Nesens problēmgadījums paziņu vidū un iepriekšēja prakse, konsultējot grūtnieces, veicināja šā raksta tapšanu. Praksē novērotas gan ideāli veselas grūtnieces un spirgti jaundzimušie, gan grūtnieces ar nelielu, it kā “nevainīgu” hipertensiju, gan retu reizi arī eklampsija ar nāves draudiem mātei un bērnam.
Klīniskie varianti
Amerikāņu akušieri un ginekologi savā National High Blood Pressure Education Programm Working Group Report on High Blood Pressure in Pregnancy izšķir četrus klīniskos variantus.
- Hroniskā hipertensija - hipertensija ≥ 140/90, kas atklāta jau pirms grūtniecības vai pirms 20. grūtniecības nedēļas.
- Gestācijas hipertensija - hipertensija ≥ 140/90, kas manifestējusies 20. grūtniecības nedēļā vai vēlāk, bet bez proteinūrijas.
- Gestācijas hipertensija ar proteinūriju - situācija, kad simptomi manifestējušies 20. grūtniecības nedēļā vai vēlāk ar hipertensiju ≥ 140/90 un proteinūriju ≥ 300 mg/24 st. Neiejaucoties ir iespējama simptomu attīstība līdz eklampsijai.
- Preeklampsija un eklampsija uz hroniskas hipertensijas fona - strauja hipertensijas paaugstināšanās virs ikdienas skaitļiem un proteinūrijas parādīšanās vai ievērojama palielināšanās, paralēli attīstoties izmaiņām citās sistēmās, - tūskai, trombocitopēnijai, augstai transamināžu aktivitātei, hemolīzei u. c.
Tātad grūtnieces asinsspiediena un glikēmijas norma ir ne daudz liberālāka nekā pārējai populācijai.
Nenoliedzami, grūtniecība ir veselas sievietes prioritāte. Diemžēl mūsdienās ideāli veselu cilvēku kļūst arvien mazāk. Ievērojot cilvēktiesības, jādod iespēja dzemdēt, tikt pie sava bērniņa arī ne gluži veselām, dažkārt pat īsti slimām sievietēm, īpaši gadījumos, kad viņas to ļoti vēlas. Ārstu patiesi aizkustina nopietni slima sieviete, kura par spīti riskam pasliktināt savu veselības stāvokli tomēr vēlas iznēsāt savu bērnu (piemēram, jau kopš bērnības slimojot ar 1. tipa cukura diabētu). Izbrīna arī tas, cik bieži jaunās un veselās no grūtniecības izvairās. Ārsta uzdevums ir palīdzēt abos gadījumos.
Vispusīga veselības pārbaude
Grūtniecība nedrīkstētu būt nejaušība, tā jāplāno - bieži atkārtota aksioma. Pirms grūtniecības nepieciešama vispusīga veselības pārbaude. Daļa šīs pārbaudes ir ginekologa kompetencē, daļa - ģimenes ārsta vai internista kompetencē. Mūsdienās vairs nekoncentrējam uzmanību uz sievietes iegurņa šaurumu vai platumu kā kādreiz, bet cenšamies "ielūkoties dziļāk", lai ar padomu varētu palīdzēt tik līdz grūtniecībai un tās laimīgam iznākumam.
Metabolais sindroms anamnēzē
Šī ielūkošanās jāsāk ar ģimenes anamnēzi. Ir svarīgi atšifrēt tās sievietes, kas nāk no ģimenes, kur kāds no vecākiem vai vecvecākiem (vai pat vairāki) ir ar metabolo sindromu. Tātad, ja asinsradinieku vidū bijusi:
- korpulence,
- arteriālā hiprtensija,
- 2. tipa cukura diabēts,
- dislipidēmija,
- žults akmeņu slimība,
- podagra,
- policistisko olnīcu sindroms.
Šādas ziņas par slimībām radinieku vidū reizēm iegūt ir problemātiski, nedaudz vieglāk ir uzzināt par agrīnos gados piedzīvotu sirds infarktu vai smadzeņu insultu. Protams, nedrīkstam atrunāt jauno pāri no grūtniecības tāpēc vien, ka kāds no sievas vecākiem vai vecvecākiem bijis korpulents un sirdzis ar ģenētiski pārmantojamo metabolo sindromu. Tomēr šajos gadījumos, plānojot grūtniecību vai novērojot grūtnieci, būs nepieciešama lielāka uzmanība: jau pirms grūtniecības samazināt lieko svaru, kontrolēt arteriālo spiedienu, laikus diagnosticēt gestācijas diabētu.
Liekais svars
Kad grūtniecība jau sākusies, badoties vairs nedrīkst, bet ievērot mērenību uztura kalorāžas ziņā gan vajag, it īpaši, ja gaidāms otrais vai trešais bērniņš. Grūtniecei nav jāēd par diviem! Uzskata, ka grūtniecības pirmajā trimestrī vajag pieņemties svarā tikai par kādu puskilogramu, varbūt nedaudz vairāk. Tālāk gan svars drīkst pieaugt par 200-350 gramiem nedēļā, bet ne vairāk! Tātad jāuzdod grūtniecei reizi nedēļā nosvērties un pierakstīt - pašas grūtnieces zināšanai un ārsta informēšanai.
Asinsspiediena kontrole
Asinsspiediena kontrole un eventuāla terapijas korekcija veicama katrā tikšanās reizē ar grūtnieci. Ja saglabājas nosliece uz hipertensiju, biežāk jākontrolē arī urīna analīze.
Cukura līmeņa kontrole
Grūtniecēm ar metabolo sindromu ģimenes anamnēzē skrīnings uz gestācijas diabētu jāveic trīs reizes:
- pirms grūtniecības,
- 12.-14. grūtniecības nedēļā,
- 24.-28. grūtniecības nedēļā.
Daļa autoru iesaka veikt šo skrīningu, analizējot cukuru asinīs tukšā dūšā un divas stundas pēc ēšanas (tā biežāk rīkojies arī šā raksta autors).
Ja tukšās dūšas glikēmija ir nedaudz virs 5,6 mmol/L, iesaka veikt glikozes tolerances testu, dodot 75 g glikozes p/o un analizējot cukuru asinīs pirms testa un divas stundas pēc. Robežjosla tukšā dūšā - 5,6 (6,1), divas stundas pēc testa - 7,8 mmol/L; divas stundas pēc ēšanas - 6,7 mmol/L.
Skrīnings diabēta virzienā nepieciešams:
- sievietēm ar metabolo sindromu ģimenes anamnēzē,
- visām adiopozām sievietēm,
- sievietēm ar arteriālo hipertensiju,
- sievietēm, kurām anamnēzē jaundzimušais virs 4,5 kg,
- sievietēm, kurām anamnēzē foetus mortus,
- pēc dažu autoru ieteikuma - visām sievietēm pēc 25 gadu vecuma.
Jaunām sievietēm ar arteriālo hipertensiju pirms grūtniecības vai grūtniecības laikā cukura līmeņa kontrole veicama tāpat kā visiem.
Hipertensijas iemeslu diferenciāldiagnostika
Metabolais sindroms
Kā rāda daži pētījumi, izmeklējot jaunas sievietes ar hipertensiju pirms un desmit gadu pēc pirmās grūtniecības, atklājas, ka, salīdzinot ar kontroles grupu (līdzīga vecuma sievietēm bez hipertensijas), viņām ir statistiski ticama lielāka insulīna rezistence (HOMA-IR) - augstāks insulīna līmenis, zemāks ABLH līmenis un vēl dažas citas metabolajam sindromam raksturīgas izmaiņas; par to jau nesen informējis V. Dzērve no LU Kardioloģijas institūta. [2] Tāpēc ir iespaids, ka jaunas sievietes hroniska hipertensija un gestācijas hipertensija ar lielāko varbūtību saistāma ar metabolo sindromu, kas sākotnēji manifestējies monosimptomātiski; ja hipertensija ir kopā ar nelielu korpulenci - bisimptomātiski. Ja vēl pievienojas gestācijas diabēts - ir jau trīs metabolā sindroma simptomi.
Nefroparenhimatozā hipertensija
Vienmēr rūpīgi jāizslēdz nefroparenhimatozā hipertensija:
- ar atkārtotām urīna analīzēm,
- nieru US,
- kreatinīna analīzi asinīs un GFĀ aprēķināšana ar Kokrofta-Golta formulu.
Sievietēm ar nefroparenhimatozo hipertensiju un nieru funkcijas traucējumiem jāpadomā, vai grūtniecību vispār var atļauties.
Vazorenālā hipertensija
Vazorenālā hipertensija ir diagnosticējama ar nieru artēriju doplerogrāfiju un PRA analīzi (ievērojot visus asins parauga noņemšanas un centrifugēšanas nosacījumus).
Aortogrāfija veicama pēc īpašām indikācijām. Tiesa, vazorenālā hipertensija biežāk vērojama cilvēkiem pāri pusmūžam (ar te ro sklerozes tipa), bet retos gadījumos kā attīstības anomālija tā gadās arī jauniem cilvēkiem.
Hormonālā hiperaktivitāte
Ārsta vispārējā praksē hipertensija saistībā ar kādu hormonālu hiperaktivitāti visbiežāk - pat līdz 15% - novērota pie primārā hiperaldosteronisma jeb Konna sindroma. Par hipertensiju jaunām sievietēm to nevar teikt. Manā praksē nav gadījusies neviena jauna sieviete ar hronisku hipertensiju vai gestācijas hipertensiju, kam pamatā būtu Konna sindroms; sievietes, tuvojoties pusmūžam, - gan. Konna sindroma marķieri: hipokaliēmija un hiperaldosteronēmija.
Feohromocitoma
Klīniskajā praksē reti sastopamā feohromocitoma (hipertensiju vidū zem 0,5%) manā praksē grūtniecēm un pirms grūtniecības gadījusies pat četras reizes. Vienā gadījumā to diagnosticēja ļoti īsi pirms dzemdībām, tomēr dzemdības uz fentolamīna fona noritēja normāli, uz topisko diagnostiku un uz operāciju paciente atgriezās apmēram pēc gada.
Citā gadījumā feohromocitomu diagnosticēja un operēja tikai kādu gadu pēc dzemdībām: grūtniecības laikā atkārtoti konstatēja mērenu hipertensiju, bet grūtniece (pati jauna ārste), nejūtot nekādas subjektīvas grūtības, norādīto terapiju bija lietojusi neregulāri, pavirši, pat neatcerējās - tieši ko. Diagnozi nejauši atklāja urologi aortogrāfijā - skaists asinsvadu kamolītis virsnierē liecināja par feohromocitomu. Abos gadījumos bērni ar Dievpalīgu piedzima veseli, dzemdības bija ritējušas normāli.
Trešais gadījums bija traģisks. Grūtniecei trešā trimestra vidū vienā ārstniecības iestādē ar katehalomīnu (KA) analīzi urīnā diagnosticēja feohromocitomu (nemeklējot lokalizāciju), bet nākamajā ārstniecības iestādē šo diagnozi neievēroja, hipotensīvā terapija bija neadekvāta feohromocitomai. Atkārtojoties smagām feohromocitomas krīzēm, vispirms aizgāja bojā auglis; nesagaidot foetus mortus iznākšanu, nomira arī grūtniece. Autopsijā - vienā virsnierē feohromocitoma, vairogdziedzerī - medullārā karcinoma. Pēdējā klīniski bijusi asimptomātiska, nediagnosticēta, vairogdziedzeris US-skopiski nebija izmeklēts. Respektīvi - MEN-II variants.
Ceturtais gadījums - arī MEN-II. 19 gadu vecai sievietei hipertensiju ārsti sākumā bija pierakstījuši hroniskam pielonefrītam. Pacientei nonākot nefroloģijas nodaļā, kolēģi konstatēja, ka pielonefrīts ir dubiozs, varbūt tikai iniciāls un nevar būt par iemeslu hipertensijai. Viņi diagnozē izvirzīja feohromocitomu, ko endokrinologi apstiprināja: atklājās pa feohromocitomai katrā virsnierē. Ar dažu mēnešu intervālu divās lumbotomijās ķirurgs izdarīja vienas virsnieres totālu izņemšanu, otru subtotāli, tā ka slimniece jau drīz pēc otrās operācijas varēja dzīvot bez substitūcijas terapijas. Kad paciente apmēram pusgadu pēc pēdējās operācijas atgriezās uz kontroli ar jautājumu - vai var atļauties grūtniecību, jo esot apprecējusies -, atklājām, ka viņai atkal ir hipertensija, atkal paaugstināts KA urīnā, turklāt vēderā izdevās sapalpēt gludu, ap 2x3 cm veidojumu (jauniete bija pavāja barojuma). Sekoja laparotomija, kurā no apzarņa ektomēja trešo feohromocitomu. Visu triju operāciju materiāli histoloģiski apstiprināja feohromocitomu. Pēc apmēram pusotra gada pacientei normālās dzemdībās piedzima vesela meitiņa. Diemžēl vēlāk pacientei dzīve sakomplicējās ar neirinomu centrālajā nervu sistēmā - atbilstīgi MEN-II variācijai.
Jāpiebilst, ka bērniem, pusaudžiem, jauniem cilvēkiem feo hromocitomas klīniskajā ainā nemēdz novērot tādas tipiskās feo hromocitomas krīzes, kādas vēro pusmūžā. Arī pieminētajām jau na jām sievietēm hipertensija bija stabila, "mierīga", subjektīvi nesajus ta. Tāpēc bez mērķtiecīgas KA analīzes jaunām sievietēm pazīt feohromocitomu praktiski nav iespējams.
Kušinga sindroms
Uz Kušinga sindroma fona parasti grūtniecības nav - kā graviditātes hipertensija tā maz domājama, bet kā hroniskas hipertensijas iemesls jaunai, pat ļoti jaunai sievietei gan. To vidū tieši pēdējos gados mūsu klīnikā atkārtoti novērots "Kušings" kā ektopiskā AKTH sindroma variants - straujas attīstības, ar visnopietnāko prognozi, gan padsmitniecei, gan divdesmitgadniecei. Tas liecina, cik nopietna ir arteriālās hipertensijas diferenciāldiagnostika jaunām sievietēm.
Skrīningam - uzmanīga pacientes apskate, kortizola un AKTH analīzes, arī DHEA-S analīze. Retā gadījumā, ja sindroma pamatā ir maligns process:
- maligna kortikosteroma,
- maligns tumors, kas izdala AKTH,
- maligna androsteroma virsnierē.
Slimība kādreiz attīstās tik strauji, ka fertilitāte vēl nav nograuta un grūtniecība var iestāties.
Vienu tādu gadījumu atceros - toreiz piedāvājām sievietei steidzami pārtraukt grūtniecību (pēc medicīniskas indikācijas), izoperēt attiecīgo virsnieri, solot iespēju atkārtot koncepciju pēc gada. Operācija bija izdevusies radikāla, bez metastāzēm; vēlāk veselai mātei piedzima vesels bērns.
Primārais hiperparatireoidisms
Arī primārs hiperparatireoidisms 50% gadījumu norit ar arteriālu hipertensiju. Parasti ar šo slimību saslimst pusmūžā un vēlāk, bet kādreiz tā var parādīties arī jauniem. Spilgts piemērs ir sieviete, kurai 19 gadu vecumā uznāk nieru kolika, "noiet" vairāki akmentiņi; 20 gadu vecumā pirmā grūtniecība, 22 gadu vecumā - otrā. Abās grūtniecībās jaunajai sievietei konstatē hipertensiju un "sliktas" urīna analīzes. Abiem jaundzimušajiem ir smagas krampju lēkmes, viens bērniņš krampju lēkmē mirst. Tikai pēc gadiem desmit, kad mātei parādījušās osteoblastoklastomas, diagnosticē un izoperē prāvu epitēlijķermenīša adenomu. Nieru kolika anamnēzē bija palikusi neievērota, hroniskai hipertensijai neveica pietiekami plašu diferenciāldiagnostiku. Toreiz šķietami neizprotamie krampji abiem jaundzimušajiem faktiski liecināja par augstu hiperkalciēmiju mātei, pēc kuras jaundzimušie nespēja adaptēties, kaut saņēma mātes pienu.
Primārā hiperparatireoidisma skrīningam pietiek ar kalcija analīzi asinīs; šīs analīzes šai grūtniecei pietrūka, maksa - bērniņa dzīvība.
Aortas koarktācija
Teorētiski jāatceras arī aortas koarktācija, un sievietei ar hronisku hipertensiju vismaz vienreiz dzīvē jāizmēra asinsspiediens arī kājās. Mērot ar parasto metodi, t. i., aptinot manšeti ap augšstilbu un fonendoskopu pieliekot pacelē, normāli spiedienam kājās jābūt augstākam nekā rokās.
Preeklampsija un eklampsija
Mūsdienās pieredzēt grūtniecei eklampsiju laikam ir tikpat nereāli kā pieredzēt diabēta slimniekam diabēta komu - tik ļoti medicīniskā aprūpe ir pietuvojusies aprūpējamajam. Tomēr gluži teorētiski varam tēmu paturpināt.
Situācijas agravācija eklampsijas virzienā varētu būt gaidāma trešajā trimestrī, īpaši tā otrajā pusē. Iespējamie riska faktori preeklampsijai ir tikuši postulēti, diemžēl saraksts ir pārāk plašs, lai dotu konkrētu norādi [3]:
- primiparitāte, īpaši agrīnā vecumā,
- preeklampsija iepriekšējā grūtniecībā vai ģimenes anamnēzē,
- obezitāte,
- arteriāla hipertensija,
- cukura diabēts,
- nieru patoloģija,
- kollagenožu tipa vaskulāras slimības,
- multiparitāte, īpaši pēc 40 gadu vecuma,
- trīnīšu grūtniecība.
Simptomi, kas liecina, ka eklampsijas iespēja var kļūt reāla:
- arteriālais spiediens ≥ 160/105,
- galvassāpes, neskaidra redze, fotofobija,
- nelielas mentālas izmaiņas,
- slikta dūša, vemšana,
- parādās vai palielinās tūskas,
- palielinās proteinūrija,
- kāpj aknu transamināžu aktivitāte.
Šajos gadījumos grūtniece ir steidzami stacionējama, negaidot visu simptomu parādīšanos. Stacionārā būs ikdienas monitorings tensijai proteinūrijai, aknu transamināzēm, trombocītu skaitam, hemolīzes rādītājiem, kalcija, kreatinīna, GFĀ rādītājiem un, protams, ārstēšana.
Ārstēšana
Jautājums, vai grūtniecei neliela hipertensija vienmēr jāārstē medikamentozi, ir diskutējams. Trešajā trimestrī neliela asinsspiediena paaugstināšanās, salīdzinot ar pirmo un otro trimestri, var būt fizioloģiska.
- Vispirms jācenšas izkārtot grūtniecei mieru un klusumu, piemēram, ja viņa vēl strādā, tad izsniedz DNL.
- Nozīmēt mazsāls vai bezsāls diētu.
- Vēlama psihoterapija. Kad vairāki mazi bērni ģimenē jau ir un grūtniecei jāveic pasmags mājas solis (arī dārzā, kūtī), jālūdz vīram vai mātei izkārtot palīdzi ikdienas rūpēm. Nepadarīti darbi, stress un troksnis ceļ asinsspiedienu.
Medikamentoza terapija
- No plašā hipotensīvo medikamentu klāsta kā grūtniecei piemērotākais un auglim vismazāk kaitīgais atzīts jau daudz pārbaudītais (kopš 1963. gada) metildopa (Dopegyt, Aldomet u. c.).
- Beta-adrenoblokatori un kombinētās darbības:
- labetolols ir pieļaujams ar iebildēm - var provocēt mātei bronhiālo astmu un auglim kaitēt sirdsdarbībai;
- nifedipīns SR arī ar iebildēm, tomēr ne kopā ar magnēzija sulfātu.
Akūtas hipertensijas kupēšanai atļauts dot vēnā hidralazīnu (p. Nepressol) vai labetololu (transdate). Krampju novēršanai joprojām par labāko atzīts vecu vecais Sol. Magnesii sulfatis vēnā; fenitoīns un nimodipīns tālu atpaliek.
- Citā praksē plaši lietotie ACE-inhibitori, AR-blokatori, jaunākie Ca kanāla bloķeri skaitās kontrindicēti, īpaši otrajā un trešajā trimestrī.
Eklampsijas preventīvā terapija vai mazas aspirīna devas, vai dažādi antioksidanti (arī E un C vitamīni), vai kalcija preparāti - visi izrādījušies maz būtiski. [4]
Vienīgais preventīvais solis, kas ir attaisnojies, - jaunām, kaut tikai viegli korpulentām sievietēm pirms grūtniecības - mainīt dzīvesveidu (vingrošana, diēta u. c.), samazināt lieko svaru. [5]
Neesmu iedziļinājies grūtniecības hipertensijas un eklampsijas patoģenēzē, jo tā līdz šai dienai, šķiet, nav īsti noskaidrota. Raksts ir tikai ar klīnisku ievirzi.
Secinājumi
- Kontrolēt arteriālo spiedienu arī jaunībā, arī it kā bez iemesla!
- Arī jauniem pacientiem veikt visai darbietilpīgo hipertensijas diferenciāldiagnostiku!
- Grūtniecības iestāšanās neapliecina, ka sieviete ir pilnīgi vesela. Viņa vienmēr vēl jāpārbauda!
- Metabolā sindroma oligosimptomātiska manifestēšanās iespējama jau agrīni. Tāpēc jaunietēm popularizējama vingrošana, optimālas kalorāžas diēta un regulāra svara un asinsspiediena kontrole.
- Jauniem cilvēkiem feohromocitoma mēdz noritēt bez tipiskām "feo" krīzēm - ar "mierīgu", gandrīz nejūtamu hipertensiju; skrīningam - tikai KA analīze, parasti d/n urīnā.
- Primāra hiperparatireoidisma skrīningam - tikai Ca analīze asinīs.
- Izvēles preparāts hipotensīvai terapijai grūtniecei - vēl arvien tikai metildopa; ekstrēmas hipertensijas gadījumā - hidralazīns vai labetolols vēnā.
- Ja novēro eklampsiju - magnēzija sulfāta un kalcija glukonāta šķīdums jāievada vēnā - kā senos laikos!
