Arteriālās hipertensijas ārstēšana pacientiem ar blakusslimībām

Ikdienā bieži jākonsultē pacienti, kam ne tikai jākoriģē asinsspiediens, bet arī jāārstē vēl vismaz divas trīs citas slimības, un tās bieži vien ietekmē medikamentu izvēli, tāpēc rakstā par hipotensīvās farmakoterapijas īpatnībām dažu blakusslimību gadījumā.

Pirms runāt par medikamentu izvēli, uzmanība noteikti jāpievērš arī nefarmakoloģiskai ārstēšanai: visiem pacientiem ar AH neatkarīgi no blakusslimībām farmakoterapija pilnīgi noteikti nav vienīgā terapijas metode, ar kuras palīdzību koriģēt asinsspiedienu. Pareizs dzīvesveids ir gan profilakses stūrakmens, gan nozīmīga ārstēšanas sastāvdaļa: jāierobežo sāls un alkohola lietošana uzturā, veselīgi jāēd, jāatmet smēķēšana, jākontrolē svars un jāpievēršas regulārām fiziskām aktivitātēm. [11]

Arteriālā hipertensija un hroniska nieru slimība

Apmēram 10 % pasaules iedzīvotāju cieš no hroniskām nieru slimībām (HNS), [1] vērojama pozitīva korelācija starp AH sastopamību un HNS smagumu, sasniedzot pat 85 % HNS 4.—5. stadijas pacientu. [2] Tā kā daudzi hipotensīvie preparāti tieši vērsti uz nieru darbības ietekmēšanu, bet nieru darbība iespaido medikamentu izvadi no organisma, tad šāda slimību kombinācija rada papildu izaicinājumu klīnicistam.

Mērķa asinsspiediens

Starptautiskā nieru slimību aprūpes kvalitātes uzraudzības fonda (Kidney Disease: Improving Global Outcomes — KDIGO) vadlīnijās teikts, ka pacientiem ar hronisku nieru slimību bez dialīzes un ar albumīna ekskrēciju urīnā < 30 mg/24 h, kuru sistoliskais asinsspiediens (SAS) veselības aprūpes iestādē regulāri ir > 140 mmHg un/vai diastoliskais (DAS) > 90 mmHg, indicēta antihipertensīva farmakoterapija, stabili nodrošinot SAS < 140 mmHg un DAS < 90 mmHg, līdzīgi kā pārējai populācijai ar augstu kardiovaskulārā riska pakāpi.

HNS pacientiem bez dialīzes un ar mikroalbuminūriju (30—300 mg albumīna 24 h urīnā), kuru veselības aprūpes iestādē izmērītais SAS ir > 130 mmHg un/vai DAS > 80 mmHg, ieteikts sākt antihipertensīvu farmakoterapiju, stabili nodrošinot SAS < 130 mmHg un DAS < 80 mmHg. Tāds pats ieteikums veltīts arī pacientu grupai ar makroalbuminūriju (> 300 mg albumīna 24 h urīnā) [3] un nieru transplantācijas recipientiem neatkarīgi no albumīna masas koncentrācijas urīnā. [7]

Eiropas Kardiologu biedrības vadlīniju rekomendācijas nedaudz atšķiras no KDIGO vadlīnijām: asinsspiedienu pazemināt līdz < 130/80 mmHg ieteikts tikai atsevišķos gadījumos pacientiem ar izteiktu proteinūriju. [11]

Amerikas Hipertensijas biedrības vadlīnijās ieteikts arteriālo asinsspiedienu uzturēt < 140/90 mmHg neatkarīgi no albuminūrijas, ja glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ) > 60 ml/min./1,73m2. [20]

Medikamentu izvēle hroniskas nieru slimības pacientiem

Terapijā ieteikts iekļaut angiotensīnu konvertējošā enzīma inhibitorus (AKEI) vai angiotensīna receptoru blokatorus (ARB) pacientiem gan ar mikroalbuminūriju, gan makroalbuminūriju.

AKEI un ARB

AKEI un ARB efekts rodas ģeneralizētās artēriju dilatācijas dēļ. Glomerulu aferento un īpaši eferento arteriolu dilatācijas dēļ samazinās albumīna ekskrēcija un GFĀ. Uzskata, ka daļēji tāpēc šie medikamenti ir renoprotektīvi albuminūrijas gadījumā. Terapijas sākumā iespējams atgriezenisks GFĀ samazinājums pat līdz 30 %, tāpēc pacientiem ar izteikti pavājinātu nieru funkciju (GFĀ 15—30 ml/min./1,73m2) no šo grupu medikamentu lietošanas būtu jāatturas, lai nerastos nepieciešamība pēc dialīzes. [19] Lielāks GFĀ kritums norāda uz iespējamu nieru artēriju stenozi. Šo iemeslu dēļ pacientiem pirms AKEI vai ARB lietošanas jānosaka GFĀ un kālija līmenis asinīs, pēc tam šie rādītāji regulāri jākontrolē (biežumu nosaka sākotnējie rādītāji). Pārbaude būtu jāveic pēc 4—12 nedēļām, ja:

• SAS ≥ 120 mmHg;
• GFĀ ≥ 60 ml/min./1,73 m2;
• GFĀ izmaiņas < 15 %;
• kālijs ≤ 4,5 mmol/l.

Ja kāds no kritērijiem netiek sasniegts, tad kālija līmenis asinīs un GFĀ jākontrolē biežāk. Lielākajā daļā gadījumu, ja GFĀ samazināšanās un/vai kālija pieaugums serumā ir neliels, tad AKEI un ARB lietošanu tomēr ieteicams nepārtraukt. [6]

AKEI un ARB lietotājiem blakņu iespējamība pieaug, ja ir nieru artēriju stenoze, samazināts asiņu tilpums vai ja pacients lieto nesteroīdos pretiekaisuma līdzekļus, ciklooksigenāzes–2 inhibitorus vai kāliju saudzējošos diurētiķus.

Tā kā gan AKEI, gan ARB tiek titrēti līdz vajadzīgai devai, to izvades veids no organisma nav nozīmīgs faktors devas izvēlē. [3]

Minerālkortikoīdu receptoru antagonisti (MRA)

HNS pacientiem nerekomendē, īpaši kombinācijā ar renīna—angiotensīna—aldosterona sistēmas (RAAS) antagonistiem, jo ir liels hiperkaliēmijas un HNS progresēšanas risks.[4]

Kalcija kanālu blokatori (KKB)

Ļoti heterogēni ietekmes ziņā uz nierēm: ne–dihidropiridīni, piemēram, verapamils, mazina proteinūriju, bet atšķirīgi dihidropiridīni var vai nu mazināt, vai veicināt proteinūriju, tāpēc katrs preparāts jāvērtē atsevišķi. [5]

KDIGO vadlīnijās ieteikts izvairīties no KKB lietošanas pacientiem ar albuminūriju, īpaši, ja terapijā nelieto AKEI vai ARB. [3]

Diurētiķi

Tiazīdu diurētiķi jānomaina ar cilpas diurētiķiem, ja GFĀ< 30 ml/min. vai kreatinīns > 132,6 µmol/l [4], jo nieru slimības beigu stadijās strauji mazinās pirmo efekts, bet otrie paliek efektīvi. [6]

Hroniska nieru slimība gados vecākiem pacientiem

Vairākumam cilvēku līdz ar vecumu GFĀ pamazām mazinās, turklāt pieaug cukura diabēta attīstība, tāpēc arvien vairāk ir pacientu, kas vecāki par 65 gadiem, ar HNS. Gados vecākiem pacientiem īpaši svarīgi medikamentus sākt ar mazām devām, devas palielināt pakāpeniski un rūpīgi sekot iespējamo blakņu attīstībai, lai izvairītos no tādiem nevēlamiem notikumiem kā sinkopes, elektrolītu disbalanss, izteikts GFĀ kritums. Asinsspiediena adekvāta izvērtēšana šajā pacientu grupā var būt apgrūtināta biežāku ortostatiskās hipotensijas, izolētas sistoliskas hipertensijas, ātriju fibrilācijas gadījumu dēļ.

Ir pētījumi, ka pacientiem pēc 65 gadu vecuma nieru funkcija pasliktinās lēnāk nekā jaunākiem pacientiem (īpaši, ja GFĀ > 45 ml/min./1,73 m2), turklāt augsta arteriālā asinsspiediena gadījumā ir nozīmīga varbūtība kardiovaskulāru un cerebrovaskulāru notikumu attīstībai, tāpēc, izvēloties medikamentus, vairāk jāorientējas uz vaskulāro notikumu, nevis nieru funkcijas pasliktināšanās profilaksi.

Dzīvesveida pārmaiņu izteiktība jāvērtē individuāli, jo, piemēram, atteikšanās no sāls var veicināt ēstgribas mazināšanos, kas atsevišķos gadījumos var kļūt par nopietnu problēmu. [3]

Hroniska nieru slimība ar dialīzi

Pacientiem ar hronisku nieru slimību, kuriem veic dialīzi, asinsspiediens jāmēra regulāri; ja izvēlēta hemodialīze — pirms procedūras. Var izmantot jebkurus hipotensīvos medikamentus, izņemot diurētiķus, jo pacientam vairs var nebūt diurēzes, bet, izvēloties preparātu, svarīgi zināt tā izvades veidu no organisma, dialīzes iespējas un rūpīgi jāizvēlas deva. [4]

Hroniska nieru slimība ar nieres transplantātu

Medikamentu izvēle nieru transplantācijas recipientiem jāveic īpaši uzmanīgi, izvērtējot, cik sen veikta transplantācija, vai saglabājas albuminūrija un vai ir blakusslimības. Tā, piemēram, pirmos 3—6 mēnešus AKEI un ARB lietot neiesaka, jo tie samazina GFĀ, veicina anēmiju un hiperkaliēmiju; vēl jāvērtē, kā transplantāts darbojas, [8] bet pēc tam šo grupu medikamenti ir pirmās izvēles preparāti. [7]

Pacientiem, kuri kā imūnsupresantus lieto kalcineirīna inhibitorus, piemēram, ciklosporīnu, KKB mazina nefrotoksisko efektu — nieru asinsvadu vazokonstrikciju un uzlabo GFĀ, bet jāņem vērā, ka abi preparāti tiek metabolizēti ar citohroma P450 sistēmas palīdzību, ko dažreiz izmanto, lai efekts no tās pašas preparāta devas būtu izteiktāks. [7; 8; 9]

Arteriālā hipertensija pacientiem ar metabolisko sindromu

Metaboliskais sindroms (MS) mūsdienu sabiedrībā ir arvien aktuālāka problēma un nereti iet roku rokā ar paaugstinātu asinsspiedienu. MS diagnostiskie kritēriji parādīti 1. tabulā.

Šai pacientu grupai dzīvesveida korekcija ir īpaši nozīmīga. Hipotensīvus preparātus ieteicams izrakstīt, ja SAS ≥ 140 mmHg vai DAS ≥ 90 mmHg.

Tā kā metaboliskais sindroms uzskatāms par prediabētisku stāvokli, tad ļoti svarīgi terapijā izvēlēties medikamentus, kas ja ne mazina, tad vismaz nepasliktina insulīna rezistenci. Pirmā izvēle ir AKEI un ARB, jo labvēlīgi ietekmē insulīna rezistenci. [13] Arī KKB ir ieteicami pacientiem ar metabolisko sindromu, bet no tiazīdu diurētiķiem vajadzētu izvairīties, jo tie mazina jutību pret insulīnu, veicina iekaisumu endotēlijā, veicina tauku uzkrāšanos aknās un citos orgānos, pasliktina β šūnu funkciju aizkuņģa dziedzerī. Arī nevazodilatējošiem bēta blokatoriem ir nelabvēlīga ietekme uz insulīna sekrēciju: tā mazinās pirmajā fāzē un palielinās otrajā fāzē. Palēninās arī vielmaiņa, tiek veicināts svara pieaugums. Šī negatīvā iedarbība nav raksturīga vazodilatējošiem bēta blokatoriem — nebivololam un karvedilolam. [13]

Arteriālā hipertensija pacientiem ar cukura diabētu

2013. gada Eiropas Kardiologu asociācijas vadlīnijas pacientiem ar cukura diabētu iesaka antihipertensīvo terapiju sākt, ja SAS ≥ 140 mmHg vai DAS ≥ 85 mmHg, un adekvātai asinsspiediena pazemināšanai lietot jebkuru no antihipertensīvo medikamentu grupām, priekšroku gan dodot AKEI un ARB, it īpaši, ja ir arī nieru bojājums. [11] Arī pacientiem ar cukura diabētu vērts ņemt vērā ieteikumus, kas veltīti pacientu grupai ar metabolisko sindromu un hronisku nieru slimību, ņemot vērā diabētiskās nefropātijas attīstības iespējamību. [13]

Arteriālā hipertensija pacientiem ar vairogdziedzera slimībām

Arteriālās hipertensijas pacientiem vairogdziedzera patoloģija var būt gan blakusslimība, gan tās cēlonis. Gan hipotireoīdisms, gan hipertireoīdisms veicina asinsspiediena paaugstināšanos, atšķiras tikai mehānismi.

Hipotireoīdisma gadījumā palielinās asinsvadu rezistence un samazinās sirds izsviede, tāpēc ir tendence paaugstināties tieši DAS. [23] Hipertireoīdisms galvenokārt ietekmē SAS, jo, lai gan vairogdziedzera hormoni mazina asinsvadu pretestību un sirds pēcslodzi, tie veicina arī renīna un aldosterona sekrēciju, cirkulējošo asiņu tilpuma pieaugumu un priekšslodzi, sirds izsviedes palielināšanos. [24] Izvēloties farmakoterapiju un antihipertensīvo preparātu devas, mērķa asinsspiediens ir < 140/90 mmHg. Jāņem vērā, ka medikamentu metabolisms ir izmainīts pacientiem gan ar hipotireozi, gan hipertireozi, turklāt ar vairāku mehānismu palīdzību, piemēram, aknu darbību: hipotireozes gadījumā aknu metabolisms ir palēnināts, hipertireozes gadījumā — pretēji. [22] Pat ja vairogdziedzera patoloģija nav AH cēlonis, tā apgrūtina ārstēšanu — liela iespējamība, ka paaugstinātais asinsspiediens sliktāk padosies terapijai, un izmainītā metabolisma dēļ vēl rūpīgāk jāizvērtē medikamentu devas. Būtiska ir vairogdziedzera slimības efektīva ārstēšana, lai sasniegtu eitireozi. Pacientiem ar hipertireozi ieteicami bēta blokatori, lai ne tikai kontrolētu AH, bet arī sirds frekvenci. Ja ir kontrindikācijas vai pacients medikamentu nepanes, ieteicami AKEI vai KKB. Hipotireozes pacientiem tipiska ir AH ar zemu renīna līmeni, tad asinsspiedienu veiksmīgāk pazemina KKB un diurētiķi. [28]

Arteriālā hipertensija pacientiem ar aknu slimībām

Aknu darbība ir būtiska ļoti daudzu medikamentu farmakokinētikā, aknu disfunkcija var ne tikai palēnināt medikamenta metabolismu aknās vai izvadi ar žulti, bet arī ietekmēt saistīšanos ar plazmas proteīniem, un sekas šim procesam var būt traucēta izkliede organismā un arī izvade caur nierēm. [14]

2. tabulā apkopota informācija par biežāk lietoto hipotensīvo medikamentu saistīšanos ar proteīniem, metabolismu aknās un izvades veidu. [10; 17; 18; 26; 27]

Vēlreiz par mērķa asinsspiedienu

2015. gada novembrī publicēti pētījuma SPRINT rezultāti. Tas bija kontrolēts, atklāts arteriālās hipertensijas pētījums ar 9000 pacientu iedalījumu pēc nejaušības principa. Pacientiem ar nozīmīgu kardiovaskulāro risku, bet bez cukura diabēta uzturēts mērķa SAS < 120 mmHg, salīdzinot ar mērķa SAS < 140 mmHg, rezultējās ar statistiski ticami retākiem fatāliem (par 43 % retāk intensīvās AH kontroles grupā) un nefatāliem nozīmīgiem kardiovaskulāriem notikumiem, kā arī mazāku kopējo mirstību. Kopā 365 nāves gadījumi: 155 intensīvās terapijas grupā un 210 standartterapijas grupā (relatīvais risks 0,73; 95 % TI 0,60—0,90; P = 0,003), tomēr statistiski ticami pieauga arī bīstamu nelabvēlīgu notikumu sastopamība (4,7 % pret 2,5 %, relatīvais risks 1,88; P < 0,001), piemēram, stacionēšana hipotensijas, sinkopju, elektrolītu disbalansa dēļ. [12]

Noslēgumā

Vadlīnijās vienmēr uzsvērts, ka ik pacientam terapija jāpielāgo individuāli, un vislabāk to pamanīt, ārstējot pacientus ar dažādām slimību kombinācijām, jo bieži vien vadlīniju vienkārši nav. Preparāti, kas ir pirmās izvēles līdzekļi vienai pacientu grupai, citai nav efektīvi vai pat ir kontrindicēti. Pētniecība par medikamentu iedarbību dažādos gadījumos turpinās, ar interesi varam sekot līdzi jaunākajiem ziņojumiem. Pētījuma SPRINT rezultāti vēl nav iekļauti ārstēšanas vadlīnijās, tāpēc gaidīsim, vai SPRINT ietekmēs ieteikto asinsspiediena mērķi, bet jau šodien varam secināt, ka atsevišķiem pacientiem, rūpīgi izvērtējot terapijas panesību, ir vērts apsvērt intensīvāku asinsspiediena kontroli.

KOPSAVILKUMS

• Pacientiem ar blakusslimībām dzīvesveida korekcija ir vismaz tikpat nozīmīga kā pacientiem, kam ir tikai AH.
• Pacientiem ar nieru slimībām arteriālā asinsspiediena mērķis atkarīgs no albuminūrijas izteiktības: ja tā ir < 30 mg/24 h, tad SAS jāuztur < 140 mmHg un DAS < 90 mmHg. Ja albuminūrija > 30 mg/24 h, tad mērķis < 130/80 mmHg.
• Pacientiem ar pavājinātām nieru funkcijām rūpīgi jāapsver minerālkortikoīdu receptoru antagonistu (MRA) lietošanas indikācijas un kontrindikācijas.
• Gados vecākiem pacientiem ar hroniskām nieru slimībām (HNS) devas palielināmas ļoti pakāpeniski.
• HNS pacientiem ar dialīzi hipotensīvā terapijā var izmantot jebkuras grupas preparātus, izņemot diurētiķus.
• Pacientiem ar metabolisko sindromu pirmās izvēles preparāti ir AKEI un ARB.
• Pacientiem ar cukura diabētu mērķa asinsspiediens ir < 140/85 mmHg.
• Pacientiem ar vairogdziedzera slimībām ir izmainīts aknu metabolisms, tāpēc uzmanīgi jāpielāgo medikamentu devas.
• Hipotireozes pacientiem tipiskos gadījumos pirmās izvēles preparāti ir KKB un diurētiķi.
• Hipertireozes pacientiem pirmās izvēles līdzekļi ir BAB.
• Aknu darbība ir būtiska ļoti daudzu medikamentu farmakokinētikā.