Hipertensīvā nefroskleroze, labdabīgā nefroskleroze, kā arī nefroangioskleroze Eiropā un ASV apzīmē vienu un to pašu klīnisko stāvokli. 25% slimnieku, kas sasniedz nieru mazspējas beigu stadiju (NMBS), ir hipertensīva nefroskleroze, kas ir otrs nozīmīgākais NMBS iemesls baltajai rasei. Līdz šim uzskatīja, ka ilgstoša, neārstēta arteriālā hipertensija izraisa asinsvadu remodelāciju (bojājumus), kas vēlāk izpaužas mērķa orgānu (smadzeņu, sirds, acu un nieru) bojājumos. Tagad tiek izvirzīta hipotēze, ka nieru bojājumi attīstās tiem slimniekiem, kam jau iepriekš bijuši funkcionāli nieru traucējumi, un hipertensija viena pati nemaz tik bieži neizraisa nieru bojājumus.
Epidemioloģija
Saslimstība un mirstība no insultiem, koronārās slimības, NMBS, kas saistīti ar hipertensiju, turpina palielināties. No 1985. līdz 2005. gadam hipertensijas izraisīta NMBS ASV pieauga par 140%. Tomēr atbilstīgi Eiropas Dialīzes un transplantācijas reģistra datiem tikai 12% slimnieku ar hipertensīvo nefrosklerozi katru gadu jāsāk nieru aizvietojoša terapija. Jāatzīmē gan, ka Francijā un Itālijā šis skaitlis ir lielāks - 21% un 27%.
ASV ir 60 miljoni arteriālās hipertensijas slimnieku, bet tikai 19 000 (1 uz 2200) attīstās NSBS. Noteikti nieru mazspēju veicina arī citi faktori: hiperlipidēmija, insulīna rezistence, hiperuricēmija, imūnie faktori, aptaukošanās un citi vēl nenoskaidroti faktori. [1]
Iespējams, hipertensīvā nefroskleroze primāri ir nieru sīko asinsvadu slimība ar sekundārām glomeruļu izmaiņām, bet hipertensija šos bojājumus tikai pastiprina. Arī par primārās arteriālās hipertensija cēloņiem pēdējā laikā ir atšķirīgi viedokļi. Ja agrāk uzskatīja, ka primārā arteriālā hipertensija ir tīras hroniskas neirohormonālas aktivācijas sekas, tad tagad bieži parādās ziņojumi, ka arī primārai arteriālai hipertensijai pamatā ir nieru funkcionāli traucējumi: iedzimtība, maza jaundzimušā masa ar glomeruļu mazspēju, neirovaskulāras anomālijas, citi faktori, piemēram, sīko asinsvadu bojājumi novecošanas, diabēta un aptaukošanās dēļ.
Framinghemas sirds slimību pētījums apstiprina arteriālās hipertensijas un glomeruļu filtrācijas samazināšanās lomu jaunu nieru slimību gadījumu attīstībā. Nozīmīgi arī citi faktori: diabēts, aptauko šanās, smēķēšana, dislipidēmija - palielināta zema blīvuma lipoproteīdu koncentrācija. Vecākiem pacientiem ar izolētu sistolisko arteriālo hipertensiju pierādīta neatkarīga saistība ar nieru funkcijas samazināšanos. Atbilstīgi koncepcijai par kardiovaskulāru-renālu sakarību un secību [2] šo slimību progresēšana saistīta ar vienādiem riska faktoriem un vienādu patofizioloģisku procesu, kur galveno lomu spēle angiotenzīns II, izraisot oksidatīvo stresu, vaskulāru iekaisumu, endotēlija disfunkciju. [3]
Primārā arteriālā hipertensija (PAH)
Šis apzīmējums tiek lietots, kad nav zināms specifisks hipertensijas iemesls (līdz 90% gadījumu). Līdz ar to nav skaidrs, vai PAH cēlonis ir viens (piemēram, pārmaiņas nierēs) vai multifaktorāls. Domājams, katram slimniekam nozīmīgo faktoru kombinācija var būt atšķirīga. Visvairāk pētītie faktori ir aptaukošanās, sāls patēriņš, neirohormonālās sistēmas hroniska aktivēšanās, ģenētika, maza jaundzimušā masa, neirovaskulāras anomālijas.
Ilgstoša hroniska arteriālā hipertensija (> 10 gadus un slikti ārstēta) izraisa preglomerulāro artēriju un arteriolu sašaurināšanos, kam seko glomeruļu asins plūsmas samazināšanās un išēmiskas etioloģijas nefrosklerozes attīstība. Primārās arteriālās hipertensijas izplatība pasaules iedzīvotāju vidū ir aptuveni 25%, bet vecumā no 50-75 gadiem tā jau pārsniedz 50%. Tikai 10% ir sekundārās hipertensijas, t. sk. lielākajai daļai (90%) ir renovaskulāra ģenēze.
Ļaundabīga hipertensija
Parastas AH gadījumā artēriju sieniņās noris elastīgas, hiperplastiskas pakāpeniskas pārmaiņas, kas beidzas ar sklerozi un hialinozi. Ļaundabīgu hipertensiju, kas sastopama 1% no hipertensijas slimniekiem, raksturo artēriju un arteriolu fibrinoīdā nekroze, kuras rezultātā 90% neārstētu slimnieku mirst pirmā gada laikā, bet arī optimāla ārstēšana pagarina dzīvildzi tikai līdz pieciem gadiem.
Visizteiktākās pārmaiņas vēro smadzeņu, tīklenes un nieru asinsvados. Ļaundabīgās hipertensijas vecuma diapazons var būt no jaundzimušā līdz vecam pacientam. Sistoliskais asinsspiediens var sasniegt 150-290 mmHg, bet diastoliskais - 100-180 mmHg. Keita-Vagenera III un IV pakāpes izmaiņas retīnā (hemorāģijas, eksudācija un papiledēma) ir pārliecinoši malignas hipertensijas (MH) marķieri. MH ātri komplicējas ar encefalopātiju, intrakraniālām hemorāģijām, sirds mazspēju, plaušu tūsku, akūtu miokarda infarktu vai nieru mazspēju, aortas disekciju. [4]. Ne katra arteriālā hipertensija, kas grūti padodas ārstēšanai un progresē, saucama par malignu. Strauja mērķa orgānu (smadzeņu, sirds, tīklenes un nieru) bojājumu pastiprināšanās - pat pie relatīvi neliela arteriālā spiediena - liek domāt par AH ļaundabīgo raksturu.
1. attēls
Nefroskleroze: globāla glomeruļu skleroze (bultiņa)
Hipertensīvā nefroskleroze
Hipertensīvā nefroskleroze (HN) jeb nefroangioskleroze apzīmē nieru artēriju un arteriolu bojājumu, kas rodas ilgstošas hipertensijas (gan primāras, gan sekundāras) rezultātā un izraisa hronisku nieru slimību (HNS), kam seko hroniska nieru mazspēja (HNM). Tomēr nav specifiskas patoloģiskas izmaiņas hipertensīviem nieru bojājumiem. Līdzīgas izmaiņas nieru biopsijas paraugā atrod arī normostēniskiem pacientiem, sasniegušiem ievērojamu vecumu, vai pacientiem ar diabētu.
Kas raksturīgs hipertensīvai nefrosklerozei? Interlobulāro artēriju mio-intimālā hipertrofija, hialīna deģenerācija, aferento arteriolu skleroze. Totāla glomeruļu hialinoze rezultējas ar tubulāro atrofiju un intersticiālo fibrozi (skat. 1. un 2. attēlu).
Kas tad ir HNS?
HNS raksturīgas strukturālas vai funkcionālas izmaiņas nierēs ar GFĀ atspoguļo nieru bojājumu un HNS pakāpi. Seruma kreatinīna koncentrācija vien neatspoguļo glomeruļu filtrācijas ātrumu (GFĀ).
2. attēls
Nefroskleroze: arterioskleroze ar hialīna depozītiem (bultiņas)
Hroniskas nieru slimības (HNS) iemesli ir ļoti daudzi [5]: tubulointersticiālas nefropātijas, glomerulopātijas, sistēmiskās slimības (amiloidoze, diabēts, glomerulonefrīts u. c.), hereditārās nefropātijas (nieru policistoze, hereditārais nefrīts u. c.), obstruktīvās uropātijas (prostatas hiperplāzija, retroperitoneālā fibroze, uretras obstrukcijas), autoimūnās slimības, arteriālā hipertensija (nefroangioskleroze).
HNS raksturīga lēna, progresējoša renālās funkcijas samazināšanās līdz pat NMBS. HNS riska faktoru prevalence: arteriālā hipertensija - 24% pieaugušo (≥ 18 gadiem), bet arī citi riska faktori ir nozīmīgi, turklāt tie bieži kombinējas. AKE gēnu polimorfisms, personības DD genotips asociējas ar ātrāku nieru slimības progresu.
Hipertensīvā nefroskleroze tiek diagnosticēta ~25% HNM slimnieku, galvenokārt slikti ārstētiem, ar ilgstošu un smagu gaitu. Visjutīgākie šajā ziņā ir afroamerikāņi (domājams, ģenētisku īpatnību dēļ).
Izolētā sistoliskā hipertensija (> 140/ rēķina pēc Kokrofta-Golta formulas.
20% hipertensijas slimnieku novēro mikroalbumīnūriju - nopietnu kardiovaskulārās slimības riska faktoru. Hipertensija ir vismaz divreiz biežāk pacientiem, kuru vecāki cieš no hipertensijas (konstatēta paaugstināta angiotenzīnogēna koncentrācija). Piedzimstot ar samazinātu funkcionējošo nefronu skaitu (maza jaundzimušā masa), hiperfiltrācijas dēļ ar laiku attīstās nieru funkcijas samazināšanās.
Proteīnūrija un HNS progresēšana
- Proteīns, kas filtrējas nieru kamoliņos, spēj izraisīt nieru kanāliņu šūnu bojājumu, radot progresējošu tubulointersticiālu fibrozi.
- Proteīnūrija jāuzskata ne tikai par glomerulārā bojājuma marķieri, bet arī par tiešu toksisku aģentu nieru kanāliņiem.
- Proteīnūrija raksturo nieru bojājuma pakāpi (skat. 1. tabulā).
1. tabula
HNS stadijas, GFĀ un proteīnūrija
Hroniskas nieru mazspējas simptomātika attīstās lēni un ietver anoreksiju, sliktu dūšu, vemšanas, stomatītu, garšas traucējumus, noktūriju, nespēku, ādas niezi, mentālus traucējumus, muskuļu raustīšanos un krampjus, šķidrumu retenci, barošanas traucējumus, gastrointestinālas čūlas un asiņošanas, perifērās neiropātijas.
Attīstoties HNM, nieres zaudē spēju nodrošināt elektrolītu homeostāzi, samazinās fosfātu, skābju, K+ ekskrēcija. Pie GFĀ ≤ 10 ml/min./1,73 m2 nieres zaudē urīna dilūcijas spējas, kretinīna līmenis plazmā progresīvi paaugstinās.
Ārstēšana
Hipertensīvās nefrosklerozes un HNM ārstēšana pirmām kārtām vērsta uz hipertensijas normalizēšanu. HNS progresēšanu veicinošie faktori, ko nevar ietekmēt: pacienta vecums, dzimums, rase, iedzimtība (ģimenes anamnēze).
HNS progresēšanu veicinošie faktori, ko var ietekmēt: asinsspiediens/RAS aktivēšanās, proteīnūrija, smēķēšana, aptaukošanās, sāls daudzums uzturā, olbaltumvielu daudzums uzturā, dislipidēmija, anēmija, Ca/P vielmaiņas traucējumi.
AH ārstēšanas mērķis ir 1 g/dn un/vai HNM terapijas mērķis ir 125/75 mmHg, bet slimniekiem ar diabētu -
Nemedikamentozā ārstēšana
- Normalizēt ķermeņa masu.
- Samazināt vēdera apkārtmēru (abdominālā aptaukošanās).
- Palielināt ikdienas fizisko slodzi 30-45 min.
- Samazināt uzņemtā sāls daudzumu
- Pārtraukt smēķēšanu.
- Ierobežot alkohola patēriņu
Medikamentozā ārstēšana
Ne mazāk svarīga ir medikamentozā ārstēšana ar pareizām medikamentu kombinācijām un optimālās devās.
Renoprotektīvo medikamentu grupas arteriālās hipertensijas ārstēšanai: AKE-I, ARB, Ca++ kanālu blokatori, diurētiķi, b-blokatori, a1-antagonisti, tiešie vazodilatatori, centrālās darbības vazodilatatori un renīna antagonisti.
AKE-I
(perindoprils, zofenoprils, ramiprils, fosinoprils, lizinoprils, enalaprils u. c.)
2. tabula
Rekomendācijas reproduktīvai stratēģijai pacientiem ar HNS
Efekti un indikācijas: samazina proteīnūriju, specifisks renoprotektīvs efekts slimniekiem ar nieru mazspēju - gan diabēta slimniekiem, gan bez diabēta, monoterapija mazāk efektīva vecākiem pacientiem (> 50 g.), samazina tiazīdu adversos metaboliskos efektus, samazina kreisā sirds kambara hipertrofiju, tomēr deva jāsamazina slimniekiem ar nieru mazspēju.
Nevēlamās blakusparādības: klepus ~15%, potīšu angioedēma, hiperkaliēmija, GFĀ samazināšana; veicina nieru mazspēju slimniekiem ar nieru artēriju stenozēm.
ARB
Efekti un indikācijas: samazina proteīnūriju, neizraisa klepu, sa mazina kreisā sirds kambara hipertrofiju, duālā iedarbība: PPARg receptoru aktivēšana - slimniekiem ar metabolo sindromu vai diabētu (telmisartāns). [7]
Nevēlamās blakusparādības: hiperkaliēmija, veicina nieru mazspēju slimniekiem ar nieru artēriju stenozēm, GFĀ samazināšana.
Pašlaik notiek vairāki pētījumi (EUTOPIA, MORE, VAMOS), kur pierāda olmesartāna efektivitāti endotēlija disfunkcijas ārstēšanā (mazina vaskulāro iekaisumu). [8]
RAS blokādes efekts uz nieres funkciju [9]: samazinās asinsspiediens; nierēs: ¯ vasa efferentia rezistence; ¯ intraglomerulārais spiediens; ¯ albumīna ekskrēcija; tiek aizkavēta nieru slimības progresija.
Daudzi pētījumi pierāda ievērojamu mikroalbumīnūrijas saistību ar mērķa orgānu bojājumiem. RAAS blokāde ar AKE-I aizkavē mikroalbumīnūrijas progresēšanu un pat samazina albumīna ekskrēciju: PREVEND IT pētījums, RENAAL pētījums ar losartānu, IDNT pētījums ar irbesartānu.
Ir arī daži pētījumi ar ARB, kas līdzīgi pierāda mikroalbumīnūrijas samazināšanos hipertensīviem 2. tipa diabēta slimniekiem: MARVAL pētījums ar valsartānu, IRMA II pētījums ar irbesartānu. Maz datu ir par ARB efektivitāti mikroalbumīnūrijas attīstības prevencijā. ROADMAP ar olmesartānu ir pirmais lielākais pētījums (iekļauti 4449 2. tipa diabēta pacienti) par mikroalbumīnūrijas attīstības aizkavēšanu. [10] Apstākļos, kad ir fiksēta zema nieru asinsplūsma (bilaterāla nieru artērijas stenoze, smaga "sastrēguma" sirds mazspēja ar Na un šķidruma aizturi), šie medikamenti var pasliktināt nieru funkciju, kā arī provocēt akūtu nieru mazspēju.
Ca++ kanālu blokatori
(lerkanidipīns, amlodipīns, felodipīns, nitrendipīns, nifedipīns, verapamils, diltiazems)
Efekti un indikācijas: efektīvi arī monoterapijā, īpaši veciem un melnādainiem pacientiem, potencē AKE-I un ARB efektus, nav jāsamazina deva nieru mazspējas slimniekiem.
Nevēlamās blakusparādības: angioedēma (izņemot lerkanidipīnu), bradikardija - verapamils un diltiazems.
ZAFRA pētījumā [11] pacienti saņēma lerkadipīnu 10 mg/d vai AKE-I (ramiprilu). Slimnieki bija pārsvarā ar vaskulāru nefropātiju. Statistiski ticami samazinājās proteīnūrija abās pacientu grupās. Nevienam pacientam nebija kāju tūskas.
Biežākā dihidropiridīna atvasinājumu (amlodipīns, lacidipīns) komplikācija ir potīšu tūska, kas saistīta ar aferento arteriolu dilatāciju, intrakapilārā spiediena paaugstināšanos un šķidruma pārvietošanos intersticiālā telpā. Lietojot lerkanidipīnu, potīšu tūsku iespēja ir minimāla, jo lercanidipīns dilatē arī eferentās arteriolas.
Diurētiķi
(hidrohlortiazīds, indepamīds)
Efekti un indikācijas: lieto galvenokārt tiazīdus, pastiprina natriurēzi, vazodilatācija, maksimālo efektu panāk ar mazām devām 12,5-25 mg dienā, potencē visu hipotensīvo preparātu grupu medikamentus (ietilpst visu kombinēto preparātu sastāvā).
Nevēlamās blakusparādības: hipokaliēmija, hiperlipidēmija, glikozes intolerance, hiperuricēmija un podagra, impotence; neefektīvi, ja GFĀ
Beta-blokatori
(nebivolols, karvedilols, bisoprolols, metaprolols, atenolols u. c.)
Efekti un indikācijas: kavē renīna sekrēciju, antihipertensīvais efekts ir neskaidrs, deva jāsamazina nieru mazspējas slimniekiem, neefektīvi melnādainiem pacientiem.
Nevēlamās blakusparādības: bradiaritmijas, hipoglikēmija, bronhospazmi, depresijas, samazina ABLP un paaugstina triglicerīdus.
a1-antagonisti
(karvedilols, doksazosīns u. c.)
Efekti un indikācijas: uzlabo insulīna sensitivitāti, uzlabo urīna plūsmu prostatas hipertrofijas slimniekiem, samazina holesterīna līmeni.
Tiešie vazodilatatori
Efekti un indikācijas: arteriolu dilatācija, īpaši efektīvi nopietnas hipertensijas ārstēšanai (minoksidils), nav jāsamazina deva nieru mazspējas slimniekiem.
Nevēlamās blakusparādības: galvassāpes, tahikardija, RAAS aktivēšana, tūskas, hirsutisms, T viļņa inversija.
Centrālas darbības vazodilatatori
Moksinīds, rilmenidīns, klonidīns, alfa-metildopa u. c.
Renīna antagonisti
Efekti un indikācijas: jauna medikamentu grupa (notiek pētījumi), 24 stundu asinsspiediena redukcija ar dozēšanu vienreiz dienā, samazina proteīnūriju diabēta pacientiem.
Multimedikamentoza hipertensijas ārstēšana
- Pārtraukt tādu medikamentu lietošanu, kas paaugstina asinsspiedienu, piemēram, nesteroīdie pretiekaisuma preparāti, kā aspirīns (ja tas iespējams), simpatomimētiķi, stimulanti, orālā kontracepcija, efedrīns.
- Ieteicama multimedikamentoza ārstēšana ar atšķirīgas darbības mehānismiem, piemēram:
- AKE inhibitori vai ARB + Ca++ kanālu blokatori + tiazīdu diurētiskie līdzekļi + a-blokatori;
- b-blokatori + Ca++ kanālu blokatori + a-blokatori + tiazīdu diurētiskie līdzekļi.
Daži kombinēto preparātu piemēri
- Losartāns/hidrohlortiazīds: HYZAAR (50/12,5mg); FORTZAAR (100/25mg).
- Kandesartāns/hidrohlortiazīds: Atacand Plus (16/12,5 mg).
- Perindoprils/indepamīds: Noliprel. Noliprel forte, Prenewel (2/0,625 un 4/1,25mg).
- Perindoprils/amlodipīns: Presteram (5/5; 5/10; 10/5 un 10/10mg).
- Olmesartāns/hidrohlortiazīds: Mesar Plus (20/12,5; 20/25mg).
- Valsartāns/hidrohlortiazīds: Diovan HTC (80/12,5; 160/12,5 un 160/25mg).
- Telmisartāns/hidrohlortiazīds:Micardis Plus (80/12,5mg); Pritor Plus (80/12,5mg).
- Trandolaprils/verapamils: Tarka (2/180mg).
HNM ārstēšana
- Samazināt uzturā olbaltumus, fosfātus un kāliju.
- Uzņemt D vitamīnu.
- Uzņemt pietiekami daudz kalcija, magnija.
- Pārskatīt visu medikamentu devas.
- Anēmijas ārstēšana (mērķis- Hg 11-12g/l): eritropoetīns un parenterāli Fepreparāti.
- Sirds mazspējas ārstēšana.
- Nieru mazspējas beigu stadijā nieru aizstājterapija un nieru transplantācija.
Bieži pat šķietami optimāla terapija nedod vēlamo rezultātu, un tādos gadījumos ārsti uzskata hipertensiju par rezistentu, bet nekontrolēta arteriālā hipertensija nav tas pats, kas rezistenta.
Nekontrolētas hipertensijas galvenie iemesli ir sliktā pacientu līdzestība attiecībā uz ārstu rekomendācijām par pareizu uzturu, dzīvesveidu, ieteiktajiem medikamentiem. Dažkārt ārsti iesaka nepareizas zāļu kombinācijas, turklāt nepietiekamās devās. Nepieļaujama ir pacientu pašārstēšanās, patvaļīga medikamentu devu samazināšana vai to lietošanas pārtraukšana vispār. Bieži pacientiem ir nepareizs priekšstats par arteriālā spiediena normāliem vai optimāliem skaitļiem.
Amerikas Sirds slimību asociācija formulējusi rezistentas hipertensijas definīciju: arteriālā hipertensija ir rezistenta, ja neizdodas samazināt asinsspiedienu līdz vēlamajam līmenim ar trim dažādas darbības asinsspiedienu pazeminošiem medikamentiem, t. sk. vienam jābūt diurētiskam līdzeklim, un visiem parakstītajiem medikamentiem jābūt optimālās, maksimāli efektīvās devās. [12]
Ārstēšanas problēmas
Ļoti svarīga pacientu līdzestība un sadarbība ar ģimenes ārstu. Pacientiem medikamenti jālieto pareizi un regulāri. Ieteicams nozīmēt ilgdarbības medikamentu kombinācijas (iespējams, kombinētos medikamentus), ko var lietot reizi dienā. Pie speciālista jānosūta, ja ir aizdomas par specifisku sekundāru iemeslu; jācenšas likvidēt sekundārās hipertensijas iemesls. Piemēram, nieru artēriju angioplastiju ar stentu implantāciju renovaskulārās hipertensijas gadījumos. [13]
Jāseko jaunākajiem hipertensijas ārstēšanas pētījumiem un jāizmēģina jaunākie preparāti, jāizmanto jaunākās tehnoloģijas, piemēram, invazīvā nieru artēriju simpatiskās inervācijas radiofrekventā ablācija.
Šī tehnoloģija sekmīgi tiek izmantota rezistentas hipertensijas gadījumos Latvijas Kardioloģijas centrā profesora A. Ērgļa vadībā.
Ļoti svarīgi sekot hipertensijas izraisīto mērķorgānu bojājumu simptomiem, t. sk. mikroalbumīnūrijai un GFĀ dinamikai, lai savlaicīgi izvēlētos nieru mazspējas ārstēšanas optimālākos variantus.
