Viena no unikālajām visu zīdītāju kuņģa īpatnībām ir spēja producēt daudz sālsskābes. Šis process ir viens no posmiem komplicētā sistēmā, kas regulē uztura uzņemšanu. Kuņģa skābes sekrēcija ir dažādu regulatoru signālu rezultāts. Sekrēcija var sākties vairāku faktoru dēļ, kas saistīti ar uztura uzņemšanu un indivīda kaloriju statusu.
Kuņģa skābes ATF—āzes atkarīgais sūknis lokalizējas parietālo šūnu citoplazmatiskajā membrānā. Aktivējoties tas translocējas šūnu kanalīkulārajā membrānā, kur apmaiņā pret K+ joniem pārvieto H+ jonus uz kanalikulāro telpu. Kuņģa skābes sekrēcija atkarīga gan no pārtikas stimulācijas, gan no neiroendokrīnajiem mehānismiem, ietekmējot gastrīna, histamīna, hipofīzes adenilatciklāzes aktivējoša peptīda un acetilholīna aktivāciju. Ir arī citi veidi, kā ietekmēt kuņģa skābes izdales aktivitāti. [1]
Gastroezofageālā refluksa slimība
Vienu no pirmajām vietām gremošanas trakta slimību sarakstā ieņem gastroezofageālā refluksa slimība (GERS) un ar šo slimību saistītie sarežģījumi, arī barības vada vēzis. Lai gan ir dažādi jauni medikamenti un paplašinājušās ārstu zināšanas, problēma joprojām ir aktuāla. GERS ir normālas antirefluksa barjeras funkciju vājuma sekas, kas normā pasargā pret biežu un patoloģiski lielu gastroezofageālo atvilni jeb situāciju, kad kuņģa saturs no kuņģa pārvietojas atpakaļ uz barības vadu. Epidemioloģiskie dati ir ļoti variabli un atkarīgi no tā, vai diagnozes pamatā ir slimības simptomi (parasti grēmas) vai slimības pazīmes (t.i., ezofagīts). Ja GERS definē kā grēmas vai skābes atvilni vismaz reizi nedēļā, sastopamība rietumu pasaulē variē 10—20% robežās un mazāk kā 5% Āzijas valstīs. Izplatība Ziemeļamerikā ir lielāka nekā Eiropas valstīs. Starp slimības riska faktoriem atzīmē aptaukošanos un novecošanu. Ar vecumu palielinās GERS komplikāciju prevalence, kas izriet no skābes kumulatīvās iedarbības uz barības vada gļotādu. Iespējamie aizsardzības faktori ir tauku daudzuma ierobežošana uzturā, mazāka ķermeņa masa un kuņģa skābes izdale, kas var būt saistīta ar Helicobacter pylori infekciju. Sievietes un vīriešus GERS skar gandrīz vienādās proporcijās. [2; 3]
Klīniskās formas un to raksturojums
GERS var iedalīt divās grupās: endoskopiski pozitīva (40%), kad gastroskopijas izmeklējumā iespējams noteikt bojājumus barības vadā; un endoskopiski negatīva jeb ENGERS (60%), kad pacientam ir sūdzības, toties nav organisku izmaiņu barības vadā. Raksturīgas GERS sūdzības ir dedzināšana vai sāpes aiz krūšu kaula, skābes regurgitācija, rīšanas traucējumi (līdz 30% GERS pacientu). Retāk novēro hipersalivāciju, odinofāgiju, atraugas, žagas, sliktu dūšu, vemšanu. Ārpus barības vada GERS simptomi, kas rodas refluksa dēļ citos orgānos (rīklē, balsenē, bronhos, plaušās, vidusausī, sinusos, sirds koronārajos asinsvados, mutes dobumā), ir sinusīts, vidusauss iekaisums, hronisks klepus, balss aizsmakums, miega traucējumi. Ir noteikta GERS saistība ar bronhiālo astmu. Ārpus barības vada orgānu bojājumi var rasties ne vien endoskopiski pozitīvas GERS, bet arī ENGERS gadījumā, kā arī tad, ja barības vada bojājuma pazīmju nav. [2; 4]
Patoģenēze un slimības gaita
GERS izcelsmes dominējošais faktors ir sālsskābes vai pepsīna kontakts ar barības vada gļotādu. Refluksa dēļ vairākumam pacientu sālsskābes un pepsīna daudzums barības vadā ir palielināts un gļotādu bojājošo substanču ietekme diennakts laikā ilgstošāka nekā veseliem. Daļai slimnieku sālsskābes daudzums barības vadā tomēr ir pilnīgi normāls vai pat mazāks nekā veseliem cilvēkiem. Bojājumi šajā gadījumā rodas barības vada aizsargmehānismu mazspējas dēļ, bet sūdzību cēlonis (īpaši bieži ENGERS gadījumā) ir barības vada gļotādas pārmērīgs jutīgums. [1; 2]
Iespējams, ka barības vada bojājumus var izraisīt arī žults, tomēr, ja trūkst sālsskābes, tad žults bojājošā ietekme nav liela un t.s. "sārmainie ezofagīti" rodas reti. Dažiem GERS pacientiem slimība norit asimptomātiski. Šādu slimības gaitu skābes aciditātes un sāpju sajūtas uztveres samazināšanās dēļ biežāk novēro gados vecākiem pacientiem. Šiem pacientiem slimību konstatē komplikāciju izveidošanās posmā, kad slimība jau bijusi ilgi. [1; 2]
Pretstatā izplatītam viedoklim dzīvesveids nav dominējošais faktors GERS patoģenēzē, jo nav izdevies pierādīt, ka pārmaiņas dzīvesveidā būtiski ietekmētu slimības gaitu. GERS slimniekiem dzīves kvalitāte bieži vien ir slikta. Vidēji tā ir sliktāka nekā bronhiālās astmas vai dekompensētas sirds mazspējas slimniekiem. Dzīves kvalitāte pasliktinās proporcionāli grēmu biežumam, īpaši, ja sūdzības parādās divas vai vairākas reizes nedēļā. Starp GERS pavadošām slimībām atzīmē arī kairinātas zarnas sindromu (36% gadījumu) un psiholoģisku distresu (41% gadījumu). Šīs pavadslimības vēl vairāk pasliktina GERS pacienta dzīves kvalitāti un nelabvēlīgi ietekmē atbildes reakciju uz ārstēšanu. Klīniski nelabvēlīgu slimības variantu (t.i., sūdzības ir ļoti traucējošas) vienādi bieži konstatē gan endoskopiski pozitīvas GERS, gan ENGERS gadījumā. [1; 2]
GERS diagnostika
- Empīriski GERS diagnozi var noteikt pēc slimībai tipiskas klīniskās simptomātikas.
- Protonu sūkņa inhibitoru (PSI) tests: PSI grupas preparāts lielā devā (standartdevā 2 reizes dienā/dubultdevā 1 reizi dienā) vismaz 2 nedēļas ilgā ārstēšanas kursā. Pozitīvs rezultāts līdz 50% gadījumu (testa jutība 68—83%). Ja pēc 2 nedēļas ilga ārstēšanas kursa sūdzības nemazinās, diagnostisko ārstēšanu var pagarināt līdz 8 nedēļām.
- Ezofagogastroduodenoskopija (EGDS): pozitīva atrade 20—60% gadījumu. Nav pirmās izvēles diagnostiskā metode pacientiem ar tipisku GERS simptomātiku. Izvēles metode endoskopiski pozitīvas GERS apstiprināšanai un barības vada bojājumu smaguma noteikšanai, stāvokļa izvērtēšanai dinamikā. EGDS īpaši svarīga ir "sarkanā karoga" simptomu (disfāgija, svara zudums, hematomēze, odinofāgija, aizrīšanās epizodes, nepārtrauktas sāpes) gadījumā, GERS simptomu pasliktināšanās gadījumā pēdējos 6 mēnešos (epizodes vismaz 2 reizes nedēļā) un tad, ja sūdzības nav izdevies mazināt pēc 2 mēnešus ilgas PSI lietošanas.
- Barības vada un kuņģa rentgenoskopija: gadījumos, ja dažādu apsvērumu dēļ nav iespējama EGDS.
- Barības vada 24 stundu pH—metrija.
- Barības vada monometrija. [1; 2; 5]
Ārstēšana
Gastroezofageālā atviļņa slimnieku ārstēšanas taktiku nosaka slimības klīniskās gaitas smagums. Ir trīs GERS ārstēšanas paņēmieni: dzīvesveida un ēšanas režīma korekcija, medikamenti, operācija. Lielākajai daļai slimnieku dzīvesveida un ēšanas rekomendācijas kā izolēts ārstēšanas paņēmiens praktiski ir neefektīvs. Medikamentozas ārstēšanas līdzekļi ir histamīna 2. tipa receptoru antagonisti (cimetidīns, ranitidīns, nizatidīns, famotidīns), PSI (omeprazols, rabeprazols, esomeprazols, pantoprazols) un gļotvielas jeb pārklājējvielas (piem., sukralfāts). Vēl terapijā var pievienot prokinētiķus (metoklopramīdu, domperidonu) un antacīdus. Ārstēšanas kursa ilgumu nosaka:
- ENGERS un vieglas pakāpes GERS (A, B pakāpes refluksa ezofagīts);
- smagas pakāpes GERS (C, D pakāpes refluksa ezofagīts). [1]
Divpadsmitpirkstu zarnas un kuņģa čūla
Kuņģa čūla (KČ) vai divpadsmitpirkstu zarnas čūla (DČ) rodas tad, ja agresīvā ietekme pārspēj gļotādas aizsargspēju. Peptisku čūlas slimību raksturo gļotādas viendabīguma pārtraukums jeb defekta izveidošanās kuņģī un/vai divpadsmitpirkstu zarnā. Sālsskābes un pepsīna kaitīgās iedarbības ietekmē defektu no neskartajiem audiem norobežo sarkans/sārts valnis/mala. Bojājumu var radīt četri būtiski faktori: Helicobacter pylori, nesteroīdie pretiekaisuma līdzekļi (NSPL), hipersekrēcija, spriedze. Divi no tiem (H. pylori infekcija un NSPL) divpadsmitpirkstu zarnas čūlu izraisa 97% gadījumu, bet kuņģa čūlu — 95% gadījumu. Epidemioloģiskie dati par peptisko čūlas slimību pēdējā gadsimtā ievērojami mainījušies. KČ un DČ sastopamības biežums samazinājies paralēli H. pylori izplatības samazināšanas procesam pasaulē. Čūlas slimība no hroniski recidivējošas pārtapusi ārstējamā. Bet šis labvēlīgais moments tika izjaukts ar pasaulē pieaugošu NSPL lietošanu, kas ir otrais biežākais slimības rašanās iemesls. Pie peptiskas čūlas slimības komplikācijām pieder asiņošana, perforācija, penetrācija, obstrukcija un malignizācija. [7; 8]
Klīnika
Klasiskie simptomi
- Dedzinošas sāpes pakrūtē. Sāpju mazināšanās pēc ēšanas vai pēc antacīdu, sālsskābes sekrēciju mazinošu medikamentu lietošanas. Sāpes var izstarot uz krūškurvi, muguru vai citiem vēdera reģioniem.
- Nakts sāpes.
- Sāpes tukšā dūšā jeb bada sāpes.
- Dispeptiskās parādības.
- Krišanās svarā.
NSPL ģenēzes čūlas slimības gadījumā sāpju var nebūt. "Klusas" jeb asimptomātiskas čūlas konstatētas pat 40% gadījumu. [7; 8]
"Sarkanā karoga" simptomi
"Sarkanā karoga" simptomi pacientiem ar aizdomām par peptisko čūlas slimību:
- vecums > 55 gadi;
- gremošanas trakta augšējās daļas vēzis ģimenes anamnēzē;
- akūta vai hroniska asiņošana no kuņģa—zarnu trakta;
- neskaidras ģenēzes dzelzs deficīta anēmija;
- kreisās puses supraklavikulāra jeb Virhova mezgla limfadenopātija;
- palpējama masa vēdera dobumā;
- persistējoša vemšana;
- progresējoša disfāgija;
- ķermeņa masas zudums. [7]
Diagnostika
- Ezofagogastroduodenoskopija: ļauj vizualizēt gļotādu un konstatēt defektus. Diagnostikas grūtības rada čūlas atrašanās divpadsmitpirkstu zarnas bulbus daļas mugurējā sienā, pārejas zonā no bulbus uz postbulbāro posmu un duodenum descendējošajā daļā, kuņģa kardijas daļā un kuņģa leņķa reģionā. Svarīga metodes priekšrocība ir iespēja paņemt biopsijas materiālu, jo ir malignas patoloģijas risks, īpaši kuņģa čūlas gadījumā. Pacientiem ar kuņģa čūlu endoskopisks izmeklējums jāatkārto pēc aptuveni 8 nedēļām, lai izvērtētu čūlas sadzīšanu.
- Kontrasta radiogrāfija: izmeklējuma efektivitāte salīdzinājumā ar endoskopisko ir sliktāka. Indicēta pacientiem ar stenotiskām izmaiņām gremošanas traktā, kas endoskopisku izmeklēšanu padara neiespējamu.
- Helicobactr pylori diagnostika. Inficēšanos ar H. pylori var noteikt ar invazīvām un neinvazīvām diagnostiskām metodēm. Pirmā grupa: ātrais ureāzes tests, endoskopijā paņemta audu parauga histoloģiska izmeklēšana, baktēriju kultivēšana un polimerāzes ķēdes reakcija. Otrā grupa: antigēna konstatēšana fēcēs un urīnvielas elptests.
Ārstēšana
Peptiskas čūlas ārstēšanas zelta standarts ir protonu sūkņa inhibitori (omeprazols, rabeprazols, esomeprazols, pantoprazols). Ja pacients tos nepanes, tad 2. līnijas shēmā ir histamīna 2. tipa receptoru antagonisti (cimetidīns, ranitidīns, nizatidīns, famotidīns). Pārējie medikamenti var būt tikai papildu terapijas veids atsevišķos gadījumos. Ja čūla radusies H. pylori dēļ, tad pēc speciālas shēmas jāveic H. pylori eradikācija. [7; 8]
Dispepsija
Terminu "dispepsija" lieto, lai aprakstītu virkni augšējā gremošanas trakta simptomu, kas izpaužas vismaz 4 nedēļas. Agrāk jēdzienu "dispepsija" izmantoja, lai apzīmētu tādus simptomus kā diskomforts vēderā, abdominālas sāpes vai spiediens, kas asociējas ar postprandiālo pilnuma sajūtu, ātru piesātinājumu, anoreksiju, atraugām, sliktu dūšu, vemšanu, vēdera uzpūšanos, dedzināšanu un regurgitāciju. Šobrīd pēc Romas III kritērijiem par dispepsijai specifiskiem uzskata tikai četrus simptomus:
- apgrūtinoša postprandiāla pilnuma sajūta;
- ātra sāta sajūta;
- sāpes;
- dedzināšana epigastrijā.
Pārējos simptomus uzskata par pavadošiem. Dispepsijas pacientu klīniskā izmeklēšanā bieži var atklāt sūdzību cēloni. Tomēr ir situācijas, kad klīniskais novērtējums nespēj izskaidrot dispepsijas iemeslu. To sauc par funkcionālo dispepsiju.
Dispepsija ir recidivējoša slimība, kas izpaužas ar ikgadēju simptomu recidīvu aptuveni pusei pacientu, tāpēc tā ievērojami pasliktina pacientu dzīves kvalitāti, radot bailes par nopietnu patoloģiju. Epidemioloģiskie rādītāji dažādos pētījumos variē, tas saistīts ar kritērijiem šīs patoloģijas definēšanā. Kopumā dispepsijas simptomu izplatība populācijā svārstās 10—45% robežās, ikgadēja incidence ir 1—6%, biežāk sievietēm nekā vīriešiem. [9]
Klīnika
Funkcionālo dispepsiju jeb situāciju, kad sūdzību cēlonis netiek atklāts, dala šādos sindromos: postprandiāla distresa sindroms un epigastrālo sāpju sindroms. Funkcionāla dispepsija:
- postprandiāla pilnuma sajūta;
- ātrs piesātinājums;
- sāpes epigastrijā;
- dedzināšana epigastrijā.
Kā arī nav pierādījumu par strukturālo slimību, kas varētu izskaidrot simptomus. [9]
Postprandiāla distresa sindroms
Jābūt vienam vai abiem no šiem simptomiem:
- traucējoša pilnuma sajūta pēc parasta ēdiena daudzuma uzņemšanas vairākas reizes nedēļā;
- ātrs piesātinājums, kas neļauj uzņemt normālu ēdiena daudzumu, vairākas reizes nedēļā.
Pavadošie simptomi: vēdera uzpūšanās, atraugas vai slikta dūša pēc ēšanas; var pavadīt epigastrālo sāpju sindroms.
Epigastrālo sāpju sindroms
Jābūt visiem simptomiem:
- sāpes vai dedzināšana epigastrijā vismaz reizi nedēļā;
- sāpes ir intermitējošas;
- nav izpausmju citos vēdera vai krūšu reģionos;
- nav atvieglojuma pēc defekācijas vai gāzu izejas;
- neatbilst žultspūšļa vai Oddi sfinktera traucējumu kritērijiem.
Pavadošie simptomi: sāpes var būt dedzinošas, bet bez lokalizācijas aiz krūšu kaula; sāpes parasti saistītas ar ēdiena uzņemšanu, bet var parādīties arī badošanās laikā; var pavadīt postprandiāla distresa sindroms. [9]
Diagnostika
- Augšējā gastrointestinālā endoskopija.
- H. pylori atklāšana un ārstēšana.
- Empīriska skābes sekrēciju mazinoša terapija kā diagnostiska metode pieņemama populācijā ar H. pylori prevalenci > 20% un pacientiem bez "sarkanā karoga" simptomiem.
- Papildu izmeklējumi. Izmeklēšanas taktika atkarīga no pacienta anamnēzes un patoloģijas, kas, pēc speciālista domām, var būt pacienta sūdzību pamatā. [9]
Ārstēšana
Atkarīga no etioloģijas. Lielākajai daļai pacientu palīdz empīriska skābes sekrēciju mazinoša terapija ar PSI 2 mēnešus. Labu efektu var dot arī H2RA, prokinētiķi un gastroprotektori (sukralfāts, bismuta preparāti).
Gastrinomas (Zolindžera—Elisona) sindroms
Definīcija un epidemioloģija
Gastrinoma ir neiroendokrīns audzējs, kas parasti lokalizējas divpadsmitpirkstu zarnā vai aizkuņģa dziedzerī. Tā izdala hormonu gastrīnu un izraisa klīnisku sindromu, kas pazīstams kā Zolindžera—Elisona sindroms (ZES). ZES raksturo kuņģa skābes hipersekrēcija, izraisot smagu čūlas slimību ar lokalizāciju divpadsmitpirkstu zarnā, gastroezofageālā refluksa slimību (GERS), dispeptiskas sūdzības un caureju. Gastrinomas incidence ir 0,5—1,5 gadījumi uz 1 000 000 iedzīvotāju gadā ar vidējo prezentācijas vecumu 48—55 gadi. Tas ir otrais biežākais hormonāli aktīvais aizkuņģa dziedzera audzēja paveids. Gastrinomas lokalizācija divpadsmitpirkstu zarnā, kas agrāk tika uzskatīta par retu (< 20%), pēc jaunajiem datiem ir 50—88%. 20—30% gadījumu gastrinoma ir ģenētiska sindroma jeb 1. tipa multiplas endokrīnas neoplāzijas (MEN1) komponents. Gastrinomas rašanās vecums pacientiem ar ZES un MEN1 ir agrīnāks (32—35 gadi). Retos gadījumos (2—24%) tai ir neaizkuņģa dziedzera un nedivpadsmitpirkstu zarnas lokalizācija. Tā var lokalizēties kuņģī, aknās, žultsvadā, olnīcās, ka arī ekstraabdomināli plaušās un sirdī.
Aizkuņģa dziedzera gastrinomas parasti ir liela izmēra (vidēji 3,8 cm, 6% < 1 cm), divpadsmitpirkstu zarnas gastrinomas ir nelielas (vidēji 0,93 cm, 77% < 1 cm). Aizkuņģa dziedzera gastrinoma var lokalizēties jebkurā dziedzera daļā, divpadsmitpirkstu zarnas gastrinoma pārsvarā ir proksimālajā zarnas apgabalā (līdz 56%).
Gastrinoma ir visai agresīvs audzējs, bieži ar metastāzēm, biežākās lokalizācijas vietas ir limfmezgli (8—61%), aknas un kauli. [12]
Klīniskās izpausmes
Klīniska aina saistīta ar kuņģa skābes hipersekrēciju. Gastrinoma izpaužas ar abdominālām sāpēm (79—100%), diareju (30—75%), dedzināšanu aiz krūšu kaula (44—56%), sliktu dūšu un vemšanu (12—30%), svara zudumu (7—53%), nepārtraukti recidivējošām čūlām ar komplikācijām (asiņošanu 44—75%, perforāciju un penetrāciju 5—15%, obstrukciju). Vidējais gastrinomu diagnosticēšanas periods no simptomu parādīšanās līdz diagnozes noteikšanai ir 5,2 gadi. Tas pārsvarā saistīts ar PSI lietošanu. PSI devas, ko šajos gadījumos izmanto, lai ārstētu kuņģa čūlas slimību vai GERS, maskē simptomātiku ZES pacientiem. [15]
Diagnostika
Ir vairāki faktori, kas rada aizdomas par ZES.
- Nepārtraukti recidivējošas vai refraktāras čūlas ar komplikācijām.
- Peptiskas jejunum čūlas veidošanās pēc kuņģa rezekcijas.
- H. pylori — negatīva čūlas slimība un nav NSPL lietošanas anamnēzē. Tomēr 24—48% gadījumu ZES pacienti ir H. pylori pozitīvi.
- Dati par čūlas slimību ģimenes anamnēzē.
- Čūlas slimība asociēta ar smagu GERS.
- Čūlas slimības kombinācija ar citām endokrīnām slimībām un diareju.
- EGDS izmeklējumā konstatētas ļoti izteiktas, izvelvētas kuņģa krokas, hiperkalciēmija, hipergastrinēmija. Izmeklējumi gastrinomas lokalizācijas noteikšanai:
- endoskopiskā US;
- USG;
- datortomogrāfija (DT);
- magnētiska rezonanse (MR);
- somatostatīna receptoru scintigrāfija (SRS).
Ārstēšana
ZES ārstē ķirurģiski. Ir svarīgi laikus atklāt audzēja atrašanās vietu. ZES medikamentozā terapijā, kamēr noskaidro audzēja lokalizāciju, līdz ķirurģiskas iejaukšanās brīdim izmanto PSI lielās devās. [15; 17]
Noslēgums
Kuņģa sula ir ārkārtīgi nozīmīga cilvēka normālā fizioloģijā. Dažādu nelabvēlīgu faktoru iedarbībā tā var kļūt par spēcīgu ienaidnieku saimnieka organismam, jo īpaši augšējam kuņģa—zarnu traktam.
Ar kuņģa skābi saistītās slimības (kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūla, kuņģa—barības vada atvilnis u.c.) pazīstamas gadsimtiem ilgi. XIX—XX gs. mijā praksē tika ieviesta gastrektomija, pasludinot, ka "nav skābes — nav čūlas", tāpēc šāds pacientu kontingents tolaik bija ķirurgu rokās. XX gs. vidū terapeiti varēja revanšēties, jo parādījās spēcīgas zāles, kas ļāva kontrolēt kuņģa skābes sekretoru aktivitāti. Šodien, XXI gs. sākumā, mēs varam kontrolēt skābes sekrēciju, ārstēt un vairākumā gadījumu arī izārstēt kuņģa un divpadsmitpirkstu zarnas čūlas bez invazīvas iejaukšanās.
