Ar pacientu saistītie faktori kā būtiska preanalītiskā posma sastāvdaļa noteikti jāņem vērā, veicot laboratorijas sniegto testēšanas pārskatu interpretāciju. Būtiskākie un biežāk sastopamie faktori, kas saistīti ar pacientu, ir šādi: vecums, dzimums, rase, grūtniecība, ēšanas un fiziskās aktivitātes ieradumi, alkohola, nikotīna, medikamentu, narkotiku un citu ķīmisku vielu, kā arī blakusslimību ietekme. Kāda ir šo faktoru ietekme uz dažiem relatīvi bieži veicamiem bioķīmiskiem testiem?
Kreatinīns un urīnviela
Kreatinīna un urīnvielas koncentrāciju parasti nosaka, lai spriestu par nieru funkcijām, un šo vielu koncentrācija palielinās daudzu nieru patoloģiju dēļ. Kādi ar pacientu saistītie faktori bez nieru slimībām vēl ietekmē šo vielu koncentrāciju?
Kreatinīna līmenis samazinās vecākiem pacientiem, muskuļu atrofijas, aknu slimību, hipertireodisma un Kušinga sindroma gadījumos, kā arī glikokortikosteroīdu terapijas rezultātā. Seruma vai plazmas kreatīna koncentrācija un urīna kreatīna ekskrēcija būtiski pieaug skeleta muskuļu nekrozes gadījumos: trauma, strauji progresējošas muskuļu distrofijas, poliomielīts, amiotrofā laterālā skleroze, dermatomiozīts, miastēnija un badošanās. Kreatinīna līmenis pieaug arī sepses gadījumos, pēc plašām ķirurģiskām operācijām un, ja pacients uzturā lieto daudz gaļas. Nozīmīga kreatinīna klīrensa frakcija veidojas tubulārās sekrēcijas rezultātā. Zāles, kuras konkurē ar kreatinīnu šajā procesā, var paaugstināt plazmas kreatinīna līmeni neatkarīgi no glomerulārās filtrācijas pakāpes. Plašāk lietojamās zāles, kas bloķē kreatinīna sekrēciju, ir cimetidīns, trimetoprims, salicilāti un pirimetamīns. Katrs no minētajiem medikamentiem var paaugstināt kreatinīna koncentrāciju plazmā līdz pat 20 vai pat 30 procentiem. [1]
Urīnvielas koncentrācija asinīs būtiski samazinās apstākļos, kad ir samazināta nieru apgāde ar asinīm: piemēram, sirds slimību, šoka, hemorāģijas gadījumos. Urīnvielas koncentrācija samazinās arī nepilnvērtīga uztura, liela šķidruma daudzuma uzņemšanas, grūtniecības dēļ. Nopietnas aknu slimības un tādi hormoni ar anabolu efektu attiecībā uz proteīnu metabolismu kā androgēni un augšanas hormons, var samazināt urīnvielas sintēzi. Urīnvielas koncentrācija palielinās, ja lieto olbaltumvielām bagātīgu uzturu, badošanās, glikokortikosteroīdu terapijas dēļ un gadījumos, kad ir palielināta proteīnu sabrukšana, kā, piemēram, drudzis, stress un apdegumi. Urīnvielas koncentrācija pieaug arī urīntrakta obstrukcijas gadījumos (nierakmeņi, priekšdziedzera palielināšanās, uroģenitālā trakta audzēji u. tml.). [1]
Glikoze
Glikozes līmenis samazinās insulinomas, alkohola, nopietnu aknu un nieru slimību, sepses, badošanās, stipras fiziskas slodzes rezultātā. Glikozes līmenis var samazināties dažādu cukura līmeni paaugstinošo hormonu deficīta dēļ, kā arī nepietiekamas glikokortikosteroīdu, hipofīzes vai tireoīdo hormonu sintēzes dēļ. Nereti hipoglikēmiju konstatē pēc kuņģa operācijām, kad notiek ātra kuņģa iztukšošanās, kompensatoriski tiek stimulēta insulīna sekrēcija un veidojas posprandiālā hipoglikēmija. Bez glikozes līmeņa pazeminošajām zālēm, ko lieto cukura diabēta pacienti, glikozes līmeni samazina arī citi medikamenti, tādi kā salicilāti, kvinīns, haloperidols, dizopiramīds, pentamidīns, sulfametoksazols, trimetoprims, propoksifēns.
Svarīgi atcerēties, ka laiks no asins paņemšanas brīža līdz materiāla apstrādei laboratorijā, nosakot glikozes līmeni, nedrīkst pārsniegt trīs stundas. Pretējā gadījumā var iegūt krietni pazeminātu glikozes rādītāju, jo paraugā esošo glikozi turpina utilizēt eritrocīti. [2]
Holesterīns
Holesterīna līmenis nereti samazinās hospitalizācijas procesa laikā, kas tiek veikta miokarda infarkta, insulta, sirds katetrizācijas vai traumas dēļ. Sievietēm ir zemāks holesterīna līmenis kā vīriešiem, izņemot bērnību, vecumā starp aptuveni 50-53 gadiem un grūtniecības laikā. Nedaudz augstāks holesterīna līmenis ir ziemā.
Holesterīna līmeni var paaugstināt vairākas medikamentu grupas: orālie kontraceptīvie līdzekļi, estrogēni un dažādas asinsspiedienu pazeminošas zāles. Holesterīna līmenis nereti paaugstinās vairogdziedzera, aknu un nieru patoloģiju rezultātā.
Būtiski holesterīna līmeni paaugstina trekns uzturs un badošanās. Nosakot holesterīna līmeni, ir svarīgi, lai pacients divas pēdējās nedēļas būtu lietojis sev ierastu uzturu un nebūtu badojies. Būtiski nosakāmā holesterīna līmeni var paaugstināt pacienta stāvoklis izmeklējamā materiāla paņemšanas laikā. Asinis ir jāņem tikai tad, kad pacients ir atradies miera stāvoklī apmēram piecas minūtes. [3]
Sārmainā fosfotāze
Sārmainās fosfotāzes (ALP) aktivitāte ir stipri atkarīga no pacienta vecuma un dzimuma. Bērnībā fermenta aktivitāte pakāpeniski pieaug līdz apmēram desmit gadu vecumam, pārsniedzot pieaugušo rādītājus trīs līdz četras reizes. Zēniem sārmainās fosfotāzes aktivitāte ir augstāka nekā meitenēm. Pēc desmit gadu vecuma ALP aktivitāte pakāpeniski krītas, sasniedzot pieaugušo līmeni 20-23 gadu vecumā, un ir vienāda vīriešiem un sievietēm līdz 50 gadu vecumam. Pēc menopauzes fermenta aktivitāte sievietēm ir nedaudz augstāka nekā vīriešiem. References intervāli ir par 15% augstāki afrikāņu izcelsmes vīriešiem un par 10% augstāki afrikāņu izcelsmes sievietēm. [4] Grūtniecības laikā ALP aktivitāte pieaug divas līdz trīs reizes. Augsts ķermeņa masas indekss asociējas ar vidēji 10% lielu ALP pieaugumu. [5]
Orālie kontracepcijas līdzekļi samazina ALP aktivitāti vidēji par 20%. Smēķēšana vidēji palielina ALP aktivitāti par 10%. [6]
Biežākie ALP aktivitātes pieauguma iemesli ir aknu un kaulu slimības. Slimības, kas rada holestāzi, biežāk izsauc ALP aktivitātes pieaugumu, salīdzinot ar hepatocelulāriem bojājumiem. Biežākās kaulu slimības, kuru rezultātā pieaug ALP aktivitāte, ir Pedžeta slimība, osteosarkoma, audzēja metastāzes kaulos, metaboliska kaulu slimība. Nereti pārejoši uz dažām nedēļām līdz dažiem mēnešiem fermenta aktivitāte palielinās bērniem pēc kādas triviālas slimības. ALP aktivitāte uz intestinālā ALP rēķina var pieaugt arī cukura diabēta slimniekiem un nieru bojājumu izraisošu slimību gadījumos. [7]
ASAT, ALAT
Aspartātaminotransferāzes (ASAT) un alanīnaminotransferāzes (ALAT) aktivitāte mainās atkarībā no vecuma un dzimuma. Līdz 15 gadu vecumam ALAT aktivitāte ir augstāka nekā ASAT; pēc 15 gadu vecuma parasti ASAT aktivitāte ir augstāka par ALAT aktivitāti, lai gan dažkārt šī attiecība kļūst pretēja pēc 60 gadu vecuma. Afrikāņu izcelsmes vīriešiem ASAT aktivitāte ir par 15% augstāka, bet ALAT vērtības ir līdzīgas visām rasēm un ASAT aktivitāte ir līdzīga visu rasu sievietēm. [7]
Paaugstināts ķermeņa masas indekss asociējas ar 40-50% ASAT un ALAT aktivitātes palielinājumu. Intensīva fiziska slodze vairāk ietekmē ASAT aktivitātes pieaugumu vīriešiem nekā ALAT palielināšanos. Šādos gadījumos ALAT aktivitāte var palielināties līdz pat 50%. Savukārt, neliela ikdienišķa fiziska aktivitāte rada nozīmīgu ASAT un ALAT aktivitātes samazināšanos, salīdzinot ar cilvēkiem, kuri ir fiziski neaktīvi. Sievietēm fiziskas slodzes ietekme uz ASAT un ALAT aktivitāti ir minimāla. Nieru bojājums vairāk rada ALAT aktivitātes samazināšanos, mazāk krītas ASAT līmenis. Hemolīzes rezultātā paaugstinās gan ALAT, gan arī ASAT aktivitāte. Būtiskākais ASAT un ALAT aktivitātes palielinājuma iemesls ir hepatocītu bojājums. ASAT un mazākā ziņā ALAT aktivitāte pieaug muskuļu ievainojuma dēļ. ASAT aktivitāte pieaugums nereti vērojams onkoloģiskiem slimniekiem, parasti mazāk izteikts ir ALAT palielinājums. [7]
C reaktīvais proteīns
C reaktīvā proteīna (CRP) rādītājus plaši izmanto gadījumos, kad vēlas spriest par iekaisuma procesa intensitāti un raksturu. Ģimenes ārstu praksē šo radītāju dažkārt lieto, lai ātri diferencētu bakteriālas infekcijas (ļoti augsta CRP koncentrācija - parasti virs 100 mg/l) no virālām infekcijām (CRP koncentrācija parasti nepārsniedz 50 mg/l). Reimatologi izmanto CRP rādītājus, lai spriestu par autoimūnas slimības progresēšanu vai remisiju.
Pēdējos gados veiktie epidemioloģiskie pētījumi liecina, ka augstas jutības analīze uz CPR (hs-CRP, nosakot CRP līmeni vienībās, kas ir mazākas par 5 mg/l) ir vērtīgs kritērijs, lai spriestu par kardiovaskulāro risku. [8] Šajā gadījumā nozīme ir ne tikai konkrētajā brīdī noteiktai CRP vērtībai, bet arī CRP vērtību izmaiņu dinamikai konkrētajam pacientam. Paaugstināts kardiovaskulārs risks ir pacientiem, kuriem pēkšņi pieaug CRP vērtība, pat ja absolūtā rādītāja vērtība nav augsta.
CRP vairākas reizes var pārsniegt referentā intervāla vērtību smēķētājiem un grūtniecēm.
Note!
Ja ārsts saņem kāda laboratoriskā izmeklējuma atbildi, kurā ir netipiski zemi rādītāji, tad, pirmkārt, vajadzētu izvērtēt, vai konkrētajam pacientam tieši pirms asins paņemšanas nav veikta šķidruma infūzija. Praksē šādi gadījumi vērojami visai bieži.
Diskusija
Balstoties uz jauniem akreditācijas standartiem, medicīnas un laboratorijas profesionāļi veido sistēmu ar pacientu saistīto faktoru novērtēšanai. ISO/IEC 17025:1999 standarts [9] un vēlāk ISO 15189:2003 [10] standarts tika noteikti ar nolūku izveidot akreditētu kvalitātes vadīšanas sistēmu klīniskajās laboratorijās. Tajos, salīdzinot ar iepriekšējiem standartiem, lielāka uzmanība ir fokusēta uz preanalītisko faktoru vērtējumu un dokumentāciju. Vērtējot un statistiski analizējot šos apstākļus, pamatuzdevums ir atdalīt notikušās novēršamās kļūdas no nenovēršamām novirzēm, kas vērojamas arī tad, kad stingri ievērota standartizēta procedūra.
ISO/IEC 17025:1999 standarta, ISO 15189:2003 standarta un ISO 9004:2000 standarta [11], kurus izmanto daudzās medicīnas iestādēs, pamatprincips ir tāds, ka kvalitātes vadīšanas sistēma ir pastāvīgi jāpilnveido, lai iespējami labāk apmierinātu klientu vajadzības.
Vairākas Eiropas ekspertu grupas strādā, lai izveidotu plašāku statistiskas koncepciju, kas tiktu iekļauta kvalitātes standartos. Viena no pamatproblēmām - jāpanāk vienošanās starp laboratorijas ārstiem un klīnicistiem jautājumā par to, kādi faktori ir un kādi nav jāiekļauj statistiskajos aprēķinos. [12] Nepieciešams auglīgs dialogs starp klīnicistiem un laboratorijas ārstiem. Primārās veselības aprūpes veicēju ģimenes ārstu loma šajā dialogā ir ļoti svarīga.
Ģimenes ārsti statistiskos aprēķinus praksē neveiks, taču var prasīt no laboratorijām plašāku informāciju par atbildēm, ko tās izsniedz. Visiem kopīgi ir jāpiedalās to faktoru izvērtēšanā, kas iespaido laboratoriskos izmeklējumus. Laboratorijām un Latvijas medicīnai kopumā ir vajadzīgi kompetenti un prasīgi ģimenes ārsti, jo tad laboratorijas tiek stimulētas strādāt labāk. Tas savukārt veicina mūsdienīgu tehnoloģiju izmantošanu, laboratorijas ārstu zināšanu un prasmju paaugstināšanu.
Šā gada oktobrī uz kuģa Regina Baltica līnijā Rīga-Stokholma-Rīga un Stokholmā notiks Science Nordic biedrības kongress ģimenes un laboratorajā medicīnā (informācija Science Nordic biedrības mājas lapā www.sciencenordic.com). Kongresa mērķis ir veicināt laboratorisko izmeklējumu interpretācijas uzlabošanu, sekmējot dialogu starp primārās aprūpes un laboratorijas ārstiem.
