Astmas un HOPS pārklāšanās sindroms

Nereti gadās, ka pacientam ir gan astmas, gan HOPS klīniskās pazīmes, pēdējos gados astmas un HOPS pārklāšanās sindroms (AHPS) kļūst aizvien aktuālāks. Orie ar kolēģiem jau 1961. gadā “Holandiešu hipotēzē” prezentēja astmas un HOPS diferenciāldiagnostikas grūtības. Šie pētnieki gājuši pa priekšu laikam, ziņojot: lai gan astma un HOPS ir izteikti atšķirīgas savās tipiskajās izpausmēs, slimības klīniskās izpausmes tomēr ir atkarīgas no vecuma, dzimuma un ietekmējošiem vides faktoriem.

Vai AHPS diagnoze ir piemērota klīniskajai praksei?

Jebkura pneimonologa ikdienas praksē bijis ne mazums gadījumu, kad uz jautājumu, kas izraisa pacienta elpceļu obstrukciju — astma, HOPS vai abu slimību kombinācija —, atbildēt pavisam skaidri ir grūti. Arī GINA (Global Initiative for Asthma) un GOLD (Global Initiative for Obstructive Lung Disease) nesniedz specifisku AHPS definīciju. 2015. gadā sniegts sindroma apraksts klīniskajai praksei, norādot, ka AHPS raksturīgs pastāvīgs gaisa plūsmas ierobežojums, kā arī pazīmes, kas raksturīgas gan astmai, gan HOPS. Ziņots, ka, lai precīzi definētu AHPS, nepieciešams vairāk pētījumu par AHPS klīniskajiem fenotipiem un attīstības mehānismiem.

Epidemioloģija

Skaidru datu par AHPS biežumu nav, tas saistīts ar nedaudzajiem AHPS pētījumu datiem. Sindroma izplatība dažādos pētījumos konstatēta 15—60 % robežās, jo AHPS definīcijas un iekļaušanas kritēriji bijuši dažādi (piemēram, gan astmas, gan HOPS diagnoze; pacientu vecums, nosakot diagnozi; nepilnīgi izārstējama obstruktīva plaušu slimība u.c.). Ņemot vērā aptuvenos aprēķinus, AHPS sastopams 15—45 % pacientu ar obstruktīvu plaušu slimību, sindroma izplatība palielinās ar vecumu.

Kāds varētu būt tipisks AHPS pacients?

• Parasti > 40 gadu vecs.
• Elpošanas funkcijas traucējumi ir pastāvīgi un nav pilnībā izārstējami. Bieži variabilitāte vai hiperreaktivitāte.
• Elpošanas traucējumu simptomi (arī elpas trūkums slodzes laikā) ir persistējoši, bet var būt izteikti mainīgi.
• Iespējams, elpošanas traucējumu simptomi bijuši jau bērnībā vai jaunībā.
• Bieži anamnēzē diagnosticēta astma (pašreizēja vai iepriekš zināma), alerģijas, astma ģimenes anamnēzē, kaitīgu faktoru ietekme dzīves anamnēzē.
• Ārstējoties simptomus izdodas samazināt nozīmīgi, bet ne pilnībā.
• AHPS uzliesmojumi var būt biežāki nekā HOPS, bet ārstējot to skaits mazinās.
• AHPS simptomi laika gaitā kļūst izteiktāki.
• Nepieciešami lielāki veselības aprūpes resursi.
• Radioloģiskos izmeklējumos atrade līdzīga HOPS.
• Krēpās palielināts eozinofilo un/vai neitrofilo leikocītu skaits. [6]

Elpceļu obstrukcija

Kopīgais un atšķirīgais astmai, HOPS un AHPS

Plaušu attīstība norit no dzimšanas līdz agrīnam pieaugušo vecumam un apstājas trešajā gadu desmitā. Attīstoties pieaug elpceļu tilpuma un uzlabojas plaušu funkcija, t.i., forsētas izelpas tilpums vienā sekundē (FEV1). No trešā gadu desmita normālā novecošanās procesā FEV1 samazinās par ~25—50 ml gadā. Pacientiem ar obstruktīvu plaušu slimību plaušu funkcija samazinās izteiktāk — astmas gadījumā līdz ~80 ml gadā, bet dažiem HOPS pacientiem pat par ~150 ml gadā. Tomēr nav pārliecinošu datu, ka FEV1 samazinājums varētu palīdzēt astmu atšķirt no HOPS. [7]

Bronhiālā astma ir heterogēna slimība ar hronisku elpceļu iekaisumu. Diagnozi nosaka, analizējot anamnēzes datus par tādiem elpošanas traucējumiem kā “čīkstēšana” krūtīs, elpas trūkums, smaguma sajūta krūtīs un klepus. Astmas simptomi ir mainīgi intensitātē un laikā, arī plaušu funkciju testos elpceļu obstrukcija ir mainīga. [1] Astma skar lielos un mazos elpceļus, tipiski tā sākas bērnībā un bieži ir saistīta ar alerģijām, tomēr daļai pacientu astma var sākties arī pieaugušo vecumā. Slimība funkcionālos testos izpaužas kā samazināta vitālā kapacitāte un samazināts FEV1, kas pēc lēkmes parasti atgriežas normas robežās. Šīs elpceļu obstrukcijas galvenais komponents ir gludās muskulatūras spazmas, papildu komponenti, kas piedalās procesā, ir elpceļu sekrēts un iekaisuma infil-trāts. HOPS ir slimība, ko raksturo neatgriezeniska elpceļu obstrukcija, parasti progresējoša. Tā saistīta ar elpceļu un plaušu hronisku iekaisumu, ko izraisa kaitīgu daļiņu (parasti degšanas produktu) ieelpošana. [2] Slimības simptomus parasti novēro kā elpas trūkumu pacientiem pēc 40—45 gadiem, kas bieži izpaužas kopā ar hronisku klepu, biezu sekrētu bronhos, sēcošiem trokšņiem vai šo simptomu kombināciju. HOPS pacientiem elpceļu obstrukcija veidojas gludo muskuļu kontrakcijas, elpceļu sekrēta, kā arī audu bojāejas vai šo komponentu kombinācijas dēļ. Plaušu elastība samazinās, tāpēc sašaurinās elpceļi. HOPS iemesls parasti ir smēķēšana, tomēr dažos gadījumos slimību var izraisīt arī pasīvā smēķēšana, gaisa piesārņojums un kaitīgi darba apstākļi. [7]  Elpceļu iekaisums astmas un HOPS gadījumā atšķiras. Astmas gadījumā iekaisums parasti saistīts ar eozinofilajiem leikocītiem un 2. tipa T helperiem (Th2), bet HOPS — ar neitrofilajiem leikocītiem un CD8 limfocītiem. [7]Astmas un HOPS klīniski spilgtās formas viegli atšķiramas tipisko simptomu, anamnēzes datu un pacienta vecuma dēļ. Tomēr tieši vecāka gadagājuma cilvēkiem astma un HOPS var “izlikties viena par otru” un pārklāties. Elpceļu remodelācijas dēļ pacientiem ar astmu var attīstīties neizārstējami elpošanas traucējumi, kas līdzīgi HOPS pacientu elpošanas traucējumiem. Toties HOPS pacientiem var attīstīties reversibla obstrukcija, radot astmai līdzīgus elpošanas funkcijas traucējumus. Literatūras dati liecina, ka vienas un tās pašas pazīmes var izpausties kā astmas, tā HOPS gadījumā, bet visbiežāk (pārklājoties) AHPS gadījumā (1. tabula). Līdz ar dzīvildzes palielināšanos pieaug astmas pacientu vidējais vecums, tādējādi palielinot iespēju astmai un HOPS pārklāties — AHPS izplatība palielinās līdz ar vecumu. [7]Pacientam ar pazīmēm, kas raksturīgas gan astmai, gan HOPS, ir bieži slimības uzliesmojumi, sliktāka dzīves kvalitāte, plaušu funkcija pasliktinās ātrāk, mirstības rādītāji ir augsti, nepieciešami lielāki veselības aprūpes resursi.

Diagnostiskie principi pacientiem ar hronisku elpceļu slimību

Ilgi klīniskajā praksē lietotās vadlīnijās atzīts, ka obstruktīvas plaušu slimības astma un HOPS var būt paralēli, tomēr nav rekomendāciju to diagnostikai. Pēdējos gados vairākas pētnieku grupas ieteikušas dažādas stratēģijas, kā diagnosticēt pacientu ar AHPS.

2013. gadā Louie ar kolēģiem ieteica AHPS diagnozi noteikt, izmantojot kritērijus. Lielie kritēriji — pacientam ir gan astmas, gan HOPS diagnoze, kā arī ir anamnēzes dati par atopiju (piemēram, siena drudzis, paaugstināts kopējais IgE līmenis), smēķēšanas anamnēze > 10 paciņu gadi un neizārstējama elpceļu obstrukcija. Mazie kritēriji ietvēra FEV1 pieaugumu pēc bronhodilatatoru lietošanas ≥ 15 % vai ≥ 12 % un ≥ 200 ml no sākotnējā FEV1.  Spāņu pētnieku grupa piedāvāja stratēģiju, ka pacientiem ar HOPS būtu jānosaka diagnoze “pārklāšanās fenotips HOPS—astma”, ja HOPS pacientam ir pozitīvi divi lielie kritēriji vai viens lielais un divi mazie kritēriji. Lielie kritēriji, pēc šo autoru domām, ir izteikts FEV1 pieaugums pēc bronhodilatatoru lietošanas par ≥ 15 % un ≥ 400 ml, krēpu eozinofilija vai astma anamnēzē. Mazie kritēriji: paaugstināts kopējais IgE līmenis, atopija anamnēzē vai FEV1 pieaugums pēc bronhodilatatora lietošanas par ≥ 12 % un ≥ 200 ml vismaz divos izmeklējumos. Šīs ieteiktās klasifikācijas izmantošana plašākās hronisku elpceļu slimības pacientu grupās vēl nav pētīta, arī kritēriju nozīmīgums nav apstiprināts.

Daži autori ieteikuši specifiskus testus, lai definētu AHPS, piemēram, Zeki ar kolēģiem aprakstījuši AHPS divos veidos:

• pacients ar alerģiskiem simptomiem, kas raksturīgi astmai (piemēram, mainīgi elpošanas traucējumi vai elpceļu hiperreaktivitāte) ar nepilnīgu reversibilitāti, ar vai bez emfizēmas datortomogrāfijā vai samazinātu CO difūzijas kapacitāti;
• pacients ar HOPS un emfizēmu, vienlaicīgi ar reversibilitāti vai daļēju reversibilitāti, ar vai bez alerģiskas simptomātikas vai samazinātas CO difūzijas kapacitātes.

Klīniskajā praksē, lai noteiktu astmas vai HOPS diagnozi, jāizvērtē tipiskās iezīmes un jāanalizē, līdz nosaka konkrētu diagnozi. Lai gan šīm divām slimībām ir specifiskas pazīmes, klīniskajā praksē ne vienmēr tik viegli izdodas nošķirt astmu no HOPS. Grūtības rada tas, ka vairākas no šīm pazīmēm jāvērtē kvantitatīvi, piemēram, cik ilga smēķēšanas anamnēze (paciņu gadi) varētu mainīt astmas diagnozi uz HOPS, ja pārējās pazīmes norādītu uz astmas diagnozi? Vai vēlīna astmas diagnoze, noteikta pusmūža vecumā, noteikti uzskatāma par astmu, ja pacientam nav bijusi vai ir tikai nenozīmīga smēķēšanas vai biomasas kurināmā ietekme? Ikdienas praksē dažkārt mēdz būt nespējami atdalīt astmu no HOPS, tad būtu apsverama AHPS diagnoze. [6]

GINA—GOLD ieteikumi (2015) AHPS gadījumā

Hroniskas elpceļu slimības atpazīšana

Anamnēzes dati:

• hronisks, rekurents klepus, krēpas, elpas trūkums vai “čīkstēšana” krūtīs, vai atkārtotas apakšējā elpošanas trakta infekcijas,
• diagnosticēta astma vai HOPS,
• terapija ar inhalatoriem,
• tabakas un/vai citu kaitīgu vielu smēķēšana,
• kaitīgu faktoru ietekme (vides, darba gaisa piesārņojums).

Objektīvā atrade:

• var būt normas robežās,
• emfizēmas vai citas pazīmes, kas liecina par hronisku elpceļu slimību vai respiratoru nepietiekamību,
• patoloģiski trokšņi auskultācijā (obstruktīvi sausi trokšņi un/vai krepitācija).

Radioloģiskā atrade:

• var būt normāla, sevišķi sākuma stadijās,
• izmaiņas sijājošās diagnostikas izmeklējumos: rentgenā vai datortomogrāfijā (DT), izteikta pneimatizācija, redzamas “gaisa iesprostojuma” pazīmes, elpceļu sieniņu sabiezējums, bullas vai citas emfizēmas pazīmes,
• citas radioloģiskās atrades var būt bronhektāzes, ar infekciju saistīta infiltrācija, intersticiālas plaušu slimības, sirds mazspējas pazīmes.

Pazīmju izvērtējums sindroma ietvaros, lai lemtu par astmas, HOPS vai AHPS diagnozi

Apkopot pazīmes, kas raksturīgas astmai vai HOPS. Rūpīgi ievākt anamnēzes datus par pacienta vecumu, simptomiem. Īpaši svarīgi noskaidrot slimības sākumu, progresēšanu, mainīgumu, sezonas ietekmi uz simptomu izpausmēm, periodiskumu vai pastāvīgumu. Anamnēzes dati, sociālā anamnēze, kaitīgo faktoru ietekme, darba anamnēze, smēķēšanas anamnēze, iepriekš noteiktās diagnozes, to ārstēšana, ārstēšanas efektivitāte, saistība ar plaušu funkciju rādītājiem.

Šo pazīmju analīze var palīdzēt izšķirties par astmas vai HOPS diagnozi.

Salīdzināt pazīmju skaitu, kas raksturīgas astmai vai HOPS. Lai palīdzētu izvērtēt šos kritērijus, GINA—GOLD izstrādāta tabula ar pazīmēm, kas ir tipiskākas astmai un HOPS diagnozei (2. tabula). Ja pacientam ir vairākas (empīriski ≥ 3) pazīmes, kas atbilst astmai, tiek diagnosticēta un ārstēta astma, ja tipiskās izpausmes kā HOPS, ārstē HOPS. AHPS jāapsver, ja pacientam vienādi daudz ir gan HOPS, gan astmas pazīmju. Dažkārt klīniskajā praksē, kad nav patognomu pazīmju diagnozes noteikšanai, tā tiek noteikta, pārliecinoties, ka nav tiešu pazīmju, kas diagnozi padara mazticamu.

Spirometrija jāveic iespējami drīz, lai apstiprinātu diagnozi un novērtētu slimības smagumu

Spirometrija ir neaizvietojama hronisku elpceļu slimību diagnostikā, bet tā nevar palīdzēt astmu ar nereversiblu elpceļu obstrukciju atšķirt no HOPS un AHPS. Tikai vienu reizi veikta spirometrija ne vienmēr palīdz noteikt diagnozi, tās rezultāti jāvērtē kritiski saistībā ar klīniskajām izpausmēm un faktu, vai ārstēšana jau sākta. Piemēram, inhalējamie kortikosteroīdi un garas darbības bronhodilatatori var ietekmēt spirometrijas rezultātus, sevišķi, ja pirms spirometrijas nav bijis no zālēm brīvs periods. Tālāka izmeklēšana var būt nepieciešama, lai apstiprinātu diagnozi un novērtētu ārstēšanas efektivitāti.

Ārstēšanas sākšana

• Ja vairākums pazīmju liecina par astmas diagnozi, ārstēšanu sāk pēc astmas GINA vadlīnijām.
• Ja vairākums pazīmju liecina par HOPS diagnozi, ārstēšanu sāk pēc HOPS GOLD vadlīnijām.
• Ja ir vienādi daudz pazīmju, kas liecina gan par astmu, gan par HOPS (t.i., AHPS), sāk ārstēt astmu, sākot terapiju ar inhalējamiem kortikosteroīdiem (IKS), līdz zināmi papildu izmeklējumu rezultāti (piemēram, atkārtota spirometrija). Šī stratēģija saistīta ar to, ka IKS pacientiem ar nekontrolētu astmu ir būtiska nozīme — tie atšķirībā no bronhodilatatoriem monoterapijā var novērst slimības progresēšanu un pat nāvi.

Papildu izmeklēšana

• Pacientiem, kam ir pastāvīgi simptomi un/vai slimības uzliesmojumi.
• Diagnoze nav pārliecinoša, sevišķi, ja jāizslēdz cita alternatīva diagnoze (piemēram, bronhektāzes, sekas pēc tuberkulozes, bronhiolīts, plaušu fibroze, plaušu hipertensija, kardiovaskulāras slimības vai citi iemesli).
• Pacientiem ar aizdomām par astmu vai HOPS, kuriem ir atipiski vai papildu simptomi, kas liecina par papildu diagnozi (piemēram, asins atkrēpošana, izteikts svara zudums, svīšana naktīs, drudzis, simptomi, kas liecina par bronhektāzēm vai citām strukturālām plaušu slimībām).
• Ja ir aizdomas par hronisku elpceļu slimību, bet ir maz norāžu par astmu vai HOPS.
• Pacientiem ar blakusslimībām, kas ietekmē plaušu slimības izvērtēšanu vai ārstēšanu. [5]

Šī GINA—GOLD pieeja apliecina, ka arī AHPS ietver heterogēnu traucējumu grupu, kas nākotnē varētu būt sadalīta apakštipos (attēlā). [6]

Piedāvātais GINA—GOLD algoritms nav perfekts, tā mīnuss — visām pazīmēm piešķirta vienāda vērtība. Tas neņem vērā faktus, ka, piemēram, HOPS diagnoze ir ļoti mazticama, ja pacientam nav smēķēšanas vai citu kairinošu vielu ietekmes anamnēzē. Tāpat atbildreakcija uz bronhodilatatoriem > 400 ml ticamāk norāda uz astmas diagnozi. Šo diagnostisko algoritmu varētu uzlabot, piešķirot nozīmīgumu tipiskajām pazīmēm, tāpēc nepieciešami detalizētāki pētījumi, lai izvērtētu šo kritēriju nozīmīgumu. [6]

Ārstēšanas taktika

GINA—GOLD dokumentos uzsvērts, ka praktiski nav kvalitatīvu datu, ar ko pamatot AHPS ārstēšanas rekomendācijas, jo pētījumos par AHPS nav izmantota viena noteikta sindroma definīcija, un tas neļauj izteikties par AHPS efektīvāko terapiju klīniskajā praksē.

Tomēr daudziem klīnicistiem ir pieredze, empīriski ārstējot AHPS pacientus ar medikamentiem, kas apstiprināti astmas un HOPS ārstēšanai. Šobrīd, sākot AHPS ārstēšanu, lai palielinātu pacientu drošumu, rekomendācijas ir līdzīgas smagas astmas ārstēšanas taktikai. [6] AHPS gadījumā rekomendēta ārstēšana ar inhalējamiem kortikosteroīdiem mazās vai vidējās devās (samērīgi simptomu smagumam), parasti nepieciešama arī papildu terapija ar garas darbības muskarīna receptoru antagonistiem (LAMA) vai garas darbības bēta 2 antagonistiem (LABA). Jāuzsver, ka AHPS pacientiem jāizvairās no monoterapijas ar garas darbības bronhodilatatoriem (kas būtu pieņemami HOPS ārstēšanā), jo tas var būt saistīts ar nozīmīgu risku — dzīvībai bīstamiem astmas uzliesmojumiem. [5] Spāņu pētnieku grupas veidotajās vadlīnijās pacientiem ar HOPS—astmas pārklāšanās fenotipu rekomendē pievienot inhalējamos kortikosteroīdus HOPS terapijai. [9] Nav datu par drošumu, atturoties no inhalējamiem kortikosteroīdiem terapijā AHPS pacientiem. Visiem pacientiem ar obstruktīvu plaušu slimību būtu adekvāti jāārstē citas klīniskās problēmas, jāsaņem rekomendācijas par smēķēšanas pārtraukšanu, fiziskajām aktivitātēm, plaušu slimnieku rehabilitāciju, vakcināciju, kā arī jānodrošina regulāra uzraudzība. [5]

Paredzams, ka nākotnē, pētījumos identificējot dažādos AHPS fenotipus, ārstēšanas rekomendācijas mainīsies, šobrīd pierādījumi izlobīti no uz fenotipu orientētas smagas astmas un HOPS specifiskas ārstēšanas. [6]

Noslēgumā

Lai gan diskusijas par astmas un HOPS pārklāšanās sindromu ir ilgas, tomēr pasaulē nav pieņemtas, vienotas skaidras definīcijas, tātad nav kvalitatīvu pētījumu datu par klīnisko ainu, prognozi, efektīvāko ārstēšanas taktiku. Ņemot vērā aptuvenos aprēķinus, AHPS attīstās 15—45 % pacientu ar obstruktīvu plaušu slimību [7], tāpēc šos pacientus ikdienas praksē redz gan ģimenes ārsti, gan citi speciālisti. Klīnicistiem būtiski rūpīgi pārskatīt pazīmes, kas raksturīgas astmas vai HOPS diagnozei, paturot prātā AHPS, kā arī izvēlēties adekvātu terapiju, nepieciešamības gadījumā, konsultējoties ar speciālistu, lai maksimāli efektīvi diagnosticētu un ārstētu pacientus ar obstruktīvām plaušu slimībām.

KOPSAVILKUMS

• Astmas un HOPS pārklāšanās sindroms (AHPS) sastopams 15—45 % pacientu ar obstruktīvu plaušu slimību, sindroma izplatība palielinās līdz ar vecumu.
• Astmas un HOPS klīniski spilgtās formas viegli atšķiramas tipisko simptomu, anamnēzes datu un pacienta vecuma dēļ. Tomēr tieši vecāka gadagājuma cilvēkiem astma un HOPS var “izlikties viena par otru” un pārklāties.
• Klīniskajā praksē, lai noteiktu astmas vai HOPS diagnozi, jāizvērtē tipiskās iezīmes un jāanalizē, līdz nosaka konkrētu diagnozi. Lai gan šīm divām slimībām ir specifiskas pazīmes, klīniskajā praksē ne vienmēr tik viegli izdodas nošķirt astmu no HOPS.
• GINA—GOLD ieteikumi (2015) AHPS gadījumā: atpazīt hronisku elpceļu slimību, izvērtēt pazīmes sindroma ietvaros, lai lemtu par astmas, HOPS vai AHPS diagnozi, iespējami drīz jāveic spirometrija, lai apstiprinātu diagnozi un novērtētu slimības smagumu, jāsāk ārstēšana un jāveic papildu izmeklējumi.
• AHPS gadījumā rekomendēta ārstēšana ar inhalējamiem kortikosteroīdiem mazās vai vidējās devās (samērīgi simptomu smagumam), parasti nepieciešama arī papildu terapija ar garas darbības muskarīna receptoru antagonistiem (LAMA) vai garas darbības bēta 2 antagonistiem (LABA).