Arteriālā hipertensija bērniem bērnu kardiologa skatījumā

Paaugstināta asinsspiediena cēloņi

Bērnu vecumā, nereti jau no dzimšanas, biežāka (90% līdz 10 gadu vecumam) ir sekundāra arteriālā hipertensija, kuras cēlonis var būt nieru, sirds-asinsvadu, endokrīnās, nervu sistēmas slimība (skat. 1. un 2. tabulu).

Primāra arteriālā hipertensija bērniem vecumā līdz 10 gadiem ir reta parādība, taču līdz ar aptaukošanās un virssvara sastopamības pieaugumu jau pirmskolas vecumā ik gadu palielinās primāras arteriālās hipertensijas pacientu skaits - tāpēc tā jāuzskata par globālu epidēmiju. Amerikas Savienotajās Valstīs pēdējos 30 gados bērnu aptaukošanās ir trīskāršojusies, paralēli pieaug prehipertensijas un hipertensijas sastopamība bērniem. [1] Līdzīga bēda skārusi arī Latvijas bērnus: Veselības ministrijas dati liecina, ka 2010. gadā 7 gadus veciem bērniem 22,7% konstatēja virssvaru un 10% aptaukošanos. [2]

Definīcija un klasifikācija

Pediatrijas praksē izmanto Fourth Report on the Diagnosis, Evalutation, and Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents arteriālās hipertensijas definīciju un klasifikāciju. [3]

Arteriālā hipertensija bērniem tiek definēta, kad sistoliskā un/vai diastoliskā asinsspiediena mērījumu rezultāti ir augstāki par 95. procentīli atbilstīgi vecumam, dzimumam, garumam; rezultāti konstatēti vismaz trīs dažādos mērījumos un trīs dažādās dienās. Jauniešiem arteriālais asinsspiediens ≥ 120/80 mmHg jāvērtē kā prehipertensīvs, lai gan ir < 95. procentīli. Arteriālās hipertensijas klasifikāciju skat. 3. tabulā.

Arteriālā asinsspiediena mērīšana

Arteriālo asinsspiedienu ikvienam bērnam pēc 3 gadu vecuma profilaktiski mēra reizi gadā.Vecumā līdz 3 gadiem to mēra situācijās, kas paaugstina risku hipertensijai: nieru slimības, iedzimtas sirdskaites, lieto medikamentus, kas paaugstina asinsspiedienu, paaugstināts intrakraniālais spiediens, jaundzimušie, ko ārstē intensīvās terapijas nodaļā. [3]

Arteriālā asinsspiediena mērīšanas metodika

• Jāveic vismaz divi mērījumi.
• Jaundzimušajiem, zīdaiņiem un pirmskolas vecuma bērniem izmanto oscilometrijas metodi (ierīcei jābūt validētai).
• Bērniem pēc 5 gadu vecuma rekomendējama auskultācijas metode. Sijājošās atlases izmeklējumā var izmantot arī oscilometrijas metodi, taču oscilometriskie mērījumi ir līdz 10 mmHg augstāki nekā tad, ja mēra auskultatīvi. Pēc paaugstināta rezultāta oscilometriski - noteikti jāveic atkārtots mērījums auskultatīvi.
• Mērot auskultatīvi, sistoliskā spiediena rezultāts ir Korotkova 1. fāze (mirklis, kad izklausa plūsmu artērijā), diastoliskā spiediena rezultāts ir Korotkova 5. fāze (mirklis, kad izzūd plūsma artērijā).
• Bērnam jāatrodas sēdus stāvoklī, roka/manžete sirds līmenī, vispirms mērījumu veic uz labās rokas, tad uz kreisās. Zīdaiņiem, pirmskolas vecuma bērniem var mērīt guļus, taču rokai jāatrodas labā ātrija līmenī, lai neiegūtu nepatiesi paaugstinātus rezultātus.
• Arteriālā spiediena mērījumiem jāizmanto manžete 40-50% platumā no ekstremitātes apkārtmēra, manžeti novieto augšdelma vidusdaļā, tā pilnībā apņem ekstremitāti (4×8 cm, 6×12 cm, 9×18 cm, 10×24 cm). Izmantojot nepiemērotu (mazāka izmēra) manžeti, var iegūt nepatiesi paaugstinātus rezultātus.
• Rezultātu izvērtēšanai jāizmanto procentīļu tabulas atbilstīgi vecumam, dzimumam, garumam un mērīšanas metodei (oscilometriski, auskultatīvi). Novērtēšanai izvēlas zemāko mērījumu rezultātu.
• Iegūstot paaugstinātus rezultātus, jāveic mērījumi uz apakšējām ekstremitātēm: bērns atrodas guļus stāvoklī, manžeti novieto uz augšstilba.
• Ja vienā mērījumā iegūts augsts rezultāts, jāveic vismaz divi atkārtoti mērījumi; ja atkārtota mērījuma rezultāti liecina par paaugstinātu asinsspiedienu, vizītes beigās mērījums jāatkārto, lai izslēgtu "baltā virsvalka" hipertensiju. Hipertensijas diagnozi apstiprina tikai persistējoši augsta asinsspiediena rezultāti trīs atkārtotās vizītēs. Pēc hipertensijas diagnozes apstiprināšanas jāiekārto mērījumu dienasgrāmata. [3]

Klīniskie simptomi un diferenciāldiagnostika

Arteriālā hipertensija bērniem bieži norit asimptomātiski, kā biežākie simptomi tiek minēti deguna asiņošana, galvassāpes, aizkaitināmība. Sarunā ar pacientu un/vai vecākiem svarīgi jautāt par iepriekšējiem asinsspiediena mērījumu rezultātiem, izzināt augšanas un attīstības tempu, lai novērtētu endokrīno sistēmu. Izslēgt iespējamu traumu anamnēzē: galvas traumas dēļ var būt paaugstināts intrakraniālais asinsspiediens, nieru traumas dēļ attīstās nieru tromboze. Urīnizvadsistēmas slimību dēļ attīstās enurēze, hematūrija. Izzināt, kādus medikamentus pacients lieto, vai ir kaitīgie ieradumi (smēķēšana, stimulantu, narkotiku, stipras tējas, kafijas lietošana). Būtiski uzzināt ģimenes anamnēzi: arteriālās hipertensijas, cukura diabēta, aptaukošanās, nieru attīstības anomāliju, iedzimtu sirdskaišu, hiperlipidēmijas, insultu, endokrīnu patoloģiju esība, kā arī nabas asinsvadu katetrizācija agrīnā vecumā.

Izmeklējot pacientu, jānosaka precīza ķermeņa masa, augums, jānovērtē pēc procentīlēm, lai precīzi varētu analizēt asinsspiediena mērījuma rezultātus. Mērījumus virs 95. procentīles iegūstot arī nākamajās divās vizītēs divos vai vairāk mērījumos, jāveic mērījumi uz visām ekstremitātēm (starpība starp augšējām un apakšējām ekstremitātēm ≥ 20 mmHg norāda aortas koarktāciju). Sekundāras arteriālās hipertensijas diferenciāldiagnostikai nepieciešama urīna analīze, urīna uzsējums, bioķīmiskajos rādītājos jānosaka urīnvielas, kreatinīna, elektrolītu līmenis, nepieciešama nieru sonogrāfija ar doplerogrāfiju, elektrokardiogramma, ehokardiogrāfija, okulista, neirologa konsultācija, jānosaka vairogdziedzera hormonu līmenis, glikozes, holesterīna līmenis, aldosterona, vanilīnmandeļ- skābes, 17-ketosteroīdu un 17-hidroksikortikosteroīdu līmenis diennakts urīnā.

Bērniem pēc 5 gadu vecuma (manžetes izmēra dēļ) arteriālās hipertensijas diagnozes apstiprināšanai un terapijas efektivitātes novērtēšanai veicama diennakts asinsspiediena kontrole. Ieteikumi 24 h arteriālā asinsspiediena kontrolei:

• diagnostiskos nolūkos:

            o apstiprināt hipertensijas diagnozi pirms antihipertensīvas terapijas sākšanas,

            o 1. tipa cukura diabēts,

            o hroniska nieru slimība,

            o nieru, aknu, sirds transplantācija;

• antihipertensīvas terapijas laikā:

            o refraktoras hipertensijas izslēgšanai,

            o hipotensijas simptomi,

            o asinsspiediena kontrole pacientiem ar mērķa orgānu bojājumu (acis, nieres, miokards);

• citi stāvokļi:

            o klīniskie pētījumi,

            o aizdomas par kateholamīnu sekretējošiem audzējiem. [4]

Ārstēšana

Lai novērstu mērķa orgānu bojājumu un hipertensīvo krīzi, vislabākā ir kombinēta pieeja: ieradumu, uztura, dzīvesveida maiņa un terapija ar medikamentiem. Terapijas mērķis ir sasniegt asinsspiediena mērījumu rezultātu < 95. procentīle bērniem ar nekomplicētu arteriālu hipertensiju, bez mērķa orgānu bojājuma. Bērniem ar hronisku nieru slimību, cukura diabētu un mērķa orgānu bojājumu terapijas mērķis ir asinsspiediena rezultāts < 90. procentīle. Diemžēl daudzi medikamenti, kas efektivitāti pierādījuši pieaugušo praksē, nav izrakstāmi bērniem, kas jaunāki par 12 gadiem, jo nav veikti klīniskie pētījumi, kur būtu definēts to drošums un devas.

Pacients ar sekundāru arteriālo hipertensiju kardioloģiskas ģenēzes dēļ

Ārstēšanas principi pacientam ar sekundāru arteriālo hipertensiju kardioloģiskas ģenēzes dēļ:

• novērš cēloni - plāno sirdskaites invazīvu/ķirurģisku korekciju;
• diēta, režīms, kaitīgo ieradumu izskaušana, sāls patēriņa ierobežošana;
• medikamentoza terapija līdz korekcijai un pēc tās, ja saglabājas hipertensija:

            o sāk ar mazāko antihipertensīvā medikamenta devu,

            o ja nav efekta → palielina līdz maksimālajai devai, ko torelē 4-8 nedēļās,

            o ja nav efekta → pievieno otru antihipertensīvo līdzekli, visbiežāk diurētiķi (mazāko devu),

            o ja nav efekta → palielina otrā antihipertensīvā līdzekļa devu.

Izvēloties medikamentu, jāizvērtē pamatslimība un blakusslimības! Kā biežākais kardioloģiskais cēlonis sekundārai hipertensijai atzīmējama aortas koarktācija vai rekoarktācija pirms korekcijas un nereti agrīnā pēckorekcijas periodā. Pacientiem ar aortas koarktāciju, aortas rekoarktāciju, aortas stenozi (līdz korekcijai un pēc korekcijas, ja saglabājas arteriālā hipertensija) izvēles medikamenti: β blokatori. Pacientiem ar hipertrofisko kardiomiopātiju izvēles medikamenti: kalcija kanālu blokatori vai β blokatori. Nav ieteicams lietot diurētiķus. Amlopidine pēc 6 gadu vecuma 2,5-5 mg/dnn (1 ×/dienā), kontrindicēts pacientiem ar atrioventrikulāro blokādi.

Propranolol 1-2 mg/kg/ dnn, maks. 4 mg/kg/dnn (2-3 ×/dienā).

Metoprolol 1-2 mg /kg/dnn, maks. 6 mg/kg/dnn (2 ×/dienā), kontrindicēts pacientiem ar astmu un cukura diabētu).

Ārstēšanas principi bērniem ar primāru arteriālu hipertensiju

Nemedikamentozai terapijai jābūt pirmajai un svarīgākajai terapijas sastāvdaļai: ķermeņa masas samazināšana (ja palielināta); sāls patēriņa ierobežošana; fiziskās slodzes palielināšana; kaitīgo ieradumu (smēķēšanas, stimulējošo vielu lietošanas) izskaušana. Jāievieš dienas uztura, fizisko aktivitāšu dienasgrāmata.

Medikamentozu terapiju sāk, ja sešus mēnešus nav efekta no nemedikamentozajiem pasākumiem. Medikamentozu terapiju sāk uzreiz pacientiem ar sekundāru hipertensiju, simptomātisku hipertensiju, mērķa orgānu bojājumu, kreisā ventrikula hipertrofiju ehokardiogrāfiski, 1. vai 2. tipa cukura diabētu, dislipidēmiju vai citiem koronāro artēriju riska faktoriem.

• Terapiju sāk ar mazāko antihipertensīvā medikamenta devu, kā pirmās izvēles līdzekli ordinē AKE inhibitoru vai ARB (mazāko devu);
• ja nav efekta → palielina līdz maksimālai devai, ko torelē 4-8 nedēļās;
• ja nav efekta vai ja ir blaknes → pievieno otru antihipertensīvo līdzekli: kalcija kanāla blokatoru vai tiazīdu grupas diurētiķi;
• →palielina devu otrajam antihipertensīvajam līdzeklim;
• ja nav iedarbības pēc divu medikamentu precīzas un maksimālo devu lietošanas- jāapsver nediagnosticēta sekundāra arteriālā hipertensija.

Bēta blokatoru efektivitāte primāras arteriālās hipertensijas ārstēšanā nav pierādīta, tāpēc tos nevajadzētu izrakstīt, turpretī kalcija kanāla blokatorus bez kombinācijas ar diurētiķiem var lietot. [5]

Medikamenti

AKE inhibitori:

• Captopril 0,3-0,5 mg/kg/reizes deva, maks. 6 mg/kg/dnn (3 ×/dienā);
• Enalapril 0,08 mg/kg/dnn, maks. 5 mg/dnn (1-2 ×/dienā);
• Lisinopril 0,07 mg/kg/dnn, maks. 5 mg/dnn (1 ×/dienā).

AKE inhibitoru blakus iedarbība - izsitumi, tūskas, leikopēnija, garšas izmaiņas, klepus. Kontrindikācijas: grūtniecība, nieru artēriju stenoze, hiperkaliēmija.

ARB - angiotenzīna receptoru blokatori: Losartan 0,7 mg/kg/dnn, maks. 50 mg/dnn (1 ×/dienā). Kontrindikācijas: grūtniecība, nieru artēriju stenoze, hiperkaliēmija.

Kalcija kanālu blokatori:

• • Amlopidine pēc 6 gadu vecuma, 2,5-5 mg/dnn (1 ×/dienā), kontrindicēts pacientiem ar atrioventrikulāro blokādi;
• • Nifedipine 0,25-0,5 mg/kg/dnn (1-2 ×/dienā).

Diurētiķi:

• Hydrochorothiazide 1 mg/kg/dnn, maks. 3 mg/kg/dnn (1 ×/dienā);
• Furosemid 0,5-2 mg/kg reizes deva, maks. 6 mg/kg/dnn (1-2 ×/dienā);
• Spironolactone 1 mg/kg/dnn, maks. 3,3 mg/kg/dnn (1-2 ×/dienā).

Hipertensīvā krīze

Hipertensīvas krīzes laikā novēro strauju arteriālā asinsspiediena paaugstināšanos > 95. procentīle un klīniski konstatē neiroloģiskus traucējumus (galvassāpes, redzes traucējumus, reiboni, apziņas traucējumus, krampjus), sirds mazspēju vai plaušu tūsku. Bērniem hipertensīvā krīze biežāk attīstās sekundāras hipertensijas gadījumā. Nepieciešama neatliekama medikamentoza palīdzība: stundas laikā jāpazemina asinsspiediens, lai novērstu dzīvībai svarīgu orgānu funkciju traucējumus. Tālākajā terapijā jāpazemina 48-72 stundās, lai neradītu galvas smadzeņu un sirds išēmiju.

• Pacients jāstacionē!
• Līdz stacionēšanai ģimenes ārsts vai pediatrs sāk terapiju ambulatori: Nifedipine 0,3-0,5 mg/kg sublingvāli vai p/o (var atkārtot pēc 30 minūtēm), maks. 40 mg (blakus iedarbība- tahikardija, šķidruma aizture, sārtums).
• Ja nav efekta, sāk Labetalol ievadi intravenozi: sāk ar 0,2 mg/kg, palielina līdz 0,4 mg/kg, ievadot lēni i/v ik 10 min., maks. 4 mg/kg kopējā deva (nelietot pacientiem ar sirds mazspēju, astmu, bradikardiju).
• Furosemide 1-4 mg/kg stundas laikā i/v pilienos diurēzes veicināšanai.
• Ja nav efekta, pacientu stacionē intensīvās terapijas nodaļā, ar perfuzoru i/v ievada Nitroprussid-natrium 1-3 μg/kg/min.
• Atrisinot hipertensijas krīzi, sāk uzturošo medikamentozo terapiju. [5]

Arteriālās hipertensijas pacientu novērošana

• Nekomplicēta arteriālā hipertensija, nesaņem medikamentozu terapiju - jānovēro 6 mēnešus, nereti asinsspiediens pazeminās spontāni. Kamēr asinsspiediens normalizējas, mēra 1-2× nedēļā, tālāk 1× 3 nedēļās.
• Medikamentozās terapijas laikā mēra asinsspiedienu 1-2× nedēļā līdz normalizācijai, tālāk 1× 3 nedēļās.
• Medikamentus reducē 1-2 gados un atceļ, ja asinsspiediens normāls.
• Bez terapijas - kontrolē 2× gadā.
• Ja asinsspiediens atkal paaugstinās, no jauna lieto medikamentus un aktīvi novēro.

Noslēgums

Arteriālā hipertensija un jo īpaši hipertensīvā krīze bērniem saistās ar nozīmīgu saslimstību un var būt nāves cēlonis, tāpēc svarīga ir šo pacientu atpazīstamība un cēloņu novēršana. Lai gan pēdējos desmit gados parādījušies jauni un efektīvi medikamenti, ļoti būtiski ikvienam bērnam no mazotnes būt fiziski aktīvam, izvēlēties pareizu uzturu, izskaust mazkustīgumu, kaitīgos ieradumus ģimenē. Svarīgi apzināt katras ģimenes riska faktorus koronārai sirds slimībai, lai novērstu vai mazinātu to izpausmes nākamajās paaudzēs. Arteriālā asinsspiediena mērīšanai bērnam pēc trīs gadu vecuma jābūt rutīnas izmeklējumam ikgadējā vizītē pie ģimenes ārsta. Negaidot robežhipertensiju vai augsti normāla asinsspiediena stāvokli, jārūpējas par uzņemto kaloriju patēriņu, adekvātu fizisko slodzi ikdienā un ikvienas pamatslimības efektīvu ārstēšanu, kas novērstu hronisku slimību attīstību.