Paaugstināts asinsspiediens ir nozīmīgs riska faktors sirds—asinsvadu sistēmas slimībām: koronārai sirds slimībai (KSS), sirds mazspējai (SM), smadzeņu asinsvadu slimībām, perifēro artēriju slimībai, mirdzaritmijai. Rakstā skats uz arteriālo hipertensiju vēsturiskā griezumā, iezīmējot uzdevumus nākotnei.
Kardiologa skatījums
Mirstības risks no sirds—asinsvadu sistēmas slimības (SAS) dubultojas ar katriem 20/10 mmHg paaugstināta asinsspiediena. [6]
Arteriālās hipertensijas biežuma rādītājs arī Latvijā ir augsts — vidēji katram otrajam Latvijas iedzīvotājam ir paaugstināts asinsspiediens. Latvijas iedzīvotāju SAS riska faktoru šķērsgriezuma epidemioloģiskais pētījums [7] atklāj, ka arteriālā hipertensija kopējā populācijā ir 45,4 %.
Slimības attīstības biežums strauji pieaug pēc 45 gadu vecuma, arī jauniem cilvēkiem (pusaudžiem) nereti konstatē arteriālo hipertensiju.
Asinsspiediena līmeņa klasifikācija un definīcijas nav mainījušās gadiem: optimāls asinsspiediens ir 120/80 mmHg. Normāls asinsspiediens ir 120—129/80—84 mmHg, augsti normāls 130—139/85—89 mmHg.
Profilakse
Arī tas, ka hipertensijas profilaksē un ārstēšanā labs efekts ir pareizam dzīvesveidam, ir vēsturisks fakts un joprojām paliek nemainīgs. Vēl pirms medikamentozas terapijas sākšanas pacients jāmotivē sākt pareizu dzīvesveidu:
- nesmēķēt,
- kustēties,
- pareizi ēst,
- uzturēt optimālu ķermeņa masu,
- sekot līdzi normālam holesterīna un cukura līmenim.
Šīs pareiza dzīvesveida aktivitātes ir obligātas jebkuras SAS riska pakāpes gadījumā un ir tikpat nozīmīgas kā medikamentozā terapija.
Ja godīgi — lai gan hipertensija ir sena problēma un ir neskaitāmi medikamenti tās ārstēšanai, rezultāti nav iepriecinoši: ⅔ ārstēto pacientu nesasniedz ārstēšanas mērķi (140/90 mmHg). Tas nozīmē, ka sirds mazspējas un insulta risks šiem pacientiem par spīti ārstnieciskajiem pasākumiem saglabājas augsts.
Hipertensijas pārvaldības pamatprincipi
Ārstēšanas mērķi
Mūsdienīgas arteriālās hipertensijas ārstēšanas galvenais sauklis ir agrīna medikamentoza terapija — lai sāktu ārstēšanu, nav jāsagaida mērķa orgānu bojājums paaugstināta asinsspiediena dēļ. Turklāt jāuzsver hipertensijas ārstēšanas mērķis — zem 140/90 mmHg (un nevis “virs” vai “tuvu tam”).
Hipertensijas ārstēšanas mērķi:
- sistoliskais asinsspiediens (neatkarīgi no pacienta riska) < 140 mmHg, diastoliskais asinsspiediens < 90 mmHg,
- pacientiem ar cukura diabētu diastoliskais asinsspiediens < 85 mmHg. Vecākiem pacientiem zem 80 gadiem, ja viņi ir fiziski aktīvi, apsver sistolisko asinsspiedienu < 140 mmHg,
- tie paši sistoliskā asinsspiediena mērķi pacientiem, kas vecāki par 80 gadiem.
Lēmums sākt antihipertensīvu medikamentozu terapiju atkarīgs no asinsspiediena līmeņa un kopējā kardiovaskulārā riska, pēc šiem rādītājiem ārsts izlemj, cik agresīvi pacients jāārstē.
Riska definēšanai jānosaka:
- arteriālās hipertensijas pakāpe,
- citi SAS riska faktori,
- asimptomātiski mērķa orgānu bojājumi,
- cukura diabēts,
- simptomātiska SAS vai hroniska nieru slimība.
Ārstēšanas iespējas
Medikamentu izvēle hipertensijas ārstēšanā ir milzīga. Ieguvumu no hipertensijas terapijas nosaka tieši asinsspiediena pazeminājums neatkarīgi no medikamentu grupas. Medikamenti, ko izmanto asinsspiediena kontrolei:
- angiotensīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitori,
- angiotensīna receptoru blokatori (ARB),
- Ca kanālu blokatori (CKB),
- diurētiķi,
- bēta blokatori (ESC/ESH vadlīnijas, pierādījumu līmenis I A).
Rezistentas hipertensijas gadījumā vadlīnijās definēta arī invazīva ārstēšana — nieru artēriju denervācija, bet ar piebildi, ja ir kvalificēti speciālisti tās veikšanai. Jāpiebilst gan, ka Latvijā šī metode nav valsts apmaksāta, lai gan speciālisti ir.
Kombinācijas
Galvenais pavērsiens mūsdienīgā ārstēšanā ir medikamentu kombinācijas, jo veiksmīgi kontrolēt hipertensiju visefektīvāk var tad, ja kombinē divus vai vairākus medikamentus. Jā, pacientiem nepatīk daudzi medikamenti, bet mūsdienu farmācija piedāvā fiksētas devas kombinācijas, kas pielāgojamas arī devu izvēlē. Tas ir ērtāk arī pacientam un efektīvāk kontrolē asinsspiedienu.
Pacienta izglītošana
Pēdējās hipertensijas ārstēšanas vadlīnijas uzsver mājas mērījumu nozīmi gan slimības ārstēšanā, gan pacienta līdzestības uzlabošanā. Pirmais, kas pacientam jāiemāca, — pareizi asinsspiedienu mērīt mājās. Tas, ka pacients pats seko savam asinsspiedienam, saprot medikamentu lietošanas svarīgumu un nepieciešamību, redz ārstēšanas rezultātu — sasniegtu mērķa asinsspiedienu —, noteikti uzlabo ārstēšanas efektivitāti un pacienta līdzestību, jo medikamenti jālieto ilgstoši.
Lipīdu kontrole
Vēl viens svarīgs nosacījums hipertensijas mūsdienīgā kontrolē ir lipīdu līmeņa kontrole! Jebkurš nākamais riska faktors, kas pievienojas hipertensijai, strauji palielina insulta, infarkta vai sirds mazspējas risku. Katram pacientam, kam jāsāk hipertensijas medikamentoza ārstēšana, jāapsver statīnu pievienošana, lai mazinātu mērķa orgānu bojājumus un palēninātu aterosklerozes gaitu. Eiropas Kardiologu biedrības vadlīnijas uzsver: hipertensijas pacientiem ar vidēju vai augstu risku jālieto statīni, ZBLH mērķis < 3,0 mmol/l (pierādījumu līmenis I A), bet, ja pacientam ir SAS diagnoze, ZBLH mērķis < 1,8 mmol/l (pierādījumu līmenis I A).
Jaunākie pētījumi
Zināmu revolūciju hipertensijas ārstēšanā ieviesis jaunais pētījums SPRINT. Tas pierāda efektivitātes uzlabošanos, ja asinsspiedienu pazemina zem 120/80 mmHg. Pētījumā salīdzināti klīniskie ieguvumi, sistolisko asinsspiedienu pazeminot agresīvi, < 120 mmHg (lietojot konvencionālo antihipertensīvo terapiju) un ne tik agresīvi, kā minēts vadlīnijās, < 140 mmHg. Agresīvas ārstēšanas grupā lielie sirds—asinsvadu sistēmas notikumi mazinājās par 25 %, sirds mazspējas sastopamība — par 38 %, nāve jebkura iemesla dēļ — par 27 %. Šo pašu pozitīvo efektu novēroja arī vecāko pacientu grupā virs 75 gadiem, turklāt nepalielinājās nevēlamo blakusparādību skaits. [5] Vai šis pētījums mainīs vadlīnijas? Redzēsim! Pētījums SPRINT atkārtoti apstiprina individuālas ārstēšanas nozīmi, striktākus asinsspiediena mērķus un ātrāku ārsta rīcību pacientam ar paaugstinātu asinsspiedienu. Hipertensijas ārstēšanā vislielākā nozīme ir:
- pareizām zāļu devām, lai sasniegtu ārstēšanas mērķus,
- zāļu lietošanas regularitātei,
- ilgstošai zāļu lietošanai, jo, pārtraucot medikamentu lietošanu, hipertensija atjaunojas, turklāt strauji pieaug insulta, infarkta, sirds mazspējas un pēkšņas nāves risks.
Domāju, ka nākotnē vissvarīgākais mērķis hipertensijas ārstēšanā gan pacientam, gan ārstam joprojām būs izprast paaugstināta asinsspiediena ārstēšanas nozīmi un sasniegt ārstēšanas mērķus. Un jāatceras — ar katru ZBLH pazeminājumu par 1 mmol/l un sistoliskā asinsspiediena pazeminājumu par 10 mmHg nozīmīgi mazinās lielo sirds—asinsvadu sistēmas notikumu risks.
Nefrologa skatījums
Medikamentu vēsturiskais ceļš
Pēdējos 20—30 gados būtiski mainījusies arteriālās hipertensijas terapija. Vēl pagājušā gadsimta 80. gados pamatpreparāti bija centrālas darbības līdzekļi: rezerpīns, klofelīns, metildopa. Šobrīd rezerpīna lietošana vairs nav populāra.
No medikamentiem, ko vairs neizmanto hipertensijas korekcijai, jāmin papaverīna hidrohlorīds, dibazols, diazoksīds, obzidiāns, inderāls, benzoheksonijs, pentamīns, izobarīns. Jaunu impulsu hipertensijas attīstībā deva atklājumi, kas saistās ar nieru iekļaušanos arteriālā spiediena regulācijā.
Attīstoties pētījumiem par renīna—angiotensīna—aldosterona (RAA) sistēmu, praksē sāk lietot angiotensīnu konvertējošā enzīma (AKE) inhibitorus, angiotensīna receptoru blokatorus (ARB), tiešos renīna inhibitorus, minerālkortikoīdu receptoru blokatorus (spironolaktonu), kuri uzskatāmi par nieres aizsargājošiem preparātiem.
Arteriālā hipertensija un nieres
Arteriālā hipertensija ASV joprojām ir otrais biežākais cēlonis (līdz 20 %) pacientiem ar terminālu hronisku nieru slimību (HNS). Adekvāta arteriālās hipertensijas kontrole samazinās arī hroniskas nieru slimības attīstības biežumu, jo arī tās terminālā stadijā paaugstināts asinsspiediens var kļūt ne tikai par HNS cēloni, bet arī par vienu no biežākajiem simptomiem.
Nieru slimību gadījumā svarīgi izvēlēties preparātus pēc to eliminācijas spējām. Jebkuram pacientam pirms terapijas sākšanas būtu jānosaka kreatinīna līmenis asinīs un pēc matemātiskām formulām jāaprēķina glomerulu filtrācijas ātrums (GFĀ). Samazinoties nieru funkcionālajām spējām, jākoriģē hipotensīvo preparātu devas, ja medikamenta eliminācija ir renāla.
Hipotensīvo medikamentu īpašības
AKE inhibitori
AKE inhibitori ir populāra preparātu grupa, kas ļauj pazemināt ne tikai arteriālo asinsspiedienu, bet arī proteinūriju. No šīs grupas preparātiem daļēja izvade no organisma caur aknām ir trandolaprilam, fosinoprilam un ramiprilam. Pārējie tiek izvadīti caur nierēm.
Aldosterona receptoru blokatori
ARB grupas preparāti nieru slimību gadījumā lietojami drošāk, jo visi no organisma tiek izvadīti caur aknām. Taču jāatceras, ka gan AKE inhibitori, gan ARB, veicinot glomerulu eferentās arteriolas dilatāciju, samazina GFĀ, paaugstina kālija līmeni asinīs, tāpēc rūpīgi jāseko arteriālajam asinsspiedienam, lai pārāk nesamazinātu nieru apgādi ar asinīm.
Kalcija kanālu blokatori
Kalcija kanālu blokatori samērīgi nieru funkcionālajam stāvoklim lietojami drošāk, jo arī tie no organisma izvadās caur aknām. Jāatceras, ka tādi dihidropiridīnu grupas preparāti kā nitrendipīns, felodipīns, amlodipīns, nifedipīns spēj paplašināt glomerulu aferento arteriolu un tādējādi veicināt hiperfiltrāciju, proteinūriju un perspektīvā nefrosklerozes progresēšanu. Savukārt tādiem nedihidropridīnu grupas preparātiem kā verapamils un diltiazēms, kā arī lerkanidipīns nav tik izolētas aferentās arteriolas paplašinātāju īpašības, tāpēc nieru slimību gadījumā tie lietojami drošāk.
Citi
Tādi hipotensīvie preparāti kā alfa un bēta adrenoreceptoru sistēmu blokatori, centrālas darbības preparāti un diurētiskie līdzekļi neietekmē glomerulāro asinscirkulāciju un ir drošāk lietojami.
Pēdējos gados popularitāti ieguvis bēta adrenoreceptoru blokators nebivolols, kam ir vazodilatatora īpašības un kas var uzlabot arī asinsapgādi nierēs.
Arvien lielāku nozīmi spiediena korekcijā ieņem fiksētu devu kombinētu preparātu lietošana, kur dažādi hipotensīvie preparāti tiek kombinēti vienā tabletē. Tādējādi izdodas uzlabot pacientu līdzestību medikamentu lietošanā.
Ieskats nākotnē
Jādomā, nākotnē HNS attīstības tendences noteiks efektīva arteriālā spiediena kontrole. Šeit svarīga ir pareiza arteriālās hipertensijas cēloņu noteikšana, izslēdzot t.s. sekundārās arteriālās hipertensijas, piemēram, miega apnojas sindromu, primāru hiperaldosteronismu, vairogdziedzera slimības, medikamentu lietošanu. Joprojām būtiska nozīme ir nemedikamentozām arteriālā spiediena korekcijas iespējām: pareizs uzturs ar samazinātu kaloriju daudzumu, vārāmā sāls ierobežošana uzturā, ķermeņa masas korekcija, adekvāta fiziska slodze, izvairīšanās no alkohola un smēķēšanas.
Bērnu kardiologa skatījums
Atskatoties pagātnē
Bērniem arteriālā hipertensija visbiežāk klīniski neizpaužas daudzus gadus, tāpēc, ja asinsspiedienu nekontrolējam, tad par to nemaz nezinām. Ja salīdzinām, cik bieži un kādās situācijās ģimenes ārstu praksē un stacionāros veikta asinsspiediena mērīšana bērniem pirms 20—30 gadiem (20. gadsimta beigās), tad var apgalvot, ka tas notika daudz retāk nekā mūsdienās.
Sekundāra hipertensija galvenokārt tika asociēta ar hronisku nieru slimību. Tolaik bērnu slimību grāmatās par hipertensiju informācija bija atspoguļota vien pāris lappusēs, visbiežāk akcentējot hipertensīvās krīzes kupēšanai ieteicamos medikamentus nefroloģiskiem pacientiem.
Daudzu slimnīcu bērnu nodaļā izmērīt asinsspiedienu maziem bērniem nevarēja tehniski, jo krājumā nebija piemērotas manžetes mērīšanai.
Ikviens lasītājs var mēģināt atcerēties, kādā vecumā pirmo reizi viņam mērīts asinsspiediens. Aptaujājot studentus 23—25 gadu vecumā, reti kurš atceras mērījumus bērnībā, visbiežāk pirmo reizi skolas medmāsa izmērīja asinsspiedienu pubertātes periodā.
Kopš 2004. gada ir Amerikas Pediatru akadēmijas un nedaudz vēlāk Eiropas rekomendācijas par asinsspiediena kontroli ikvienam bērnam no trīs gadu vecuma.
Arteriālā hipertensija un mūsdienas
Paaugstināts asinsspiediens šobrīd tiek uzskatīts par svarīgu bērna veselības marķieri. Hipertensija bērniem ir nozīmīgs riska faktors sirds—asinsvadu sistēmas slimību agrīnai attīstībai pieaugušo vecumā, tāpēc tā jāuztver nopietni un jādiagnosticē savlaicīgi.
Lai gan hipertensija daudz biežāk attīstās pieaugušajiem, tā mēdz attīstīties arī bērniem un pusaudžiem, tādējādi palielinot agrīnas aterosklerozes, koronārās sirds slimības, hroniskas sirds mazspējas un cerebrovaskulāru notikumu attīstības risku pieaugušo vecumā. Bērniem ar paaugstinātu asinsspiedienu ir 2,4 reizes lielāks risks slimot ar hipertensiju pieaugušo vecumā.
Bērniem hipertensija parasti klīniski neizpaužas, bet parādās jau kā mērķa orgānu bojājums. Līdz 40 % bērnu ar paaugstinātu asinsspiedienu ir sirds kreisā kambara hipertrofija un palielināts miega artērijas intima media biezums, kas ir agrīna aterosklerozes pazīme.
Ilgtermiņa pētījumi apstiprina, ka pieaugušajiem, kam diagnosticēta hipertensija, tā bijusi jau bērnu vecumā; 3—4 % bērnu 3—18 gadu vecumā ir paaugstināts asinsspiediens, 3 % — arteriālā hipertensija.
Salīdzinot ar iepriekšējo gadsimtu, būtiski palielinājusies primāras hipertensijas sastopamība bērniem, sākot no pubertātes. Mūsdienu bērnu ieradumi, dzīvesveids, mazkustīgums būtiski veicinājis to, ka aizvien vairāk ir bērnu ar palielinātu svaru.
Bērniem ar virssvaru līdz 30 % gadījumu konstatē paaugstinātu asinsspiedienu. Ikdienas praksē joprojām ir būtiski izslēgt primāros cēloņus, jo arteriālā hipertensija līdz pubertātei 85 % gadījumu ir sekundāra. Sekundārās hipertensijas biežākie cēloņi ir renovaskulāras, nieru parenhīmas, sirds un endokrīnās sistēmas slimības.
Sijājošā diagnostika
Kopš šā gada augusta ir Amerikas Pediatru akadēmijas atjaunotās klīniskās vadlīnijas hipertensijas sijājošai diagnostikai un ārstēšanai bērniem un pusaudžiem, kuras būtu ieviešamas ikdienas praksē arī Latvijā.
Vadlīnijas uzsver:
- arteriālā asinsspiediena ikgadēja mērīšana bērniem jāveic no trīs gadu vecuma;
- bērniem ar virssvaru, aptaukošanos, diabētu, aortas koarktāciju anamnēzē vai tādu medikamentu lietošanu, kas var provocēt hipertensiju, asinsspiediena mērījumi jāveic katrā vizītē;
- hipertensijas sijājošajā diagnostikā kā mērīšanas metodi var izmantot automātisko oscilometriju, taču hipertensijas apstiprināšanai jāizmanto auskultatīva metode. Hipertensijas diagnozi apstiprina, ja mērījumi veikti vismaz trīs dažādās vizītēs;
- mērījumu rezultātu novērtēšanai joprojām rekomendē izmantot procentiļu tabulas, pamatojot ar bērna vecumu, dzimumu un auguma procentili. Hipertensijas diagnozi apstiprina, ja mērījumi ir virs 95. procentiles. Mērījuma rezultātus robežās starp 90. un 95. procentili rekomendē klasificēt kā paaugstinātu asinsspiedienu. Līdz šim to klasificēja kā prehipertensiju vai robežhipertensiju;
- bērnu populācijā bieži sastop baltā halāta hipertensiju, tāpēc rekomendē 24 stundu asinsspiediena mērīšanu. Ikvienam bērnam, kam vairāk nekā gadu ir paaugstināts asinsspiediens vai 1. pakāpes hipertensija, jāveic 24 stundu mērījumi;
- primāras hipertensijas dēļ ārstēšana jāsāk ar nefarmakoloģisku terapiju vismaz sešus mēnešus, kas nozīmē fiziskas slodzes palielināšanu, dienas režīma un ieradumu maiņu. Būtiski ir novērtēt, vai pacients rekomendācijas ievēro;
- nelietderīga ir elektrokardiogrammas veikšana kreisā kambara hipertrofijas novērtēšanai, būtiskāk efektivitātes novērtēšanai ir veikt 24 stundu asinsspiediena kontroli.
Skatoties nākotnē
Primāras hipertensijas pieaugums 21. gadsimtā novērojams arvien jaunākiem bērniem. Jādomā, ka par to runāsim aizvien biežāk. Diemžēl palielinās hronisku pacientu skaits, kam hipertensija ir pavadoša slimība, piemēram, priekšlaikus dzimušie bērni, īpaši ar bronhopulmonālu displāziju, diabēta pacienti, Tērnera, Viljamsa sindroma, neirofibromatozes pacienti, pacienti pēc aortas koarktācijas korekcijas, bērni pēc orgānu transplantācijas, bērni, kuru ārstēšanā izmanto asinsspiedienu paaugstinošus medikamentus.
Lielas cerības varētu likt uz medicīnas tehnoloģiju ražotājiem, lai ierīces 24 stundu asinsspiediena mērīšanai būtu visu vecumu bērniem, šīm ierīcēm vajadzēt būt pietiekami lētām, lai tās būtu ikvienā ģimenes ārsta praksē un slimnīcas bērnu nodaļā.
Nākotnē raugos pozitīvi — jo savlaicīgāk sāksim mērīt un sekot līdzi asinsspiedienam, jo savlaicīgāk sāksim ārstēt.
Pēdējos gados vērojamas divas atšķirīgas tendences: arvien vairāk ir motivētu jauniešu, kas rūpējas par veselīga dzīvesveida ievērošanu un interesējas par sirds veselības profilaksi, bet vērojama pretēja tendence — jau pamatskolas vecumā sāk piekopt kaitīgus ieradumus (nikotīns, stimulatori), pieaug mazkustīgums un bērnu skaits ar virssvaru, kas veicina agrīnu primāras hipertensijas attīstību. Iespējams, būtiski mainīsies statistikas dati, pieaugot primāras hipertensijas biežumam jau pirms pubertātes.
