Astma pieaugušo vecumā. Pirmreizēji diagnosticēta

Alerģiju pētnieks ievēroja, ka nealerģiskā astma attīstās vēlīni un ar smagāku klīnisko gaitu nekā alerģiskā astma. Sievietes ar to slimo biežāk, simptomi nereti parādās pēc elpceļu vīrusa infekcijām. Pieaugušo astma jeb vēlīni izpaudusies astma attīstās pieaugušo vecuma pacientiem bez iepriekšējiem elpceļu simptomiem, kaut gan astmas simptomi daudziem varbūt bijuši bērnībā, pēc tam pusaudža gados izzuduši, trešdaļai atgriežas pieaugušo vecumā.

Faktiski astma var sākties jebkurā vecumā, arī vēlīnas astmas vecums nav skaidri definēts, bet ir ziņots, ka pirmoreiz diagnosticētas astmas sastopamības rādītājs cilvēkiem pēc 65 gadu vecuma ir 0,1 % gadā.

Vecums per se ietekmē jutību uz metaholīnu un izmaina elpceļu reaktivitāti. Tāpēc novēro straujāku ikgadēju FEV1 samazināšanos — īpaši gados vecākiem vēlīnas astmas pacientiem. Par gados vecākiem vēlīnas astmas pacientiem jāatceras, ka daudzi ir multimorbīdi, lieto daudz medikamentu vai ir slikti apguvuši inhalatoru lietošanas tehniku, vai ir mazaktīvi vai izolēti savā dzīvesvietā, turklāt jāņem vērā viņu psiholoģiskais stāvoklis (depresija, demence).

Precīzi grūti pateikt, kas izraisa pieaugušo astmu, bet jādomā, ka apkārtējās vides, ģenētisko faktoru un arodfaktoru kombinācija.

Pieaugušo vecumā diagnosticēta astma biežāk ir sievietēm, reti novēro remisiju, retāk saistīta ar atopiju un alerģiju, biežāk ir slikta slimības prognoze, ātrāka plaušu funkcijas pasliktināšanās, smagāka pastāvīga elpceļu obstrukcija.

Par riska faktoriem pieaugušo astmas attīstībai nosacīti var uzskatīt šādus faktorus:

• sieviešu dzimums: astma biežāk attīstās sievietēm, īpaši pēc 20 gadu vecuma, ap grūtniecības laiku un menopauzi, tātad risku tās attīstībai ietekmē hormonālās izmaiņas,
• kontakts ar alergēniem darba vietā (t.s. arodastma), piemēram, ar pelējumu, koksnes putekļiem, ķīmiskām vielām, miltiem, aerosoliem. Ar arodfaktoriem saista 9—15 % pieaugušo vecumā diagnosticēto astmu,
• alerģijas, piemēram, siena drudzis,
• ģimenes anamnēze, ja kādam ģimenē ir astma vai alerģijas,
• aptaukošanās — palielināts svars palielina risku astmas attīstībai,
• elpceļu infekcijas — īpaši vīrusu izraisītas infekcijas.

Vienkāršota vēlīnas astmas attīstības patofizioloģijas shēma sniegta 1. attēlā. Astmas diagnostika pieaugušo vecumā sākas ar anamnēzi par simptomiem (klepus, čīkstēšana krūtīs, elpas trūkums): kad tie parādās, kas tos izraisa, darba un mājas apstākļi, alergēni, dzīvesveids, ģimenes anamnēze, citu slimību dēļ lietotie medikamenti.

Tālāk pacientam tiek veikta spirogrāfija ar bronhu dilatācijas testu. Ja tiek konstatēta reversibla bronhu obstrukcija ar attiecīgajiem simptomiem, diagnoze ir apstiprināta. Tomēr nereti pacientam ir astmai raksturīgie simptomi, piemēram, sauss lēkmjveida klepus, īpaši pēc elpceļu vīrusinfekcijām, bet bronhu obstrukcija vai reversibilitāte spirometrijā netiek konstatēta. Tādos gadījumos jāveic bronhu reaktivitātes tests, lai konstatētu, vai ir palielināts bronhu gļotādas jutīgums, kas raksturīgs bronhiālai astmai. Astmas diagnostiku pieaugušo vecumā var apgrūtināt tādi faktori kā smēķēšana, kad astma jāatšķir no hroniskas obstruktīvas plaušu slimības, turklāt astmai līdzīgus simptomus var izraisīt arī citas slimības, piemēram, GERS un aptaukošanās.

Pieaugušo vecumā diagnosticētas astmas fenotipi

Klasifikācijas ir vairākas: pēc iespējamā izraisītāja (alerģiska un nealerģiska vai aroda), patoloģijas (eozinofila vai ne–eozinofila), smaguma pakāpes vai fizioloģiskajiem parametriem. Biežākie fenotipi ir arodastma, pieaugušo vecumā diagnosticēta astma sievietēm ar lieko svaru, pieaugušo vecumā diagnosticēta viegla astma, ar smēķēšanu saistīta astma, smaga eozinofila astma.

Arodastma

Biežākais pieaugušo vecumā diagnosticētās astmas veids industrializētajās valstīs ir arodastma: 9—15 % no visām astmām, kas diagnosticētas pieaugušo vecumā. Izdalāmi divi arodastmas veidi: sensibilizatoru izraisīta (saistīta vai nesaistīta ar IgE produkciju) un kairinātāja izraisīta (reaktīvs elpceļu sindroms). Dokumentēti vairāk nekā 250 sensibilizējoši aģenti, kas var izraisīt astmu.

Pieaugušo vecumā diagnosticēta astma sievietēm ar lieko svaru

Raksturīga sievietēm ar paaugstinātu ĶMI, reti ir atopija, izteikti daudz simptomu, nav eozinofilā iekaisuma. Kaut arī astma nav ilgi, pacientam ir samazināta plaušu funkcija, parasti ir problemātiski atrast piemērotāko terapiju, nereti regulāri lieto sistēmiskos glikokortikoīdus. Šo pacientu simptomi un nepieciešamā veselības aprūpe nav proporcionāla elpceļu obstrukcijai, kas liecina par aptaukošanās saistību ar simptomu līmeni un nepieciešamo veselības aprūpi.

Aptaukošanās ir saistīta ar imūno šūnu funkcijas traucējumiem un elpceļu patoloģiju.

Bērnībā izveidojusies astma retāk ir saistīta ar aptaukošanos, tātad aptaukošanās ir primāri saistīta ar pieaugušo vecumā diagnosticētas astmas fenotipu.

Pētījumi liecina, ka pacientiem ar lieko svaru astma ir klīniski smagāka, terapijā nepieciešamas lielākas medikamentu devas, biežāk lieto īsas darbības bronhodilatatorus un nepieciešami atkārtoti sistēmisko kortikosteroīdu kursi.

Turklāt pacientiem ar lieko svaru biežāk novēro gastroezofageālā refluksa slimību un viņi vairāk lieto protonu sūkņu inhibitorus, kas liek domāt, ka smagas astmas pacientiem ar lieko svaru nav izteiktāks eozinofilais elpceļu iekaisums kā pacientiem bez aptaukošanās, tāpēc uzsvars šā fenotipa terapijā jāliek uz svara samazināšanu, nevis pretiekaisuma medikamentu devas palielināšanu.

Pieaugušo vecumā diagnosticēta viegla astma

Blakus smagiem pieaugušo vecumā diagnosticētas astmas fenotipiem var izdalīt arī pieaugušo vecumā diagnosticētas vieglas astmas fenotipu. 2021. gadā Korejā veiktā astmas pacientu analīzē tā bija ⅓ no visiem analizētajiem astmas pacientiem: ar labu plaušu funkciju, 74 % sieviešu, 54 % ar atopiju, bez nopietnas smēķēšanas anamnēzes, ar zemu ĶMI. Acīmredzot pieaugušo vecumā diagnosticēta astma ne vienmēr ir smaga, bet var būt ar vieglāku klīnisko gaitu un labāku prognozi.

Ar smēķēšanu saistīta astma

Astmas pacientu novērojumi liecina, ka smēķēšana — īpaši sievietēm — palielina astmas izplatību, salīdzinot ar nesmēķējošām sievietēm. Smēķētāju astma pētīta maz, jo aktīva smēķēšana parasti ir izslēdzošais faktors astmas klīniskajos pētījumos. Tomēr zināms, ka smēķējošiem astmas pacientiem ir grūtāk kontrolēt astmas simptomus, ir biežāki slimības uzliesmojumi, sliktāks efekts no inhalējamo glikokortikoīdu lietošanas, straujāka plaušu funkcijas pasliktināšanās, novēro neatgriezenisku elpceļu obstrukciju. Smēķēšanas ietekme uz astmu attēlota tabulā.

Smaga eozinofila astma

Smaga eozinofila astma ir viens no smagas astmas fenotipiem ar vēlīnu sākumu, bez klīniski nozīmīgām alerģijām, bieži novēro augšējo elpceļu iesaisti (deguna polipozi), labs perorālo kortikosteroīdu efekts, bieži uzliesmojumi, kad vajadzīgi atkārtoti sistēmisko kortikosteroīdu kursi vai pat pastāvīga to lietošana, ir slikta slimības kontrole, raksturīgs eozinofils iekaisums (Eo perifērajās asinīs ≥ 300 š/µl), patofizioloģiskais process saistīts ar pastiprinātu TH2 citokīna IL5 produkciju.

Šobrīd iespējama specifiska terapija pacientiem, kam ir smaga astma un liels eozinofilo leikocītu skaits perifērajās asinīs. Pacienti terapijā var saņemt bioloģiskos medikamentus: interleikīna 5 antagonistu vai interleikīna 5 receptoru antagonistu, kā arī interleikīna 4 / interleikīna 13 antagonistu. Latvijas Tuberkulozes un plaušu slimību ārstu asociācija izveidojusi smagas astmas konsiliju, kura eksperti lemj par bioloģiskās terapijas līdzekļu nozīmēšanu konkrētiem pacientiem.

Pieaugušo astma un blakusslimības

Bronhiālai astmai — īpaši pieaugušo vecumā — raksturīgas tādas blakusslimības (2. attēls) kā rinīts, GERS, psihiatriski traucējumi, obstruktīva miega apnoja, aptaukošanās. Tās ietekmē gan astmas diagnostiku, gan simptomātiku, gan terapijas izvēli. Blakusslimībām var būt etioloģiska saistība ar astmu vai arī nebūt, bet to esība tomēr rada izaicinājumus astmas terapijā.

Astmas blakusslimības rada lielākos ekonomiskos zaudējumus. ASV 54 % pieaugušo astmas pacientu ir ≥ 1 blakusslimība, līdzīga populācijas analīze par fiziskās un psihiskās veselības problēmām Lielbritānijā rāda, ka ≥ 1 blakusslimība ir 63 % astmas pacientu. Turklāt blakusslimību skaits pieaug līdz ar pacientu vecumu, kas atbilst globālai populācijas novecošanai. Astmas blakusslimības saistītas ar veselības aprūpes izmaksām — 5 × lielākām nekā atsevišķi astmai.

Blakusslimības komplicē astmas diagnostiku un ārstēšanu, to ietekme uz astmu atainota 3. attēlā. Tā kā simptomi var būt līdzīgi slikti kontrolētas astmas simptomiem, iespējamas diagnostikas kļūdas un nepietiekama vai pārspīlēta terapija. Blakusslimību dēļ iespējama polifarmācija, kas var negatīvi ietekmēt līdzestību astmas terapijai un astmas kontroli.

Astmas terapija var arī palielināt risku blakusslimību attīstībai, piemēram, inhalējamie glikokortikoīdi lielās devās palielina osteoporozes un diabēta risku. Tāpēc ir jābūt kompleksai saspēlei starp astmas terapiju un blakusslimībām, lēmumu pieņemšanā jālīdzsvaro ieguvumi, ārstējot vienu slimību, un iespējamie trūkumi pret citām slimībām.

Terapija

Nozīmējot gan medikamentozo, gan nemedikamentozo terapiju vēlīnas astmas pacientam, jāņem vērā iespējamais astmas fenotips.

Medikamentozā terapija pamatā ir inhalējamie glikokortikoīdi ar vai bez ilgstošas darbības bēta mimētiķiem.

Smēķējošiem pacientiem jāsāk ar smēķēšanas atmešanu, pacientiem ar lieko svaru un aptaukošanos ir tikai viena terapijas opcija: drastiska svara samazināšana kopā ar medikamentozo terapiju.

Ja medikamentozās terapijas efekts ir vājš, vienmēr jāatceras par iespēju, ka inhalatoru lietošanas tehnika nav pareiza. Veciem cilvēkiem bieži nepieciešama palīdzība šo medikamentu lietošanā. Anti–IL5 un anti–IL13 ir mērķa terapija smagas eozinofilas astmas pacientiem, turpinot lietot jau iepriekš nozīmēto terapiju. Tā efektīvi samazina astmas uzliesmojumu biežumu, turklāt pacientiem, kas iepriekš lietojuši sistēmiskos kortikosteroīdus, ir iespēja šo medikāciju pārtraukt vai samazināt medikamenta devu.

Noslēgumā

Vēlreiz gribu uzsvērt, ka astma ir heterogēna slimība, kas var sākties jebkurā vecumā, bet, tā kā populācija noveco, vēlīnas astmas sastopamības biežums pieaug. Astmai, kas attīstījusies pieaugušo vecumā, ir sliktāka prognoze nekā astmai, kas radusies bērnībā, un sliktāks efekts no astmas standarta terapijas.

Zinātniekiem plašāk jāizzina vēlīnas astmas attīstības riska faktori un patoģenētiskie mehānismi, lai praktiķi spētu izšķirt precīzākus fenotipus un izvēlēties mērķtiecīgāku terapiju.