanas iemesli: trauksme, bezmiegs, abstinence.
• Jatrogēnas benzodiazepīnu atkarības attīstības pamatā ir nepamatota medikamentu izrakstīšana, medikamentu lietošanas laika un pieļaujamo devu pārsniegšana, uzraudzības trūkums, pierašanas pirmo pazīmju neievērošana.
• Benzodiazepīnu atkarības mazināšanai var izmantot vairākas metodes: devas reducēšana, aizvietošana, to kombinācija vai cita farmakoloģiska līdzekļa parakstīšana.